Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i tình hình sử dụng thuốc tiêm tại nhà của người bệnh chuẩn bị làm thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HNG HNH

TìNH HìNH Sử DụNG THUốC TIÊM TạI NHà
CủA NGƯờI BệNH CHUẩN Bị LàM THụ TINH ốNG NGHIệM
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

BO CO CHUYấN TT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, NĂM 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HNG HNH
TìNH HìNH Sử DụNG THUốC TIÊM TạI NHà
CủA NGƯờI BệNH CHUẩN Bị LàM THụ TINH ốNG NGHIệM
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018
Chuyờn ngnh: iu dng Sn phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS. LÊ THANH TÙNG

NAM ĐỊNH, NĂM 2018


LỜI CẢM ƠN
Trước hết em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thầy Phó Giáo

Sư- TS Lê Thanh Tùng - người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em trong suốt
quá trình học tập tại trường từ khi học Đại học, sau đại học và đặc biệt là hoàn
thành chuyên đề tốt nghiệp CKI này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phịng đào tạo sau đại học,
các thầy giáo, cơ giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy giáo, cô giáo
bộ môn Sản và các cô bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong
suốt quá trình học tập tại trường.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Phụ Sản trung ương
- Trung Tâm Hỗ Trợ Sinh Sản quốc Gia .Bệnh viện Và Trung Tâm Hỗ TRợ Sinh
Sản Quốc Gia đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và
làm chuyên đề tốt nghiệp này.
Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận
còn rất nhiều hạn chế nên khơng tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được
những ý kiến đóng góp, góp ý của thầy cơ trong hội đồng để em có thêm kiến thức,
thêm kinh nghiệm hồn thiện chun đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào
cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung bà mẹ và trẻ em nói riêng.
Cuối cùng em cũng xin kính chúc các thầy giáo, cơ giáo thật nhiều sức khỏe,
hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp trồng người.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tên viết tắt

Tên đầy đủ

BKT

Bơm tiêm, kim tiêm

BT

Bơm tiêm

BV

Bệnh viện

CTSN

Chất thải sắc nhọn

ĐDV

Điều dưỡng viên

ĐTV

Điều tra viên

KBCB

Khám bệnh, chữa bệnh

KT

Kim tiêm

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

NB

Người bệnh

NVYT

Nhân viên y tế

PPE

Phương tiện phịng hộ cá nhân

SK

Sát khuẩn

TAT

Tiêm an tồn

VST

Vệ sinh tay

WHO

Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ...................................................................... 3
2.1. Cơ sở lý luận ............................................................................................... 3
2.1.1. Vô sinh ................................................................................................. 3
2.1.2. Các phác đồ trong điều trị vô sinh ........................................................ 3
2.1.3. Các thuốc sử dụng trong quá trình kích thích buồng trứng điều trị thụ
tinh trong ống nghiệm .................................................................................... 7
2.1.4. Kỹ thuật tiêm trong TTON ................................................................. 13
2.2. Cơ sở thực tiễn .......................................................................................... 15
2.2.1. Nghiên cứu trong nước ....................................................................... 15
2.2.2. Nghiên cứu nước ngoài ....................................................................... 16
LIÊN HỆ THỰC TIỄN ......................................................................................... 17
3.1. Giới thiệu về trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia ...................................... 17
3.2. Đối tượng khảo sát .................................................................................... 17
3.3. Phương pháp và công cụ khảo sát ............................................................... 18
3.4. Quy trình tiêm thuốc KTBT tại nhà ........................................................... 18
3.5. Thực trạng tiêm tại nhà tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia. ................ 23
3.5.1. Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát .............................................. 23
3.5.2. Kiến thức và thực hành của người bệnh về tiêm tại nhà ...................... 25
3.5.3. Thực hành tiêm tại nhà ....................................................................... 26
3.5.4. Mức độ lo lắng khi tiêm tại nhà .......................................................... 30
3.5.5. Mức độ thuận tiện khi tiêm tại nhà ..................................................... 31
3.5.6. Mức độ tuân thủ kỹ thuật tiêm dưới da ............................................... 32
3.6. Ưu, nhược điểm của tiêm tại nhà ............................................................... 33
3.6.1. Ưu điểm của tiêm tại nhà .................................................................... 33
3.6.2. Nhược điểm của tiêm tại nhà .............................................................. 33
3.6.3. Nguyên nhân của những tồn tại của tiêm tại nhà ................................. 33

4.ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP KHẢ THI TRONG HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH
TIÊM TẠI NHÀ ................................................................................................... 34
4.1. Về phía bệnh viện ...................................................................................... 34
4.2. Về phía Trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia .............................................. 34
4.3. Về phía người bệnh ................................................................................... 34
5.KẾT LUẬN ........................................................................................................ 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát ........................................... 23

Bảng 3.2.

