thực trạng chăm sóc bệnh nhi ngộ độc cấp trong 24h đầu nhập viện tại trung tâm cấp cứu chống độc bệnh viện nhi trung ương năm 2020

BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ NGA

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC BỆNH NHI NGỘ ĐỘC CẤP TRONG 24H
ĐẦU NHẬP VIỆN TẠI TRUNG TÂM CẤP CỨU- CHỐNG ĐỘC BỆNH
VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH- 2020


BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ NGA
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC BỆNH NHI NGỘ ĐỘC CẤP TRONG 24H
ĐẦU NHẬP VIỆN TẠI TRUNG TÂM CẤP CỨU- CHỐNG ĐỘC BỆNH
VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

Chuyên ngành: Nhi khoa
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS.BS TRẦN VĂN LONG

NAM ĐỊNH- 2020


i

LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Q Thầy Cơ trong Ban Giám
hiệu, Phịng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định về sự
quan tâm và giúp đỡ tận tình cho tơi trong thời gian học tập và hồn thành
chun đề này.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS. BS Trần Văn Long
đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ cho tôi để chuyên đề này được hồn thành.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
Trung tâm cấp cứu chống độc - Bệnh viện Nhi trung ương đã tạo điều kiện,
giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu để hồn thiện chuyên đề này.
Tôi xin được cảm ơn tất cả người bệnh và người nhà người bệnh đã đồng
ý hợp tác trong quá trình thực hiện chuyên đề này.
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn đến những người thân trong gia đình, bạn
bè và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn trong q
trình học tập, nghiên cứu để có thể hồn thành chun đề này.
Nam Định, ngày 20 tháng 9 năm 2020
Tác giả

Nguyễn Thị Nga


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan chuyên đề này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi,
do chính bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sỹ Trần Văn Long,
tất cả số liệu trong chuyên đề này là trung thực, khách quan và chưa từng được
công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Nam Định, ngày 20 tháng 9 năm 2020
Người cam đoan

Nguyễn Thị Nga


iii
MỤC LỤC
Danh mục từ viết tắt .......................................................................................
Danh mục bảng .............................................................................................
Danh mục biểu đồ ........................................................................................
Đặt vấn đề ......................................................................................................
Chương 1: Cơ sở lý thuyết và thực tiễn ..........................................................
1.1.

Cơ sở lý thuyết ...................................................................

1.1.1. Định nghĩa về ngộ độc cấp ...................................................................
1.1.2. Đặc điểm ngộ độc cấp ở trẻ em.............................................................
1.1.3. Nguyên nhân gây ngộ độc cấp và đường nhiễm độc ở trẻ em: ..............
1.1.4. Nguyên tắc chung đánh giá xử trí ngộ độc cấp .....................................
1.1.5. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhi ngộ độc cấp .......................................
1.2.

Cơ sở thực tiễn ....................................................................

1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới ...............................................................
1.2.2. Việt Nam ............................................................................................
Chương 2: Mô tả vấn đề cần giải quyết ........................................................
2.1.

Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu .......................................

2.2.

Thực trạng của vấn đề ........................................................

2.1.1. Đặc điểm chung của trẻ bị ngô độc cấp điều trị tại trung tâm cấp cứu
chống độc Bệnh viện Nhi trung ương ...........................................................
2.1.2. Công tác theo dõi chăm sóc của điều dưỡng trong 24 giờ đầu khi bệnh
nhi vào viện ..................................................................................................
Chương 3: Bàn luận .....................................................................................
3.1. Mơ tả cơng tác theo dõi, chăm sóc bệnh nhi bị ngộ độc cấp trong 24 giờ
đầu nhập viện tại trung tâm cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi trung ương năm
2020

......................................................................................................... 22

3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng của bệnh nhi ngộ độc cấp tại trung
tâm cấp cứu chống độc bệnh viện nhi trung ương. ........................................


