Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và phương pháp xử trí trong chuyển dạ ở sản phụ viêm gan b tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 5 năm

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\




NGUYỄN VĂN HIỀN




NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ
CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ Ở SẢN PHỤ
VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG 5 NĂM (2006 - 2010)





LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC




HÀ NỘI - 2011

2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\



NGUYỄN VĂN HIỀN



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ
CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ Ở SẢN
PHỤ VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG 5 NĂM (2006 - 2010)


Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60.72.13


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ THỊ THANH VÂN

HÀ NỘI - 2011


3
lời cảm ơn


Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
tới: Ban giám hiệu trờng Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học
trờng Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Phụ sản trờng Đại học Y Hà Nội, Ban
Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ
Lê Thị Thanh Vân, cô đã tận tình dạy dỗ, dìu dắt, đóng góp những ý kiến
quý báu, tạo mọi điều kiện thuận lợi và trực tiếp hớng dẫn tôi thực hiện
luận văn này.
Tụi cng xin by t s bit n trc cỏc ý kin úng gúp quý giỏ ca:
- PGS.TS Vng Tin Ho
- PGS. TS Phm Bỏ Nha
- PGS. TS Lờ Hng Hinh
- TS. Phm Th Thanh Hin
- TS. Lờ Hoi Chng
Tôi xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập, nghiên cứu.
Và cuối cùng, tôi xin dành tình cảm yêu quý và biết ơn tới những ngời
thân yêu trong gia đình đã hết lòng vì tôi trên con đờng sự nghiệp, đã dành
cho tôi những tình cảm lớn lao, là nguồn động viên to lớn và là hậu phơng
vững chắc để tôi vợt qua mọi khó khăn thử thách trong quá trình học tập và
nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011

Nguyễn Văn Hiền


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm về những kết quả của nghiên cứu này.

Tác giả

Nguyễn Văn Hiền

5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT


Anti- HBcAg : Antibody against Hepatitis B core antigen
(Kháng thể kháng nguyên lõi virus viêm gan B)
Anti- HBeAg : Antibody against Hepatitis B encode antigen
(Kháng thể kháng nguyên e virus viêm gan B)
Anti- HBsAg : Antibody against Hepatitis B Surface antigen
(Kháng thể kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B)
BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
HBcAg : Hepatitis B core antigen
(Kháng nguyên lõi virus viêm gan B)
HBeAg : Hepatitis B encode antigen
(Kháng nguyên e virus viêm gan B)
HBsAg : Hepatitis B Surface antigen
(Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B)
HBV : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
SSH : Sinh sợi huyết
VGVR : Viêm gan virus
Viện BVBMTSS : Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh
VYHLSCBNĐQG : Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới quốc gia.

6
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13
1.1. VIRUS VIÊM GAN B 13
1.2. SINH LÝ CHỨC NĂNG GAN 15
1.2.1. Chức năng tạo mật 15
1.2.2. Chức năng chuyển hóa 16
1.2.3. Chức năng khử độc 16
1.2.4. Các chức năng khác 17
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA VGVR B. 17
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VGVR B 19
1.4.1. Viêm gan tối cấp. 19
1.4.2. Viêm gan cấp 20
1.4.3. Viêm gan bán cấp 21
1.5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VGVR B 22
1.6. TIẾN TRIỂN CỦA VGVR B 24
1.7. ĐIỀU TRỊ BỆNH VGVR B 25
1.8. VGVR B VÀ THAI NGHÉN. 27
1.8.1. Ảnh hưởng của thai nghén đối với VGVR B 27
1.8.2. Ảnh hưởng của VGVR B đối với thai nghén 28
1.8.3. Thái độ xử trí sản khoa đối với các sản phụ bị VGVR B. 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1.ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 34
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
2.2.1. Nhóm nghiên cứu 34
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn. 34
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ. 34

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH THỰC HIỆN 35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 35


7
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 35

2.3.3. Thu thập số liệu: 35
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 37
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 39
3.1.1. Các đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 43
3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng. 44
3.1.4. Mối tương quan giữa các triệu chứng và biến chứng. 47
3.1.5. Ảnh hưởng của viêm gan virus B với thai 52
3.2. XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ. 56
3.2.1. Xử trí sản khoa. 56
3.2.2. Điều trị nội khoa 57
Chương 4: BÀN LUẬN 58
4.1. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 58
4.1.1. Các đặc điểm có liên quan. 58
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng 60
4.1.3. Cận lâm sàng. 62
4.1.4. Biến chứng của viêm gan virus B. 66
4.1.5. Ảnh hưởng của viêm gan virus B đối với thai. 73
4.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ 76
4.2.1. Phương pháp đẻ 76
4.2.2. Điều trị nội khoa 78

KẾT LUẬN 80
KIẾN NGHỊ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


8
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ VGVR B ở sản phụ đẻ tại BVPSTW theo năm 39