Tổng số mũi KTBT tiêm tại nhà ....................................................... 26

Bảng 3.3.

Phản hồi của người bệnh khi tự tiêm KTBT tại nhà .......................... 28

Bảng 3.4.

Hỗ trợ người bệnh tiêm tại nhà ........................................................ 29

Bảng 3.5.

Vấn đề gặp phải khi tiêm tại nhà ...................................................... 30

Bảng 3.6.

Mức độ tuân thủ kỹ thuật tiêm dưới da của bệnh nhân ...................... 32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Kiến thức của người bệnh trước khi tự tiêm ................................. 25

Biểu đồ 3.2.

Kiến thức của người bệnh sau khi hướng dẫn tiêm tại nhà ............ 25

Biểu đồ 3.3.

Mức độ lo lắng khi tiêm tại nhà .................................................... 30

Biểu đồ 3.4.

Mức độ thuận tiện khi tiêm tại nhà ............................................... 31


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Phác đồ kích thích buồng trứng .......................................................... 5

Hình 1.2.

Quy trình thụ tinh ống nghiệm. ........................................................... 7

Hình 1.3.

Các bộ phận của bút tiêm FSH. .......................................................... 7

Hình 1.4.

Cấu trúc GnRH agonist ..................................................................... 8

Hình 1.5.

Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hố học của FSH ................................. 11

Hình 1.6.

Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hố học của hCG .................................. 12

Hình 1.7.

Các kỹ thuật tiêm ............................................................................. 14


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là một vấn đề của xã hội và gia đình, nó khơng chỉ là gánh nặng về mặt
thể chất mà còn là gánh nặng tâm lý. Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) ra đời đã
đem lại niềm hạnh phúc to lớn cho các cặp vợ chồng hiếm muộn.
TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với nỗn trong ống nghiệm thay vì
trong vịi trứng của người phụ nữ. Đây là phương pháp điều trị chủ yếu cho các cặp
vợ chồng vô sinh khi đã được can thiệp bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác mà
không đạt kết quả. Phác đồ điều trị bao gồm kích thích nang nỗn, chọc hút nỗn,
cho tinh trùng thụ tinh với nỗn và ni cấy thành phơi. Đầu tiên phải nhắc đến
khâu tiêm thuốc kích thích nang nỗn và tiêm kích thích phóng nỗn có vai trị rất
quan trọng và là khâu quyết định trong việc thu nhận số noãn trong TTTON.
Hoạt động này gắn liền với công tác chuyên môn của các điều dưỡng làm việc
trong lĩnh vực TTTON. Đối với người bệnh vô sinh phải điều trị IVF việc sử dụng
thuốc tiêm FSH hàng ngày để kích thích nang nỗn phát triển là bắt buộc.Với mỗi
loại phác đồ điều trị thường tiêm từ 10 – 15 ngày, người bệnh phải đến Bệnh viện
hàng ngày để nhân viên y tế tiêm. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hạnh và
cộng sự năm 2009, chờ đợi để được tiêm cũng là nguyên nhân gây căng thẳng cho
người bệnh. Người bệnh khơng những chịu chi phí cao trong điều trị mà cịn chịu
những chi phí phát sinh như ở trọ (nhà xa), khó khăn trong đi lại làm tăng chi phí và
sự căng thẳng cho người bệnh, người bệnh phải nghỉ làm thậm chí mất việc. Về
phía Bệnh viện làm tăng sự quá tải, chật trội, nóng bức …là nguyên nhân của nhiều
bức xúc cho người bệnh.
Để khắc phục được phần nào những hạn chế của việc tiêm thuốc kích trứng tại
bệnh viện, các hãng dược phẩm đã tung ra thị trường thiết kế bút tiêm được tối ưu
tính tiện dụng khi sử dụng để người bệnh có thể tự tiêm tại nhà. Theo nghiên cứu
của Yehia, với thiết kế bút tiêm đóng sẵn thì 61% người bệnh cảm thấy thoải mái để
tìm hiểu làm thế nào để sử dụng bút, 97%-99% có thể hiểu và sử dụng để tiêm tại
nhà [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh tiêm tại nhà bắt đầu tăng lên thông qua việc

2

hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc kích thích nang nỗn tại nhà. Chúng tơi thực
hiện chun đề này với mục đích khảo sát thực trạng sử dụng bút tiêm kích thích
buồng trứng tại nhà với đối tượng nghiên cứu là người bệnh điều trị vô sinh tại
trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia với chuyên đề "Tình hình sử dụng thuốc tiêm
tại nhà của người bệnh chuẩn bị làm thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện Phụ
sản Trung ương năm 2018"
Với mục tiêu
1.

