Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng

CHÚ BIÊN: PGS. TS. BS. PHẠM MẠNH HỪNG
ĐỎNG CHỦ BIÊN: TS.BSNT. PHẠM TRẰN LINH

THUỐC TIM
MẠCH


TRONG THỰC HÀNH LÂM
SÀNG
Nha xuất bản Y học


Unknown date
Unknown
author

CHƯƠNG
1: THUỐC
CHẸN
BETA
GIAO
CẢM
CHƯƠNG 1:
THUỐC CHẸN
BETA GIAO
CẢM
TS.BSNT. Phan
Đình Phong
ThS.BSNT. Trần
Tuấn Việt
ThS.BSNT. Trần

Huyền Trang
ThS.BSNT.
Nguyễn Văn
Hiếu
BSNT. Nguyễn
Thế Nam Huy
BSNT. Nguyễn
Duy Tuấn
BSNT. Lê Mạnh
Tăng

Mục lục ẩn
1. GIỚI
THIỆU
CHUNG
2. DƯỢC
ĐỘNG
HỌC
CỦA
THUỐC
CHẸN
BETA
GIAO
CẢM
3. DƯỢC
LỰC
HỌC
4. CHỈ
ĐỊNH
THUỐC

CHẸN
BETA
TRONG
TIM
MẠCH
4.1.
S
uy
tim
4.2.
B
ệnh
lýđộn
g
mạch
vành
4.3.
T
ăng
huyết
áp
4.4.
R

ối loạn
nhịp tim
4.5.
Một
số chỉ đ
ịnh khác

5. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
VÀ THẬN
TRỌNG
KHI SỬ
DỤNG
5.1.
Chố
ng chỉ
định
5.2.
Thận
trọng
khi sử
dung
5.3.
Tác
dung
không
mong
muốn
TÀI LIỆU THAM
KHẢO

1. GIỚI
THIỆU
CHUN
G
Thuốc chẹn beta
giao cảm (betaadrenergic

blockers) hay còn
gọi là thuốc chẹn
beta (beta
blockers), là một
nhóm các thuốc
hoạt động theo cơ
chế đối kháng thụ
thể giao cảm p (padrenergic). Thuốc
chẹn beta đầu tiên
được sử dụng trong
thực hành lâm sàng
là propranolol vào
năm 1965, được
phát minh bởi
James Black, dược
sĩ người Scotland
đã đánh dấu một
bước tiến lớn trong
điều trị nội khoa
các bệnh lý tim
mạch.
Sau hơn 50 năm
phát triển, các thế
hệ thuốc chẹn beta
lần lượt ra đời với
mức độ chọn lọc
thụ thể ngày càng
cao, cùng với các
bằng chứng thuyết
phục qua các thử

nghiệm lâm sàng
trên nhiều đối
tượng bệnh lý tim
mạch như suy tim,
bệnh lý động mạch


vành, rối loạn
nhịp tim... đã
cho thấy vai trò
to lớn và không
thể thiếu của
thuốc chẹn beta
trong kỷ nguyên
tim mạch hiện
đại.

Hầu hết các thuốc
đều được hấp thu
tốt qua đường uống,
với đỉnh tác dụng từ
1 - 3h.

Hình 1.1: Các
mốc lch sử phát
minh các thuốc
chẹn beta

trong lipid khác
nhau. Các thuốc

hòa tan trong lipid
như propranolol
hay metoprolol chủ
yếu chuyển hóa ở
gan, trong khi đó
các nhóm thuốc tan
trong nước chủ yếu
đào thải qua thận
(Hình 1.2). Một số
đặc điểm dược
động học của thuốc
chẹn beta được
trình bày trong
bảng 1.1.

(Nguồn: Thuốc
chẹn beta trong
lâm sàng tim
mạch. Phạm
Mạnh Hùng
(2020). Nhà xuất
bản Đại học
quốc gia Hà
Nội)

2. DƯỢ
C
ĐỘN
G
HỌC

CỦA
THU
ỐC
CHẸ
N
BETA
GIAO
CẢM
Trong hơn 30
loại chẹn beta
được phát minh
và phát triển cho
đến nay, chỉ một
số ít được ứng
dụng trên thực tế
điều trị lâm sàng.

Các thuốc chẹn
beta khác nhau có
mức độ hịa tan

Hình 1.2. Đặc điểm
chuyển hóa một số
thuốc chẹn beta.
Các thuốc tan chủ
yếu trong nước đào
thải chủ yếu qua


thận. Trong khi

đó các thuốc tan
chủ yếu trong
lipid chuyển hóa
phần lớn tại gan
(Nguồn: Lionel
H. Opie,
Bernard J.
Gersh (2013).
Drugs for the
Heart 8e).

• Gắn mạnh
với protein
huyết tương.
• Được phân
phối rộng
tới các mơ
và phần
mềm khắp
cơ thể’.

Bảng 1.1. Đặc
điểm dược động
học của một số
thuốc chẹn beta
giao cảm

• Có thời gian
bán thải
ngắn.

Thuốc

Gắn
protein
(%)

Thời gian tác
dụngđỉnh (giờ)

Acebutolol

25

3-8

Trong khi đó các
chất tan trong nước
và đào thải qua thận
như atenolol,
nadolol, sotalol,
Thời
gian bán
carteolol,
thải
(giờ) có các
acebutolol
thuộc tính dược lý
3 -ngược
10 lại.

Carvedilol

95

1,0 - 1,5

7 - 10

Labetalol

50

2-4

Metoprolol

10

1-2

Timolol

10

1-2

Propranolol

90

1-2

Esmolol

55

2 - 5 phút (truyền
tĩnh mạch)

Atenolol

15

2-4

Bisoprolol

30

2-4

Nadolol

30

3-4

Đặc tính gắn với
3 -protein

6
huyết tương
3 -sẽ6ảnh hưởng tới
việc dùng thuốc
4 -trên
5 bệnh nhân suy
3 -gan.
5 Những thuốc
gắn kết với protein
huyết tương cao
9 phút
cần thận trọng trên
bệnh nhân suy gan
6 -và9những thuốc gắn
9 -kết
12ít sẽ an tồn
14hơn.
- 24

Sotalol

0

2-4

10 - 15

Nebivolol

98

1,5 - 4

12 - 19

Một yếu tố có
ảnh hưởng rất
quan trọng đến
dược động học
của một thuốc,
bao gồm cả
thuốc chẹn beta,
đó là tính tan
trong lipid. Đặc
điểm chung là
các thuốc tan
trong
lipid(propranolol
, metoprolol,
carvedilol,
timolol) gồm:
• Được hấp
thu nhanh
và hồn
tồn từ
hệ tiêu
hóa.
• Được
chuyển
hóa qua

gan.

3. DƯỢC
LỰC
HỌC

Về cơ bản, thụ thể
beta giao cảm được
chia làm ba loại:

3.1.

