Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị của người bệnh tăng huyết áp ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------

ĐẶNG THỊ PHƯƠNG NGA

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ THUỐC ĐIỀU TRỊ CỦA
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH SƠN LA NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------

ĐẶNG THỊ PHƯƠNG NGA

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ THUỐC ĐIỀU TRỊ CỦA
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH SƠN LA NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Giảng viên hướng dẫn: TS.BS. Vũ Văn Thành

NAM ĐỊNH - 2019

i
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa I. Trước hết em xin bày tỏ lòng
biết ơn sự giúp đỡ của Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, sau đại học và Bộ môn
Nội Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã cho em cơ hội tham gia khóa học Chuyên
khoa cấp I Điều Dưỡng tại Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định.
Em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ, Bác sĩ Vũ Văn Thành - Người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em trong suốt chặng đường học tập nghiên cứu cho đến khi
hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.
Em xin chân thành cảm ơn các thày cơ giáo đã tận tình giảng dạy, góp ý giúp đỡ
em trong q trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Sơn La, bệnh viện đa khoa Tỉnh Sơn La,
cùng toàn thể cán bộ y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, đã tạo điều kiện tốt nhất
cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Sơn la, ngày

tháng

Học viên
Đặng Thị Phương Nga

năm 2019


ii

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng em, được tiến hành
thực hiện nghiêm túc, trung thực. Các số liệu, thông tin và kết quả nghiên cứu trong
Chuyên đề do em thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu khoa học nào khác.
Sơn La ngày

tháng 6 năm 2019

Học viên

Đặng Thị Phương Nga


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ii
MỤC LỤC .....................................................................................................................
DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT .................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
Chương 1 ..................................................................................................................... 3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ........................................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ......................................................................................................... 3
1.2. Cơ sở thực tiễn .................................................................................................. 122
Chương 2 ................................................................................................................. 166
LIÊN HỆ THỰC TIỄN ............................................................................................ 166
2.1. Giới thiệu về Bệnh viên đa khoa tỉnh Sơn La .................................................... 166
2.2. Đối tượng và phương pháp khảo sát .................................................................. 166
2.3. Phương pháp xử lý số liệu................................................................................. 177

2.4. Kết quả khảo sát ................................................................................................ 177
Chương 3 ................................................................................................................. 244
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP .................................................................................... 24
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 255
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................................
PHỤ LỤC……………………………………………………………………………….


iii
DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
BMI

Body Mass Index/Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

CBYT

Cán bộ y tế

CDC

Center for Disease Control/Trung tâm kiểm soát bệnh tật

ĐTĐ

Đái tháo đường

ESH/ESC

European Society of Hypertension/European Society of
Cardiology/Hiệp hội Tăng HA Châu Âu - Hiệp hội Tim mạch
Châu Âu

HA

Huyết áp

JNC

Joint National Committee/Ủy ban phòng chống THA

THA

THA

TTĐT

Tuân thủ điều trị

YTTG

Y tế Thế giới

WHO

World Health Organization/Tổ chức Y tế Thế giới

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003) ................................................3
Bảng 1.2. Phân loại THA ở Việt Nam hiện nay........................................................3
Bảng 1.3. Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị....................................... 10
Bảng 1.4. Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA ............................................. 10
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo giới tính.................................................................... 17
Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ................................................................. 17
Bảng 3.3. Phân bố trường hợp bệnh theo dân tộc ................................................... 17
Bảng 3.4. Thời gian điều trị THA .......................................................................... 18
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh mắc kèm ........................................................................ 18
Bảng 3.6. Số thuốc huyết áp sử dụng trong ngày của người bệnh ........................... 19
Bảng 3.7. Số lần sử dụng thuốc trong ngày của người bệnh .................................... 19
Bảng 3.8. Tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu ................................................. 20
Bảng 3.9. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ................................................................... 20
Bảng 3.10. Kết quả đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ........................................ 21


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
THA là bệnh mãn tính phổ biến nhất hiện nay và đang trở thành một vấn đề sức
khỏe toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện có khoảng 1 tỷ người bị THA.
Tại Hoa Kỳ, năm 2006 có khoảng 74,5 triệu người Mỹ THA. Chi phí cho phịng chống
bệnh THA hàng năm trên 259 tỷ đơ la. Năm 2008, người ta ước tính có khoảng 17,5
triệu người trên Thế giới bị tử vong do THA và các biến chứng tim mạch sẽ tăng
29,2% (1,5 tỷ người bị bệnh) vào năm 2025.
Một điều đáng quan tâm là tỷ lệ người bị THA đang gia tăng một cách nhanh
chóng ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, THA ngày càng gia tăng khi nền kinh

