THỰC TRẠNG TUÂN THỦ CHẨN đoán và điều TRỊ đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 của bác sỹ THEO HƯỚNG dẫn và một số yếu tố LIÊN QUAN tại BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN ĐÔNG HƯNG TỈNH THÁI BÌNH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
===========

CAO TH LINH CHI

THựC TRạNG TUÂN THủ CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị
ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2 CủA BáC Sỹ THEO HƯớNG
DẫN
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN TạI BệNH VIệN ĐA
KHOA
HUYệN ĐÔNG HƯNG TỉNH THáI BìNH
Ngnh o to : Bỏc s Y hc d phũng
Mó ngnh

: 52720103

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2013 2019
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM HUY TUN KIT


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô
Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và

giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Phó giáo sư, Tiến
sỹ Phạm Huy Tuấn Kiệt đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học
tập và truyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa nội tiết, Bệnh viện Đa khoa Đông Hưng
Thái Bình đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình tiến hành nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những người
thân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2019
Sinh viên

Cao Thị Linh Chi


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
- Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
- Bộ môn Kinh tế y tế.
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ chẩn đoán và
điều trị đái tháo đường type 2 của bác sỹ theo hướng dẫn và một số yếu tố
liên quan tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Hưng tỉnh Thái Bình” này là
do tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu trong khóa luận đều có thật và chưa
được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2019
Sinh viên

Cao Thị Linh Chi


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA

: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
(American Diabetes Asociation)

ALAT

: Men gan (Alanine transaminase)

ASAT

: Men gan (Aspartate AminoTransferase)

BN

: Bệnh nhân

CDC

: Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật
(Centers for Disease Control and Prevention)

Cholesterol TP

: Cholesterol toàn phần

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

HbA1c

: Hemoglobin A1c

LDL

: Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp
(Low Density Lipoprotein)

WHO

: Tổ Chức Y Tế thế giới (World Health Organisation)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI TIỆU........................................................4
1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường type 2..................................................4
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................4
1.1.2. Tại Việt Nam....................................................................................5

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.....................................................5
1.3. Đánh giá toàn diện và mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2...............6
1.3.1. Đánh giá toàn diện............................................................................6
1.3.2. Mục tiêu điều trị................................................................................7
1.4. Các hướng dẫn lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường..............9
1.5. HbA1c và Tuân thủ chỉ định kiểm tra của bác sỹ trong điều trị ĐTĐ
type 2 ...........................................................................................................11
1.5.1. HbA1c.............................................................................................11
1.5.2. Sự tuân thủ của bác sỹ đối với hướng dẫn......................................15
1.6. Các rào cản đối với sự tuân thủ hướng dẫn của bác sỹ.........................17
1.6.1. Chi trả..............................................................................................17
1.6.2. Hệ thống công nghệ thông tin.........................................................17
1.6.3. Văn hoá của bác sỹ..........................................................................18
1.6.4. Xây dựng hướng dẫn.......................................................................18
1.7. Đôi nét về bệnh viện Đa khoa Đông Hưng tỉnh Thái Bình...................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........19
2.1. Đối tượng, vật liệu nghiên cứu..............................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án.................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................19


2.2.1. Thời gian nghiên cứu......................................................................19
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.3.2. Chọn mẫu và tính cỡ mẫu...............................................................20
2.3.3. Công cụ thu thập thông tin..............................................................20
2.3.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu...........................................................21
2.4. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................23