Thụ
thể beta
1: có
mặt chủ
yếu tại
tim.
3.2. Thụ
thể’ beta
2: có
mặt tại
các
mạch
máu, cơ
trơn phế
quản và
cơ tim.
3.3. Thụ
thể’ beta

3: có
mặt tại
các tế
bào mỡ.
Tác dụng của thuốc
chẹn beta phụ thuộc
vào nồng độ thuốc,


mức độ chẹn
chọn lọc thụ thể
beta, hoạt tính
giao cảm nội tại
và tác dụng kèm
theo.
Nồng độ thuốc:
Ở nồng độ thấp,
thuốc chẹn beta
ức chế các thụ
thể’ ở các mức
độ khác nhau.
Một số thuốc tác
động trên thụ thể
beta 1 tương
đương trên thụ
thể beta 2 (ví dụ:
propranolol),
trong khi đó một
số thuốc ưu thế
hơn trên thụ thể

beta 1 (ví dụ:
nebivolol,
metoprolol,
bisoprolol).

hóa thần kinh giao
cảm nội tại (ISA Intrinsic
Sympathomimetic
activity). Những
thuốc nhóm này
làm giảm nhịp tim
và cung lượng tim
ít hơn so với các
thuốc khơng có
ISA.
Một số nhóm thuốc
chẹn beta thế hệ
mới ngồi tác dụng
chẹn beta giao cảm
cịn có những tác
dụng dược lý khác
như giãn mạch,
chống oxy hóa...
Bảng 1.2. Các
thếhệ thuốc chẹn
beta giao cảm

beta không chọn lọc

Chẹn chọn lọc

thụ thể beta:
Chẹn
lọc thụ thể beta 1
Dướichọn
tác dụng
chọn lọc ưu thế
tại thụ thể’ beta
1, các thuốc beta (chọn lọc hoặc không chọn lọc)
tínhnày
chất giãn mạch
trong nhóm
tác động chủ yếu
trên tim và ít gây
ảnh hưởng lên cơ
trơn phế quản,
3.4. Cơ
do đó làm giảm
chế hoạt
các tác dụng
động
không mong
muốn gây co thắt
Tất cả các thuốc
phế quản. Tuy
chẹn beta đều có
nhiên tính chọn
tác động đối kháng
lọc này cũng
catecholamine tại
giảm đi khi sử

thụ thể beta, do đó
dụng thuốc ở
làm giảm tác động
liều cao. Hầu hết
của catecholamine
các thuốc chẹn
lên thụ thể, giảm
beta sử dụng trên
sản xuất cAMP, ức
lâm sàng là các
chế dòng canxi đi
thuốc đối kháng
vào và giải phóng
“đơn thuần”,
canxi thơng qua hệ
thuốc gắn vào
lưới nội sinh chất.
các thụ thể beta
Những tác động
và do đó ức chế
này làm giảm co
hoạt hóa thụ thể
bóp cơ tim, giảm
bởi các tác nhân
tần số tim do giảm
kích thích.
tính tự động của nút
Hoạt tính giao
xoang, giảm dẫn
cảm nội tại: Mặt

truyền nhĩ thất.
khác, bên cạnh
tác dụng chẹn
beta giao cảm,
một số thuốc như
pindolol hay
acebutolol cịn
có tác dụng hoạt

Thuốc đại
diện
Propranolol,
timolol
Metoprolol,
bisoprolol
Carvedilol,
labetalol
Nebivolol,
betaxolol


giảm co bóp cơ tim
được ứng dụng
trong điều trị cơn
đau thắt ngực do
giảm nhu cầu oxy
cơ tim, trong khi đó
tác dụng giảm dẫn
truyền qua nút nhĩ
thất có hiệu quả cắt

các cơn nhịp nhanh
trên thất, kiểm sốt
tần số thất trong
rung nhĩ.

Hình 1.3. Mơ
hình cơ chếtác
dụng của thuốc
chẹn beta. Ức
chế thụ thể beta
dẫn tới ức chế
cơ chế tăng nhịp
tim và co bóp cơ
tim thơng qua
trung gian
catecholamine.
Catecholamine
hoạt hóa thụ thể
beta dẫn tới tăng
sản xuất cAMP
từ ATP, hoạt hóa
protein kinase A
(PKA) làm mở
các kênh canxi
đi vào tại màng
tế bào làm tăng
co bóp cơ tim.
PKA cũng làm
giảm ái lực của
myosin và actin,

tăng hấp thu
canxi tại lưới
nội bào, do đó
làm tăng thư
giãn tế bào cơ
tim. Thuốc chẹn
beta ức chế tác
động của
catecholamine
khiến làm giảm
co bóp cơ tim và
thư giãn cơ tim.

3.5.

T

ác
dụng
của
thuốc
chẹn
beta
trên
tim
mạch
Hiệu quả giảm
tần số tim và

Thuốc chẹn beta

đóng vai trị quan
trọng trong điều trị
suy tim, nhờ tác
dụng hạn chế sự
hoạt hóa q mức
trương lực thần
kinh giao cảm.
• Tác dụng
trên mạch
vành và tưới
máu cơ tim:
Q trình
gắng sức sẽ
kích thích
hệ beta, dẫn
đến giãn các
mạch vành
thơng qua
thụ thể beta,
đồng thời
làm tăng
nhịp tim và
tăng co bóp
cơ tim, dẫn
đến tăng
nhu cầu tiêu
thụ oxy cơ
tim. Thuốc
chẹn beta
tác động

làm giảm
tác dụng
giãn mạch
vành nhưng
đồng thời
làm giảm
nhịp tim,
kéo dài thời
gian tâm
trương dẫn
tới tăng thời
gian tưới
máu mạch
vành, giảm
co bóp cơ
tim, giảm
nhu cầu tiêu
thụ oxy cơ
tim.
• Tác dụng
trên tuần
hoàn hệ
thống: Hiệu
quả hạ áp


của thuốc
chẹn beta
giao cảm
bao gồm

tác động
của nhiều
cơ chế
khác
nhau.
Thuốc
làm giảm
co bóp cơ
tim dẫn
tới giảm
cung
lượng tim
khoảng
20%
nhưng
đồng thời
cũng gây
phản xạ
bù trừ
tăng sức
cản hệ
thống.
Do đó
trong 24h
đầu tiên
sau dùng
thuốc
huyết áp
có thể
chưa thay

đổi. Sau
24h,
huyết áp
hệ thống
bắt đầu
giảm dần
dưới tác
dụng của
giảm co
bóp cơ
tim, giảm
nhịp tim.
Mặt
khác, cơ
chế hạ
huyết áp
hệ thống
có thể
cịn liên
quan tới
các cơ
chế khác:
• Ức chế thụ
thể beta
tại các
neuron
thần kinh
làm giảm
giải
phóng

norepine
phrine,
dẫn tới
ức chế co
mạch.

• Tác động lên
thần kinh
trung ương
làm giảm
huyết áp.
• Giảm hoạt
động của hệ
renin angiotensin
(RAS) do
thụ thể beta
là trung gian
giải phóng
renin.
• Tác dụng
chống rối
loạn nhịp:
Chẹn beta
giao cảm có
nhiề'u cơ
chế chống
rối loạn
nhịp.
• Thuốc ức
chế

catecholami
ne do đó ức
chế các rối
loạn nhịp
thơng qua
cơ chế tăng
q mức
catecholami
ne (ví dụ:
trong bệnh
lý nhồi máu
cơ tim cấp,
suy tim, u
tủy thượng
thận, rối
loạn lo âu,
rối loạn
nhịp liên
quan tới
gắng sức)
hoặc q
nhạy cảm
với
catecholami
ne.
• Mặc khác,
thuốc cịn
làm giảm
tính tự động
của các ổ

ngoại vị,
giảm tần
suất của các
ổ ngoại tâm
thu nhĩ và
thất, có tác
dụng dự
phịng tái
phát các cơn
nhịp nhanh
kịch phát
trên thất.
• Thêm vào
đó, thuốc


chẹn beta
ức chế
dẫn
truyền
qua nút
nhĩ thất,
có thể cắt
vịng vào
lại trong
các cơn
nhịp
nhanh
kịch phát
trên thất

cũng như
kiểm sốt
tần số
thất trong
các cơn
rung nhĩ,
cuồng
nhĩ,
nhanh
nhĩ.

