Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng methotrexat tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2018
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (911.32 KB, 34 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG
ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU D
DƯỠNG
ỠNG NAM ĐỊNH
HOÀNG THƯ HƯỜNG
THỰC
ỰC TRẠNG CHĂM SĨC THEO DÕI
D NGƯỜI
ỜI BỆNH
CHỬA NGỒI TỬ
Ử CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT
TẠI
ẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
Đ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2018
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG
ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU D
DƯỠNG
ỠNG NAM ĐỊNH
HOÀNG THƯ HƯỜNG
THỰC
ỰC TRẠNG CHĂM SĨC THEO DÕI
D NGƯỜI
ỜI BỆNH
CHỬA NGỒI TỬ
Ử CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT
TẠI
ẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018
Chuyên ngành: Đi
Điều dưỡng
ỡng Sản phụ khoa
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
Đ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN
ÊN HƯ
HƯỚNG DẪN: PGS.TS. Trần
ần Danh C
Cường
NAM ĐỊNH - 2018
LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian học tập, nghiên cứu tại trường Đại học điều dưỡng Nam
Định, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đến nay tơi đã hồn thành chương trình đào
tạo cho học viên Chuyên khoa I điều dưỡng sản phụ khoa khóa 5.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tao sau đại học & Bộ
môn Điều dưỡng Sản Phụ khoa, các thầy cô giảng dạy trường Đại học điều dưỡng
Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua.
Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy:
PGS.TS. Trần Danh Cường- PGĐ Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Ths.Nguyễn Bá Tâm- Giảng viên khoa điều dưỡng, hộ sinh.
Đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức chuyên môn cũng như niềm đam mê
trong nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện chuyên đề
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể các anh chị đồng nghiệp Phòng Điều
dưỡng, Khoa Phụ Ngoại đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và chia sẻ động viên giúp
đỡ cho tơi trong suốt q trình làm chun đề.
Cuối cùng, tơi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới gia đình, các
Anh, các Chị, các Bạn đã giúp đỡ và động viên tơi trong suốt q trình học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, tháng
năm 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan chuyên đề: ‘‘Thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh
chửa ngồi tử cung điều trị bằng Methotrexat tại khoa Phụ Ngoại”, dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS Trần Danh Cường là hồn tồn do tơi thực hiện. Các số liệu
và kết quả thu được trong chuyên đề là trung thực và chưa từng được công bố
trongbất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, tháng
năm 2018
Tác giả chuyên đề
Hoàng Thư Hường
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục hình
1. ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN ............................................................................................... 2
2.1. Khái niệm chửa ngoài tử cung (CNTC). .................................................... 2
2.2. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung:[6],[7],[8],[9],[10] ................................. 2
2.3. Phân loại CNTC [5],[15] ............................................................................. 2
2.3.1. Phân loại theo vị trí của chửa ngồi tử cung .......................................... 2
2.3.2. Phân loại theo thể lâm sàng ................................................................... 3
2.4. Triệu chứng CNTC [14] ............................................................................. 3
2.4.1. Triệu chứng của chửa ngoài tử cung ...................................................... 3
2.4.2. Các thể chửa ngoài tử cung .................................................................... 4
3. CƠ SỞ THỰC TIỄN ........................................................................................... 9
3.1. Trên thế giới [13] ........................................................................................ 9
3.2. Tại Việt Nam[3] .......................................................................................... 9
4. MÔ TẢ THỰC TRẠNG .................................................................................... 10
4.1. Xử trí ......................................................................................................... 10
4.2. Cơng tác chăm sóc, theo dõi NB CNTC điều trị MTX tại bệnh viện Phụ
sản trung ương: ............................................................................................... 13
5. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CƠNG TÁC THEO DÕI CHĂM SĨC
CNTC SAU ĐIỀU TRỊ MTX TẠI KHOA PHỤ NGOẠI - BỆNH VIỆN PHỤ
SẢN TRUNG ƯƠNG. ...................................................................................... 19
6. KẾT LUẬN .................................................................................................. 21
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................
PHỤ LỤC……………………………………………………………………………..
DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Các vị trí chửa ngồi tử cung ......................................... 3
Hình 2: Hình ảnh siêu âm GEU .................................................. 5
Hình 3: Hình ảnh soi buồng buồng tử cung ................................ 5
Hình 4: Vỡ khối chửa, ngập máu ổ bụng .................................... 6
Hình 5: Hình ảnh dịch trong GEU .............................................. 6
Hình 6: Chọc dị Douglas ........................................................... 7
Hình 7: Hình ảnh siêu âm thai trong ổ bụng (u: Tử cung; h: Đầu
thai nhi) ...................................................................................... 8
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BS
Bác sỹ
CNTC
Chửa ngoài tử cung
CS
Chăm sóc
KQMĐ
Kết quả mong đợi
LQĐ
Liên quan đến
MTX
Methotrexat
NB
Người bệnh
TC
Tử cung
TD
Theo dõi
1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa, đe dọa tính
mạng người phụ nữ nếu chẩn đốn muộn và xử trí khơng kịp thời [9]. Việc chẩn đốn
đúng và xử trí kịp thời có ý nghĩa quan trọng đến tính mạng, sức khỏe và tương lai
của người bệnh.
Điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ trước tới nay
là phẫu thuật. Tuy nhiên tỷ lệ bảo tồn trong phẫu thuật không cao. Ngày nay nhờ tiếp
cận những tiến bộ của khoa học kỹ thuật phẫu thuật khơng cịn là phương pháp duy
nhất để điều trị chửa ngồi tử cung mà đã có phương pháp điều trị bằng Methotrexat
[9]. Đây là phương pháp điều trị không can thiệp vào vòi trứng, bảo tồn được vòi tử
cung ở những phụ nữ còn nguyện vọng sinh đẻ. Người bệnh tránh được cuộc phẫu
thuật, giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng sau phẫu thuật cũng như tiếp kiệm được
kinh phí điều trị [16]. Tuy nhiên theo thống kê tại khoa Phụ Ngoại một số người bệnh
sau khi điều trị Methotrexat có thể bị vỡ khối chửa ngồi tử cung khi được về phép
do có quan hệ tình dục, một số người bệnh do chủ quan nên không đến khám lại đúng
theo hẹn để xét nghiệm lại chỉ số βhCG...
Việc điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotraxat thành cơng khơng chỉ nhờ
bác sĩ chẩn đốn đúng và điều trị kịp thời mà còn nhờ vai trò hết sức quan trọng của
điều dưỡng, hộ sinh trong chăm sóc, theo dõi, tư vấn người bệnh.
Vì lý do trên tơi viết chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh
chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexat tại khoa Phụ Ngoại – Bệnh viện
Phụ sản Trung ương năm 2018”.
với hai mục tiêu
1. Thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị
bằng Methotrexat tại khoa Phụ Ngoại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2018.
2. Đề xuất các biện pháp cải thiện chăm sóc theo dõi người bệnh chửa
ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexat tại khoa Phụ Ngoại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương năm 2018.
2
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN
2.1. Khái niệm chửa ngoài tử cung (CNTC): Là trường hợp noãn được thụ tinh và
làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Trứng thường được thụ tinh ở 1/3 ngồi vịi tử cung,
rồi di chuyển về buồng tử cung và làm tổ ở buồng tử cung. Nếu trứng không di
chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra
ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽ gây ra CNTC
[1],[2],[ [8].
2.2. Nguyên nhân chửa ngồi tử cung:[6],[7],[8],[9],[10]
Ngun nhân của CNTC vẫn đang cịn là vấn đề tranh cãi, có rất nhiều giả
thiết khác nhau song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêm nhiễm đường sinh dục.
Các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vịi
tử cung để vào buồng tử cung.
- Trứng đi vịng: Nỗn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi
tử cung (TC) bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài
ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở vòi TC.
- Khối u trong lòng vòi tử cung hoặc ở ngồi vịi tử cung đè ép làm hẹp lòng
vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung vào trong lòng vòi tử cung.
- Viêm vòi TC đặc biệt là viêm phía trong gây chít hẹp vịi TC (hay gặp nhất).
-
Hẹp, xơ dính vịi TC do phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc
nội mạc tử cung.
-
Do tạo hình vịi tử cung (nối hoặc thơng vịi chữa vơ sinh)
-
Do vịi tử cung bị co thắt và có những nhu động bất thường.
-
Dị dạng vòi tử cung.
-
Thuốc ngừa thai đơn thuần Progestin
-
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin,
thụ tinh trong ống nghiệm.
2.3. Phân loại CNTC [5],[15]
2.3.1. Phân loại theo vị trí của chửa ngồi tử cung
- Chửa ở vòi trứng: 95%
+ Chửa ở loa vịi: 5%
+ Chửa ở bóng vịi: 78%
3
+ Chửa ở đoạn eo vòi tử cung: 10%
+ Chửa ở kẽ vịi tử cung: 2%
- Các vị trí khác: 5%
+ Chửa ở buồng trứng: 3%
+ Chửa ở ống cổ tử cung: ≤ 1%
+ Chửa trong ổ bụng: 1%
Hình 1: Các vị trí chửa ngồi tử cung
2.3.2. Phân loại theo thể lâm sàng
-
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
-
Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu trong ổ bụng
-
Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang.