iv
3.1.2. Cơng tác chăm sóc bệnh nhi của điều dưỡng.................................................... 26
3.2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng theo dõi, chăm sóc bệnh nhi
bị ngộ độc cấp trong 24 giờ đầu nhập viện tại trung tâm cấp cứu chống độc
bệnh viện Nhi trung ương năm 2020................................................................................ 28
3.2.1. Phân tích một số thuận lợi khó khăn.................................................................... 28
3.2.2. Đề xuất giải pháp......................................................................................................... 31
Kết luận........................................................................................................................................ 33
Một số đề xuất........................................................................................................................... 35
Tài liệu tham khảo................................................................................................................... 36

Phụ lục: Bệnh án nghiên cứu............................................................................................... 39


v
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DHST:

Dấu hiệu sinh tồn
TT: Trung tâm

WHO:

World Health Organization- Tổ chức Y tế thế giới


vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu................................ 15
Bảng 2.2 Đặc điểm ngộ độc của đối tượng nghiên cứu............................................. 16
Bảng 2.3 Các biện pháp cấp cứu bệnh nhi...................................................................... 18
Bảng 2.4 Các biện pháp giải độc cho bệnh nhi............................................................. 18
Bảng 2.5 Thời gian trung bình nằm điều trị tại trung tâm cấp cứu chống độc19
Bảng 2.6 Đặc điểm chăm sóc của bệnh nhi.................................................................... 20
Bảng 2.7 Số lần theo dõi dấu hiệu sinh tồn, toàn trạng trung bình trong 24 giờ
đầu.................................................................................................................................................. 21


vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Phân loại tình trạng bệnh nhi....................................................................... 17
Biểu đồ 2.2 Phân bố theo nhóm triệu chứng.................................................................. 17
Biểu đồ 2.3 Các chỉ định cận lâm sàng được thực hiện............................................. 18
Biểu đồ 2.4 Phân bổ thời gian nằm điều trị tại trung tâm cấp cứu chống độc 19
Biểu đồ 2.5 Tỷ lệ số lần theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho bệnh nhi của điều dưỡng

trong 24 giờ đầu nhập viện................................................................................................... 21


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc và nghi ngờ ngộ độc ở trẻ nhỏ là phổ biến và chiếm hơn một nửa
các trường hợp ngộ độc ở một số quốc gia. Hơn 345.000 người ở mọi lứa tuổi đã
chết trên toàn thế giới do ngộ độc năm 2004 theo dự án Gánh nặng bệnh tật toàn
cầu của WHO và khoảng 45.000 người là trẻ em và thanh niên dưới 20 tuổi. Ngộ
độc là nguyên nhân thứ tư gây tử vong liên quan đến tai nạn ở trẻ em và tỷ lệ tử
vong là 1,8 trên 105 người. Các nước thu nhập thấp và trung bình có tỷ lệ tử vong
cao gấp bốn lần so với các nước thu nhập cao. Các mô hình ngộ độc khác nhau ở
các khu vực địa lý khác nhau trên toàn cầu với các yếu tố văn hóa xã hội và mơi
trường khác nhau. Mặc dù có tác động đáng kể đến sức khỏe trẻ em, dữ liệu toàn
cầu về tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến ngộ độc phần lớn khơng có sẵn và dữ liệu khu
vực không thể so sánh được do sự truy cập thay đổi vào các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe. Các nguyên nhân ngộ độc gây tử vong thường gặp là ngộ độc qua đường
tiêu hoá (như ngộ độc thuốc gây nghiện, an thần, thuốc điều trị bệnh, hiếm gặp
hơn là ăn uống phải cỏ, cây, lá gây độc), ngộ độc các sản phẩm phục vụ sinh hoạt
gia đình (khí ga, hố chất có tính axit, kiềm). Việc điều trị, xử trí chăm sóc và theo
dõi bệnh nhân ngộ độc cấp ở thời điểm mới phát hiện có ý nghĩa rất lớn trong việc
phục hồi của người bệnh, nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời sẽ giúp cho
bệnh nhân có cơ hội sống sót và phục hồi tốt hơn. Nhằm nâng cao hiệu quả điều
trị ngộ độc cấp cho bệnh nhân trong đó có ngộ độc cấp ở trẻ em đã có nhiều

nghiên cứu về các phương pháp xử trí, điều trị với từng loại ngộ độc khác nhau
được thực hiện.