4. CHỈ
ĐỊNH
THU
ỐC
CHẸ
N
BETA
TRO
NG
TIM
MẠC
H

•

•

4.1. S
uy

tim
Suy tim là một
quá trình tiến
triển khởi đầu từ
sau một biến cố
làm tổn thương
cơ tim dẫn đến
mất chức năng
các tế bào cơ tim
hoặc mất khả
năng tạo ra co
bóp hiệu quả.
Các cơ chế bù
trừ trong suy
tim:
• Hoạt hóa
hệ thần
kinh giao
cảm là
một cơ
chế bù
trừ do
giảm
cung

•

•

lượng tim

và đóng vai
trị hết sức
quan trọng
trong q
trình sinh lý
bệnh của
suy tim.
Tăng trương
lực hệ giao
cảm sẽ dẫn
tới làm tăng
nồng độ
norepinephr
ine trong
tuần hồn,
hoạt hóa
receptor
beta 1. Tình
trạng tăng
hoạt hóa thụ
thể beta 1
dẫn tới tần
số tim tăng,
đồng thời
tăng sức co
bóp cơ tim
và tăng
cung lượng
tim.
Tăng nhu cầu

oxy cơ tim:
Dưới tác
động của
tăng nhịp
tim và sức
co bóp cơ
tim nhằm
duy trì cung
lượng tim
và huyết áp.
Tăng trương
lực hệ giao
cảm cịn
kích thích
thụ thể
alpha 1 làm
co mạch ở
ngoại biên.
Tăng trương
lực giao
cảm mạn
tính: dẫn tới
hậu quả làm
phì đại cơ
tim, hoại tử
mạn tính,
chết tế bào
cơ tim theo
chương
trình và xơ

hóa cơ tim.
Phối hợp với
cơ chế
cường hoạt
hóa hệ renin
angiotensin
trong suy
tim, cường


hệ giao
cảm góp
phần
Metoprolol
quan
trọng
trong q
trình tiến
triển và
tái cấu
trúc cơ
tim
(remodeli
ng), dẫn
tới suy
giảm
chức
năng tim
tiến triển,
xơ hóa cơ

tim, giãn
các thành
tim.
Với cơ chế tác
dụng của chẹn
beta giao cảm đã
đề cập ở phần
trên, các nhóm
thuốc chẹn beta
tác động trên các
thụ thể beta, đặc
biệt là các thụ
thể beta 1 trên
tim, giúp cải
thiện chức năng
co bóp cơ tim,
giảm nhịp tim,
kiểm soát huyết
áp, hạn chế các
rối loạn nhịp
trong suy tim.

Thử nghiệm

Thuốc

CIBIS -II

Bisoprolol

1999

2001

2005

3991

2289

2128

EF
Tỷ lệ tử
Suy
trung
vong(^
tim, EF bình
<
34%, p =
28%,
40%
NYHA 0,0062)
II/III
(96%)
Suy
tim, EF
<25%,
NYHA
IV

Suy
tim,
tuổi >
70

Tất cả các thử
nghiệm về thuốc
chẹn beta đề cập
trong bảng đều cho
thấy thuốc cải thiện
rõ rệt tỷ lệ tử vong
và tái nhập viện do
suy tim, đặc biệt ở
suy tim có phân
suất tống máu
giảm.

Tuy nhiên, khơng
phải tất cả các
thuốc chẹn beta đều
có hiệu quả trên suy
tim. Các bằng
chứng lâm sàng cho
thấy, chỉ 4 thuốc
Các dữ liệu từ
trong nhóm chẹn
các nghiên cứu
beta được phê
lâm sàng cho

duyệt trong điều trị
thấy thuốc chẹn
suy tim, bao gồm
beta giao cảm
metoprolol,
đóng một vai trị
bisoprolol,
quan trọng và
carvedilol và
nền tảng trong
nebivolol. Trong
điều trị suy tim
đó, nebivolol chỉ
mạn tính.
được phê duyệt
Bảng 1.3. Các
trong khuyến cáo
nghiên cứu của
điều trị suy tim của
các thuốc chẹn
Hội tim mạch châu
beta ở bệnh nhân
Âu - ESC 2016.
suy tim
Cho tới thời điểm
hiện tại, Trường
Quần
thể môn Tim mạch Hoa
Năm Cỡ
Kỳ - ACC chưa đưa

mâu nghiên
cứunebivolol vào trong
danh mục các thuốc
chẹn beta được
Suykhuyến cáo trong
EF trị suy tim.
điều
1999 2647 tim,
<
35%Đối với suy tim có
phân suất tống máu
(EF) bảo tồn, vai

EF
trung
bình
20%

Tỉ lệ tử
vong(^
35%, p =
0,0014)

Có
triệu
chứng
của
suy
tim,
bất kể

EF

Tỷ lệ tử
vong
và
nhập viện
do biến cố
tim mạch ơ
14%; p =
0,039)


trò của chẹn beta
vẫn còn nhiều
tranh luận. Dựa
trên các bằng
chứng lâm sàng
hiện tại, thuốc
chẹn beta có thể
cải thiện chức
năng thất trái và
tiên lượng ở
những bệnh nhân
suy tim EF giảm
và nhịp xoang
nhưng ở những
bệnh nhân suy
tim có EF bảo
tồn, thuốc chẹn
beta không làm

giảm tử vong do
mọi nguyên nhân
cũng như tử
vong do nguyên
nhân tim mạch.
Do đó, cả ESC
và AHA đều
đồng thuận trong
khuyến cáo điều
trị suy tim EF
bảo tồn về việc
không sử dụng
thuốc chẹn beta
giao cảm một
cách thường quy
cho tất cả các
bệnh nhân với
mục đích cải
thiện tỷ lệ tử
vong hay cải
thiện tiên lượng
bệnh.

nhóm bệnh nhân
đợt cấp của suy tim
được tiếp tục điều
trị hoặc ngừng
thuốc chẹn beta
giao cảm. Kết quả
nghiên cứu cho

thấy nhóm ngừng
điều trị có tiên
lượng xấu hơn,
thậm chí cịn tăng
tỷ lệ tử vong nội
viện, tỷ lệ tử vong
ngắn hạn và tỷ lệ
tái nhập viện.

Cần thận trọng
khi sử dụng
thuốc chẹn beta
trong trường hợp
suy tim cấp mất
bù, suy tim sung
huyết. Thuốc
chẹn beta tác
động ức chế hệ
giao cảm, hạn
chế các phản xạ
giao cảm bù trừ
trong đợt cấp của
suy tim, do đó có
thể khiến tình
trạng suy tim
nặng lên trong
một số trường
hợp như suy tim
nặng hoặc shock
tim. Tuy nhiên,

trong một phân
tích gộp năm
2015 trên
khoảng 3000
bệnh nhân nhằm
so sánh giữa hai

Khuyến cáo điều trị
suy tim hiện hành
của ESC và AHA
đều đồng thuận
việc duy trì sử dụng
chẹn beta trong đợt
cấp của suy tim, trừ
trường hợp suy tim
nặng rối loạn huyết
động hoặc shock
tim.
Bảng 1.4. Liều
thuốc chẹn beta
trong điều trị suy
tim EF giảm theo
khuyến cáo điều trị
suy tim ESC2016
và AHA 2017

Thuốc

Liều khởi đầu/24h

Liều tối ưu/24h*

Bisoprolol

1,25 mg x 1 lần

10 mg x 1 lần

Carvedilol

3,125 mg x 2 lần

25 mg x 2 lần**

Carvedilol CR

10 mg x 1 lần

80 mg x 1 lần

Metoprolol Succinate

12,5 - 25 mg x 1 lần

200 mg x 1 lần

Nebivolol***

1,25 mg x 1 lần

10 mg x 1 lần

*Liều tối ưu trên
được đưa ra theo
khuyến cáo nhằm
đem lại lợi ích tốt
nhất cho bệnh
nhân, tuy nhiên
trong thực tế lâm
sàng cần cá thể
hóa điều trị.
**Bệnh nhân trên
85kg liều đích có
thể đến 50mg x 2
lần/ 24h
***Nebivolol chỉ
được chấp thuận
bởi ESC 2016.

4.2. Bện
h lý
động
mạch
vành
Bệnh lý động mạch


vành là một q
trình diễn biến
động, mảng xơ

vữa có thể tiến
triển lớn dần và
gây hẹp tắc động
mạch vành, xen
kẽ các giai đoạn
không ổn định
do nứt vỡ mảng
xơ vữa mà hậu
quả là những
biến cố cấp tính
như nhồi máu cơ
tim cấp hay các
cơn đau thắt
ngực khơng ổn
định có thể dẫn
đến tử vong. Dựa
trên tính chất
tương đối “ổn
định” hoặc
khơng ổn định
của mảng xơ vữa
mà biểu hiện trên
lâm sàng là hội
chứng động
mạch vành mạn
hay hội chứng
động mạch vành
cấp (Hình 1.4).