tế phát triển. Số liệu điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: năm 1960 THA chiếm 1%
dân số, năm 1982 là 1,5%, năm 1992 là 11,79% và năm 2002 ở Miền Bắc là 16,3%.
Tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta tỷ lệ THA của những người từ 25 tuổi trở lên là
25,1%, ngang hàng với các nước trên thế giới [1].
Trong các báo cáo của Tổ chức Y) và các Tổ chức phòng chống THA đã chỉ ra
3 nghịch lý đang tồn tại đó là: THA phát hiện ; điều trị đơn giản nhưng tỷ lệ được điều
trị chỉ chiếm tế Thế giới (WHO khoảng 30%; tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu rất hạn
chế. Nguyên nhân của tình trạng này là do tính chất âm thầm của bệnh nên thường bị
bỏ qua ở giai đoạn chưa biến chứng, sự tác động của nhiều yếu tố liên quan đến lối
sống, thói quen ăn uống và tập thể dục, lạm dụng rượu bia và hút thuốc lá. Đặc biệt,
mặc dù việc duy trì dùng thuốc hạ huyết áp đóng vai trò quan trọng nhất trong việc
giúp đạt được huyết áp mục tiêu ở người bệnh thì qua nhiều nghiên cứu trên thế giới
cũng như ở Việt Nam cho thấy việc bỏ trị và tuân thủ thuốc điều trị kém phổ biến ở
hầu hết các khu vực. Theo CDC, năm 2013, tỷ lệ tuân thủ điều trị trên thế giới chỉ đạt
từ 20-30% [14]. Tại Việt Nam nghiên cứu của Lý Huy Khanh (2013) cho biết có tới
70% người bệnh bỏ trị sau 6 tháng rời bệnh viện [11]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị
Phương Lan cũng cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị là 79% [12]. Nghiên cứu gần đây của
tác giả Nguyễn Hữu Duy(2017) tại Bệnh viêm Tim Hà Nội tỷ lệ người bệnh tuân thủ
sử dụng thuốc là 64,5% [3]. Điều này cho thấy tình trạng bỏ điều trị và không tuân thủ
điều trị thuốc ở người bệnh ngoại viện hết sức đáng lo ngại và cần có những can thiệp
kịp thời.


2

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn la có quy mơ 500 giường, có khả năng tiếp nhận
600 người bệnh cùng lúc. Bệnh viện đã thành lập phòng khám đa khoa và cũng là một
đơn vị quản lý THA ngoại trú với số lượng tăng dần hàng năm, bước đầu nhận được sự
tín nhiệm của người bệnh .Trong điều trị bệnh viện đã quy định đối với người bệnh
THA như uống thuốc liên tục theo đúng hướng dẫn của bác sĩ và thực hiện các biện

pháp thay đổi lối sống (lựa chọn chế độ ăn như hạn chế ăn mặn, không sử dụng các
các chất kích thích như khơng hút thuốc lá/lào...). Tuy nhiên bên cạnh đó, một phần
nhỏ người bệnh chưa được kiểm soát huyết áp... Nguyên nhân do nhiều yếu tố ảnh
hưởng như người dân chưa quan tâm điều trị, thiếu hiểu biết về phịng bệnh, trình độ
học vấn của người dân cịn thấp, nguồn cung cấp thơng tin về điều trị từ cán bộ y tế
chưa được thường xun.
Để kiểm sốt có hiệu quả bệnh THA ngồi việc thay đổi lối sống, tập quán thói
quen sinh hoạt của người dân… thì việc tuân thủ điều trị bằng thuốc đóng một vai trị
rất quan trọng. Nhằm phân tích các số liệu về tuân thủ điều trị THA và các yếu tố ảnh
hưởng trên quần thể người bệnh ngoại trú được quản lý THA tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Sơn La. Xuất phát từ thực tế kể trên, em thực hiện chuyên đề “Thực trạng tuân
thủ sử dụng thuốc điều trị của người bệnh THA ngoại trú tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Sơn La năm 2019” nhằm mục tiêu:
1- Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị của người bệnh THA ngoại
trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019.
2- Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả tuân thủ sử dụng thuốc điều trị
cho người bệnh THA ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.


3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Định nghĩa huyết áp
Huyết áp là áp lực máu cần thiết tác động lên thành động mạch nhằm đưa máu đến
nuôi dưỡng các mô trong cơ thể. Số đo huyết áp được biểu diễn bằng đơn vị mmHg
hoặc cmHg.
Huyết áp bao gồm hai thành phần:
+ Huyết áp tâm thu: nói lên khả năng bơm máu của tim.
+ Huyết áp tâm trương: nói lên trương lực của động mạch để duy trì dịng máu

chảy trong hệ thống mạch máu [9]
1.1.2. Định nghĩa và phân loại THA
1.1.2.1. Định nghĩa THA
Theo Tổ chức YTTG (WHO): một người lớn được gọi là THA nếu huyết áp tâm
thu (HATT) ≥140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg hoặc
đang điều trị thuốc huyết áp hàng ngày hoặc ít nhất 2 lần được bác sỹ chẩn đoán là
THA [2], [4].
1.1.2.2. Phân loại THA
Bảng 1.1: Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003)
Phân độ THA