Ở

Việt Nam tỉ lệ ngộ độc cấp theo số liệu của Bệnh viện Nhi trung ương là

1,25% số trẻ em vào viện, theo số liệu của Bệnh viện Saintpaul 0,1% số trẻ em
đến bệnh viện[1]. Tuy tỉ lệ ngộ độc cấp so với số bệnh nhân chung không cao,
nhưng nó chiếm tỉ lệ tử vong cao nếu cơng tác hồi sức cấp cứu không tốt[1].
Ngộ độc là một trong 5 nguyên nhân gây tử vong cho trẻ nhỏ tại Việt Nam năm
2006[4]. Tại bệnh viện Nhi trung ương hiện nay chưa có con số thống kê chính


2
xác về số lượng, nguyên nhân gây ngộ độc và tình trạng tử vong ở bệnh nhi bị
ngộ độc, tuy nhiên hàng tháng bệnh viện vẫn tiếp nhân một số lượng lớn bệnh
nhân ngộ độc, nghi ngờ ngộ độc được chuyển đến điều trị.
Để có thơng tin/ dữ liệu chi tiết về ngun nhân, cơng tác chăm sóc, những
ưu điểm và những hạn chế nhằm làm cơ sở cho việc nâng cao chất lượng chăm
sóc bệnh nhi ngộ độc trong 24 giờ chúng tôi thực hiện chuyên đề này với mục
tiêu:
1.

Mơ tả cơng tác theo dõi, chăm sóc bệnh nhi bị ngộ độc cấp trong 24 giờ

đầu nhập viện tại trung tâm cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi trung ương năm
2020.
2.

Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng theo dõi, chăm sóc bệnh

nhi bị ngộ độc cấp trong 24 giờ đầu nhập viện tại trung tâm cấp cứu chống
độc bệnh viện Nhi trung ương năm 2020


3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý thuyết
1.1.1. Định nghĩa về ngộ độc cấp
Ngộ độc cấp là tình trạng xảy ra cấp tính do cơ thể bị nhiễm độc chất
làm tổn thương các bộ phận trong cơ thể [1].
1.1.2. Đặc điểm ngộ độc cấp ở trẻ em
Chủ yếu do ý thức của người lớn trong việc bảo quản thuốc, hóa chất,
thức ăn để trẻ ăn phải, uống phải gây nên. Do gia đình tự ý dùng thuốc khơng
có chỉ định của thầy thuốc. Do cán bộ y tế dùng thuốc không đúng liều, không
đúng chỉ định.
Tuổi bị ngộ độc cấp có thể gặp ở bất cứ tuổi nào từ sơ sinh đến trẻ lớn.
Nhưng hay gặp nhất ở nhóm từ 1-3 tuổi. Trẻ trai hay gặp hơn trẻ gái do tính
hiếu động của trẻ.
1.1.3. Nguyên nhân gây ngộ độc cấp và đường nhiễm độc ở trẻ em:
Nguyên nhân gây ngộ độc cấp ở trẻ em thường do thức ăn, hóa chất,
thuốc trong đó 40% do thuốc, 10% do hóa chất, cịn lại là do thức ăn.
Độc chất vào cơ thể trẻ qua nhiều đường: đường tiêu hóa chiếm 90%,
qua da 7%, đường hơ hấp và đường tiêm ít gặp hơn.
Các tình huống bị ngộ độc
Ở

trẻ em nguyên nhân bị ngộ độc có rất nhiều, chủ yếu ở đường tiêu hố

(ngồi ra cịn do tiếp xúc, qua đường hơ hấp, máu...), các tình huống ngộ độc
chủ yếu xảy ra dưới các hình thức sau đây.
Ngộ độc khơng cố ý
Ngộ độc xảy ra do trẻ tự ăn, uống hay tiếp xúc phải chất độc, thường xảy
ra chủ yếu ở trẻ nhỏ, chập chững biết đi (tuổi trung bình là 2,5 tuổi). Đặc điểm
ở lứa tuổi này là trẻ thích mày mị, tìm hiểu thế giới xung quanh. Nếu trẻ khơng
có người trơng nom cẩn thận, đặc biệt khi trong gia đình có sự xáo trộn, thay