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................23
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................24
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.................................24
3.2. Thực trạng tuân thủ chỉ định xét nghiệm HbA1c của bác sỹ................26
3.3. Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ chỉ định xét nghiệm HbA1c của
bác sỹ……....................................................................................................31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................36
4.1. Thông tin chung về đối tượng...............................................................36
4.2. Bàn luận về thực trạng tuân thủ chỉ định xét nghiệm HbA1c...............38
4.3. Bàn luận về một số yếu tố liên quan tới tuân thủ chỉ định xét nghiệm
HbA1c của bác sỹ.........................................................................................42
KẾT LUẬN....................................................................................................44
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢN
Bảng 1. 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai......................................................................7
Bảng 1. 2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già...............................9Y
Bảng 3. 1. Phân bố tuổi trong nhóm đối tượng nghiên cứu............................24
Bảng 3. 2. Phân bố số bệnh mắc phải trong nhóm đối tượng nghiên cứu.......25
Bảng 3. 3. Phân bố bệnh kèm theo trong nhóm đối tượng nghiên cứu...........26
Bảng 3. 4. Trung bình số lượt khám của nhóm đối tượng nghiên cứu...........26
Bảng 3. 5. Phân bố đặc điểm theo tuổi, giới, bệnh lý kèm theo trong nhóm
đối tượng nghiên cứu..................................................................27
Bảng 3. 6. Phân bố đặc điểm theo năm trong nhóm đối tượng nghiên cứu....28
Bảng 3. 7. Phân bố chỉ số xét nghiệm trong nhóm đối tượng nghiên cứu......29
Bảng 3. 8. Số lượt chỉ định HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu..........30
Bảng 3. 9. Số lượt chỉ định HbA1c trong 2 giai đoạn nghiên cứu..................30

Bảng 3. 10. Số lượt chỉ định HbA1c trong lần đầu tới khám..........................31
Bảng 3. 11. Liên quan giữa tuổi và chỉ định xét nghiệm chỉ số HbA1c trong
nhóm đối tượng nghiên cứu........................................................31
Bảng 3. 12. Liên quan giữa giới tính và chỉ định xét nghiệm chỉ số HbA1c
trong nhóm đối tượng nghiên cứu...............................................32
Bảng 3. 13. Liên quan giữa số bệnh kèm theo và chỉ định xét nghiệm chỉ số
HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu..................................33
Bảng 3. 14. Liên quan giữa các bệnh mắc kèm và chỉ định xét nghiệm chỉ số
HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu..................................34
Bảng 3. 15. Liên quan giữa năm quan sát và chỉ định xét nghiệm chỉ số
HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu..................................35
DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới...................................25


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1 Sự hình thành HbA1c......................................................................12
Hình 1. 2 Tương quan giữa chỉ số HbA1c và glucose máu trung bình...........13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây ở người liên quan tới chỉ
số đường huyết. Bệnh là một trong những vấn đề khẩn cấp của y tế toàn cầu
lớn nhất của thế kỷ 21 [1]. Trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2, chiếm 90% tổng
số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ. Ở hầu hết các quốc gia, đái tháo đường type 2
đã đang tăng lên cùng với sự thay đổi văn hoá, xã hội nhanh chóng, dân số

già, tăng đô thị hoá, tăng tiêu thụ đường, giảm hoạt động thể lực và ăn rau và
hoa quả ở mức độ thấp [2].
Bệnh là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước
phát triển, đồng thời cũng được xem như là đại dịch ở các nước đang phát triển.
Theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF Diabetes Atlas 2015),
trên thế giới cứ mỗi 6 giây có một người tử vong do ĐTĐ. Đái tháo đường ước
tính chiếm 14,5% của tất cả các nguyên nguyên gây tử vong ở độ tuổi 20-79.
Con số này cao hơn so với tử vong do các bệnh truyền nhiễm cộng lại [3].
Ở Việt Nam, tình hình mắc bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng.
Theo kết quả của một số cuộc điều tra đầu những năm 1990, tỷ lệ mắc ĐTĐ
tại Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh tương ứng là 1,2%, 0,96%, và
2,52% [4]; theo kết quả điều tra toàn quốc năm 2002 thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
đã là 2,7% và các thành phố lớn là 4,4% [5]. Đến năm 2012, tỷ lệ ĐTĐ toàn
quốc là 5,42% [6]. Tỷ lệ ở nữ là 3,7%; ở nam là 3,3%; ở vùng núi cao là
2,1% (thấp nhất là 1,5%); vùng trung du 2,2%; đồng bằng là 2,7% (cao nhất
là 4,0%) [7].
HbA1c là chỉ số thể hiện tỷ lệ gắn kết của đường với Hemoglobin (Hb).
Trong khi lượng đường trong máu có thể thay đổi từng ngày phụ thuộc vào
chế độ ăn uống, sinh hoạt, thì chỉ số HbA1c hằng định trong suốt đời sống của