Bảng 3.2: Lý do chuyển viện 41
Bảng 3.3: Các triệu chứng cơ năng của VGVR B 43
Bảng 3.4: Các triệu chứng thực thể của VGVR B 43
Bảng 3.5 : So sánh giữa siêu âm và khám lâm sàng trong việc 44
Bảng 3.6: Liên quan giữa tỷ lệ prothrobin và sinh sợi huyết 44
Bảng 3.7: Nồng độ bilirubin máu 45
Bảng 3.8: Tỷ lệ tăng men gan 46
Bảng 3.9: Liên quan giữa nồng độ Bilirubin và vàng da 47
Bảng 3.10: Hội chứng suy thận 48
Bảng 3.11: Giá trị trung bình của các xét nghiệm 49
Bảng 3.12: Các hình thái tổn thương gan với các giá trị sinh sợi huyết tương ứng 50
Bảng 3.13: Liên quan giữa sinh sợi huyết và chảy máu sau đẻ 50
Bảng 3.14: Tỷ lệ biến chứng đối với mẹ và con 51
Bảng 3.15: Liên quan giữa hội chứng suy thận của sản phụ và suy thai 52
Bảng 3.16 : Liên quan giữa men gan và tỷ lệ đẻ non 52
Bảng 3.17: Liên quan giữa cân nặng sơ sinh và men gan 54
Bảng 3.18: Liên quan giữa chỉ số apgar và SGPT 55
Bảng 3.19: Liên quan giữa chỉ số apgar và SGOT 55
Bảng 3.20: Điều trị nội khoa trong chuyển dạ 57

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ sản phụ bị VGVR chuyển dạ đẻ với các tác giả khác 58
Bảng 4.2. Hình thái gan trong VGVR theo một số tác giả 61
Bảng 4.3. Mức tăng enzyme của gan so với các tác giả khác 65


9
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ chảy máu với một số tác giả khác 67

Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ biến chứng suy thận ở các sản phụ bị tử vong 69
so với các nghiên cứu khác 69
Bảng 4.6. Tỷ lệ biến chứng hôn mê gan – tử vong trong nghiên cứu của chúng
tôi so với các tác giả khác 70

Bảng 4.7. Hậu quả của VGVR đối với thai qua một số nghiên cứu 75



10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ sản phụ chuyển viện sau đẻ vì VGVR B theo năm 40

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố tuổi của sản phụ bị VGVR B 41
Biểu đồ 3.3: Tiền sử sản khoa 42
Biểu đồ 3.4: Hội chứng suy tế bào gan 47
Biểu đồ 3.5: Cân nặng trẻ sơ sinh 53
Biểu đồ 3.6: Tuổi thai lúc chuyển dạ đẻ 53
Biểu đồ 3.7: Chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh đánh giá ở phút thứ nhất 54
Biểu đồ 3.8: Phương pháp đẻ của các sản phụ VGVR B 56
Biểu đồ 3.9: Phân tích chỉ định mổ lấy thai 57

11
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan virus (VGVR) là một bệnh truyền nhiễm. Bệnh thường gặp
chủ yếu ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao, hậu quả nặng nề.
Có nhiều loại virus gây viêm gan. Đến nay, khoa học đã phát hiện được
6 loại virus khác nhau, đó là virus viêm gan A, B,C,D,E và G. Hiện nay, các
nhà nghiên cứu còn đang chứng minh về sự hiện diện của một vài loại virus
viêm gan khác nữa.
Nhiễm virus viêm gan, đặc biệt là virus viêm gan B (HBV) là một v
ấn đề
mang tính toàn cầu. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới năm 1997, trên thế
giới ước tính có hơn 2 tỷ người nhiễm HBV, hơn 350 triệu người mang HBV mạn
tính, trong đó 60 triệu chết vì ung thư gan nguyên phát và 45 triệu chết vì xơ gan.
Những người mang HBV mạn tính, khă năng bị ung thư nguyên phát cao gấp 200
lần so với người không mang HBV, [10], [14], [39], [47], [58].
Việt Nam là một nước có tỷ lệ VGVR lưu hành cao. Theo đi
ều tra năm
1996, ở Hà Nội có khoảng 12.9% số phụ nữ có thai bị nhiễm virus viêm gan
B [32]. Ở những thai phụ bị nhiễm virus viêm gam B, đặc biệt với các sản phụ
chuyển dạ đẻ có rất nhiều tai biến cho con như đẻ non, chết chu sinh. Tử vong
mẹ cao do chảy máu sau đẻ và hôn mê gan.
Tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, mỗi năm có một số sản phụ bị
nhiễm virus viêm gan B vào việ
n đẻ, trong đó có một số trường hợp tiến triển
thành viêm gan tối cấp, diễn biến phức tạp, tỷ lệ sản phụ tử vong sau đẻ rất
cao do chảy máu ồ ạt và hôn mê sâu [21].
Để hạn chế đến mức thấp nhất những tai biến do VGVR gây ra, đặc biệt

với các sản phụ VGVR B cấp trong chuyển dạ đẻ, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ

giữa các thầy thuốc sản khoa thầy thuốc truyền nhiễm nhằm phát hiện bệnh sớm,


12
nắm được các yếu tố tiên lượng, có thái độ xử trí sớm và đúng đắn để đạt được kết
quả tốt cho cả mẹ và con.
Cho tới nay, ở nước ta VGVR trên phụ nữ có thai, đặc biệt là VGVR B
cấp trong chuyển dạ chưa được nghiên cứu nhiều.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng cận lâm sàng và phương pháp xử trí trong chuyển dạ ở
sản phụ
viêm gan B tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm (2006 - 2010)”.
Nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của viêm gan virus B trên
sản phụ chuyển dạ đẻ.
2. Nhận xét các phương pháp xử trí trong chuyển dạ ở sản phụ viêm
gan B.