Thực trạng việc sử dụng thuốc tiêm tại nhà của người bệnh chuẩn bị làm
thụ tinh ống nghiệm

2.

Đề xuất các biện pháp cải thiện hiệu quả của việc sử dụng thuốc cho đối
tượng người bệnh


3

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Vô sinh
Định nghĩa: Theo WHO Vô sinh nguyên phát là tình trạng một cặp vợ chồng
khơng có thai sau thời gian chung sống với nhau 12 tháng mà không sử dụng các
biện pháp tránh thai nào. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì quy định thời gian là 06
tháng [2].

Vô sinh thứ phát là trường hợp cặp vợ chồng đã có thai hoặc có con tuy nhiên sau
6 tháng đến 12 tháng không sử dụng biện pháp tránh thai mà vẫn khơng có thai [2].
2.1.2. Các phác đồ trong điều trị vơ sinh [3]
2.1.2.1. Kích thích nang nỗn.
Mục đích của kích thích nang nỗn trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là tăng số
noãn trưởng thành. Ưu điểm của kích thích nang nỗn là tạo ra nhiều nỗn, nhiều
phơi; từ đó tăng tỷ lệ có thai lâm sàng trên người bệnh vô sinh và chủ động trong
việc lấy nỗn và chuyển phơi. Tuy nhiên kích thích nang nỗn cũng có những
nhược điểm như là các nang nỗn trong buồng trứng kích thích có thể trưởng thành
khơng đồng đều, do vậy chất lượng nỗn thu được có thể khơng bằng nỗn của các
chu kỳ tự nhiên.
Phác đồ ngắn:
Mục đích của phác đồ ngắn là tận dụng tác dụng kích thích của GnRH đồng
vận. GnRH đồng vận được tiêm cùng với FSH từ ngày đầu của chu kỳ. Đến khi
nang noãn đã phát triển, tuyến yên bị giảm nhạy cảm nên có thể tránh được hiện
tượng hồng thể hóa sớm do LH nội sinh. Các phác đồ ngắn thường được chỉ định
cho những phụ nữ có dự trữ buồng trứng kém. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi
xung quanh việc sử dụng phác đồ này.
Phác đồ cực ngắn:
Phác đồ ngắn với GnRH đối vận (GnRH-antagonist) đã bắt đầu đưa vào sử dụng
phối hợp với FSH có thể tránh được hồng thể hóa sớm mà khơng cần ức chế tuyến
n từ đầu chu kỳ. Buồng trứng được kích thích từ đầu chu kỳ bằng FSH và GnRH


4

được sử dụng vào giai đoạn cuối để đề phòng đỉnh LH nội sinh. Ưu điểm là giảm
được số mũi tiêm mà vẫn có hiệu quả.
Thuốc kích thích nang nỗn tiêm trong khoảng 8-13 ngày. Siêu âm theo dõi
nang noãn thường tiến hành vào ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 8 (tuỳ trung tâm) của

ngày dùng FSH. Vào ngày thứ 7 và thứ 9 của FSH, người bệnh phải làm một số xét
nghiệm nội tiết để tiên lượng sự phát triển của các nang noãn: xét nghiệm E2
(estradiol), inhibin B…. Từ ngày thứ 8-13 của FSH, thông thường khi siêu âm có >
1 nang 18mm hoặc > 3 nang nỗn kích thước > 16 mm thì cho thuốc rụng nỗn
HCG. Chọc hút noãn sau tiêm HCG 34-36 giờ.


5

Hình 1.1. Phác đồ kích thích buồng trứng
Nguồn: Ferring Pharmaceutical Recombinant FSH Solution for injection: Clinical
protocol.


6

2.1.2.2. Chọc hút noãn
Người bệnh được gây mê và tiêm thuốc giảm đau. Chọc hút noãn được thực
hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo. Một cây kim chọc hút dài sẽ được
đưa vào âm đạo, đâm xuyên qua cùng đồ để đi đến 2 buồng trứng và chọc hút các
nang noãn bằng máy hoặc bằng tay. Dịch chọc hút sẽ được soi dưới kính hiển vi soi
nổi để tìm nỗn. Nỗn thu được sẽ ủ ấm trong tủ cấy CO2, 370C khoảng 3-6h trước
khi được cấy với tinh trùng hoặc cho thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI.
2.1.2.3 Chuẩn bị tinh trùng
Lấy tinh dịch chồng bằng cách thủ dâm hoặc sử dụng bao cao su chuyên
dụng. Tinh dịch sẽ được đánh giá để có kỹ thuật lọc rửa chuẩn bị tinh trùng thích
hợp như thang nồng độ hoặc ly tâm lấy cặn trong các mẫu PESA, TESE…
2.1.2.4. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)
ICSI là kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào
tương noãn. Đây là kỹ thuật cao nhằm hỗ trợ thụ tinh, tăng khả năng thụ tinh giữa