Huyết áp
Tâm thu

Tâm trương

Bình thường

<120

<80

Tiền THA

130-139

80-89

Độ 1

140-159

90-99

Độ 2

≥160

≥100

Bảng 1.2: Phân loại THA ở Việt Nam hiện nay
Phân độ

Huyết áp
Tâm thu

Tâm trương


4
HA tối ưu

<120

<80

HA bình thường

120-129

80-84

HA bình thường cao

130-139

85-89

THA độ 1:tăng HA nhẹ

140-159

90-99

THA độ 2:Tăng HA vừa

160-179

100-109

THA độ 3:Tăng HA nặng

≥180

≥110

THA tâm thu đơn độc

≥140

<90

1.1.3. Nguyên nhân gây THA
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát) chỉ
có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát)
* THA thứ phát:
- Chiếm khoảng 5-10% các trường hợp THA, thường gặp ở người trẻ tuổi. Các
nguyên nhân thường gặp có thể là
+ Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn(cầu thận, kẽ thận), bệnh
thận bẩm sinh; thận đa nang; ứ nước bể thận; u tăng tiết renin; hẹp động mạch thận;
suy thận.
+ Bệnh nội tiết: Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn); cường tuyến
thượng thận (Hơi chứng Cushing); phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh; U tủy thượng
thận (pheochromocytome); Tăng calci máu; Cường tuyến giáp; bệnh to các đầu chi.
+ Bệnh mạch máu: Hẹp eo động mạch chủ (THA chi trên, giảm huyết áp chi
dưới); Hở van động mạch chủ (tăng HA tâm thu, giảm HA tâm trương); Rò động tĩnh
mạch
+ Nhiễm độc thai nghén
+ Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, nhiễm toan hô hấp, bệnh đa hồng
cầu
* THA nguyên phát:Chiếm trên 90-95% các trường hợp THA, thường gặp ở
người trung niên và người cao tuổi.Tuy khơng tìm thấy ngun nhân nhưng một số
yếu tố đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ gây THA gồm: Hút thuốc lá; Rối loạn
chuyển hóa lipid; Đái tháo đường; Tuổi cao (nam giới > 55, nữ giới >65)Nam giới và


5
phụ nữ mãn kinh. Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam <65 tuổi, nữ <55
tuổi).Một số yếu tố khác: Béo phì; ít hoạt động thể lực; sang chấn tinh thần; nghiện
rượu.

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh THA
1.1.4.1. THA nguyên phát
Cơ chế bệnh sinh THA đến nay vẫn chưa rõ ràng. THA động mạch thường
thường kèm theo những biến đổi sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm,
thận, Renin angiotensin và cơ chế huyết động, thể dịch khác.
 Biến đổi về thể dịch:
a) Hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA)
Hiện nay đã được chứng minh có vai trị quan trọng do ngồi tác dụng ngoại vi
cịn có tác dụng trung ương ở não gây THA qua các thụ thể Angiotensin II.
Angiotensin II được tổng hợp từ Angiotensinogene ở gan và dưới tác dụng của
Reninse tạo thành Angiotensine I rồi chuyển thành Angiotensine II là một chất gây co
mạch và làm tăng Aldosterone. Sự phóng thích Renin được điều khiển qua 3 yếu tố: áp
lực tưới máu thận, lượng natri từ ống lượn xa và hệ thần kinh giao cảm. Sự thăm dò hệ
RAA dựa vào sự định lượng Renin trực tiếp huyết tương hay gián tiếp phản ứng miễn
dịch và Angiotensine II
b) Vasopressin (ADH)
Vasopressin (ADH) có vai trò rõ ràng trong cơ chế bệnh sinh THA, có tác dụng
trung ương giảm HA (qua trung gian sự tăng tính nhạy cảm thần kinh trung ương với
phản xạ từ xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ) tác dụng ngoại vi co mạch
(trực tiếp và qua hoạt hóa các sợi Adrenergic).
c) Chất Prostaglandin
Chất prostaglandin tác dụng trung ương làm THA, tác dụng ngoại vi làm giảm
HA.
d) Hệ Kalli – Krein Kinin (K.K.K)
Ngồi ra cịn có vai trị của hệ kalli – Krein Kinin (K.K.K) trong bệnh THA và
một số hệ có vai trị chưa rõ như: Hệ Angotensine trong não và các encephaline, hệ
cường dopamine biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực. Một số cơ chế điều hòa liên quan