Hình 1.4. Mơ

hình diễn biến
của hội chứng
động mạch vành
mạn (ESC 2019)
a. Chỉ định
thuốc
chẹn beta
trong hội
chứng
động
mạch
vành cấp
Với tác dụng
dược lý làm
giảm tần số tim,
giảm co bóp cơ

tim và góp phần
kiểm sốt huyết áp,
thuốc chẹn beta
giúp làm giảm nhu
cầu tiêu thụ oxy cơ
tim, đồng thời tăng
tưới máu cơ tim do
kéo dài thời kỳ tâm
trương. Không
những vậy, thuốc
chẹn beta cịn làm
giảm tính tự động,
tăng ngưỡng kích

thích cơ tim, ức chế
thần kinh giao cảm,
do đó hạn chế các
rối loạn nhịp nguy
hiểm có nguy cơ
biểu hiện trong giai
đoạn cấp của nhồi
máu cơ tim như các
cơn nhịp nhanh
thất, rung thất.
Thuốc chẹn beta
cịn được cho là có
vai trị hiệp đồng ức
chế kết tập tiểu cầu
và tổng hợp
thromboxane, giảm
tiến triển của mảng
xơ vữa mạch vành.
Ngày nay, các bằng
chứng lâm sàng
hiện tại đã chứng
minh vai trò quan
trọng của thuốc
chẹn beta trong
điều trị hội chứng
động mạch vành
cấp. Khuyến cáo
mới nhất hiện nay
của Hội tim mạch
châu Âu (ESC) và

Hội tim mạch Hoa
Kỳ (AHA) đều
thống nhất sử dụng
chẹn beta giao cảm
sớm trong điều trị
hội chứng động
mạch vành cấp kèm
theo suy tim EF <
40%. Chẹn beta
cũng được khuyến
cáo sử dụng thường
quy ngay trong thời
gian nằm viện ở
những bệnh nhân
nhồi máu cơ tim
nếu khơng có
chống chỉ định.
Tuy nhiên, những
lợi ích của thuốc
chẹn beta đã có
nhiều thay đổi
trong kỷ nguyên
can thiệp mạch


vành qua da
(PCI). PCI đã
đem lại những
lợi ích rất to lớn,
ngăn ngừa ngay

từ đầu tổn
thương tiên phát
ở cơ tim. Bên
cạnh đó, vai trị
của liệu pháp
kháng kết tập
tiểu cầu, thuốc
ức chế hệ thống
renin angiotensin,
statin và cả điề'u
trị phục hồi chức
năng tim mạch
sau nhồi máu cơ
tim cũng giúp cải
thiện và phục hồi
mạnh mẽ các tổn
thương cơ tim
sau nhồi máu
khiến hiệu quả
của thuốc chẹn
beta dường như
khơng cịn q
“mạnh mẽ” như
so với trước thời
kỳ can thiệp
động mạch vành.
Thuốc và liều
lượng: Trong hầu
hết các trường
hợp chỉ cần sử

dụng các thuốc
chẹn beta đường
uống, trong đó
ưu tiên các thuốc
chẹn chọn lọc
thụ thể beta 1
như metoprolol,
bisoprolol hay
atenolol.
• Metoprolo
l 25 - 50
mg mỗi 6
- I2h.
• Atenolol
25 - 50
mg mỗi
12h.
Trong một số
trường hợp có
thể cần chỉ định
chẹn beta giao
cảm đường tĩnh
mạch, có thể lựa
chọn metoprolol
hoặc atenolol.
Nếu bệnh nhân
dung nạp được
liều tĩnh mạch,
nên bắt đầu sớm
bằng liều chẹn

beta đường uống
sau đó.
• Metoprolol
tartrate
truyền tĩnh
mạch chậm,
khởi đầu 5
mg (5 mg
mỗi 1 - 2
phút), sau
đó có thể
nhắc lại sau
mỗi 5 phút
cho tổng
liều khởi
đầu 15 mg.
• Atenolol 5
mg truyền
tĩnh mạch
và nhắc lại
liề'u 5 mg
sau 5 phút.
b. Chỉ định
thuốc chẹn
beta trong
hội chứng
động mạch
vành mạn
Thuốc chẹn beta

làm giảm tần số tim
và co bóp cơ tim,
giảm sức căng
thành tâm thất do
đó làm giảm nhu
cầu tiêu thụ oxy cơ
tim, đồng thời khi
tần số tim giảm
khiến thời gian tâm
trương kéo dài dẫn
tới tăng tưới máu
cơ tim trong kỳ tâm
trương. Do đó, hiện
nay thuốc chẹn beta
ln được coi như
một lựa chọn đầu
tiên trong kiểm soát
triệu chứng đau
ngực ở bệnh nhân
hội chứng động
mạch vành mạn.
Khuyến cáo của
ESC năm 2019
cũng nhấn mạnh
vai trò của chẹn
beta giao cảm nhằm
giảm tần suất và
mức độ nặng của
cơn đau thắt ngực,
đặc biệt nên ưu tiên

trong những trường
hợp kèm theo triệu
chứng của suy tim.
Tuy nhiên, bên
cạnh tác dụng kiểm
soát triệu chứng
đau thắt ngực,


những bằng
chứng lâm sàng
hiện nay mới chỉ
khẳng định vai
trò của chẹn beta
trong cải thiện
tiên lượng ở
những bệnh nhân
đã có nhồi máu
cơ tim trước đó
hoặc kèm theo
suy tim. Chưa có
bằng chứng rõ
ràng trong những
trường hợp đau
ngực ổn định
chưa có nhồi
máu cơ tim.
Lựa chọn thuốc
chẹn beta trong
điều trị hội

chứng động
mạch vành mạn:
D Do hiệu
quả điều
trị đau thắt
ngực của
các thuốc
chẹn beta
gần như
tương
đương
nhau, cần
cân nhắc
tới các yếu
tố khác
như bệnh
lý đi kèm,
tình trạng
suy tim,
giá thành,
số lần
dùng trong
ngày khi
chọn
thuốc cho
bệnh nhân.
• Nên lựa
chọn ưu
tiên các
thuốc tác

dụng chọn
lọc beta 1
(metoprol
ol,
bisoprolol,
atenolol)
đặc biệt ở
các bệnh
nhân có
bệnh lý đi
kèm như
bệnh phổi
tắc nghẽn
mạn tính,
bệnh mạch
máu ngoại
vi, đái

tháo đường
hoặc trầm
cảm.

4.3. Tăn
g
huyết
áp
Thuốc chẹn hệ beta
giúp làm hạ huyết
áp ngay cả trong
khi nghỉ hoặc khi

gắng sức, hạ áp khi
tăng huyết áp tâm
thu hay tăng đồng
thời cả huyết áp
tâm trương. Thuốc
tác động vào nhiều
giai đoạn trong cơ
chế bệnh sinh của
tăng huyết áp và cơ
chế điều hòa huyết
áp của cơ thể giúp
giảm huyết áp hiệu
quả và duy trì kiểm

Thuốc chẹn p giao càm

* Giảm nhịp tìm
- Giảm Cũ bóp
- Giàm dân truyền

Giãn mạch:
- ưcchếthụ thể fl
- Giải phóng NO

Giảm tiết renin từ tể bào
cạnh cắu thận

Giâm hoạt tính hệ
RAA

Hiệu quá lèn tim mạch
Giảm huyết áp
Giàm nhu cấu 0j cơ tim
Giảm giữmuói nước
Giảm đãp ứng viêm, ũxy hóa
Giảm táĩ cấu trúc tim mạch

Hình 1.5. Mơ hình mơ tả cơ chếtác động điều hịa huyết áp
sốt huyết áp tốt.
Các nghiên cứu
RCT và các phân
tích gộp từ nhiều
thử nghiệm lâm
sàng đã chứng minh
hiệu quả của thuốc
chẹn beta so với giả
dược trong giảm có
ý nghĩa nguy cơ tai
biến mạch não, suy


tim cũng như các
biến cố tim mạch
khác ở bệnh
nhân tăng huyết
áp. Trong một số
nghiên cứu khác
khi so sánh đối
đầu giữa hiệu
quả của các

thuốc chẹn beta
với các nhóm
thuốc hạ áp khác
cũng thường cho
kết quả tương
đương trong hạ
áp và dự phòng
một số biến cố
tim mạch. Tuy
nhiên, các
nghiên cứu RCT
dựa trên tiêu chí
tổn thương cơ
quan đích cũng
cho thấy vai trị
của chẹn beta
cịn nhiều hạn
chế so với các
thuốc hạ áp khác
như thuốc nhóm
ức chế hệ RAS
hay chẹn kênh
canxi trong dự
phòng tai biến
mạch máu não,
dày thất trái, tái
cấu trúc mạch
máu nhỏ...