nỗn và tinh trùng.
2.1.2.5 Kiểm tra thụ tinh
Sáng ngày hơm sau ngày chọc hút noãn (ngày 1), đánh giá thụ tinh được tiến
hành 14-16h sau tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn. Đánh giá thụ tinh bình thường
khi thấy hai tiền nhân.
2.1.2.6 Đánh giá chất lượng phôi và chọn phôi chuyển
Đánh giá hình thái phơi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa vào các chỉ
tiêu chính là số lượng phôi bào, độ đồng đều giữa các phôi bào, tỷ lệ các mảnh vỡ
(fragment). Các chỉ tiêu phụ gồm có sự phân chia phơi bào đồng thời –synchronise
(phân chia 2-4-8), mật độ hạt trong bào tương, số lượng hạt nhân, không bào trong
phôi bào.
2.1.2.7 Chuyển phôi và theo dõi có thai
Chọn phơi tốt và chuyển vào buồng tử cung. Hai tuần sau khi chuyển phôi, người
phụ nữ được lấy máu để thử thai. Nếu kết quả thử thai dương tính (HCG > 50 IU/l), 2-3
tuần sau, sản phụ sẽ được siêu âm để xác định túi ối và tim thai trong buồng tử cung. Quá
trình theo dõi thai sẽ diễn ra bình thường như những thai kỳ khác.


7

Kích thích nang
nỗn
Chọc hút nỗn qua âm
đạo

Chuyển
phơi

Ni cấy
phơi

Hình 1.2. Quy trình thụ tinh ống nghiệm.
Nguồn: IVF procedure to have baby, couples-sperm-donation/lesbian-ivf-procedure-to-have-a-baby/
2.1.3. Các thuốc sử dụng trong q trình kích thích buồng trứng điều trị thụ tinh
trong ống nghiệm [4]
2.1.3.1. Cấu trúc của bút tiêm

Hình 1.3. các bộ phận của bút tiêm FSH.
Chú thích:
1: núm chỉnh liều,
2: liều,
3: xy lanh,
4: liều thuốc còn lại,
5: núm gắn kim,

6: nắp bút tiêm,
7: kim,
8: vỏ trong của kim,
9: vỏ ngoài của kim,
10: núm vặn.


8

2.1.3.2. GnRH agonist
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH
agonist.
GnRH agonist là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptid
gồm 10 acid amin tương tự như GnRH trong cơ thể người. Tuy nhiên, người ta thay
thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRH agonist có tác dụng sinh học và
thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH trong cơ thể [5, 6].

Hình 1.4. Cấu trúc GnRH agonist [5]
GnRH agonist thường được đóng dưới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và dạng
phóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng. Liều lượng sử dụng tuỳ thuộc vào hoạt
tính sinh học của từng loại [5].
Có 3 cách sử dụng GnRH agonist: tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy
nhất), tiêm liều thấp hàng ngày đến tận ngày tiêm hCG, sử dụng chế phẩm dưới
dạng khí dung (loại này dễ sử dụng cho người bệnh nhưng ít được ưa chuộng vì liều
thuốc khơng ổn định)
Tác dụng khơng mong muốn: nóng bừng, suy nhược, khơ âm đạo, nguy cơ
loãng xương khi dùng kéo dài [7].
2.1.3.3. GnRH antagonist
GnRH antagonist cũng có cấu trúc tương tự với GnRH nhưng nhiều vị trí
acid amin bị thay đổi hơn. GnRH antagonist không làm tăng tiết FSH và LH, ngược
lại ức chế cạnh tranh với GnRH tại thụ thể làm ức chế tức thời hoạt động của tuyến