2.4. Triệu chứng CNTC [14]
2.4.1. Triệu chứng của chửa ngồi tử cung
Tồn thân:
Là dấu hiệu chống do giảm thể tích máu lưu hành khi chửa ngồi TC đã vỡ
đặc biệt là thể điển hình là ngập máu ổ bụng, biểu hiện bằng tình trạng mạch nhanh,
huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt. Đau choáng ngất vùng hạ vị là dấu hiệu ít gặp
nhưng rất có giá trị chẩn đốn.
Cơ năng:
- Chậm kinh hoặc có rối loạn kinh nguyệt.
- Đau bụng hạ vị.
- Ra máu đường âm đạo.
Thực thể:
4
- Tử cung mềm không tương xứng tuổi thai
- Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau
- Thăm túi cùng Douglas đau chói đặc biệt trường hợp có chảy máu
Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Định lượng βhCG thường thấp hơn so với thai nghén bình thường
- Siêu âm bụng khơng thấy có thai trong buồng tử cung
- Soi ổ bụng thấy khối thai
- Chọc dị ổ bụng hoặc túi cùng Douglas có máu lỗng khơng đơng chứng tỏ
có máu chảy trong ổ bụng.
2.4.2. Các thể chửa ngoài tử cung
2.4.2.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Triệu chứng cơ năng
+ Chậm kinh, có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt. Có
thể có dấu hiệu nghén (buồn nơn, lợm giọng), vú căng.
+ Ra máu: ra ít, màu nâu đen, màu sơcơla, có khi lẫn màng, khối lượng và màu
sắc khơng giống hành kinh
+ Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, mỗi cơn đau lại
ra ít huyết.
- Triệu chứng thực thể
+ Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen tử trong lòng tử cung ra.
+ Thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai.
+ Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm: ranh giới khơng rõ, ấn rất đau. Hiếm
hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vịi tử cung.
+ Thăm túi cùng sau: nếu có rỉ ít máu vào túi cùng Douglas thì đụng vào túi
cùng sau người bệnh rất đau.
- Cận lâm sàng
+ Định tính βhCG chỉ gợi ý có hoạt động của tế bào ni giúp xác định có
thai, tuy nhiên khi βhCG âm tính cũng khơng loại trừ được chửa ngồi TC
+ Định lượng βhCG thấy thường thấp hơn trong thai nghén bình thường.
+ Siêu âm: khơng thấy hình ảnh của túi ối trong buồng TC, cạnh TC có thể
thấy một vùng âm vang khơng đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ.
5
Trong trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas. Một số ít
trường hợp có thể nhìn thấy âm vang thai, hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng
TC.
+ Soi ổ bụng: trong trường hợp nghi ngờ thì soi ổ bụng sẽ nhìn thầy một bên
vịi trứng căng phồng, tím đen, đó là khối chửa. Soi ổ bụng là phương pháp giúp xác
định chẩn đốn và xử trí.
Hình 2: Hình ảnh siêu âm GEU
Hình 3: Hình ảnh soi buồng buồng tử cung
2.4.2.2. Chửa ngồi tử cung vỡ
- Triệu chứng tồn thân: sốc nếu có ngập máu ổ bụng: da xanh, niêm mạc nhợt, vã
mồ hơi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh và nóng. Người bệnh hốt hoảng hoặc
lịm đI, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.
6
- Triệu chứng cơ năng
+ Chậm kinh hay tắt kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt
+ Ra huyết đen dai dẳng, ít một
+ Đau bụng vùng hạ vị đột ngột dữ dội làm người bệnh choáng hoặc ngất
đau lan xuống âm đạo và tầng sinh môn
- Triệu chứng thực thể
+Ra máu âm đạo số lượng ít.
+ Khám bụng chướng, gõ đục vùng thấp có phản ứng phúc mạc nhất là vùng
hạ, Blumberg (+)
+ Thăm âm đạo: Thăm âm đạo có huyết ra theo tay, cùng đồ Douglas phồng,
chạm vào đau chói, di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong
nước. Khó xác định tử cung và hai phần phụ vì người bệnh đau và phản ứng nên
khó khám.
Hình 4: Vỡ khối chửa, ngập máu ổ bụng
- Siêu âm: khơng thấy hình ảnh túi ối trong buồng TC. Túi cùng Douglas có dịch
- Chọc dị Douglas: Chỉ thực hiện khi khơng có siêm âm hoặc nghi ngờ chẩn
đốn. Hút ra máu đen lỗng, khơng đơng dễ dàng.