ảnh hưởng xấu đến

chức năng tình dục,
khơng ảnh hưởng
đến mức độ đề
kháng insulin và tỷ
lệ đái tháo đường
mới mắc.

Tuy nhiên, chẹn
beta giao cảm là
một nhóm thuốc
không thuần nhất
về' tác dụng
dược lý và mức
độ chọn lọc trên
thụ thể. Một số
thuốc cịn có tác
dụng giãn mạch
(nebivolol,
labetalol,
carvedilol).
Trong những
năm gần đây,
việc sử dụng các
thuốc chẹn beta
có tác dụng giãn
mạch ngày càng
tăng lên. Các
nghiên cứu về
nebivolol đã chỉ
ra rằng thuốc có

tác dụng thuận
lợi hơn đối với
huyết áp trung
tâm, độ cứng
động mạch chủ,
rối loạn chức
năng nội mạc, ít

Thuốc và liều
lượng:

Do đó, thuốc chẹn
beta vẫn giữ được
vai trò trong điều trị
bệnh tăng huyết áp
dù có một số hạn
chế. Thuốc chẹn
beta vẫn được coi là
một trong các nhóm
thuốc cơ bản để
điều trị hạ áp. Tuy
nhiên, chỉ nên ưu
tiên khi có chỉ định
bắt buộc khác đi
kèm. Ví dụ: Suy
tim có phân suất
tống máu giảm, cơn
đau thắt ngực do
bệnh lý động mạch
vành, sau nhồi máu

cơ tim, bệnh nhân
cần được kiểm soát
nhịp tim, hay sử
dụng thay thế nhóm
ức chế men
chuyển/ức chế thụ
thể ở những bệnh
nhân tăng huyết áp
nữ giới có kế hoạch
mang thai.

• Đối với tăng
huyết áp
ngun
phát:
• Metoprolol
25 - 50
mg/24h, tối
đa khơng
q 400
mg/24h
• Nebivolol 5 10 mg/24h,
khơng q
40 mg/24h
• Bisoprolol
2,5 - 5
mg/24h,
khơng q
20 mg/24h
• Đối với tăng

huyết áp ở
bệnh nhân
tách thành
động mạch
chủ:
• Esmolol:
Khởi đầu
bolus 1000
^g/kg sau đó
truyền tĩnh


mạch liên
tục 150 300
^g/kg/phú
t.
• Labetalol:
Khởi đầu
liều 20
mg trong
thời gian
trên 2
phút sau
đó là 40 80 mg
mỗi 10
phút (liều
tối đa
300 mg)
cho tới
khi có

đáp ứng.
Duy trì
bằng
truyền
liên tục
với tốc
độ 2 - 10
mg/phút,
tổng liều
tối đa
300 mg.

làm tăng tính chịu
kích thích tế bào cơ
tim khỏi các tác
động khởi kích
ngoại lai (triggers).

4.4. R
ối
loạn
nhịp
tim

Hình 1.6. Tác động
của thuốc chẹn
beta trên nút
xoang, nút nhĩ thất,
hệ thống dẫn
truyền và các mô

cơ nhĩ, cơ tâm thất
(SAN: nút xoang
nhĩ; AVN: nút nhĩthất; AVNRT: nhịp
nhanh do vòng vào
lại nút nhĩ- thất;
ORT: nhịp nhanh
do vịng vào lại
nhĩ-thất xi chiều)

Thuốc chẹn beta
hiệu quả trong
điều trị cả các
cơn nhịp nhanh
trên thất và các
cơn nhịp nhanh
thất, đặc biệt là
đối với các rối
loạn nhịp do
thiếu máu cục bộ
cơ tim hoặc
trong tình trạng
cường
catecholamine.
Thuốc tác động
trên nút xoang,
nút nhĩ thất, hệ
thống lưới
Purkinje, mô cơ
nhĩ và cơ tâm
thất. Cơ chế làm

giảm AMP nội
bào dẫn đến thay
đổi tốc độ tái cực
tại nút xoang và
ngay tại các ổ
ngoại vị sinh ra
do tăng tính tự
động, đồng thời
giảm dòng canxi
đi vào nội bào

Trên điện tâm đồ có
thể biểu hiện
khoảng PR kéo dài,
trong khi đó phức
bộ QRS khơng biến
đổi. Riêng sotalol
có thể gây khoảng
QT dài.
4* Tính tự động
(chronotropic ẩm tính) í!' s.

4' Khừ cực
nguyên
phát

SAN

4/ Dãn truy én ■—■
(dromotropic ấm tinh) Y Giám

đáp ứng thất với rói loạn 1 nhịp nhì
ửc ché các rói loạn nhịp phụ thuộc
nút nhĩ-thất (AVNRT, ORT)

sp Pha 0 {propranolol) (hiệu
quà ổn định màng)

AVN

4* Co bóp —

(inotropic âm tính)
sk Tính tự đơng bất thường
ì. 'b Tính trơbotatol)

a. Cơn nhịp
nhanh kịch
phát trên
thất
Trong mục này đề
cập đến cơn nhịp
nhanh kịch phát
trên thất với hai cơ
chế do vòng vào lại
nút nhĩ thất
(AVNRT) và vòng
vào lại nhĩ thất
(AVRT). Đặc điểm
chung của các cơn
nhịp nhanh kịch

phát trên thất này là
đều có vai trị của
nút nhĩ thất trong
cơ chế hình thành
vịng vào lại để duy
trì cơn nhịp nhanh.


Do đó, tác động
làm giảm dẫn
truyền qua nút
nhĩ thất của
thuốc chẹn beta
có thể cắt được
các cơn nhịp
nhanh, phục hồi
nhịp xoang.
Thuốc dùng
đường tĩnh mạch
thường được ưu
tiên sử dụng.
Thuốc chẹn beta
giao cảm không
tác động lên dẫn
truyền qua
đường dẫn
truyền phụ nhĩ
thất. Trong
trường hợp rung
nhĩ ở bệnh nhân

có hội chứng
Wolff Parkinson White, khơng
nên sử dụng
chẹn beta giao
cảm (cũng như
digoxin và các
thuốc chẹn kênh
canxi nhóm
verapamil,
diltiazem) vì tạo
điều kiện cho các
xung động dẫn
tồn bộ qua
đường dẫn
truyền phụ mà
không đi qua nút
nhĩ thất, dẫn đến
đáp ứng thất rất
nhanh, có thể
gây suy sụp
huyết động.
Thuốc và liều
lượng:
• Esmolol:
0,5
mg/kg
tiêm
bolus tĩnh
mạch
hoặc 0,05