9

yên, giảm tiết FSH, LH trong vòng 6-8 giờ sau tiêm thuốc và sự chế tiết FSH và LH
nội sinh sẽ bị ức chế ngay lập tức. GnRH antagonist chỉ cần được tiêm quanh thời
điểm có nguy cơ xuất hiện đỉnh LH nội sinh [8, 9].
GnRH antagonist được sử dụng trong các phác đồ kích thích buồng trứng
hiện nay gồm: Ganirenix (Orgalutran của Organon) và Cetrorelix (Cetrotide của
Serono) là các chất đối vận thế hệ thứ ba được đưa vào sử dụng trong khoảng vài
năm gần đây với hiệu quả cao và tác dụng phụ rất thấp. Liều sử dụng hiện nay
thường là 0,25mg mỗi ngày tiêm dưới da [6, 8].
2.1.3.4. FSH nguồn gốc từ nước tiểu
● Human Menopausal Gonadotropins (hMG)
Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã tinh

chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ nữ mãn
kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương. Sản phẩm gonadotropin đầu tiên có nguồn
gốc từ nước tiểu tên là Pergonal [9].
Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở người
bệnh vô kinh thứ phát và đứa trẻ gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel [10].
hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã được sử dụng
rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng. Tuy nhiên chế phẩm
này có bất lợi là chứa LH có thể gây hồng thể hố sớm, thành phần và hoạt tính
sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa các loại protein không cần
thiết [6, 11].
Cơ chế tác dụng của thuốc là cung cấp một lượng Gonadotropins ngoại sinh
gồm FSH và LH để làm tăng sự phát triển của các nang nỗn ở buồng trứng [12].
Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng theo
đường tiêm bắp. Hiện nay hMG có biệt dược là Menogon, Hãng sản xuất Ferring,
đóng gói dạng ống, tiêm bắp, hàm lượng 75IU/ống, với tỷ lệ FSH:LH là 1:1 [13].


10

● Highly-purified Human menopausal gonadotropins (HP-hMG)
Sau hMG, gonadotropins nước tiểu được sản xuất thêm hai chế phẩm ở mức
độ đã tinh chế (purified) và tinh chế cao (highly purified). Ở mức đã tinh chế thì LH
được loại bỏ hầu hết sau khi tinh chế bằng kháng thể đa dòng nhưng vẫn còn chứa
protein nước tiểu, tỷ lệ FSH:LH = 60:1. Ở mức tinh chế cao thì các protein trong
nước tiểu được loại trừ gần như hoàn toàn [14].
Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified)
như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống
nghiệm. Đóng gói dạng ống, tiêm bắp.
2.1.3.5. Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (recombinant FSH-rFSH)
Nước tiểu người thường chứa nhiều các tạp chất, không thể loại được hồn

tồn trong q trình chiết xuất. Người ta cũng lo ngại sự tạp nhiễm trong nước tiểu
người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins. Đồng thời để
đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụng ngày càng tăng,
vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết được tổng hợp bằng công nghệ tái tổ hợp đã
được giới thiệu và đưa vào sử dụng kích thích buồng trứng [13].
Năm 1995, cơng ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm rFSH đầu tiên
trên thị trường Follitropin (Gonal – F). Năm 1996, công ty Organon (Hà Lan) cho
ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ 2 là Follitropin (Puregon) [14]. rFSH được sản
xuất từ công nghệ DNA tái tổ hợp cấy trên các tế bào buồng trứng chuột Chinese
Hamster. rFSH tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học ổn định hơn, an tồn và hiệu quả
hơn so với FSH có nguồn gốc từ nước tiểu. rFSH thuần khiết và loại trừ được các
protein nên được tiêm dưới da [11].


11

Hình 1.5. Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hố học của FSH [6, 12]
rFSH: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β (Puregon), đường
tiêm dưới da với liều lượng rất đa dạng từ 50 đơn vị quốc tế (IU) đến 600 IU dưới
tên các biệt dược: Puregon (hãng Organon), Gonal – F (Hãng Serono). Ngoài ra,
gần đây cịn có dạng đóng ống lớn đến 1200IU [14].
rFSH là thuốc được lựa chọn hàng đầu để kích thích buồng trứng trong thụ tinh
ống nghiệm ở Việt Nam và trên thế giới. Sử dụng rFSH có tác dụng: (1) Kích thích
sự phát triển của các nang nỗn; (2) tránh được LH ngoại sinh, giảm sự xuất hiện
đỉnh LH tránh được hiện tượng hồng thể hố sớm vì vậy cải thiện chất lượng nang
noãn [14]. Liều lượng tùy theo tuổi, FSH ngày 3 của chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp
trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, nguyên nhân vô sinh đặc biệt là hội
chứng buồng chứng đa nang [14, 16].
2.1.3.6. LH tái tổ hợp (rLH)
Năm 2008 hãng Serono sản xuất ra LH biệt dược Lutropin là LH tinh khiết

sản xuất bằng cách tái tổ hợp. Nó được chỉ định sử dụng ở những phụ nữ thiếu hụt
LH [14]. Đóng gói lọ dạng bột đơng khơ và lọ 1ml nước vơ trùng. Hiện nay Luveris
khơng có trên thị trường.
Năm 2010 Hãng Serono lại sản xuất ra Pergoveris™ (rFSH 150IU and rLH
75IU) là sự kết hợp giữa follitropin alfa tái tổ hợp (rFSH) với lutropin alfa tái tổ hợp