13
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. VIRUS VIÊM GAN B (HBV).
Năm 1965, Blumberg B.S và cộng sự đã mô tả kháng nguyên đặc trưng
của thổ dân châu Úc gọi là kháng nguyên Australia (Au), kháng nguyên Au
được Prince cho là có mối liên quan mật thiết với viêm gan B và sau này được
xác nhận đó chính là kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (Hepatitis B surface
antigen – HBsAg). Mười năm sau khi phát hiện HBsAg, người ta đã phát hiện và
mô tả đầy đủ lần lượt virus, các kháng nguyên, các kháng thể của HBV.



Có 3 hệ thống kháng nguyên đặc hiệu cho HBV là: HBsAg, HBcAg, HBeAg
và các kháng thể tương ứng là: Anti- HBsAg, Anti- HBcAg và Anti- HBeAg.
HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV. HBsAg, xuất hiện sớm trong
huyết thanh, trước khi có biểu hiện lâm sàng vàng da từ khoãng 1 tuần đến 1
tháng. HBsAg mất đi sau 2 đến 3 tháng, nhưng có thể tồn tại đến 6 tháng hay


14
suốt cả cuộc đời. Những người có HBsAg(+) trong huyết thanh kéo dài trên 6
tháng đều được coi như là người mang virus mạn tính [5], [52].

HBcAg là kháng nguyên lõi của HBV. HBcAg chỉ có thể tìm thấy ở
trong nhân của tế bào gan khi sinh thiết gan của người nhiễm HBV [11], [20].
HBeAg là kháng nguyên nhân, xuất hiện sớm ngay từ thời kỳ ủ bệnh
gần như cùng một lúc với HBsAg trước khi có dấu hiệu lâm sàng và tổn
thương gan. HBeAg (+) chứng tỏ HBV đang hoạt động nhân lên trong máu và
khẳ năng lây truyền của HBV lúc này rất lớn, đặc biệt là lây truyền từ mẹ
sang con tới 95.31% [32].
Anti-HBsAg xuất hiện sau khi HBsAg mất đi. Sự hiện diện của Anti-
HBsAg(+) và HBsAg(-) chứng tỏ bệnh đã khỏi hoàn toàn, hoặc bệnh nhân đã
được tiêm phòng có hiệu quả. Jean, Figueroa và Caurnes gọi giai đoạn
HBsAg mất đi trong khi Anti-HBsAg chưa xuất hiện là giai đoạn “cửa sổ
miễn dịch” sau khi bị lây nhiễm và việ
c chẩn đoán nhiễm HBV ở giai đoạn
này phải dựa vào sự có mặt của Anti-HBsAg loại IgM [20], [75].
Anti-HBc xuất hiện sớm trước Anti-HBsAg, thường vào lúc bắt đầu có
triệu chứng lâm sàng. Có hai loại Anti-HBcAg: IgM và IgG. Anti-HBcAg
IgM(+) ở giai đoạn nhiễm HBV cấp tính, đến giai đoạn mạn tính hoặc hồi
phục thì mất dần, thay vào đó là Anti- HBcAg IgG có thể tồn tại lâu dài và có
thể suốt đời. Anti-HBcAg không có vai trò bảo vệ cơ thể
chống lại sự xâm
nhập của virus nhưng sự có mặt của nó là một chỉ điểm tốt cho thấy HBV
đang ở giai đoạn cấp, mạn, hồi phục, người mang virus mạn tính hoặc đã
nhiễm virus trong tiền sử [43], [54], [70].
Anti-HBeAg xuất hiện sớm, thường tìm thấy ở cuối giai đoạn cấp tính.
Trong viêm gan B cấp, nếu có mặt của HBeAg sẽ nói lên nhiễm virus ở giai
đo
ạn đầu thì sự xuất hiện của Anti-HBeAg là một dấu hiệu tốt chứng tỏ cơ thể