6

đến thụ cảm áp lực. Một số cơ chế điều hòa liên quan đến các thụ thể imidazolique ở
trung ương và ngoại biên đã được ghi nhận từ những năm 80 với sự xuất hiện của
thuốc huyết áp tác dụng lên thụ cảm imidazole gây giãn mạch.
e) Vai trò của Natri
Một chế độ ăn nhiều muối sẽ gây THA. Trong điều kiện bình thường các hóc
mơn và thận cùng hiệp đồng thải ra natri làm lượng Natri trong máu ổn định. Hiện
tượng ứ Natri xảy ra khi lượng Natri nhập vào vượt quá khả năng điều chỉnh. Khi có ứ
natri sẽ tăng giữ nước, hệ thống mạch sẽ tăng nhạy cảm với Angiotensin và
noadrenalin.
f) Vai trò của một số yếu tố khác
- Hệ thần kinh giải phóng ra quá nhiều catecholamin, dopamin, serotonin cũng
làm THA.
- Hệ thống thành mạch dày lên do sự phát triển quá nhiều collagen.
- Prostaglandin E và F của thận là yếu tố chống THA tự nhiên nếu thiếu các
chất này sẽ gây THA.
- Yếu tố di truyền được chứng minh ở động vật còn ở người chỉ mới đánh giá
yếu tố gia đình trong THA.
1.1.4.2. THA thứ phát
a) Bệnh về thận:
Bệnh thận ở nhu mô thận đều có thể gây THA thứ phát. Cơ chế gây THA do
thận có liên quan đến thể tích lịng mạch hoặc tăng hoạt động Renin- angiotensinealdosterone, giảm sản xuất các chất giãn mạch cần thiết (brakynidin hoặc
prostaglandin) giảm bất hoạt các chất giãn mạch hoặc kém thải trừ Natri làm cho Natri
bị giữ lại làm THA.
b) THA do dị dạng động mạch thận:
Giảm tưới máu tới nhu mô thận do hẹp nhánh chính hoặc nhánh phụ động mạch
thận dẫn đến hoạt hóa hệ R.A.A, Angiotensine II được giải phóng gây co mạch trực
tiếp.
c) U tủy thượng thận:

7
d) Là nguyên nhân hiếm gặp là do khối u tế bào ưa crom sản xuất và phóng
thích một lượng lớn catecholamine.
e) Do cường Aldosteron và và hội chứng cushing:
Hậu quả angiotensine II kích thích làm tăng Aldosteron gây giữ Natri bằng cách
kích thích sự thay đổi natri và Kali ở ống thận gây giữ nước làm tăng thể tích tuần
hồn gây THA. Cường Aldosteron có thể do khối u hoặc quá sản vỏ thượng thận hai
bên.
f) Hẹp eo động mạch chủ:
Đường kính động mạch chủ có thể nhỏ hoặc thắt ở bất kỳ vị trí nào của động
mạch nhưng hay gặp nhất là ở đoạn dưới nơi xuất phát động mạch dưới đòn trái.
Trong hẹp eo động mạch chủ gây THA ở chi trên trong khi lại hạ huyết áp ở chi dưới,
huyết áp chi trên cao hơn huyết áp chi dưới ≥ 30mmHg.
g) THA ở phụ nữ có thai:
Bệnh THA xuất hiện nặng hơn trong thời kỳ mang thai gây tử vong cho bà mẹ
và thai nhi. Tỷ lệ tử vong cho bà mẹ là 10%, cho thai nhi là 33%.
h) Sử dụng estrogen:
Đây là dạng phổ biến nhất của THA thứ phát. Cơ chế do tăng hoạt động hệ
R.A.A do estrogen kích thích tổng hợp Angiotensin và làm tăng Angiotensin II làm
cường Aldosteron thứ phát.
i) Nguyên nhân khác:
THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng canxi máu do cường
tuyến cận giáp [2] [4].
1.1.5. Triệu trứng của bệnh THA
1.1.5.1 Lâm sàng
- Đa số người bệnh THA khơng có triệu trứng gì cho đến khi phát hiện ra bệnh.
Có thể có một số triệu trứng không đặc hiệu như: đau đầu vùng chẩm và 2 thái dương,
hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt….
Đo huyết áp là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định. Dùng
loại máy đo huyết áp thủy ngân. Con số hyết áp tâm thu tương ứng với pha 1 của

8
Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng
đập).
- Các dấu hiệu lâm sàng khác:
Người bệnh có thể béo phì, mặt trịn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới
trong hẹp eo động mạch chủ.
Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái.
Khám bụng phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch
thận,phồng động mạch chủ, thận to, thận đa nang
Khám thần kinh có thể phát hiện tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ [2] [4].
1.1.5.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tối thiểu
Máu: ure, creatinin, điện giải đồ, cholesteron,glucose, acid uric trong máu.
Nước tiểu: protein, hồng cầu
Soi đáy mắt, điện tim, Xquang, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim…
- Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt
Đối với THA thứ phát hay THA khó xác định do bệnh mạch thận thì chụp UIV
nhanh, siêu âm Dopler mạch thận…
Trong u tủy thượng thận: định lượng catecholamine nước tiểu 24h, trắc nghiệm
regitine.[2]
1.1.6. Tổn thương cơ quan đích của THA
a) Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân
tử vong cao nhất với THA.
- Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái để đối phó với sức cản
ngoại vi nên gia tăng sức co bóp làm cơng năng tim tăng lên và vách cơ tim dày ra.
Dần dần suy tim trái với các biểu hiện khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi
cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, Xquang, điện
tim có dấu hiệu dày thất phải.

- Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, loạn nhịp tim.
Điện tim có ST chênh xuống dưới đường đẳng diện ở các chuyển đạo tim trái, khi cố
nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử.


9
b) Não: tai biến mạch máu não thường gặp như nhũn não, xuất huyết não, tai
biến mạch máu não thoáng qua với các triệu trứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài không
quá 24h hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mửa, nhức
đầu dữ dội.
c) Thận: xơ vữa động mạch thận sớm và nhanh, xơ thận gây tình trạng suy thận
dần dần, hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính, giai đoạn cuối
thiếu máu cục bộ nặng ở thận dẫn đến nồng độ Renin và Angiotensine II trong máu
tăng gây cường andosterone thứ phát.
d) Mạch máu: THA là yếu tố sinh xơ vữa động mạch, tạo điều kiện cho sự hình
thành vữa xơ động mạch. Phồng động mạch chủ bóc tách.
e) Mắt: khám đáy mắt rất quan trọng vì nó là dấu hiệu tốt để tiên lượng. Theo
Keith-Wagener Backer có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt:
Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng
Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo
Giai đoạn 3: xuất huyết hay xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai
Giai đoạn 4: phù gai thị lan tỏa [2]
1.1.7. Điều trị THA.
1.1.7.1. Mục tiêu điều trị [2]
Hội tim mạch học Việt Nam thường đưa ra mức huyết áp mục tiêu < 140/90
mmHg cho tất cả các người bệnh trên 18 tuổi. Duy nhất chỉ có trường hợp bệnh nhân
THA trên 80 tuổi không mắc kèm bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường có thể cân nhắc
mục tiêu huyết áp cao hơn < 150/90 mmHg [7].
Hướng dẫn điều trị THA JNC - 8 đưa ra mức huyết áp < 140/90 mmHg cho các
người bệnh < 60 tuổi thông thường hoặc mắc kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn,

trong khi đó người bệnh cao tuổi (≥ 60 tuổi) nên đặt huyết áp mục tiêu là < 150/90
mmHg [15]
Hướng dẫn điều trị THA của ESH/ESC 2013 khuyến cáo huyết áp mục tiêu <
140/90 mmHg các bệnh thông thường. Các trường hợp đặc biệt như cao tuổi (>80
tuổi), đái tháo đường và bệnh thận mạn có protein niệu tương ứng sẽ có các mức huyết
áp mục tiêu riêng [15]


10
Bảng 1.3. Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị [16]
Hướng dẫn

Người bệnh

điều trị

Huyết áp mục
tiêu mmHg

BN > 18 tuổi
- Đái tháo đường

<140/90 mmHg

- Bệnh thận mạn
- Hội chứng chuyển hóa
- Microalbumin niệu
- Bệnh mạch vành
Hội tim mạch Việt
Nam 2015

BN > 80 tuổi
- Mục tiêu điều trị chung
- Đái tháo đường

<150/90 mmHg

- Bệnh thận mạn

<140/90mmHg

BN ≥ 60 tuổi

<150/90

BN < 60 tuổi: đái tháo đường, bệnh thận < 140/90
mạn

JNC- 8

ESH/ESC 2013

BN thông thường

<140/90

BN > 80 tuổi

<150/90

Đái tháo đường

< 140/85

Bệnh thận mạn khơng protein niệu

<140/90

Bệnh thận mạn có protein niệu

<130/90

1.1.7.2. Ngun tắc điều trị
* Biện pháp khơng dùng thuốc.
Kiểm sốt huyết áp là một việc làm hết sức cần thiết cho người bệnh, đồng thời
là nhiệm vụ hàng đầu của thầy thuốc, để phòng ngừa biến chứng cũng như giảm gánh
nặng cho xã hội.
Theo Uỷ ban phòng chống THA Hoa Kỳ và Hội tim mạch học Việt Nam, hành vi
điều chỉnh lối sống hợp lý có hiệu quả kiểm sốt huyết áp, cụ thể thể như bảng sau [8]:
Bảng 1.4. Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA [8]


11

Điều chỉnh

 Khuyến cáo

Mức huyết áp
giảm được dự

Giảm cân

 Duy trì trọng lượng cơ thể bình thường 5 - 20 mmHg /
(BMI 18.5 - 24.9).