12

(rLH) theo tỷ lệ 2:1 (150 IU rFSH: 75IU rLH). Pergoveris được chỉ định trong kích
thích buồng trứng trên những người bệnh cần bổ sung LH.
2.1.3.7. Human Chorionic Gonadotroin (hCG)
hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hố học có chứa
chuỗi β hồn tồn tương tự LH nên có thể gây đáp ứng tương tự LH lên nang noãn
và noãn. Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn và thời gian tác
dụng kéo dài hơn nên thường được sử dụng thay thế LH để kích thích sự phát triển
của nỗn và gây phóng nỗn [17].
hCG thường được cho vào thời điểm nang nỗn đã phát triển tốt và chuẩn bị
phóng nỗn. Liều sử dụng thường là 5.000 hoặc 10.000 đơn vị quốc tế.
hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng bột
pha với dung mơi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (hãng Organon).
hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (hãng Serono). Một ống tiêm pha sẵn
chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml tương đương
với 6500 IU. Sử dụng theo đường tiêm dưới da.

Hình 1.6. Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hoá học của hCG [6]


13

2.1.4. Kỹ thuật tiêm trong TTON.
2.1.4.1. Khái niệm về tiêm an toàn.
Tiêm là một trong các biện pháp để đưa dược chất vào cơ thể nhằm mục đích
điều trị và phòng bệnh. Trong lĩnh vực Hỗ trợ sinh sản tiêm thuốc kích thích buồng
trứng và kích thích rụng trứng cho người bệnh có vai trị rất quan trọng.
Tiêm dưới da là đưa thuốc vào mô liên kết dưới da, lượng thuốc có thể đưa vào
được nhiều tùy theo tình trạng bệnh lý và phương pháp điều trị, thuốc hấp thu chậm,
duy trì tác dụng của thuốc được thời gian hơn tiêm bắp (Điều dưỡng cơ bản II).
Tiêm an toàn là quy trình tiêm khơng gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm,
không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm và không tạo chất thải nguy
hại cho người khác và cộng đồng.
2.1.4.2. Các khái niệm khác
Chất sát khuẩn
Các chất chống vi khuẩn (ngăn ngừa nhiễm khuẩn với mô sống hoặc da).
Chất này khác với chất kháng sinh sử dụng để tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển
của vi khuẩn một cách đặc hiệu và khác với chất khử khuẩn dụng cụ. Một số loại
chất sát khuẩn (SK) là chất diệt khuẩn thực sự, có khả năng tiêu diệt vi khuẩn trong
khi một số loại chất SK khác chỉ có tính năng kìm hãm, ngăn ngừa và ức chế sự phát triển
của chúng [7].
Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn
Dịch pha chế có chứa cồn dưới dạng chất lỏng, gel hoặc kem bọt dùng để
xoa/chà tay nhằm tiêu diệt hoặc làm giảm sự phát triển của vi sinh vật. Các loại
dung dịch này có thể chứa một hoặc nhiều loại cồn pha theo công thức được công
nhận của các hãng dược phẩm [7].
Dự phòng sau phơi nhiễm
Biện pháp ngăn ngừa lây truyền các tác nhân gây bệnh đường máu sau
phơi nhiễm


14

Kỹ thuật vô khuẩn
Là các kỹ thuật không làm phát sinh sự lan truyền của vi khuẩn trong quá trình
thực hiện như: vệ sinh tay (VST), mang trang phục phòng hộ cá nhân, sử dụng chất
khử khuẩn da, cách mở các bao gói vơ khuẩn, cách sử dụng dụng cụ vơ khuẩn.
Mũi tiêm an tồn trong nghiên cứu
Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu là mũi tiêm đạt đủ 16 tiêu chí thực hành
trong bảng kiểm đánh giá thực hành.
Mũi tiêm khơng an tồn trong nghiên cứu
Mũi tiêm khơng an tồn trong nghiên cứu là mũi tiêm có từ một tiêu chí thực
hành khơng đạt trở lên bao gồm những đặc tính sau: dùng kim tiêm, kim tiêm
(BKT) khơng vơ khuẩn, tiêm không đúng thuốc theo chỉ định; không thực hiện
đúng các bước của quy trình tiêm; các chất thải, đặc biệt là chất thải sắc nhọn
(CTSN) sau khi tiêm không phân loại và cô lập ngay theo quy định của nghiên cứu.
Tiêm dưới da
Là kỹ thuật tiêm sử dụng bơm kim tiêm để tiêm thuốc vào mô liên kết dưới
da của NB, kim chếch 300-450 so với mặt da. Vị trí tiêm thường 1/3 giữa mặt trước
ngồi cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu chia làm 3 phần) hay 1/3
giữa mặt trước ngoài đùi (đường nối từ gai chậu trước trên đến bờ ngoài xương
bánh chè) hoặc dưới da bụng (xung quanh rốn, cách rốn 5 cm) [7].