- Cần chẩn đoán phân biệt: vỡ tạng đặc chảy máu trong
Hình 5: Hình ảnh dịch trong GEU
7
Hình 6: Chọc dị Douglas
2.4.2.3. Khối máu tụ khu trú
- Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy ít một rồi đọng lại một
nơi nào đó trong hố chậu. Ruột, mạc nối lớn ở xung quanh bao bọc khu trú lại thành
khối máu tụ
- Triệu chứng toàn thân
+ Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu.
+ Mệt mỏi, gầy sút.
- Triệu chứng cơ năng
+ Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt
+ Ra máu âm đạo đen, dai dẳng, ít một
+ Đau hạ vị có lần trội lên rồi giảm đi
+ Có thể có triệu chứng chèn ép như táo bón, đái khó
- Triệu chứng thực thể
+ Tử cung hơi to, có khối u ở cạnh, trước hay sau tử cung. Đặc điểm của
khối u là mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức, đôi khi khối u dính
với tử cung thành một khối khó xác định vị trí và thể tích tử cung.
- Cận lâm sàng
+ hCG có thể âm tính vì thai đã chết
+ Siêu âm: khơng thấy túi thai trong buồng tử cung, thấy có khối cạnh tử
cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới khơng rõ ràng
- Chọc dị Douglas: chọc vào khối u bằng kim to có thể thấy máu đen lẫn máu
cục.
8
- Cần phân biệt với các khối u buồng trứng, ứ nước buồng trứng, viêm phần
phụ.
2.4.2.4. Thai trong ổ bụng
- Thai làm tổ ở một khoang trong ổ bụng. Rau thai bám rộng vào ruột, mạc
treo, các mạch máu lớn.
- Tiền sử: đã có triệu chứng như doạ sẩy trong những tháng đầu thai kỳ.
- Triệu chứng cơ năng
+ Đau bụng âm ỉ, có thể dội từng cơn, đau tăng khi có cử động thai.
+ Có triệu chứng bán tắc ruột: buồn nơn, nơn, bí trung đại tiện.
+ Ra huyết âm đạo lượng ít (ở 70% trường hợp).
- Triệu chứng thực thể
+ Cảm giác thai nông ngay dưới da bụng, khơng có cơn co tử cung.
+ Thăm âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với
khối thai. Ngôi thai bất thường trong 50 - 60% các trường hợp.
- Cận lâm sàng
- Soi ổ bụng: thấy khối thai nằm ngoài tử cung, tử cung và hai phần phụ bình
thường
Hình 7: Hình ảnh siêu âm thai trong ổ bụng (u: Tử cung; h: Đầu thai nhi)
9
3. CƠ SỞ THỰC TIỄN
3.1. Trên thế giới [13]
Theo thuyết Nhu cầu cơ bản của con người của Virgina Henderson (USA) cho
rằng mỗi cá nhân đều có 14 nhu cầu cơ bản, khi chăm sóc người bệnh, người điều
dưỡng cần đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh, bao gồm:
- Hít thở bình thường;
- Ăn, uống đầy đủ;
- Bài tiết bình thường;
- Di chuyển và duy trì tư thế mong muốn;
- Giấc ngủ và nghỉ ngơi;
- Chọn quần áo, trang phục thích hợp, thay và mặc quần áo;
- Duy trì nhiệt độ cơ thể trong phạm vi bình thường bằng cách điều chỉnh
quần áo và môi trường;
- Giữ cơ thể sạch và bảo vệ da;
- Tránh nguy hiểm trong môi trường và tránh làm tổn thương người khác;
- Giao tiếp với người khác thể hiện được các cảm xúc, nhu cầu, sợ hãi;
- Niềm tin về tôn giáo hoặc một người nào đó;
- Tự làm một việc gì đó và cố gắng hồn thành;
- Chơi và tham gia một hình thức vui chơi giải trí nào đó;
- Tìm hiểu, khám phá hoặc thỏa mãn sự tò mò cá nhân để phát triển và có sức
khỏe bình thường.
Trên cơ sở về học thuyết Henderson, người điều dưỡng, hộ sinh cần chăm
sóc tồn diện cho người bệnh. Đặc biệt đối với người bệnh CNTC sau khi điều trị
MTX, cần theo dõi chăm sóc sát sao phịng ngừa các biến chứng có thể bị vỡ, chảy
máu đột ngột nếu người bệnh khơng được tư vấn dặn dị.