- 0,3
mg/kg/ph
út truyền
tĩnh mạch
liên tục.
• Metoprolo
l: 2,5 - 15
mg
truyền
tĩnh mạch
trong đó
tiêm

bolus 2,5
mg
• Trong trường
hợp duy trì
nhịp xoang:
• Metoprolol
25 - 50
mg/24h
• Bisoprolol
2,5 - 5
mg/24h
b. Rung nhĩ và
cuồng nhĩ
Trong rung nhĩ
hoặc cuồng nhĩ,
thuốc chẹn beta
giúp kiểm soát tần

số thất cả khi nghỉ
và khi gắng sức do
cơ chế làm kéo dài
thời kỳ trơ của nút
nhĩ thất. Chẹn beta
không được chỉ
định nhằm chuyển
nhịp trong rung nhĩ.
Hiệu quả duy trì
nhịp xoang sau
chuyển nhịp ở bệnh
nhân rung nhĩ cũng
còn nhiều hạn chế,
thuốc chủ yếu hiệu
quả trong một số
trường hợp rung nhĩ
do cường
catecholamine
thông qua cơ chế
trung gian
adrenergic, ví dụ:
rung nhĩ khi gắng
sức, cường giáp,
hay sau phẫu thuật.
Trong đó, thuốc
chẹn beta được xem
như là chỉ định ưu
tiên hàng đầu nhằm
dự phòng rung nhĩ
ở bệnh nhân sau

phẫu thuật. Kết quả
từ các nghiên cứu
cho thấy thuốc chẹn
beta làm giảm tỷ lệ
rung nhĩ từ 40 còn
20% ở bệnh nhân
sau phẫu thuật bắc
cầu nối chủ vành và
từ 60 còn 30% ở
bệnh nhân sau phẫu
thuật thay van tim.
Trong giai đoạn cấp
của rung nhĩ, có thể
cân nhắc sử dụng
chẹn beta giao cảm
kết hợp với các
nhóm thuốc khác
như digoxin, chẹn


kênh canxi nhóm
verapamil hay
diltiazem nhằm
kiểm sốt nhanh
tần số thất.
Trong giai đoạn
kiểm sốt tần số
dài hạn, chẹn
beta cho thấy lợi
ích vượt trội hơn

so với digoxin.
Tuy nhiên, trên
thực tế lâm sàng,
có thể đồng thời
kết hợp các
nhóm thuốc để
duy trì tần số tim
ổn định trong
khoảng tối ưu 70
- 80 nhịp/phút.
Đối với trường
hợp rung nhĩ
kèm theo suy
tim, đặc biệt suy
tim có phân suất
tống máu giảm,
kiểm soát tần số
thất bằng chẹn
beta là ưu tiên
hàng đầu. Mặc
dù, trong rung
nhĩ, hiệu quả của
chẹn beta trên
cải thiện tiên
lượng ở bệnh
nhân suy tim tỏ
ra hạn chế so với
trong nhịp
xoang. Các thử
nghiệm liên quan

đến thuốc chẹn
beta ở bệnh nhân
rung nhĩ kèm
theo suy tim
phân suất tống
máu giảm không
cho thấy giảm tỷ
lệ tử vong do
mọi nguyên nhân
khi so sánh với
giả dược. Tác
dụng này vốn đã
được chứng
minh rất rõ ràng
ở bệnh nhân suy
tim kèm theo
nhịp xoang. Như
vậy điều thú vị ở
đây là hiệu quả
cải thiện tiên
lượng ở bệnh
nhân suy tim của
thuốc chẹn beta
dường như bị
“mất đi” khi có
xuất hiện tình
trạng rung nhĩ.

Quan điểm này
cũng khá nhất quán

trên cơ sở bằng
chứng từ nhiều
nghiên cứu RCT.
Mặc dù vậy, hiện
nay các khuyến cáo
mới nhất vẫn ưu
tiên thuốc chẹn beta
là lựa chọn đầu tiên
trong kiểm soát tần
số thất ở bệnh nhân
rung nhĩ có kèm
suy tim do thuốc
cải thiện triệu
chứng rõ rệt và
được dung nạp tốt ở
hầu hết các bệnh
nhân.
Tương tự như rung
nhĩ, thuốc chẹn beta
cũng được chỉ định
trong cuồng nhĩ và
cơn nhịp nhanh nhĩ
đơn ổ nhằm kiểm
soát tần số thất khi
cuồng nhĩ có đáp
ứng thất nhanh,
hoặc để kiểm sốt
tần số thất kéo dài
khi khơng thể triệt
đốt RF hoặc bệnh

nhân khơng có
nguyện vọng triệt
đốt.
Thuốc và liều
lượng:
• Bisoprolol:
điều trị lâu
dài liều
dùng từ 1,25
- 20 mg
uống 1
lần/24h
• Carvedilol:
điều trị lâu
dài liều
dùng từ
3,125 - 50
mg uống 2
lần/24h
• Metoprolol:
kiểm sốt
tần số tim
giai đoạn
cấp liều
dùng 2,5 10 mg bolus
tĩnh mạch,
kiểm soát
dài hạn
dùng tổng
liều 100 200 mg/24h

• Esmolol:
kiểm sốt
tần số tim


giai đoạn
cấp 0,5
mg/kg
bolus tĩnh
mạch
trong thời
gian trên
1 phút
sau đó
duy trì
0,05 0,25
mg/kg/ph
út.
c. Rối loạn
nhịp thất
Các rối loạn nhịp
thất thường gặp
là ngoại tâm thu
thất và các cơn
nhịp nhanh thất
mà cơ chế
thường khởi phát
các ổ ngoại vị
nằm trong tâm
thất.

Mặt khác, chẹn
beta cũng có
hiệu quả tốt trên
các rối loạn nhịp
thất liên quan tới
cường
catecholamine
như sau gắng
sức, sau nhồi
máu cơ tim cấp
hoặc ở bệnh
nhân rối loạn
nhịp thất do nhạy
cảm với
catecholamine
như ngoại tâm
thu thất từ đường
ra thất phải ở
người trẻ tuổi.
Không những
vậy, thuốc chẹn
beta được chứng
minh là giảm tỷ
lệ rung thất,
cũng như là tỷ lệ
đột tử và tử vong
do mọi nguyên
nhân ở bệnh
nhân nhồi máu
cơ tim cấp, suy

tim sung huyết.
Chẹn beta cũng
được sử dụng
phối hợp với các
thuốc chống rối
loạn nhịp khác
để dự phòng các
rối loạn nhịp
thất. Hai nghiên
cứu đa trung tâm

lớn là CAMIAT và
EMIAT về hiệu quả
của amiodarone ở
bệnh nhân sau nhồi
máu cơ tim cho
thấy thuốc chẹn
beta có tác dụng
hiệp đồng nhằm
giảm nguy cơ rối
loạn nhịp thất và tỷ
lệ tử vong.
Ở bệnh nhân hội
chứng QT dài bẩm
sinh, biến chứng
nguy hiểm nhất là
các cơn xoắn đỉnh
có thể dẫn đến tử
vong. Thuốc chẹn
beta được sử dụng

từ những năm 1970
nhằm giảm nguy cơ
xuất hiện các rối
loạn nhịp thất nguy
hiểm gây đột tử.
Trên thực tế các thử
nghiệm lâm sàng
cho thấy thuốc làm
giảm có ý nghĩa tần
suất các biến cố tim
mạch và tử vong.
Mặc dù vậy, các rối
loạn nhịp có thể chỉ
được ngăn ngừa ở
khoảng 70% số
bệnh nhân và các
rối loạn nhịp thất
nguy hiểm vẫn có
thể xảy ra. Nhóm
bệnh nhân có triệu
chứng nguy cơ cao
và không đáp ứng
với thuốc nên được
cấy máy phá rung
tự động ICD để dự
phịng đột tử. Trong
trường hợp đó,
chẹn beta giao cảm
được chỉ định hiệp
đồng với ICD nhằm

giảm tần suất tái
phát cơn và giảm số
lần shock điện của
máy phá rung.
Mặc dù mang lại rất
nhiều hiệu quả
trong kiểm soát các
rối loạn nhịp thất,
đặc biệt là các rối
loạn nhịp thất liên
quan đến tăng
trương lực giao
cảm nhưng đối với
các cơn nhịp nhanh
thất có cơ chế vịng
vào lại (ví dụ: các
cơn nhịp nhanh thất


có kèm theo
bệnh tim cấu trúc
hoặc sẹo nhồi
máu cơ tim),
chẹn beta cho
thấy hiệu quả
tương đối hạn
chế trong dự
phòng tái phát
cơn.
Thuốc và liều

lượng:
• Metoprolo
l
succinate
: uống 25
- 100
mg/lần, 1
-2
lần/24h.
• Bisoprolol
: uống
2,5 - 10
mg, 1
lần/24h.
• Atenolol:
uống 25 100
mg/24h.