Hình 1.7. Các kỹ thuật tiêm [7].


15

Xử lý các vật sắc nhọn sau khi tiêm
Phân loại chất thải ngay tại nguồn, cô lập ngay các vật sắc nhọn vào hộp
kháng thủng đủ tiêu chuẩn, không đậy lại nắp kim, không uốn cong hoặc bẻ gẫy kim [7].
Vệ sinh tay

Việc rửa tay bằng nước và xà phòng hoặc các chất sát khuẩn. Khuyến cáo áp
dụng khi thực hiện kỹ thuật vô khuẩn [3].
2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Nghiên cứu trong nước
Hiện tại, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về thực hành tiêm tại nhà trong
TTON. Để đảm bảo an toàn cho các mũi tiêm KTBT tại nhà, người bệnh phải được tư
vấn và thực hành theo hướng dẫn tiêm tại khoa Hỗ trợ sinh sản. Tuy nhiên, các bước
trong quy trình tiêm phải đảm bảo được nguyên tắc cơ bản của tiêm an toàn.
Thực hiện khuyến cáo và được sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO, năm 2010, Bộ
trưởng Bộ Y tế Việt Nam ra Quyết định số 2642/QĐ-BYT ngày 21 tháng 7 năm
2011 thành lập Ban soạn thảo các tài liệu hướng dẫn KSNK, trong đó có Hướng dẫn
TAT. Ban soạn thảo tài liệu gồm các thành viên có kinh nghiệm lâm sàng, giảng
dạy và quản lý liên quan đến tiêm như ĐDV, Bác sĩ, Dược sĩ, Chuyên gia KSNK,
Chuyên gia quản lý khám, chữa bệnh và đại diện Hội Điều dưỡng Việt Nam. Tài
liệu được biên soạn trên cơ sở tham khảo chương trình, tài liệu đào tạo TAT do Cục
Quản lý khám, chữa bệnh phối hợp với Hội Điều dưỡng Việt Nam xây dựng và áp
dụng thí điểm tại 15 BV trong toàn quốc trong hai năm 2009-2010; tham khảo các
kết quả khảo sát thực trạng TAT của Hội Điều dưỡng Việt Nam các năm 2005,
2008, 2009; tham khảo kết quả rà soát các tài liệu về tiêm, vệ sinh tay, quản lý chất
thải y tế và KSNK Việt Nam và các tổ chức WHO, CDC, UNDP, tài liệu hướng dẫn
TAT của một số Bộ Y tế các nước, các trường đào tạo điều dưỡng, y khoa, các tạp
chí an tồn cho NB và KSNK của khu vực và của toàn thế giới [17].
Ngày 27 tháng 9 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn TAT tại Quyết
định số 3671/QĐ-BYT với nhiều nội dung cập nhật so với quy trình tiêm hiện đang
được thực hiện và yêu cầu: (i) Các cơ sở KBCB sử dụng tài liệu này để tập huấn,
hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc cung ứng phương tiện tiêm, thuốc tiêm và thực