3.2. Tại Việt Nam[3]
Theo thơng tư 07/2011/TT-BYT Hướng dẫn cơng tác điều dưỡng chăm sóc
người bệnh trong bệnh viện. với mục đích tăng cường cơng tác chăm sóc người
bệnh tồn diện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Nội dung Tài liệu được xây
dựng trên cơ sở những nhiệm vụ chăm sóc người bệnh quy định tại Thơng tư
07/2011/TT-BYT nói trên với 8 chủ đề, bao gồm: Tổng quan về cơng tác chăm sóc
10
người bệnh tồn diện theo quy định tại Thơng tư 07/2011/TT-BYT hướng dẫn cơng
tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện;
Kế hoạch tổ chức thực hiện chăm sóc người bệnh tồn diện theo Thơng tư
07/2011/TT-BYT của bệnh viện/khoa; Chuẩn đạo đức nghề nghiệp của điều dưỡng
viên; Tổ chức phân cấp chăm sóc và hỗ trợ, chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người
bệnh; Tổ chức chăm sóc phục hồi chức năng phòng ngừa biến chứng; Tổ chức ghi
phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh và bình phiếu chăm sóc; và Tổ chức tư vấn giáo dục sức khỏe.
Phòng ngừa biến chứng là một trong những nhiệm vụ của người điều dưỡng,
hộ sinh khi theo dõi, chăm sóc người bệnh. Để nâng cao chất lượng chăm sóc, nâng
cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh tôi đã áp dụng quy trình chăm sóc chuẩn
dành cho NB CNTC sau khi điều trị MTX đã được thông qua hội đồng chuyên môn
và đạo đức của bệnh viện Phụ sản Trung ương.
4. MÔ TẢ THỰC TRẠNG
Bệnh viện Phụ sản Trung ương là Bệnh viện hạng I và là cơ sở khám chữa
bệnh chuyên khoa về sản phụ khoa, sinh đẻ kế hoạch, sơ sinh, đào tạo nghiên cứu
khoa học đầu ngành và là bệnh viện xuất sắc toàn diện của ngành y tế Việt Nam.
Bệnh viện có chức năng quản lý chun mơn kỹ thuật sản phụ khoa trên tồn quốc.
Khoa Phụ Ngoại là khoa tập chung các bệnh lý về chửa ngoài tử cung, u xơ
tử cung, u buồng trứng,…Theo thống kê tại khoa Phụ ngoại: năm 2016 tổng số NB
CNTC: 3139 ca; điều trị bằng MTX là 332 người, trong đó 279 ca thành cơng, (tỷ
lệ: 84,03%). Năm 2017, có 2963 ca CNTC; điều trị bằng MTX là 307 người, trong
đó 278 ca thành cơng tương đương tỷ lệ thành công là 90,55% và 06 tháng đầu năm
nay tổng số NB CNTC là 1784 ca, điều trị nội khoa MTX là 171 người và 158 ca
thành công (tỷ lệ 92,39%). Như vậy tỷ lệ thành công đã tăng dần lên; để nâng cao
chất lượng khám chữa và điều trị cho NB, ngoài việc đáp ứng đủ trang thiết bị bệnh
viện, trình độ chun mơn cao của Bác sỹ thì nhiệm vụ CS, TD, hướng dẫn NB của
người Điều dưỡng/Hộ sinh là vơ cùng quan trọng. Chính sự chăm sóc, theo dõi
người bệnh CNTC sau điều trị MTX đã góp phần làm giảm yếu tố liên quan đến vỡ
khối chửa, tăng hiệu quả và thành công trong điều trị.
4.1. Xử trí
11
Chửa ngoài tử cung điều trị bằng MTX (chỉ áp dụng trong các trường hợp
chửa ngoài tử cung chưa vỡ).
Tiêu chuẩn điều trị MTX đối với người bệnh CNTC
Người bệnh có thời gian chậm kinh dưới 30 ngày.
Dấu hiệu lâm sàng:
- Đau bụng dưới ít hoặc khơng đau, khám có khối cạnh tử cung khơng đau hoặc
đau ít, cùng đồ khơng đầy, khơng đau hoặc đau ít.
- Nồng độ βhCG huyết thanh < 5000 UI/1. Người bệnh nghi ngờ chửa ngoài
tử cung được định lượng βhCG 2 lần liên tiếp cách nhau 48h. Những trường hợp
chửa ngồi tử cung có βhCG tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình ngun. Để loại
trừ những trường hợp thai sớm, chúng tôi kết hợp khám trên lâm sàng khơng có
khối bất thường, siêu âm đầu dò âm đạo niêm mạc tử cung dày, khơng có khối bất
thường cạnh tử cung, βhCG sau 2 lần liên tiếp tăng >50%. Những trường hợp ra
máu âm đạo nhiều để loại trừ sảy thai sớm chúng tôi tiến hành hút buồng tử cung
gửi giải phẫu bệnh và định lượng βhCG sau 24h, nếu là chửa ngoài tử cung thì
βhCG sau hút thường tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình ngun, giải phẫu bệnh
khơng có rau thai.