4.5. M
ột
số
chỉ
định
khác
• Bệnh lý
động
mạch
chủ:
phình
động

mạch
chủ, hội
chứng
động
mạch chủ
cấp.
Chẹn beta trong
tách thành động
mạch chủ vừa có
tác dụng hạ
huyết áp vừa có
tác dụng kiểm
sốt nhịp tim,
nhằm giảm thiểu
nguy cơ xảy ra
biến cố nứt vỡ và
tử vong. Thuốc
chẹn beta thường
được sử dụng
đường truyền
tĩnh mạch nhằm
hạ huyết áp đến
mức mục tiêu

nhanh nhất có thể
trong khoảng huyết
áp tâm thu từ 100 120 mmHg và nhịp
tim trong khoảng
60 - 80 nhịp/phút.
Có thể’ phối hợp

với các thuốc hạ áp
khác như ức chế hệ
RAS hoặc các
thuốc chẹn kênh
canxi để kiểm sốt
huyết áp nhanh và
tốt hơn.
• Bệnh cơ tim
phì đại.
• Hẹp van hai
lá.
• Cường giáp.
• Đau nửa đầu
Migraine.
• Cơn cường
giao cảm
kịch phát.
• Tăng áp lực
tĩnh mạch
cửa.

5. CHỐN
G CHỈ
ĐỊNH
VÀ
THẬN
TRỌN
G KHI
SỬ
DỤNG

5.1. Ch
ống
chỉ
định
Chống chỉ định
tuyệt đối:
N Nhịp tim
chậm.
• Block nhĩ
thất độ cao.
• Suy tim có
rối loạn
huyết động.
• Sốc tim.
• Cơn hen phế
quản hoặc
co thắt phế
quản nặng.
• Bệnh mạch
máu ngoại
biên nặng
nề' với triệu
chứng đau
do thiếu
máu ngay cả
khi nghỉ
ngơi.
• Trầm cảm

nặng.
Chống chỉ định
tương đối:
K Khoảng
PR > 0,24 giây.
• Huyết áp
tâm thu <
100
mmHg.
• Biểu hiện
giảm tưới
máu chi.
• Hội chứng
Raynaud.
• Đau ngực
do co thắt
mạch
vành.
• Đái tháo
đường
phụ thuộc
Insulin
với biểu
hiện hạ
đường
huyết
thường
xuyên.
• COPD
mức độ

nặng.

5.2. T
hận
trọn
g
khi
sử
dụn
g
a. Bệnh
phổi tắc
nghẽn
mạn tính
Sử dụng chẹn
beta ở bệnh nhân
có bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
(COPD) là một
vấn đề đã được
bàn luận nhiều,
nhất là khi
COPD là bệnh
đồng mắc khá
phổ biến. Việc sử
dụng chẹn beta
thường ở mức
dưới tối ưu do lo
ngại sự xấu đi
của chức năng

phổi. Dựa trên
các bằng chứng
lâm sàng hiện
tại, chẹn beta có
thể sử dụng cho
những bệnh nhân
COPD nếu có

những chỉ định tim
mạch rõ ràng, ngay
cả khi COPD mức
độ nặng. Kết quả từ
nhiều nghiên cứu
tổng hợp meta analysis đánh giá
ảnh hưởng chẹn
beta trên chức năng
hơ hấp cũng cho
thấy khơng có khác
biệt về FEV1, FVC
giữa nhóm sử dụng
chẹn beta và nhóm
sử dụng giả dược
ngay cả ở những
bệnh nhân COPD
mức độ nặng. Tuy
nhiên, hiện nay
chưa có nhiều bằng
chứng ủng hộ cho
việc sử dụng thuốc
chẹn beta ở bệnh

nhân đang trong đợt
cấp COPD. Do đó
dưới khía cạnh lâm
sàng, cần hạn chế
tối đa chỉ định
thuốc chẹn beta
trong đợt cấp
COPD.
Trong điều trị các
bệnh lý tim mạch,
các khuyến cáo
hiện tại đều ưu tiên
sử dụng các thuốc
chẹn beta dạng
chọn lọc beta 1.
Tùy thuộc từng
thuốc khác nhau mà
tỷ lệ chọn lọc 31/32
khác nhau. Dựa vào
đó giúp giảm thiểu
tối đa mức độ tác
dụng khơng mong
muốn trên hơ hấp.
Carvedilol là một
nhóm thuốc có
nhiều bằng chứng
mạnh mẽ trong điều
trị suy tim phân
suất tống máu
giảm, tuy nhiên

khơng chọn lọc
beta 1 và có tác
dụng giãn mạch
thơng qua cơ chế ức
chế thụ thể alpha.
Các bằng chứng
hiện nay khơng ủng
hộ sử dụng
carvedilol ở bệnh
nhân COPD vì
thiếu nhiều dữ liệu
an tồn.
Tóm lại, dựa trên


những bằng
chứng hiện nay,
chỉ định thuốc
chẹn beta ở bệnh
nhân tim mạch
có bệnh đồng
mắc COPD vẫn
cần thận trọng do
tác dụng khơng
mong muốn của
thuốc đặc biệt
trên chức năng
hơ hấp. Do đó
nên ưu tiên sử
dụng các thuốc

chẹn beta dạng
chọn lọc beta 1
và cần phải theo
dõi rất sát về lâm
sàng cũng như
chức năng hô
hấp, điều chỉnh
liều thận trọng
cũng như đánh
giá tương tác
thuốc với các
thuốc giãn phế
quản đang sử
dụng khác.
b. Đái tháo
đường
Đái tháo đường
là một bệnh lý
đồng mắc
thường gặp ở các
bệnh nhân có
bệnh lý tim
mạch, đặc biệt ở
nhóm bệnh nhân
tăng huyết áp,
bệnh lý động
mạch vành và
suy tim. Hiện
nay thuốc chẹn
beta được sử

dụng khá rộng
rãi và có vai trị
quan trọng trong
điều trị các bệnh
lý tim mạch trên.
Tuy nhiên, chỉ
định trên nhóm
bệnh nhân kèm
theo đái tháo
đường cịn một
số hạn chế nhất
định do những lo
ngại về khả năng
kiểm soát đường
huyết, đồng thời
gia tăng nguy cơ
hạ đường huyết,
rối loạn lipid
máu và tăng mức
đề kháng Insulin.
Tuy nhiên chẹn

beta là một nhóm
thuốc khơng đồng
nhất, những thuốc
với mức độ chọn
lọc trên tim khác
nhau sẽ có tác dụng
khơng mong muốn
ở những mức độ

khác nhau. Khơng
những vậy, một số
bằng chứng lâm
sàng cịn cho thấy
những tác dụng này
còn phụ thuộc vào
liều điều trị, chế độ
thuốc sử dụng phối
hợp.
Thuốc chẹn beta
được cho rằng làm
tăng nguy cơ hạ
đường huyết do tác
động đối kháng
catecholamine, dẫn
tới làm lu mờ các
triệu chứng báo
hiệu (warning
signs) của cơn hạ
đường huyết như
run tay, nhịp
nhanh... khiến cho
các bác sĩ khó phát
hiện sớm tình trạng
hạ đường huyết.
Tuy nhiên, vấn đề
này ít thấy trên thực
tế lâm sàng do hầu
hết các bệnh nhân
tim mạch đều được