16

hành TAT tại đơn vị mình: (ii) Các cơ sở đào tạo điều dưỡng, các trường đại học,
cao đẳng và trung học y tế sử dụng tài liệu này để cập nhật chương trình, tài liệu
đào tạo; (iii) Các cá nhân liên quan đến thực hành tiêm, cung ứng phương tiện và
thuốc tiêm, các nhân viên thu gom chất thải y tế sử dụng tài liệu này trong thực hành,
kiểm tra, giám sát nội dung tiêm, truyền tĩnh mạch ngoại vi [17].
Ngày 02 tháng 8 năm 2013, Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế cũng đã
có Cơng văn số 671/KCB-ĐDV yêu cầu các đơn vị trực thuộc trong toàn quốc tổ
chức, thực hiện nghiêm túc Hướng dẫn TAT. Sở Y tế Hà Nội là cơ quan chuyên
môn thuộc UBND thành phố Hà Nội, chịu sự chỉ đạo, hướng dẫn, thanh tra, kiểm
tra về chuyên môn, nghiệp vụ của Bộ Y tế. Thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế
Hà Nội đã có Cơng văn số 2369 ngày 19 tháng 8 năm 2013 yêu cầu các BV trực
thuộc triển khai thực hiện Hướng dẫn TAT.
2.2.2. Nghiên cứu nước ngoài
Tác giả Fabien J. và cộng sự trong một nghiên cứu về bút tiêm Gonad-F tại
châu Âu năm 2016 ghi nhận thấy phần lớn các bước tiêm tại nhà đều dễ dàng tuy
nhiên thao tác đuổi khí và kiểm tra dòng chảy của thuốc, tiêm nốt chỗ thuốc cịn
thừa là tương đối khó [18]. Tác giả kết luận lại là bút tiêm Gonad-F cải tiến rất dễ
sử dụng và hướng dẫn người bệnh tiêm tại nhà.
Theo nghiên cứu của Joan S. và cộng sự năm 2017 tại 4 trung tâm IVF tại 4
quốc gia khác nhau tham khảo ý kiến đánh giá của y tá/điều dưỡng về bút tiêm
Gonad-F được cải tiến trong thụ tinh ơng nghiệm thì tất cả các y tá/điều dưỡng tham
gia vào nghiên cứu đều cho thấy bút tiêm được cải tiến dễ sử dụng và hướng dẫn
cho người bệnh hơn [19]. 97% y tá/điều dưỡng cho rằng sẽ khuyến cáo sử dụng bút
tiêm Gonad-F cải tiến này cho đồng nghiệp.
Theo nghiên cứu của Helen S. Và cộng sự năm 2018 tại 6 quốc gia Châu Âu
về sử dụng bút tiêm follitropin alfa thì khơng có sai sót nào nghiêm trọng xảy ra trong
q trình tiêm ảnh hưởng đến kết quả điều trị IVF. Cả y tá/điều dưỡng và người bệnh
đều cảm thấy không khó khăn khi sử dụng bút tiêm và rất tự tin khi tiêm thuốc tại
nhà. Y tá/Điều dưỡng tham gia nghiên cứu cũng cho rằng hướng dẫn người bệnh tiêm
thuốc tại nhà là tương đối dễ dàng [20].

17

3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
3.1. Giới thiệu về trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia nằm trong Bệnh viện Phụ sản Trung
ương, được thành lập từ năm 2000, tiền thân là đơn nguyên Hỗ trợ sinh sản thuộc
khoa phụ II- Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đến năm 2006 đơn nguyên Hỗ trợ sinh
sản được đổi tên thành Trung tâm Hỗ trợ sinh sản theo quyết định số 267/QĐPSTW. Đến ngày 10/12/2013 Bộ trưởng Bộ y tế có quyết định số 4959/QĐ-BYT
thành lập Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia thuộc Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Chức năng- nhiệm vụ: Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia có chức năng:
khám, điều trị các trường hợp vô sinh, thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản; thực
hiện nghiên cứu khoa học, ứng dụng các tiến bộ về khoa học kỹ thuật trong khám,
chữa bệnh tại Trung tâm; tham gia đào tạo, bồi dưỡng nâng cao năng lực chuyên
môn, đào tạo và chuyển giao công nghệ kỹ thuật, chỉ đạo chuyên môn nghiệp vụ
trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản cho cán bộ, viên chức y tế tại các cơ sở y tế trong cả
nước. Trung tâm đã chuyển giao thành công kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
cho các Bệnh viện, trung tâm như: Trung tâm công nghệ phôi 103, Bệnh viện Phụ
sản Hải Phòng, Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, Bệnh viện Hùng Vương Thành phố
Hồ Chí Minh, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Bưu điện, Bệnh viện Nam
học và hiếm muộn Hà Nội, Bệnh viện A Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa Nghệ
An, Bệnh viện Sản- nhi Quảng Ninh, Bệnh viên Quân đội 108.
Nguồn nhân lực: Trung tâm gồm 42 cán bộ viên chức, trong đó có 01 Giáo sư,
02 Phó giáo sư, 02 tiến sỹ, 02 thạc sỹ lâm sàng, 06 thạc sỹ chuyên mô phôi,1 bác sỹ
Labo, 20 điều dưỡng, hộ sinh, 4 kỹ thuật viên và 4 hộ lý. Với đội ngũ nhân lực này,
hàng năm trung tâm tiếp nhận và điều trị 2500-3000 chu kỳ IVF. Hàng ngày có từ 100150 người bệnh đến tiêm tại trung tâm.
3.2. Đối tượng khảo sát
Khảo sát 30 người bệnh hiếm muộn tham gia thụ tinh trong ống nghiệm tại
trung tâm HTSS Quốc gia. Những người bệnh này đồng ý tham gia trả lời phiếu câu

hỏi khảo sát tiêm tại nhà.