- Siêu âm đầu dị âm đạo: khơng có thai trong buồng tử cung, có khối âm
vang hình nhẫn hoặc âm vang không đồng nhất cạnh buồng trứng. Siêu âm bề dày
lớp dịch cùng đồ <15mm hoặc khơng có dịch.
- Chọc dị túi cùng Douglas có máu khơng đơng trong một số trường hợp
nghi ngờ. Những người bệnh chỉ định điều trị khi chọc dị có máu là những người
bệnh đau ít, lượng máu rỉ ít.
- Huyết động ổn định: huyết áp tối đa ≥100mmHg. Huyết áp tối thiểu ≥
60mmHg và huyết áp không thay đổi qua các lần đo.
* Thuốc sử dụng: Methotrexate
- Cơng thức hố học: C20H12N80
Chỉ định và chống chỉ định của MTX:
- Chỉ định: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư buồng trứng, ung
thư phổi, u thần kinh trung ương, ung thư xương chậu, chửa ngoài tử cung.
12
- Chống chỉ định: suy thận, suy gan, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu
máu, suy tuỷ, đang nhiễm khuẩn, viêm lt đường tiêu hố.
+ Tác dụng phụ:
Có thể gặp một số hiện tượng:
-
Mệt mỏi, đau đầu: 10% đến 30%
-
Tuỷ xương: suy tuỷ khi dùng kéo dài chỉ gặp trong các người bệnh
điều trị ung thư nguyên bào ni, chưa có trường hợp điều trị chửa ngồi tử cung
nào gặp biến chứng này.
-
Hệ tiêu hố: buồn nơn, nơn hay gặp với tỷ lệ 55%, triệu chứng này sẽ
mất đi sau điều trị 2 ngày, viêm dạ dày, ỉa chảy, xuất huyết tiêu hoá, độc với với tế
bào gan rất hiếm gặp.
-
Hệ tiết niệu: suy thận, viêm bàng quang, đái máu rất hiếm gặp.
-
Dấu hiệu ngộ độc MTX: mệt mỏi, đau đầu nhiều, nơn nhiều, vàng da,
tiểu ít.
- Cơ chế tác dụng:
MTX là thuốc ức chế chuyển hoá gây độc tế bào, tác dụng chủ yếu ở pha S
của quá trình phân chia tế bào, bằng cách cạnh tranh với men dihydrofolate
reductase làm giảm quá trình chuyển dihdrofolic acid thành tetrahydrofolic acid.
MTX có tác dụng ức chế tổng hợp AND, đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnh sẽ
nhạy cảm hơn tế bào bình thường. MTX có thể phá huỷ tế bào ung thư mà ít tổn hại
tới mô lành. MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử dihdrofolate làm chặn
quá trình kết hợp với tetrahydrofolic (dạng hoạt động của acid folic) để tổng hợp
thymidilat và các bước tiếp theo trong quá trình tổng hợp purin. Do vậy MTX làm
gián đoạn quá trình phân bào của trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết.
* Ưu điểm, nhược điểm của điều trị CNTC bằng MTX
- Ưu điểm:
+ Người bệnh tránh được cuộc phẫu thuật, giảm tỷ lệ tử vong và các biến
chứng sau phẫu thuật.
+ Bảo tồn được vịi TC, tăng cơ hội có thai với người bệnh còn mong muốn
sinh con,
13
+ Chi phí điều trị ít tốn kém hơn can thiệp phẫu thuật (nếu điều trị thành
công).
- Nhược điểm:
+ Thời gian điều trị kéo dài.
+ NB được về phép trong phạm vi bán kính 30 km so với bệnh viện nên sẽ là
một khó khăn khơng nhỏ với những NB ở các tỉnh thành xa Hà Nội.
+ Phải siêu âm và làm xét nghiêm máu nhiều lần.
+ Khả năng thất bại cao nếu người bệnh không được tư vấn kỹ lưỡng và
khơng tn thủ theo đúng tư vấn, dặn dị của của BS/ Điều dưỡng/ Hộ sinh.
4.2. Công tác chăm sóc, theo dõi NB CNTC điều trị MTX tại bệnh viện Phụ sản
trung ương:
Chúng tôi tiến hành khảo sát trên 30 người bệnh được điều trị MTX trong
tháng 06- 07/2018 tại khoa Phụ ngoại, Bệnh viện Phụ sản trung ương. Thống kê
thấy rằng tuổi cao nhất là 39, thấp nhất là 18, thời gian nằm viện khoảng 5,7 ngày.