2

hồng cầu, khoảng 120 ngày. Do đó HbA1c được xem là chỉ số vàng để theo
dõi quá trình điều trị của bệnh ĐTĐ type 2 [8].
Như vậy, tốc độ gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh và gánh nặng của đái tháo
đường đang ngày càng nghiêm trọng, đòi hỏi các bác sĩ phải biết các chuẩn
mực đã được khuyến cáo hiện tại về đái tháo đường, đặc biệt là chỉ định kiểm
tra chỉ số HbA1c của bệnh nhân, để không chỉ quản lý tốt người bệnh mà còn
làm giảm tác động của đái tháo đường đối với sức khoẻ công cộng và các biến

chứng của nó đối với xã hội. Việc tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng đã được
chỉ ra là làm tăng hiệu quả các dịch vụ y tế, hạn chế chi phí, cải thiện chất
lượng chăm sóc sức khoẻ và ngăn ngừa việc sử dụng thuốc và chuyển tuyến
không phù hợp [9].
Mặc dù tầm quan trọng của chỉ định kiểm tra HbA1c đã được WHO,
CDC, bộ y tế chỉ ra, song không phải lúc nào bác sỹ cũng tuân thủ điều trị.
Nhất là khi có sự thay đổi Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường
type 2 của Bộ Y tế trong hai quyết định số 3879/QĐ-BYT năm 2014 và số
3319/QĐ-BYT năm 2017 [10] [11].
Dựa trên khảo sát từ 2007-2010 ở Mỹ, trong số những người bệnh ĐTĐ
từ trên 20 tuổi, chỉ có 52,5% đạt mục tiêu HbA1c<7 [12]. Trong thực hành
lâm sàng, nhiều bệnh nhân ĐTĐ vẫn không đạt được mục tiêu điều trị theo
như hướng dẫn về đái tháo đường [13].
Hiện nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào của Việt Nam tiến hành nghiên
cứu về sụ tuân thủ này ở bác sỹ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“ Thực trạng tuân thủ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của bác
sỹ theo hướng dẫn và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa Đông
Hưng tỉnh Thái Bình” nhằm cung cấp bằng chứng khoa học giúp cho các
nhà lập kế hoạch và hoạch định chính sách có những giải pháp ưu tiên để tăng
cường hiệu quả quản lý, điều trị bệnh đái tháo đường với những mục tiêu sau:


3

(1) Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng sự tuân thủ chỉ định kiểm tra HbA1c
của bác sỹ trong chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2.
(2) Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan tới sự tuân thủ chỉ định kiểm tra
HbA1c của bác sỹ điều trị theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI TIỆU

1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường type 2
1.1.1. Trên thế giới
Vào cuối những năm của thế kỷ 20 và những năm đầu thế kỷ 21, ĐTĐ
là bệnh không lây phát triển nhanh nhất. Bệnh là nguyên nhân tử vong đứng
hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển, đồng thời cũng được xem
như là đại dịch ở các nước đang phát triển. Theo thông báo của Hiệp hội ĐTĐ
Quốc tế, năm 2000 có khoảng 150 triệu người tuổi từ 20 đến 79 mắc bệnh
ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,6%. Đến năm 2011, Liên Đoàn ĐTĐ Thế Giới đã báo cáo
thế giới có 366 triệu người mắc ĐTĐ và tăng lên 552 triệu người năm 2030
[14]. Những báo cáo mới gần đây nhất của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế khẳng định
tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2 chiếm khoảng 85 đến 95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ
[15]. Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy bệnh ĐTĐ tăng nhanh
ở những nước đang phát triển, có tốc độ đô thị hóa nhanh; đó cũng là nơi đang
có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống [16]. Một ví dụ là tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở
Trung Quốc là 2,2%; trong khi đó người Trung Quốc sống ở Mauritius có tỷ
lệ bệnh là 13% [17]. Sự phát triển bệnh cùng với những biến chứng của bệnh
đang là những thách thức lớn lao cho toàn xã hội [2].
ĐTĐ đang có tốc độ phát triển rất nhanh cùng với các bệnh: Ung thư,
tim mạch hay béo phì. Năm 2015, ước tính có khoảng 415 triệu người mắc
ĐTĐ tuổi từ 20-79, 5,0 triệu người tử vong do ĐTĐ, tổng chi phí y tế toàn
cầu do bệnh ĐTĐ ước đạt 673 tỷ Đô la Mỹ, số người bị bệnh tiểu đường trong
độ tuổi 20-79 được dự đoán tăng lên 642 triệu vào năm 2040 [18]. Tỷ lệ mắc
bệnh tiểu đường ở người lớn tuổi 20-79 năm ước tính là 8,8% vào năm 2015