15

người bệnh đang hình thành đáp ứng miễn dịch đầy đủ và không trở thành
người mang virus mạn tính. [43], [70].
Dịch tễ học
Viêm gan B là một vấn đề mang tính toàn cầu, tồn tại ở ngay cả những
nơi xa xôi nhất trên thế giới. Viêm gan B phổ biến nhất ở các nước đang phát
triển như Châu Phi, Trung Quốc, Đông Nam Á, một phần Nam Mỹ và các đảo
Thái Bình Dương. Ở các nước, tỷ
lệ người lành có HBsAg(+) cao nên tần
xuất nhiễm HBV ở phụ nữ có thai cũng rất cao. Ở Pháp, theo Hevré, chỉ có
0.5 đến 2.5% phụ nữ có thai mang HBsAg(+) [77]. Trong khi đó, theo kết quả
nghiên cứu của Bart ở Đài Loan, tỷ lệ này là 5% [42]. Việt Nam là một trong
những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới. Tại thành phố Hà Nội, Cao
Thanh Thuỷ và Vũ Thị Tường Vân nghiên cứu 12.9% đến 13.03% các thai
phụ có HbsAg(+) [31], [32]. Martin, Madjine và Trepo đều nhận thấ
y tỷ lệ
nhiễm HBV cao hơn ở những thai phụ có mức sống thấp, dinh dưỡng kém
[56], [57], [74]. Tỷ lệ HBV có biến chứng của các thai phụ ở Ấn Độ, Châu
Phi cao gấp 50 lần so với ở Mỹ và các nước Đông Âu. VGVR B thường xảy
ra ở 3 tháng cuối, thường gặp nhất là vào tháng 9 của thời kỳ thai nghén.
HBV lây truyền qua đường máu, đường quan hệ tình dục và lây từ mẹ
sang con.
Lây từ mẹ sang con: qua rau thai 10%, trong khi sinh 53%, và 37% là
lây qua sữa mẹ. [36]
1.2. SINH LÝ CHỨC NĂNG GAN
Gan là một cơ quan đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng trong cơ
thể [23].
1.2.1. Chức năng tạo mật.
Mật được tiết ra từ tế bào gan. Trong mật có muối mật và sắc tố mật.
Muối mật đóng vai trò quan trọng trong việc tiêu hoá mỡ, còn trong sắc tố

16
mật có chủ yếu là bilirubin. Bilirubin tự do là sản phẩm độc sinh ra do sự
phân huỷ hemoglobin của hồng cầu, theo máu đến gan. Tại đây, nó được este
hoá nhờ men glucuronat transferase của gan để trở thành bilirubin trực tiếp
không độc, xuống ruột, phân huỷ thành urobilinogen và stercobilinogen, một
phần urobilinogen và stercobilinogen sẽ quay lại gan trong chu trình gan –
ruột để tạo ra bilirubin, phần còn lại được đào thải ra ngoài qua phân và nước
tiểu dưới dạng urobilin và stercobilin [23].
1.2.2. Chức năng chuyển hóa.
- Gan có vai trò điều hoà đuờng huyết. Khi nồng độ glucose trong máu
tăng thì gan giảm sản xuất glucose, tăng tổng hợp glycogen từ glucose. Khi
nồng độ glucose trong máu giảm, gan lại tăng cường phân ly glycogen và các
thành phần không phải là gluxit để tạo glucose, nhờ đó, duy trì nồng độ
đường máu ổn định [23], [26].
- Gan cũng tổng hợp toàn bộ albumin của huyết tương và các protein tham
gia vào quá trình đông máu như: fibrinogen, prothrombin, yếu tố V, VII, IX.
- SGOT (còn gọi là SAT) và SGPT (còn g
ọi là ALT) là các men có vai
trò chuyển đổi các nhóm amin của các acid amin trong quá trình chuyển hoá
protid trong cơ thể. SGPT có chủ yếu ở trong bào tương của tế bào gan, còn
SGOT có ở nhiều nguồn: trong bào tương và trong ty lạp thể của tế bào gan;
trong các cơ quan khác như tim, cơ, xương, phổi… Khi tế bào gan bị tổn
thương, các men này sẽ được giải phóng vào máu [25], [77].
1.2.3. Chức năng khử độc.
Gan đóng vai trò chủ yếu trong việc chống chất độc nội sinh. Bình
thường, trong cơ
thể, amoniac (NH3) là sản phẩm độc đối với hệ thần kinh,
được sinh ra do quá trình khử các acid amin và do các vi khuẩn lên men thối ở
ruột sinh ra, được tế bào gan chuyển hoá thành urê là sản phẩm không độc để

đào thải qua thận.


17
1.2.4. Các chức năng khác.
- Thực bào
- Miễn dịch
- Tuần hoàn: dự trữ máu góp phần điều hoà thể tích máu trong tuần hoàn.
Nói chung, khi bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B, virus gây tổn
thương các mô gan nên chức năng gan đều bị suy giảm. Khi xảy ra các biến
động sản khoa mà bệnh nhân đang ở thể viêm gan cấp, thì bệnh nhân dễ bị
những biến chứng như hôn mê gan, chảy máu do rối loạn đông máu.
1.3. SINH LÝ B
ỆNH CỦA VGVR B.
Cho tới nay, sinh lý bệnh của VGVR B vẫn chưa được sáng tỏ, song
các tác giả đều nhận định rằng: tổn thưong huỷ hoại của tế bào gan không
phải do tác động trực tiếp của một loại virus viêm gan nào mà là do đáp ứng
miễn dịch tế bào của cơ thể quyết định [31]. Sinh bệnh học của VGVR B
được hiểu biết cặn kẽ chủ yếu là qua nghiên cứu về
viêm gan của Jean D và
Hadler S.C. Các tác giả đã mô tả cơ chế gây bệnh của HBV như sau: khi HBV
xâm nhập vào cơ thể, nó sẽ gắn và trình diện kháng nguyên HBsAg trên màng
tế bào gan làm cho màng tế bào gan trở thành tự kháng nguyên, ADN của
virus sẽ xâm nhập và nhân lên ở trong tế bào gan. Sau đó, có sự nhận dạng và
kích hoạt lympho của đại thực bào, rồi lympho T độc tế bào, tế bào Kuffer sẽ
đến phá huỷ những tế bào gan bị nhiễm HBV. Như vậy, VGVR B có sinh lý
bệnh giống nh
ư bệnh “thải mảnh ghép” để chống lại kháng nguyên của virus
hiện diện ở trên màng tế bào gan [20], [52]. Các nghiên cứu khác cũng chứng
minh rằng: các thể bệnh và mức độ tổn thương của tế bào gan là do mức độ