Tuân thủ kế hoạch ăn

 Ăn nhiều trái cây, rau, các sản phẩm bơ
sữa ít chất béo, giảm
 Giảm Natri trong khẩu phần ăn

Giảm Na đưa vào

<100mEq/l (2,4g Na hay 6g NaCl).

10 kg cân nặng
4 - 8 mmHg

2 - 8 mmHg

 Hoạt động thể lực điều độ như đi bộ
Hoạt động thể lực

nhanh (ít nhất 30phút/ngày và hầu hết

4 - 9 mmHg

các ngày trong tuần).
 Uống không quá 02 ly rượu nhỏ mỗi

ngày tương đương 30ml eTHAnol,
Uống rượu mức độ

720ml bia, 300ml rượu hay 90ml

vừa phải

whisky 80 độ rượu cho nam; và không

2 - 4 mmHg

quá 15ml eTHAnol cho nữ và người
* Biện pháp dùng thuốc.
a. Các nhóm thuốc hạ áp thường dùng:
Theo khuyến nghị của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm
2010 [2] các nhóm thuốc điều trị THA bao gồm;


12
Nhóm thuốc lợi tiểu: các thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tương dẫn
đến giảm cung lượng tim và giảm huyết áp, làm tăng thải natri. Có 4 nhóm thuốc
lợi tiểu được sử dụng trong điều trị THA là lợi tiểu thiazid, lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ
kali và chẹn thụ thể aldosteron.
Thuốc chẹn beta: thường được chọn là thuốc thứ 2 sau lợi tiểu. Hầu hết các thuốc
chẹn beta làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim. Ban đầu
thuốc làm giảm cung lượng tim song huyết áp không giảm do tăng đồng thời sức cản
ngoại vi, dùng thuốc tiếp tục thì sau vài ngày cung lượng tim trở lại mức cũ, lúc này
sức cản ngoại vi và huyết áp giảm.
Thuốc ức chế men chuyển: có tác dụng làm giãn mạch và gây hạ huyết áp thông
qua bài tiết natri.

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin..
Các thuốc ức chế calci: ngăn cản sự di chuyển ion calci vào trong tế bào do đó
có tác dụng giãn mạch.
Các thuốc hạ huyết áp khác: Thuốc ức chế giao cảm trung ương không chọn lọc,
thuốc chẹn thụ thể alpha, các thuốc ức chế thần kinh ngoại vi.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA trên thế giới
THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước trên thế giới.
Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị THA đã cho thấy tác dụng của điều trị
làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử vong về tim mạch. Tuy vậy, mặc dù
hiện nay đang có rất nhiều các loại thuốc hạ áp hữu hiệu và những khuyến nghị, hướng
dẫn điều trị của WHO nhưng tỷ lệ tuân thủ thuốc và kiểm sốt huyết áp vẫn cịn thấp.
Một số các nghiên cứu đưa ra kết quả tuân thủ thuốc kém có thể khơng có mối
liên hệ tới hiệu quả điều trị THA. Ví dụ, Nuesch và cộng sự đã báo cáo khơng nhận
thấy sự khác biệt về tỉ lệ kiểm soát huyết áp tốt giữa nhóm người bệnh tuân thủ tốt và
kém. Nhóm nghiên cứu đưa ra kết luận rằng các yếu tố khác ảnh hưởng đến việc kiểm
soát huyết áp kém nhiều hơn là lí do tuân thủ điều trị. Tuy nhiên các tác giả đã không
đề cập tới ảnh hưởng của việc xuất hiện tác dụng bất lợi trong quá trình điều trị cũng
như khơng nhấn mạnh hiệu quả của việc cải thiện kiểm soát huyết áp khi giám sát tuân


13
thủ điều trị trên các người bệnh [18]. Nghiên cứu của Wetzels và cộng sự đã tổng quan
30 nghiên cứu về các thuốc điều trị THA cũng chỉ ra không có mối tương quan giữa
tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp. Tuy nhiên, các tác giả giới hạn tiêu chuẩn lựa
chọn đưa vào phân tích là các thử nghiệm sử dụng phương pháp giám sát điện tử
(electronic monitoing) và phần lớn các người bệnh đều biết mình đang bị theo dõi.
Điều này tạo hướng các người bệnh tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp tốt hơn.
Bên cạnh đó, một số nghiên cứu trong bài báo đã chỉ ra huyết áp được cải thiện ở
nhóm các người bệnh THA kháng trị (mà không THAy đổi phác đồ điều trị) khi họ