5

và dự đoán sẽ tăng lên 10,4% vào năm 2040 [18]. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường
ở người lớn có ý nghĩa quan trọng đối với xã hội cũng như sự phát triển kinh
tế của mọi quốc gia vì vậy thực sự cần thiết cho các chính phủ thực hiện chính
sách nhằm giảm thiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường type 2 và
đái tháo đường thai kỳ, đảm bảo cho tất cả những người sống với bệnh tiểu
đường tiếp cận điều trị thích hợp.
1.1.2. Tại Việt Nam
Theo một số điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường được
tiến hành trong cả nước năm 2006 là 2,7% [7]. Theo Phạm Thị Hồng Hoa
nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ đái tháo đường type 2 là 6,1%
[19]. Kết quả nghiên cứu của Tô Văn Hải [20] tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường
là 3,62%, tuổi càng cao tỷ lệ càng cao và nhiều nhất ở lứa tuổi từ 50 trở lên,
ở những người béo phì tỷ lệ này cao hơn. Theo kết quả điều tra của Nguyễn
Chí Thành và CS, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 7,3% [21]. Năm 2001,
nghiên cứu tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố
Hồ Chí Minh tỷ lệ đái tháo đường là 4,0%, có tới 64,9% số người mắc bệnh
đái tháo đường không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [7].
Tạ Văn Bình (2003), tỷ lệ đái tháo đường tại 4 tỉnh Phú Thọ, Thanh Hoá,
Sơn La và Nam Định là 8,8% [22].
Có thể thấy rằng tình hình quản lý bệnh đái tháo đường tại Việt Nam
còn hạn chế. Mạng lưới Y tế quản lý bệnh đái tháo đường hầu hết tập trung ở
các thành phố lớn.
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (ADA: The American Diabetes
Association Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010 được sự đồng thuận của WHO,
chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [23]:

6

* Tiêu chuẩn 1: Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l kèm theo các
triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
* Tiêu chuẩn 2: Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8 – 14 giờ) ≥ 7
mmol/l trong hai buổi sáng khác nhau
* Tiêu chuẩn 3: Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 gram glucose
≥ 11.1 mmol/l (Nghiệm pháp tăng đường huyết).
* Tiêu chuẩn 4: HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6.5%
Hiện nay, Bộ y tế đang sử dụng tiêu chuẩn này trong hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh đái tháo đường type 2.
1.3. Đánh giá toàn diện và mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2 [11]
Với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 theo quyết
định số 3319/QĐ-BYT hiện hành, phần đánh giá toàn diện là một phần hướng
dẫn hoàn toàn mới, các mục tiêu điều trị có một số thay đổi nhỏ.
1.3.1. Đánh giá toàn diện
A. Mục đích:
Đánh giá toàn diện nên thực hiện vào lần khám bệnh đầu tiên nhằm mục
đích sau:
- Xác định chẩn đoán và phân loại ĐTĐ;
- Phát hiện các biến chứng đái tháo đường và các bệnh đồng mắc;
- Xem xét điều trị trước và việc kiểm soát yếu tố nguy cơ ở bệnh
nhân ĐTĐ đã được thiết lập;
- Bắt đầu sự tham gia của bệnh nhân trong việc xây dựng kế hoạch
quản lý chăm sóc.
- Xây dựng kế hoạch để chăm sóc liên tục.