Kết quả: 29 người thành công, đạt tỷ lệ 96,7%; 01 trường hợp thất bại phải can
thiệp ngoại khoa, tỷ lệ thất bại 3,3%. Để đạt được thành cơng như trên có sự đóng
góp khơng nhỏ của Điều dướng /Hộ sinh trong cơng tác theo dõi và chăm sóc NB
CNTC. Bởi thực tế theo dõi NB tại khoa Phụ ngoại trong nhiều năm, số NB bị vỡ
khối CNTC khi được về phép theo dõi tại nhà thường xảy sau khi NB có quan hệ
tình dục, một số NB do chủ quan nên không đến khám lại đúng theo hẹn để xét
nghiệm lại chỉ số βhCG (Dựa vào chỉ số βhCG để có can thiệp kịp thời).
Để đạt hiệu quả theo dõi chăm sóc tốt nhất cho NB CNTC điều trị MTX,
Điều dưỡng, Hộ sinh đã áp dụng Quy trình chăm sóc người bệnh cơ bản gồm những
vấn đề như sau:
4.2.1. Hồ sơ bệnh án:
- Hồ sơ của người bệnh cần được hoàn thiện đầy đủ về tiền sử bệnh và tình
trạng bệnh hiện tại theo chế độ hồ sơ bệnh án.
- Hoàn thiện các thủ tục hành chính.
- Giải thích cho NB và người nhà: hiểu rõ về tình trạng bệnh, phương pháp
điều trị và nguy cơ, rủi ro có thể xảy trong quá trình điều trị.
- Ký hồ sơ: NB đồng ý điều trị và chấp nhận rủi ro trong quá trình điều trị.
14
Quá trình làm hồ sơ bệnh án cho người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng
MTX ngoài việc hỏi về lý do vào viện; tiền sử bản thân và gia đình nói chung thì
người điều dưỡng, hộ sinh cần chú ý khai thác để người bệnh nói chính xác ngày
kinh cuối, thời gian chậm kinh. Hiện tại mức độ đau bụng và ra máu của người bệnh
như thế nào?. Đây cũng là một trong những tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh, xác
định đúng người bệnh có thai hay là chậm kinh do các nguyên nhân khác. Vì người
bệnh chửa ngồi tử cung khi điều trị bằng MTX phải có những tiêu chuẩn cụ thể.
Trong và sau quá trình điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX, điều dưỡng/hộ sinh
cần chú ý thực hiện, theo dõi và chăm sóc những vấn đề sau:
4.2.2. Thực hiện y lệnh:
15
+ Thực hiện tiêm bắp thuốc MTX 50 mg × 1 lọ/NB.
Trong q trình tiêm: điều dưỡng/hộ sinh ln ln quan sát, theo dõi sắc
mặt người bệnh. Nếu trong trường hợp người bệnh quá mẫn với các thành phần của
thuốc thì cần ngừng tiêm và báo cáo bác sỹ.
4.2.3.
NB được theo dõi liên tục tại khoa trong vòng 24h đầu sau khi
tiêm MTX:
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, phản ứng của thuốc.
Trong vịng 24h người bệnh có thể khơng đau bụng hoặc đau bụng nhẹ, có ra
máu: màu sắc lờ lờ máu cá hoặc ít máu đen, nhưng chỉ ít thấm băng vệ sinh hàng
ngày. Tần số theo dõi dấu hiệu sinh tồn là 3lần/ngày; ghi vào bảng theo dõi. Nếu
trong trường hợp có bất thường như đau bụng tăng, ra máu nhiều,… thì tiến hành
theo dõi dấu hiệu 4h/lần; báo cáo bác sỹ điều trị và thực hiện theo dõi, chăm sóc
theo y lệnh. Theo thống kê tại khoa Phụ Ngoại, sau tiêm MTX có khoảng 10% đến
25% người bệnh có thể bị mệt mỏi, đau đầu nhẹ, buồn nôn; các triệu chứng này sẽ
giảm dần và mất đi sau 48h. Nếu sau 48h người bệnh vẫn tồn tại những triệu chứng
này thì nguy cơ dị ứng với thuốc, do đó người điều dưỡng/hộ sinh cần theo dõi sát
người bệnh; nắm được các triệu chứng bình thường và bất thường để chăm sóc và
báo cáo bác sỹ kịp thời, đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất, phòng ngừa biến chứng
cho người bệnh.
16
Theo dõi, chăm sóc người bệnh có triệu chứng buồn nôn, nôn
+ Hướng dẫn NB ăn các thức ăn ưa thích nhưng đủ chất dinh dưỡng, đảm
bảo 3000 KCalo/ngày để cải thiện tình trạng chán ăn, chia nhỏ các bữa ăn, thành 56 bữa nhỏ.