đáp ứng miễn dịch của cơ thể quyết định [26], [75].
- Nếu phản ứng của cơ thể mạnh, trên lâm sàng sẽ biểu hiện thể viêm
gan cấp tính để
đào thải nhanh virus lưu hành trong máu và các tế bào gan bị


18
nhiễm bệnh hoặc là thể viêm gan tối cấp do cơ thể sinh kháng thể nhiều và
sớm làm cho các tế bào gan bị hoại tử rộng.
- Nếu phản ứng của cơ thể vừa phải, bệnh nhân không có biếu hiện về
triệu chứng lâm sàng, bệnh sẽ tự khỏi.
- Nếu phản ứng miễn dịch yếu, bệnh nhân sẽ bị viêm gan thể mãn
tính, r
ồi chuyển thành xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát sau vài tháng
hoặc vài năm.
- Nếu cơ thể không có phản ứng: bệnh nhân sẽ trở thành người lành
mang bệnh, dung nạp sự nhân lên của virus.
Nhiều nghiên cứu về rối loạn chức năng của gan và của các cơ quan
khác ở những bệnh nhân bị VGVR đã cho thấy có sự tăng các men gan, nhất
là SGPT trong máu. Nhiều tác giả coi sự tăng hàm lượng các transaminase
trong huyết thanh là một ch
ỉ điểm về tổn thương gan [12], [24], [30].
Ở các bệnh nhân viêm gan nặng, Phan Thu Anh, Trịnh Thị Ngọc,
Brissot đều thấy có sự giảm rõ rệt các yếu tố đông máu như fibrinogen,
prothrombin, các yếu tố V, VII, X [2], [24], [84]. Một số tác giả khác thấy có
đông máu nội mạch rải rác ở các bệnh nhân này dẫn đến chảy máu nội tạng
[26], [28], [69].
Ngoài ra, các biến loạn khác do VGVR B cũng được nêu rõ trong y
văn, đó là sự giảm khẳ năng t
ổng hợp protid mà chủ yếu là albumin, xảy ra ở

những bệnh nhân VGVR B đã có suy gan nặng, do đó tỷ lệ albumin/globulin
sẽ hạ thấp, bệnh nhân dễ bị hạ đường máu khi xa bữa ăn. Rối loạn chuyển hóa
muối nước, protein trong huyết tương giảm gây giảm áp suất keo, nước sẽ
thoát ra ngoài mạch máu gây phù gian bào. Gan là cơ quan duy nhất thuỷ
phân hormone chống bài liệu của tuyến yên. Trong viêm gan nặng, tế bào gan
bị huỷ ho
ại, hormone này tích lại góp phần gây thiểu niệu, phù, huyết áp hạ.


19
Rối loạn chức phận chuyển hoá mật xảy ra ở tất cả các bệnh nhân
VGVR B: tế bào gan bị sưng to gây chèn ép những vi quản mật trong gan
hoặc bản thân các ống mật này cũng bị viêm và gây tắc, bệnh nhân sẽ bị vàng
da, bilirubin sẽ tăng cao trong máu, nhất là bilirubin trực tiếp, sắc tố mật,
muối mật sẽ xuất hiện trong nước tiểu [12], [26], [77].
Ở các bệnh nhân VGVR B có suy tế bào gan thì: gan bị huỷ
hoại không
chuyển hoá được NH3 thành urê, NH3 sẽ tăng lên rất nhiều, theo tuần hoàn
lên não, làm giảm sự tiêu thụ oxy ở não, dẫn đến hôn mê gan. Bất cứ thuốc
nào được dùng cũng không được gan khử độc và có thể kéo dài tác dụng một
cách quá mức ở những bệnh nhân này.
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VGVR B
Khi nghiên cứu gan của những bệnh nhân bị viêm gan, Trịnh Quang
Huy và Phạm Song thấy: gan to ra, mềm, phù nề. Tổn thương vi thể bao gồ
m
tổn thương nhu mô xen kẽ với dấu hiệu tái tạo nhu mô, tổn thương ứ mật tế
bào và có phản ứng viêm của tổ chức liên kết. Với thể viêm gan vàng da lành
tính, giải phẫu hoàn toàn trở về bình thưòng khi bệnh khỏi [18], [26].
1.4.1. Viêm gan tối cấp.
Đối với thể viêm gan tối cấp, Rokitanski đã mô tả bệnh này từ năm

1842 gọi là teo gan vàng cấp với sự xuất hiện vàng da rồi tiếp đ
ó chưa đầy 4
ngày sau, bệnh nhân đi vào hôn mê. Thường 90% trường hợp đã tử vong sau
3-10 ngày phát sinh hoặc tối đa là sau 20 ngày.
Những dấu hiệu sinh học bị rối loạn đều rất sớm và nặng.
- Đại thể:
Gan nhạt màu và nhão. Vỏ gan hơi nhăn nhúm và ráp, đôi khi mầu loang lổ và
điểm những chấm đỏ hồng. khi chết, gan hầu như bao giờ cũng bị teo, nhưng
chưa teo nhiề
u. thuỳ gan trái teo nặng hơn.