7

B. Các nội dung đánh giá toàn diện:
Nội dung đánh giá toàn diện bao gồm 3 khía cạnh: Bệnh sử - Lâm
sàng, Khám thực thể và Đánh giá về cận lâm sàng. Trong đó cụ thể về đánh
giá cận lâm sàng gồm có:
- HbA1c, nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua
- Nếu chưa thực hiện hoặc không có sẵn thông tin vòng một năm qua
về các nội dung sau, thì làm xét nghiệm:
 Bộ thông tin về lipid máu bao gồm: Cholesterol toàn phần, LDL,
HDL, Triglycerides nếu cần.
 Xét nghiệm chức năng gan, AST ALT, xét nghiệm khác nếu cần
 Tỉ số Albumin/creatinin nước tiểu lấy 1 lần vào buổi sáng
 Creatinin huyết thanh và độ lọc cầu thận
 TSH ở bệnh nhân ĐTĐ type 1
1.3.2. Mục tiêu điều trị
Bảng 1. 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7%*

Glucose huyết tương 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
mao mạch lúc đói,
trước ăn
Đỉnh glucose huyết <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
tương mao mạch sau
ăn 1-2 giờ

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/8580 mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu
chưa có biến chứng tim mạch.


8

Mục tiêu

Chỉ số
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu
đã có bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở
nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh
nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol)
nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và
những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong
thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ type 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ
dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn):

HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ
glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch
máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó
đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần
xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân
bắt đầu ăn.


9

Bảng 1. 2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Glucose huyết
Glucose
Huyết
Tình trạng Cơ sở để
lúc
HbA1c
lúc đi ngủ áp mmH
sức khỏe
chọn lựa
đói hoặctrước ă
(mg/dL)
g
n (mg/dL)
Mạnh khỏe Còn
sống <7.5%
90-130
90-150
<140/90

lâu
Phức tạp/
Kỳ vọng
<8.0%
90-150
100-180 <140/90
sức
sống trung
khỏe trung bình
bình
Rất phức
Không còn <8.5%
100-180
110-200 <150/90
tạp/ sức
sống lâu
khỏe kém
* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người
bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm
soát ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được
thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về
glucose huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám,
chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
1.4. Các hướng dẫn lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường
a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị:
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuẩn: là một tài liệu được xây dựng có
hệ thống nhằm sắp xếp hợp lý, chuẩn hóa các quy trình cụ thể để hỗ trợ cán

bộ y tế đưa ra chỉ định điều trị thích hợp cho các trường hợp lâm sàng cụ thể.
Hướng dẫn lâm sàng được coi là một công cụ quan trọng để giảm các cách
tiếp cận không phù hợp trong điều trị và để đo lường chất lượng của điều trị.


10

Vì vậy hướng dẫn lâm sàng là lựa chọn hiệu quả-chi phí dựa trên bằng chứng
tốt nhất cho bệnh nhân [22].
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2: trước thời điểm
7/2017 là hướng dẫn có trong cuốn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các
bệnh nội tiết-chuyển hoá” đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ký, ban hành tại Quyết
định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 [10] và sau đó là hướng
dẫn được dùng đến thời điểm hiện tại quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19
tháng 7 năm 2017 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị đái tháo đường type 2” [11].
b) Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh đái tháo đường type 2 không
biến chứng được ban hành tại Quyết định số 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng
Bộ Y tế, ngày ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Quy trình chuyên môn là kế hoạch chăm sóc đa chuyên môn để hỗ trợ
cho việc áp dụng các Hướng dẫn điều trị và Phác đồ điều trị. Quy trình
chuyên môn là công cụ hỗ trợ kiểm định lâm sàng, kiểm soát chi phí thông
qua việc tăng cường trao đổi thông tin, xác định rõ các hoạt động cần phải
thực hiện, phân công rõ trách nhiệm, tăng cường kiểm tra giám sát và bố trí
hợp lý nguồn lực.
- Quy trình chuyên môn cung cấp hướng dẫn chi tiết cho từng bước ra
quyết định xử trí (điều trị, can thiệp, chăm sóc...) và tổ chức thực hiện trên
những nhóm người bệnh với tình trạng chẩn đoán cụ thể (well-defined group)
trong khoảng thời gian điều trị nhất định (well-defined period) với mục tiêu là
cải thiện sự xuyên suốt/liên tục và phối hợp trong chăm sóc người bệnh giữa