+ Không dùng rượu, bia, chất kích thích.
+ NB buồn nơn có thể uống thêm trà gừng nóng để giảm buồn nơn.
+ Nếu có triệu chứng nôn tăng, báo bác sỹ xin y lệnh điều trị.
Theo dõi, chăm sóc người bệnh có triệu chứng đau:
+ Đánh giá mức độ đau bụng của người bệnh. Thông thường sau khi NB
CNTC điều trị bằng MTX thì có đau bụng nhẹ. Hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ
ngơi tại giường, thay đổi tư thế nhẹ nhàng để giảm đau.
+ NB điều trị MTX không được dùng thuốc giảm đau.
+ Nếu người bệnh đau bụng tăng, đau liên tục nhất là có cơn đau thúc xuống
hậu mơn cần báo thơng báo lại cho bác sỹ điều trị vì có thể có nguy cơ khối chửa bị
vỡ để có những can thiệp và xử lý kịp thời.
Chăm sóc sự mệt mỏi, lo lắng của người bệnh.
+ Giải thích, động viên để người bệnh an tâm tuân thủ chế độ điều trị, bớt lo
lắng và cải thiện giấc ngủ.
+ Thời gian ngủ đảm bảo 8h/ngày. Với những NB mất ngủ kéo dài cần báo
BS xin y lệnh dùng thuốc ngủ.
4.2.4. Theo dõi sự tiến triển, kết quả βhCG.
17
- Sau khi NB được tiêm MTX mũi 1 thì lượng βhCG sẽ giảm >30% sau 7
ngày. Nếu lượng βhCG khơng giảm trên 30% thì sẽ chỉ định tiêm mũi MTX 2. Lưu
ý người điều dưỡng/hộ sinh cũng cần hiểu rõ: người bệnh CNTC không điều trị quá
3 mũi MTX. Nếu sau mũi thứ 3, lượng βhCG không giảm hoặc giảm ít thì NB sẽ
được chỉ định phẫu thuật ngoại khoa.
- Định lượng βhCG sau 01 tuần cho tới khi âm tính (≤ 25IU/l)
Trong q trình theo dõi NB CNTC điều trị bằng MTX thì người bệnh được
về phép, theo dõi ngoại trú sau 24h nếu không đau bụng hoặc đau bụng ít; các chỉ số
về dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường;
Định lượng chỉ số βhCG rất quan trọng để đánh giá mức độ thành công hay
tiến triển sau điều trị CNTC bằng MTX. Tuy nhiên, thực tế tại khoa Phụ Ngoại một
số người bệnh sau điều trị MTX có chỉ định điều trị ngoại trú (về phép); người bệnh
đã không quay trở lại để kiểm tra đúng hẹn; điều đó sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều
trị.
2.4.5. Tư vấn, giáo dục sức khỏe khi NB điều trị ngoại trú (về phép)
- Hướng dẫn NB tự theo dõi, biết các dấu hiệu bất thường như đau bụng
tăng, ra máu âm đạo bất thường,…để đến khám lại đề phòng vỡ khối CNTC.
- Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho NB
+ Khơng được quan hệ tình dục
+ Vận động nhẹ nhàng, tránh tác động trực tiếp vào vùng hạ vị có khối
chửa.
+ Về phép trong phạm vi bán kính 30 km so với Bệnh viện.
+ Hướng dẫn NB vệ sinh thân thể sạch sẽ, tắm gội hàng ngày. Vệ sinh bộ
phận sinh dục tránh nhiễm khuẩn do tình trạng ra máu kéo dài.
+ Chế độ ăn uống: đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng; uống nhiều nước, trung
bình 3lit/ngày đảm bảo sự thải độc sau khi tiêm MTX.
- Phát giấy hẹn tái khám: NB được hẹn khám lại tại khoa sau 1 tuần.
Hiểu rõ và thực hiện đúng của NB về các nội dung tư vấn của điều dưỡng/hộ
sinh sẽ ngăn ngừa tỷ lệ vỡ khối chửa do các nguyên nhân khách quan.
2.4.6. Theo dõi, chăm sóc NB tái khám sau 01 tuần
- NB sẽ được chỉ định siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng lại βhCG.
18
- Dựa vào kết quả cận lâm sàng trên sẽ có chỉ định phù hợp cho từng NB.
- Nếu người bệnh được ra viện thì cần tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB
+ Nên có thai sau 03 tháng điều trị (hướng dẫn các biện pháp kế hoạch hóa
gia đình).
+ Nên tái khám kiểm tra sức khỏe sinh sản trước khi có nhu cầu mang thai
lần tiếp theo.