20
- Vi thể:
Hoại tử tể bào xẩy ra rất sớm ngay sau 2 đến 3 ngày có triệu trứng lâm
sàng. Hoại tử khuếch tán thành từng mảnh rộng lớn, mới đầu là hoại tử toan
tính nhưng sau đó tế bào bị tan vỡ nhanh chóng. Tế bào mô gan ở đây trở
thành một đám bùng nhùng những mảnh tế bào. Tế bào gan tương đối lành
mạnh chỉ còn thưa thớt ở vùng chu vi tiểu thuỳ. Không có hình
ảnh tái tạo tế
bào gan.
Tuy nhiên, khối liên võng vẫn được bảo tồn, tế bào Kupffer nở to.
Khoảng cửa phù nề, xâm nhập tế bào viêm các loại, nhiều nhất là bạch cầu đa
nhân và tương bào [20], [26].
1.4.2. Viêm gan cấp.
Thường gặp hơn thể tối cấp, có thể kéo dài tới 5 – 6 tuần, 90% trường
hợp bị tử vong. Tuy nhiên nếu điều trị tích cực và có phương pháp thì tỷ lệ tử
vong có thể hạ
xuống 80%.
- Đại thể:

Gan teo rõ rệt: có khi chỉ còn cân nặng 500 – 600 gam, vỏ gan nhăn
nhúm và dày.
- Vi thể:
+ Luckes và Mallory nhận thấy 1/3 trường hợp có thể tổn thương giống
như ở thể tối cấp. các trường hợp khác tổn thương hoại tử ít lan rộng hơn.
+ Bắt đầu xuất hiện những tế bào gan tái tạo, chủ yếu ở vùng chu vi
tiểu thuỳ, tạo thành những hạ
t tái tạo.
+ Xuất hiện những ống mật tân tạo (ống mật giả) quanh các ổ hoại tử.
+ Tế bào viêm xâm nhập mạnh tế bào viêm ở khoảng cửa và có khi cả
trong tiểu thuỳ gan thành những ổ viêm nhỏ.
+ Lưới liên võng vẫn được bảo tồn.


21
Trong trường hợp sống sót, sự tái tạo hoạt động mạnh dần từ tuần thứ 3
đến tuần thứ 6 sau giai đoạn hôn mê. Cấu trúc gan có thể trở lại như cũ do
lưới liên võng được bảo tồn [18], [26].
1.4.3. Viêm gan bán cấp.
Bệnh có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng.
Tỷ lệ sống sót khá cao, có thể lên tới 30- 35% các trường hợp. Tử vong
thường xẩy ra từ ngày thứ 20 đến th
ứ 100 của bệnh.
Đặc điểm tổn thương chủ yếu là sự phối hợp giữa hoại tử, xơ hoá và tái
tạo. Khác viêm gan cấp ở chỗ có sự tái tạo và xơ hoá. Nó khác xơ gan là có
hoại tử tế bào mạnh mẽ và không đảo lộn cấu trúc gan.
- Đại thể:
Trong trường hợp tử vong quá sớm, gan teo nặng nhất là gan trái. Mật
độ gan không đồng đều, có chỗ nhão, có chỗ chắc. M
ầu sắc trên diện cắt cũng

không đồng đều, có chỗ đỏ thẫm, có chỗ xám, có chỗ vàng xanh do ứ mật.
Nếu tiến triển kéo dài, những hạt tái tạo không đều nhau được hình
thành rải rác, lồi trên mặt gan. Trên mặt cắt các hạt gan này có kích thước
không đồng đều và mầu sắc không giống nhau.
- Vi thể:
Hoại tử lan rộng có khi toàn tiểu thuỳ hoặc nhiều tiểu thuỳ. Các ổ hoại
t
ử phân bổ không đều trong toàn bộ gan. Các tế bào gan hầu như biến mất.
Những phản ứng của tổ chức sớm xảy ra mạnh mẽ (tăng sinh tổ chức xơ). Các
xoang huyết quản xung huyết mạnh, xâm nhập nhiều tế bào hoại tử hoặc hạt
sắc tố [18], [26].
Tế bào viêm xâm nhập mạnh mẽ ở khoảng cửa và vách các tiểu thuỳ,
mới đầu là các bạch c
ầu đa nhân trung tính, những tương bào, sau đó là những
tế bào lympho và đại thực bào đến thay thế.
Viêm nội mạc tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ gặp khá phổ biến.