biết việc tuân thủ điều trị đang được theo dõi [19].
Hầu hết cần ít nhất 2 loại thuốc chống THA, và khoảng 30% cần 3 loại thuốc
hay nhiều hơn. Một nửa số người bệnh bỏ điều trị trong vịng 1 năm sau chẩn đốn.
Chỉ một nửa người bệnh tuân thủ điều trị, sự tuân thủ điều trị nào cũng bị ảnh hưởng
rõ bởi sự chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khỏe. Nhiều khảo sát
cho thấy 3/4 số người bệnh THA không đạt được HA tối ưu. Lý do thất bại phức tạp
bao gồm không phát hiện sớm THA, sự tuân thủ điều trị khơng hồn tồn của người
bệnh, thiếu hướng dẫn của thầy thuốc và những liệu pháp đầy đủ.
Giá thành của liệu pháp dùng thuốc có thể hạ thấp bằng cách dùng những loại
thuốc ít tiền và những thuốc có tên gốc. Ưu tiên dùng thuốc với những người bệnh
THA có nguy cơ cao và rồi đến nguy cơ trung bình ở những nơi có nguồn thuốc hạn
chế. Với những người bệnh có nguy cơ tim mạch thấp việc quyết định dùng thuốc
hoặc chỉ theo dõi không điều trị nên dựa trên ước tính nguy cơ tim mạch hoặc sự chon
lựa của người bệnh.
Một nghiên cứu của Yu-Pei, Ying-Hsiang (2007) cho thấy tỷ lệ tuân thủ thuốc
điều trị THA của người cao tuổi ở Taiwan City là 57,6%. Các yếu tố liên quan đến
tuân thủ thuốc bao gồm: nam giới thấp hơn nữ giới, liều dùng hàng ngày, thu nhập
hàng tháng thấp, niềm tin vào hiệu quả của thuốc và tác dụng phụ của thuốc [20].
1.2.2. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA ở Việt Nam
Ở Việt Nam, tần suất mắc bệnh THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày
càng phát triển, nhưng thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát bệnh rất đáng
phải quan tâm. Như chúng ta đã biết THA là bệnh diễn biến rất âm thầm, triệu chứng


14

thường nghèo nàn, khi không uống thuốc, họ vẫn sinh hoạt bình thường được nên chủ
quan khơng uống thuốc, một số người bệnh lại tự điều trị giảm HA cho bản thân hoặc
điều trị theo sự mách bảo của người khác, nên kết quả điều trị THA đem lại hiệu quả
không cao.

Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự ở người dân trên 25 tuổi sống tại
các tỉnh phía Bắc Việt Nam, trong 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người
là dùng thuốc chiếm tỷ lệ 11,5%, trong đó tỷ lệ điều trị tốt là 19,1% [10]. Cũng theo
nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002 cho thấy THA ở người trẻ ít
được chú ý hơn ở người có độ tuổi cao hơn cho dù hiệu quả điều trị đạt được là dễ
dàng hơn [10].
Nghiên cứu của Bùi Thị Hà năm ở BN THA tại Hải Phòng, 12,62% người bệnh
THA thực hiện điều chỉnh lối sống, chỉ có 5,85% BN là tuân thủ điều trị, 64,62% BN
không điều trị mặc dù biết bị THA và 29,54% BN có điều trị nhưng uống thuốc không
đều. Nguyên nhân bỏ thuốc hoặc không uống thuốc là do người bệnh thiếu kiến thức là
68,95%, do kinh tế là 20,92%, do cán bộ y tế là 8,17%. Chỉ có 1,58% BN có máy đo
HA. 34,75% biết nên duy trì HA<140/90 mmHg [4].
Nghiên cứu của Vương Thị Hồng Hải năm 2007 ở BN THA điều trị ngoại trú
tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên có 45% BN nhận thức được điều trị
THA cần lâu dài. Tuân thủ dùng thuốc tốt là 73,4%, chưa tốt là 23,7%. Tuân thủ tốt
chế độ ăn kiêng, thay đổi lối sống là 63,3% [5].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự tiến hành trên 350 người
bệnh THA ngoại trú sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị của
người bệnh THA là 69,4%, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 46%. Có mối liên quan giữa
sự tuân thủ điều trị với các yếu tố như: tuổi, thời gian điều trị THA và có bệnh đái tháo
đường kèm theo (p<0,05) [6].
Nghiên cứu của tác giả Ngô Quốc Huy trên 282 người bệnh CLB THA bệnh
viện đa khoa Đống Đa - Hà Nội thu được kết quả: tỷ lệ người bệnh tuân thủ sử dụng
thuốc là 65%, các yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc gồm: THAm gia sinh
hoạt tư vấn sử dụng thuốc, xử lý các tác dụng phụ thường xuyên, uống 1 thuốc điều trị