điều trị bằng các
thuốc chẹn beta
nhóm chọn lọc thụ
thể beta 1. Kết quả
từ nhiề'u nghiên
cứu lớn như
MERIT - HF,
CIBIS II, hay
COPERNICUS đã
chứng minh tính an
tồn cũng như hiệu
quả của các thuốc
chẹn beta ở bệnh
nhân suy tim.
Hướng dẫn điều trị
của ESC năm 2019
khuyến cáo thuốc
chẹn beta giao cảm
cùng với thuốc
nhóm ức chế men
chuyển vẫn là
những chỉ định đầu
tay để điều trị suy
tim có phân suất
tống máu giảm kèm
đái tháo đường
nhằm làm giảm
nguy cơ nhập viện
và tử vong, với

mức chỉ định
loại I, mức bằng
chứng A.
Trong khi đó, ở
bệnh nhân tăng
huyết áp kèm
theo đái tháo
đường, thuốc
chẹn beta chưa
chứng minh
được vai trị ưu
việt trong kiểm
sốt huyết áp.
Hướng dẫn điều
trị năm 2018 của
ESC nhận định,
chẹn beta không
phải là ưu tiên
hàng đầu để hạ
huyết áp ở bệnh
nhân đái tháo
đường. Trong
trường hợp bệnh
nhân có chỉ định
dùng thuốc chẹn
beta giao cảm,
có thể cân nhắc
nebivolol vì tính
chất dung nạp

tốt, ức chế chọn
lọc beta-1, ít gây
ảnh hưởng lên
chuyển hóa và
tình trạng kháng
insulin.
c. Bệnh
động
mạch
ngoại
biên
Bệnh động mạch
chi dưới do hẹp tắc hệ động
mạch chi dưới,
do sự tiến triển
của mảng vữa xơ
mà biểu hiện trên
lâm sàng thường
là các cơn đau
cách hồi. Trước
đây, vẫn cịn
nhiều lo ngại vì
sử dụng chẹn
beta có thể gây
co thắt mạch
máu ngoại biên,
gây giảm tưới
máu ở những
trường hợp bệnh
động mạch chi

dưới đặc biệt là
giai đoạn có
thiếu máu chi
trầm trọng. Tuy
nhiên, trong
những nghiên

cứu gần đây đã cho
thấy không ghi
nhận được những
tác dụng bất lợi rõ
ràng khi sử dụng
thuốc chẹn beta ở
bệnh nhân bệnh
động mạch ngoại
biên thông qua các
tiêu chí thời gian
đau, quãng đường
đi bộ, mức độ tưới
máu chi cũng như
sức cản mạch chi.
Kết quả từ các
nghiên cứu có đối
chứng, đa trung tâm
khác cũng đã chứng
minh tính an toàn
của chẹn beta ở
bệnh nhân bệnh
động mạch chi
dưới, ngay cả ở giai

đoạn thiếu máu chi
trầm trọng.
Tóm lại, mặc dù có
một số tác dụng
dược lý của thuốc
chẹn beta trên mạch
máu nhưng những
tác động này không
làm ảnh hưởng xấu
đến tiên lượng ở
bệnh nhân bệnh
động mạch ngoại
biên, điều này đã
được chứng minh
qua nhiều nghiên
cứu lâm sàng. Tuy
nhiên, vẫn cần theo
dõi sát trên lâm
sàng khi sử dụng,
đặc biệt ở những
trường hợp bệnh
đang trong giai
đoạn thiếu máu chi
trầm trọng hoặc
nặng hơn.
d. Rối loạn
lipid máu
Thuốc chẹn beta có
một số tác động bất
lợi trên chuyển hóa

lipid máu, đặc biệt
đối với những
nhóm thuốc khơng
chọn lọc trên beta
1. Thuốc có thể gây
tăng triglyceride,
giảm HDL
cholesterol. Do đó,
cần thận trọng
trong khi sử dụng ở
những bệnh nhân
hội chứng chuyển
hóa hoặc những


bệnh nhân có
tiền sử rối loạn
lipid máu nặng
nề.

5.3. T
ác
dụn
g
khơ
ng
mon
g
muố
n

N Nhịp tim
chậm: Cân
nhắc giảm
liề'u nếu
nhịp quá
chậm gây
biểu hiện
mệt mỏi,
giảm khả
năng gắng
sức.
• Block nhĩ
thất: Do
thuốc tác
động trên
dẫn
truyền
nhĩ thất.
Một số'
trường
hợp sử
dụng
chẹn beta
liều cao
có thể
dẫn đến
block nhĩ
thất hoàn
toàn, cần
phải can

thiệp điều
trị và
theo dõi.
Block nhĩ
thất có
thể phục
hồi lại
bình
thường
sau khi
ngừng
thuốc.
• Mệt mỏi
và giảm
khả năng
gắng sức.
• Lạnh đầu
chi:
thường
gặp ở
những
bệnh
nhân sử
dụng

chẹn beta
khơng chọn
lọc. Một số
ít trường
hợp có thể

biểu hiện
như hội
chứng
Raynaud,
tình trạng
này sẽ
khơng cịn
sau khi
dừng thuốc.
• Co thắt phế
quản: Chủ
yếu gặp ở
các nhóm
thuốc chẹn
beta khơng
chọn lọc.
Một số
thuốc làm
giảm FEV1
sau khi sử
dụng.
Không sử
dụng ở
những bệnh
nhân hen
phế quản,
thận trọng
khi sử dụng
ở bệnh nhân
COPD

nặng.
• Đái tháo
đường mới
xuất hiện:
do những
tác dụng
khơng mong
muốn trên
chuyển hóa,
đặc biệt làm
rối loạn
dung nạp
đường
huyết. Tác
dụng này
thường phụ
thuộc nhiều
vào loại
thuốc và
liều điều trị.
Các thuốc
chọn lọc thụ
thể beta 1
thường ít
gây tác
dụng khơng
mong muốn
trên rối loạn
chuyển hóa.
• Tác động

trên thần
kinh trung
ương: có
thể’ gây
trầm cảm,


ngủ mê,
ảo giác.
Chủ yếu
gặp ở các
thuốc có
tính chất
tan trong
lipid, có
thể vượt
qua hàng
rào máu
não và
tác động
rối loạn
tâm thần.
Khơng
nên sử
dụng ở
những
bệnh
nhân có
tình trạng
trầm cảm

nặng.
• Rối loạn
chức
năng tình
dục: giảm
khả năng
cương
cứng. Tác
dụng
khơng
mong
muốn này
được cải
thiện khi
sử dụng
nebivolol
do tính
chất giải
phóng
NO làm
cải thiện
khả năng
cương
cứng, cải
thiện
chức
năng tình
dục.
• Tăng cân:
thường

gặp trong
một vài
tháng
đầu. Cơ
chế thực
sự gây
tăng cân
vẫn cịn
nhiều
tranh cãi,
có thể có
vai trị
của thụ
thể beta
2.

TÀI LIỆU

THAM
KHẢO
1. Bertram G.
Katzung.
Basic &
Clinical
Pharmacolo
gy,
Fourteenth
Edition
2018, by
McGrawHill

Education.
2. Lionel H.
Opie,
Bernard J.
Gersh.
Drugs for
the Heart,
8th Ed
2013, by
Elsevier Inc.
3. Kanu
Chatterjee,
Eric J
Topol.
Cardiac
Drugs,
Second
Edition
2015, by
Jaypee
Brothers
Medical
Publishers.
4. Phạm Mạnh
Hùng
(2020).
Thuốc chẹn
beta trong
lâm sàng
tim mạch,

Nhà xuất
bản Đại học
Quốc gia Hà
Nội.
5. Kirchhof P,
Benussi S,
Kotecha D,
et al. 2016
ESC
Guidelines
for the
managemen
t of atrial
fibrillation
developed
in
collaboratio
n with
EACTS.
Eur Heart J
2016;
37:2893.
6. Fihn SD,
Blankenship
JC,
Alexander