22
Cấu trúc của hệ thống lưới lien võng bị rối loạn, có chỗ bị tan ra hoàn
toàn, có chỗ những sợi liên võng mạc biến thành những sợi tạo keo, tạo điều
kiện hình thành những dải xơ cụt xâm lấn vào nhu mô gan hoặc biến những
xoang huyết quản thành những huyết quản trưởng thành. Bên cạnh những
vùng hoại tử, rải rác có những hạt nhu mô gan được hình thành, có kích thước
không đều nhau và có c
ấu trúc không giống một tiểu thuỳ bình thường.
Đây là kết quả của những tế bào gan tái tạo thành từng đám ở những
nơi mà các khuôn lien võng đã bị phá vỡ hoặc do kết quả của mô xơ xâm lấn,
chia cắtvà bao quanh phần nhu mô gan còn lại.
Những hạt nhu mô này cũng có những tổn thương thoái hoá, hoại tử tể

bào ở những mức độ nặng nhẹ khác nhau.
Toàn thể những tổn th
ương trên cho thấy ở những trường hợp sống sót, gan
thường dẫn đến tổn thương viêm mạn hoặc xơ gan có hạt to và không đều.
1.5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VGVR B
Các triệu chứng của viêm gan từ lâu đã được nghiên cứu và trở thành lý
thuyết kinh điển trong y văn. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của các loại
viêm gan về cơ bản là như nhau [20]. Các tác giả đều thấy, với thể viêm gan
lành tính, ở
giai đoạn tiền hoàng đản, bệnh nhân thường có các triệu chứng
ngoài gan như mệt mỏi rã rời, có hội chứng giả cúm: nhức đầu, sốt nhẹ, đau
cơ đau khớp, kèm theo rối loạn tiêu hoá: chán ăn, đau vùng thượng vị hoặc hạ
sườn phải [5], [9], [22]. Xét nghiệm ở giai đoạn này thấy enzyme gan tăng
cao gấp từ 5 – 10 lần bình thường, có giá trị chẩn đoán sớm.
Thờ
i kỳ hoàng đản: kéo dài từ 2 đến 8 tuần, các triệu chứng ngoài gan
giảm dần, bệnh nhân hết sốt, nhưng thay vào đó là triệu chứng ứ mật: da và
củng mạc mắt vàng đậm dần, nước tiểu ít và vàng sẫm, 50% trường hợp có
ngứa, phân bạc màu. Bệnh nhân thường đau tức hạ sườn phải do bao gan


23
Glíon bị căng, gan to mềm và ấn tức gặp ở 50% bệnh nhân. Theo Phạm Song,
20% bệnh nhân có lách to và khi đó, tiên lượng sẽ xấu hơn [26].
Phân tích kết quả của các xét nghiệm sinh hoá ở những bệnh nhân
VGVR, Nguyễn Hữu Chí [5] thấy SGOT và SGPT bắt đầu tăng vào cuối thời
kỳ ủ bệnh, tăng cao nhất trong tuần đầu thời kỳ vàng da gấp 4-5 lần, có khi
tăng cao hơn từ 20 dến 40 lần giá tr
ị bình thường, trong đó SGPT tăng cao
hơn SGOT (5). Tuy nhiên, Trịnh Thị Ngọc và Jean thấy mức tăng enzyme

gan không tương quan chính xác với mức độ tổn thương tế bào gan [20], [24].
Bên cạnh đó, tất cả các tác giả đều nhận thấy hội chứng ứ mật rõ rệt ở những
bệnh nhân viêm gan. Beaudevin thấy bilirubin máu tăng cao gấp 5-6 lần bình
thường, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp. Theo tác giả này, bệnh nhân sẽ có
vàng da khi bilirubin toàn phầ
n ≥ 34 µmol/l [80]. Các tác giả khác thấy có
muối mật và sắc tố mật trong nước tiểu. Ngoài ra, bệnh nhân còn có hội
chứng viêm, biểu hiện qua việc tăng globulin khi điện di protein huyết tương,
cơ sở của các phản ứng Gros – Maclagan và tủa Thymol. Hội chứng suy tế
bào gan chỉ thoáng qua đối với viêm gan lành tính, biểu hiện là tỷ lệ
prổthmbin giảm nhẹ không bao giờ dưới 60% [26].
Để chẩn đoán xác định viêm gan, ngoài lâm sàng và xét nghiệm sinh
hoá, phải dựa vào phản ứng huyết thanh học để tìm các dấu ấn của virus gây
viêm gan: HBsAg, HBeAg hoặc anti- HBc loại IgM đối với viêm gan B.
Với phụ nữ mang thai, Beaudevin và Bourel đều khẳng định: các triều
chứng của viêm gan không hề thay đổi trong thời gian mang thai, và trong
thực tế, chỉ có 60% bệnh nhân vàng da trong thời kỳ có thai là do viêm gan
[80], [81] nên triệu chứng vàng da của viêm gan ở các thai phụ cần chẩn đoán
phân biệt với các bệnh lý khác như:
- Hội chứ
ng HELLP trong rối loạn tăng huyết áp thai nghén.
- Vàng da do ngộ độc các thuốc: Tetracyclin; thuốc điều trị lao.