15
THA và uống 1 lần trong ngày. Đồng thời việc tuân thủ thuốc có ảnh hưởng tới huyết
áp mục tiêu của người bệnh [9].

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Duy tiến hành trên 217 người bệnh tại Bệnh viện
Tim Hà Nội cho thấy tuân thủ sử dụng thuốc trong nghiên cứu là 64,5%. Có mối liên
quan giữa tuân thử sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp với p=0,0001. Các yếu tố được
xác định ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trong nghiên cứu là: tiền sử can thiệp tim
mạch (OR=2,30, 95% CI: 1,23 - 4,30, p=0,009) và biến cố bất lợi (OR=0,52; 95% CI:
0,28 - 0,94, p=0,032) [3].
Nghiên cứu Vũ Xuân Phú và cộng sự (2012) cho thấy 44,8% đối tượng nghiên
cứu đạt về tuân thủ điều trị THA, 34% là theo dõi huyết áp thường xuyên, có 67,2 %
có uống thuốc điều trị THA, nhưng chỉ có 43,6% là uống thuốc đầy đủ. Có 32,8%
khơng uống thuốc. Có đến 54,4% đối tượng nghiên cứu không đi khám định kỳ đều
đặn [13].


16
Chương 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Giới thiệu về Bệnh viên đa khoa tỉnh Sơn La
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La là bệnh viện hạng 2 của tỉnh với quy mô 500
giường bệnh, thực hiện khám chữa bệnh cho nhân dân các dân tộc trong tỉnh và thành
phố. Bệnh viện đã thực hiện tốt các chức năng nhiệm vụ của mình như khám và điều
trị nội trú các bệnh thuộc chuyên khoa hệ nội, ngoại, sản, nhi…thực hiện quyết định số
3192/QĐ BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 “Về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị THA” trong các cơ sở khám chữa bệnh. Năm 2012, bệnh viện đa khoa tỉnh
được Sở Y tế giao nhiệm vụ khám bệnh và quản lý theo dõi và điều trị có kiểm soát
đối với người bệnh THA trong thành phố và một số huyện xã vùng cao như huyện Bắc
yên, Sông mã…của tỉnh Sơn La. Trong những năm gần đây tỷ lệ bệnh THA đến khám
và điều trị tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Sơn La ngày càng gia tăng. Người bệnh THA
được phát hiện sẽ được điều trị, theo dõi và hướng dẫn chăm sóc theo đúng hướng dẫn
của Bộ Y tế quy định.
Quy trình quản lý và điều trị THA được thực hiện như sau:

- Khám chẩn đoán xác định bệnh và làm hồ sơ bệnh án.
- Phổ biến quy định của bệnh viện đối với người bệnh.
+ Hàng ngày người bệnh đo huyết áp và ghi chỉ số đo HA vào sổ theo dõi tại
nhà.
+ Hàng tháng người bệnh đến khám đúng hẹn theo hướng dẫn của CBYT.
+ 3 tháng người bệnh nhịn ăn sáng để làm xét nghiệm.
2.2. Đối tượng và phương pháp khảo sát
2.2.1. Đối tượng khảo sát
Đối tượng được chọn vào khảo sát là những người bệnh > 18 tuổi được chẩn
đoán là THA hiện đang được quản lý và điều trị ngoại trú tại phòng khám của bệnh
viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
- Dùng bảng hỏi đã chuẩn bị sẵn để thu thập thông tin từ người bệnh.


17
- Thơng tin từ hai cuộc thảo luận nhóm về các giải pháp nâng cao tuân thủ điều
trị của người bệnh THA.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được thu thập và xử lý trên phần mềm EPI INFO, SPSS 22.0 bằng cách
sử dụng test thống kê y học phù hợp.
2.4. Kết quả khảo sát
Trong thời gian từ tháng 5 năm 2019 đến tháng 6 năm 2019, chúng tôi tiến hành
khảo sát 90 người bệnh THA khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám bệnh viện đa
khoa Tỉnh Sơn La, thu được kết quả sau:
2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo giới tính
Giới tính

Số lượng (n)

Tỷ lệ %

Nam

29

32,2

Nữ

61

67,8

Tổng

90

100,0

Qua bảng trên chung ta thấy tỷ lệ THA ở nữ giới là 67,8%, cao hơn so với nam
giới là 32,2%.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi

Số lượng (n)

Tỷ lệ %

18≤ 34

4

4,4

35-44

15

16,7

45-54

20

22,2

≥ 55

51

56,7

Tổng
90
100,0
Tỷ lệ người bệnh THA cao nhất ở nhóm tuổi ≥ 55 tuổi, tiếp theo là nhóm tuổi
45- 54 tuổi và thấp nhất ở nhóm tuổi ≤ 34 tuổi.
Bảng 3.3.Phân bố trường hợp bệnh theo dân tộc

Dân tộc

Số lượng (n)

Tỷ lệ %

Kinh

35

38,9