các chuyên khoa và các lĩnh vực lâm sàng khác nhau.


11

1.5. HbA1c và Tuân thủ chỉ định kiểm tra của bác sỹ trong điều trị ĐTĐ
type 2 [8] [11] [25] [26]
1.5.1. HbA1c
1. Nguồn gốc và thải trừ
- Nguồn gốc: Glucose kết hợp với hemoglobin (Hb) liên tục và gần như
không hồi phục trong suốt đời sống của hồng cầu. Khi nồng độ glucose máu
tăng cao hơn mức bình thường trong thời gian đủ dài, glucose sẽ phản ứng với
Hb mà không cần sự xúc tác của enzym. Phản ứng xẩy ra trong hồng cầu,
glucose sẽ phản ứng với Hb tạo thành hemoglobin bị glycosyl hóa. Trong
hồng cầu có 3 loại Hb: HbA1 chiếm 97- 99%, HbA2 chiếm 1- 3%, HbF ở bào
thai khi sinh ra chỉ còn vết. HbA1 có 3 nhóm HbA1a, HbA1b và HbA1c trong
đó HbA1c chiếm 80%. Để biểu thị hemoglobin bị glycosyl hóa người ta định
lượng phần HbA1c bị glycosyl hóa, gọi tắt là HbA1c, tính ra đơn vị %. Nồng
độ HbA1c sẽ tương quan thuận với nồng độ glucose huyết tương trung bình
trong vòng 6 đến 12 tuần trước đó. Vì vậy bằng cách định lượng HbA1c bác
sỹ có thể nhận định được nồng độ glucose máu trung bình trong vòng 2-4
tháng trước đó của bệnh nhân, cho phép đánh giá hiệu quả quá trình điều trị
bệnh tiểu đường.
- Chuyển hóa trong cơ thể: khi hồng cầu già bị tiêu hủy ở lách, các
hemoglobin bị glycosyl cũng bị phân hủy ở đây.


12

Hình 1. 1 Sự hình thành HbA1c

2. Bản chất:
Bản chất của xét nghiệm HbA1c là xác định % hemoglobin bị glycosyl
trong tổng số hemoglobin, từ đó đánh giá được nồng độ glucose trong máu
trong khoảng thời gian 2-4 tháng trước đó.
3. HbA1c tăng cao trong các trường hợp:
- Tăng nồng độ glucose máu.
- Bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán. Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soát
kém.
- Suy thận mạn. Thiếu máu, thiếu sắt. Nghiện rượu.
- Ngộ độc chì và opi.
4. Chỉ định xét nghiệm:
Chẩn đoán và kiểm soát hiệu quả điều trị bệnh tiểu đường. Theo dõi sự
tuân thủ điều trị và mức độ kiểm soát glucose máu trong khoảng thời gian dài
ở bệnh nhân ĐTĐ. Dự kiến sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng vi
mạch do ĐTĐ.
- Trị số bình thường trong máu: 2,2 – 5,6%.
- Tăng nguy cơ bị ĐTĐ: 5,7 - 6,4%.
- Bị bệnh ĐTĐ: > 6,5%.