24
- Sỏi mật.
- Vàng da tái phát ở phụ nữ có thai.
1.6. TIẾN TRIỂN CỦA VGVR B
Các nghiên cứu cho thấy: thể viêm gan lành tính thường tiến triển tốt.
sau 2-6 tuần, 90% bệnh nhân sẽ tự khỏi, biểu hiện bằng đái nhiều, ăn trở nên

ngon miệng, các triệu chứng lâm sàng mất dần, các xét nghiệm sinh hoá dần
trở về vị trí số bình thường [9], [33].
Tuy nhiên, nhiều tài liệu đã đề c
ập đến viêm gan ác tính hay hoại tử
gan lớn, biến chứng đáng sợ nhất của viêm gan là phần lớn bệnh nhân bị hôn
mê và tử vong. Phạm Song thấy rằng, thể viêm gan này thường xảy ra ở bệnh
nhân trẻ trong độ tuổi từ 20 đến 30, có lẽ do hoạt động gắng sức nhiều với các
biểu hiện ở thời kỳ vàng da: dấu hiệu thần kinh xuất hiện sớm ( mệt lả
, ngủ
gà, rối loạn tâm thần, có hành vi bất thường rồi kích động và đi nhanh vào
hôn mê), hơi thở có mùi gan do rối loạn chuyển hoá của một số acid amin
nhân thơm. Tác giả này nhấn mạnh 2 dấu hiệu đặc trưng của thể bệnh này là
gan: gan nhỏ dần và tỷ lệ prothrombin tụt thấp [26]. Sự thay đổi tỷ lệ
Prothrombin phản ánh trung thành mức độ tổn thương của tế bào gan, vì thế,
nhiều nhà lâm sàng khuyên nên s
ử dụng tỷ lệ prothrombin như là yếu tố tiên
lượng bệnh [3], [39], [66]. Các biểu hiện khác cũng thường gặp như hạ đường
huyết, rối loạn đông máu nghiêm trọng gây xuất huyết nhiều nơi, ở phụ nữ có
thai, khi chuyển dạ dễ bị chảy máu do rối loạn đông máu. Nusinovisi thấy tỉ lệ
chảy máu trong viêm gan tối cấp thay đổi từ 41 đến 73%, trong đó chảy máu
đườ
ng tiêu hoá là một trong những dấu hiệu tiên lượng xấu cho các bệnh nhân
bị hôn mê gan [84]. Ngoài ra, bệnh nhân còn bị rối loạn tuần hoàn, phù toan
chuyển hoá, truỵ tim mạch, tụt huyết áp do giảm khối lượng tuần hoàn mặc dù
bệnh nhân vẫn được truyền dịch [3], [66]. Cũng theo Nusinovici: nếu suy gan
kéo dài sẽ dẫn đến suy thận. Suy thở và suy thận là những biến chứng ở giai


25
đoạn cuối. theo kết quả của một số nghiên cứu, biến chứng hôn mê gặp ở 13%

đến 38% các bệnh nhân viêm gan [21], [39], [50], [51], [63], [68]. Tỷ lệ tử
vong do hôn mê là từ 68% đến gần 100% tuỳ từng tác giả [19], [49], [61].
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân thoát khỏi hôn mê được thì vẫn có thể hồi phục
hoàn toàn về sinh hoá và mô học [5]. Tỷ lệ tử vong ở các sản phụ bị viêm gan
từ 1% đến 20% theo các tác giả nước ngoài [39], [50], [51], [63], [68] và theo
Vũ
Khánh Lân thì tỷ lệ này là 33.3% [21]. Một trong những nguyên nhân gây
tử vong ở những bệnh nhân viêm gan tối cấp, theo Vũ Bằng Đình là do phù
não cấp dẫn đến mất não không hồi phục [9]. Trịnh Ngọc Phan và Bourel
cũng thấy rằng, trong viêm gan ác tính, dấu hiệu suy gan còn biểu hiện rõ rệt
qua các xét nghiệm: giảm albumin máu, giảm urê máu và Cholesterol máu,
nhưng nếu bệnh nhân có biện chứng suy thận thì urê huyết thanh và creatinin
huyết thanh lại tăng [33], [27]. Sự hoại tử nhanh và rộng của t
ế bào gan được
thể hiện qua trị số của enzyme gan tăng trong máu, song Hussaini và một vài
tác giả khác lại thấy enzyme gan tụt xuống ở một số bệnh nhân sắp tử vong
[9], [68], [83].
1.7. ĐIỀU TRỊ BỆNH VGVR B
Nhiều nghiên cứu thử nghiệm cho thấy: các thuốc chống virus như:
Interferon, Lamivudine đã tỏ ra có hiệu quả đối với viêm gan B và viêm gan
C mãn [55]. Tuy nhiên, cho tới nay, vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu b
ệnh
viêm gan cấp, không có một thứ thuốc nào có thể làm cho việc tái tạo tế bào gan
được thực hiện thuận lợi, việc điều trị các thuốc như B complex, Vitamin C, cao
gan đều không có tác dụng [21], [33]. Nói chung quan điểm của tác giả là:
- Đối với viêm gan thể thông thường:
Cần phải cho nhập viện những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng trung
bình và nặng kèm theo rối loạn chức năng gan, nhất là phhụ nữ có thai vì có
nguy cơ
tiến triển thành VGVR thể nặng [28]. Phương châm điều trị là nâng