13

5. Cách lấy mẫu:
- Mẫu máu lấy vào buổi sáng: 2ml máu, không chống đông hoặc chống
đông bằng lithiheparin, EDTA.
- Thời gian làm xét nghiệm mất 1 giờ. Trước khi làm bệnh nhân không
cần chuẩn bị trước, không cần nhịn đói.
6. Nhận định chung và ý nghĩa lâm sàng chỉ số xét nghiệm hemoglobin bị
glycosil hóa:
Bằng cách định lượng nồng độ hemoglobin bị glycosyl hóa

(glycosylated hemoglobin), người thầy thuốc có thể nhận định được nồng độ
glucose máu trung bình trong vòng 2-3 tháng trước đó của bệnh nhân. Điều
này cung cấp các thông tin quý giá để theo dõi các bệnh nhân bị đái tháo
đường là đối tượng có nồng độ glucose máu thay đổi quá nhiều giữa các ngày
và giúp theo dõi mức độ kiểm soát lâu dài bệnh đái tháo đường.
Mối tương quan giữa nồng độ HbA1c và nồng độ glucose huyết tương
được thể hiện bằng tăng thêm 1% giá trị nồng độ HhA1c tương ứng với nồng
độ glucose huyết tương trung bình tăng thêm 35 mg/dL.

Hình 1. 2 Tương quan giữa chỉ số HbA1c và glucose máu trung bình


14

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm hemoglobin bị
glycosil hóa
Giảm thời gian sống trung bình của hồng cầu có thể là nguyên nhân gây
ước tính thấp hơn giá trị thực nồng độ hemoglobin bị glycosyl hóa (Vd: khỉ bệnh
nhân bị thiếu máu tan máu, nhiễm thiết huyết tố được điều trị bằng trích máu).
Có các hemoglobin bất thường cũng có thể là nguyên nhân gây sai lạc
kết quả.
Nồng độ hemoglobin bị glycosyl hóa rất thường bị ước tính cao hơn giá
trị thực khi có tình trạng suy thận.
Ý nghĩa lâm sàng kết quả xét nghiệm hemoglobin bị glycosil hóa
Xét nghiệm không thể thiếu trong quy trình theo dõi và chăm sóc lâu
dài các bệnh nhân đái tháo đường, nhất là các bệnh nhân đái tháo đường
không ổn định.
Xét nghiệm này không bị ảnh hưởng bởi thời gian lấy máu xét nghiệm,
loại thức ăn mà bệnh nhân ăn, tình trạng gắng sức, stress và bệnh nhân có
dùng hay không dùng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường trước đó.

Xét nghiệm giúp theo dõi mức độ kiểm soát lâu dài bệnh đái tháo
đường: bằng cách định lượng nồng độ hemoglobin bị glycosyl hóa (HbA1c),
người thầy thuốc có thể nhận định được nồng độ glucose máu trung bình
trong vòng 2-3 tháng trước đó của bệnh nhân. Điều này cung cấp các thông
tin quý giá để theo dõi các bệnh nhân bị đái tháo đường có nồng độ glucose
máu thay đổi quá nhiều giữa các ngày. Xét nghiệm nồng độ glucose máu lúc
đói là một thông số không ổn định do nó có thể bị thay đổi tùy theo mức độ
tuân thủ với phác đồ điều trị gần đây của bệnh nhân, định lượng nồng độ
HbA1c được coi như một chỉ số cộng gộp các giá trị nồng độ glucose máu
trong vòng vài tháng trở lại đây của bệnh nhân.


15

XN định lượng nồng độ HbA1c nên được làm với tần suất:
- Ít nhất 2 lần/năm ở các bệnh nhân là đối tượng đáp ứng được đích điều
trị và kiểm soát ổn định nồng độ glucose máu.
- Mỗi 3 tháng/lần ở các bệnh nhân là đối tượng có thay đổi trong phác đồ
điều trị và/hoặc không đáp ứng được đích điều trị.
- Khi cần để hỗ trợ cho quyết định thay đổi phác đồ điều trị cho bệnh
nhân.
Giá trị mà xét nghiệm HbA1c mang lại được thay đổi qua hai quyết
định Hướng dẫn chẩn đoán Đái tháo đường type 2 do Bộ Y tế ban hành. So
sánh giữa 2 Hướng dẫn ban hành tháng 9/2014 và tháng 7/2017 cho thấy, nếu
năm 2014 khi: Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có
thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (theo mối liên quan
giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c), hoặc theo dõi hiệu quả điều
trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn [10] thì trong hướng
dẫn ban hành năm 2017 chỉ định kiểm tra chỉ số HbA1c là bắt buộc và phải
thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh

để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hay chỉ định xét nghiệm
HbA1c, nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua [11]. Như vậy, trong một năm
theo dõi bệnh nhân định kì một tháng/lần, tần suất bệnh nhân được chỉ định
HbA1c đối với bệnh nhân đáp ứng tốt là 2 lần/năm và nhiều nhất 4 lần/ năm
với những bệnh nhân không đáp ứng mục tiêu điều trị.
Hiện nay, một lần xét nghiệm HbA1C có giá thành dao động là 90. 000
đồng.
FacebookGoogle+TwitterMore
1.5.2. Sự tuân thủ của bác sỹ đối với hướng dẫn
Sự tuân thủ lớn với hướng dẫn lâm sàng đã được chứng minh là yếu tố
quyết định để cải thiện chăm sóc sức khỏe ở Mỹ [27]. Người bệnh trưởng


16

thành ở Mỹ chỉ nhận được khoảng một nửa các dịch vụ chăm sóc đúng, vào
đúng thời điểm. Một nghiên cứu dựa trên mẫu trên toàn quốc với 231 bác sỹ
hành nghề tham gia nghiên cứu, được khảo sát trực tuyến trong khoảng thời
gian tháng 4-5/2007 ở Mỹ. Mẫu bao gồm các bác sỹ chỉnh hình và tim mạch,
nhưng số liệu này được ngoại suy ước tính cho quần thể của tất cả các bác sỹ
hành nghề. Kết quả cho thấy hầu hết các bác sỹ không sử dụng hướng dẫn
lâm sàng trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, trong đó có 44% báo cáo
nhất định sử dụng hướng dẫn lâm sàng trong hầu hết các trường hợp trong
tương lai. Khoảng 27% các bác sỹ tham gia đã báo cáo sử dụng hướng dẫn từ
3 lần trong 1 ngày trở lên. Trên 27% bác sỹ báo cáo sử dụng hướng dẫn trong
khoảng từ 4-11 lần trong 1 tuần. Lý do được đưa ra phổ biến nhất cho việc
không sử dụng hướng dẫn là chẩn đoán không rõ ràng (48%), không biết đến
bất kỳ hướng dẫn lâm sàng liên quan là 44%, sự không thuận lợi trong việc sử
dụng hướng dẫn (37%) và không đồng ý với hướng dẫn (33%).
Tầm quan trọng đo lường về sự tuân thủ hướng dẫn chỉ định HbA1c

Theo nghiên cứu của Vụ Khoa học y tế, Thụy Sỹ năm 2011-2013, dựa
trên khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, các nhà nghiên cứu đã xác
định một bộ 4 chỉ số đo lường thực hiện phản ánh sự tuân thủ hướng dẫn về
đái tháo đường. Test đo lường HbA1c mỗi bệnh nhân được thực hiện trong
năm 2011, trong khi đó, các chỉ số đo lường thực hiện khác được xác định là
đủ nếu được đo lường ít nhất 1 lần hoặc việc tư vấn được tiến hành trong năm
2011. Chăm sóc đái tháo đường về khía cạnh tuân thủ hướng dẫn tốt khi tất cả
các tiêu chí đã được thực hiện đồng thời. Tuy nhiên, để đưa ra nhìn nhận sâu
về sự tuân thủ, các tiêu chí khác nhau được chia thành 5 mức độ tuân thủ. Do
đó, một mô hình thứ bậc (hierarchical) của sự tuân thủ hướng dẫn được xây
dựng bằng cách gán cho mỗi đo lường thực hiện các cấp độ tuân thủ. 5 cấp độ
tuân thủ được xác định như sau: mức 0 được định nghĩa là "không tuân thủ",