4
đổi nào đó như mẹ vừa sinh em bé, mẹ bị ốm, gia đình chuyển đến chỗ ở mới
... thì trẻ rất dễ bị ngộ độc.
Ngộ độc do tự tử
Thường xảy ra ở tuổi tiền dậy thì trên 10 tuổi. Đơi khi cũng có thể xảy ra
ở trẻ 8 hoặc 9 tuổi. Trẻ thường sử dụng một hoặc nhiều loại thuốc, liều cao với
mục đích tự tử hoặc dọa tự tử. Những trẻ này cần phải được khám và tư vấn về
mặt tâm lý và xã hội học.
Lạm dụng thuốc
Lạm dụng rượu và các dẫn chất là hình thái thường gặp nhất trong việc
lạm dụng thuốc ở trẻ em ở tuổi vị thành niên.
Ngộ độc do thầy thuốc gây ra
Một số trường hợp bị ngộ độc có thể do chỉ định sử dụng thuốc, liều
lượng, đường dùng, phối hợp thuốc...chưa hợp lý. Tuy vậy, cũng có những
trường hợp ngộ độc xảy ra ngay cả khi dùng đúng liều, đúng chỉ định do cơ thể
quá nhạy cảm đối với thuốc. Một số thuốc có thể gây ngộ độc nguy hiểm như:
Digoxin, Lomotil (phối hợp diphenoxylate và atropine).
Đầu độc
Rất hiếm khi trẻ bị đầu độc do người lớn cho uống thuốc hoặc chất độc.
Trong trường hợp này khai thác tiền sử ngộ độc thường rất khó khăn.

Phần lớn ngộ độc xảy ra ở trẻ nhỏ và trẻ dậy thì chỉ ở mức độ nhẹ khơng
cần điều trị tích cực (chỉ cần theo dõi).
Trước một trẻ nghi ngộ độc cấp cần xác định
Trẻ có bị ngộ độc thật sự hay do một nguyên nhân bệnh lý khác.
Mức độ nặng của ngộ độc
Chất độc đó là gì.
Thời gian bị ngộ độc, lượng chất độc mà trẻ ăn uống phải.
Trong thực tế các tình huống có thể xảy ra là:
Dễ chẩn đốn: Gia đình đưa trẻ đến với lời khai rõ ràng, qua các tang chứng


5
đưa theo cụ thể ( thuốc, chai lọ đựng thuốc, củ, quả...)
Khó chẩn đốn: Phải dựa vào nhiều yếu tố ( hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét
nghiệm độc chất). Có thể nghi ngờ trẻ bị ngộ độc khi:
Các triệu chứng bất thường xảy ra đột ngột ( hôn mê, co giật, nơn, tiêu chảy,
tím tái...) ở trẻ trước đó hồn tồn khỏe mạnh, hoặc chỉ bị những bệnh nhẹ
thơng thường ( sốt nhe, hắt hơi, sổ mũi)...
Thường không sốt cao ( ngoại trừ một số chất độc nhất định)
Hỏi những người xung quanh ( đi theo) về các chất độc ( thuốc diệt chuột,
thuốc trừ sâu...) hoặc thuốc điều trị mà gia đình hiện đang dùng.
1.1.4. Nguyên tắc chung đánh giá xử trí ngộ độc cấp
Ở

trẻ em, ngộ độc xảy ra như một tai nạn không cố ý, đặc biệt ở trẻ em

dưới 12 tuổi, chủ yếu xảy ra qua đường tiêu hóa ( do ăn uống phải chất độc).
1.1.4.1. Đánh giá ban đầu


Đường thở

Sử dụng kỹ năng “nhìn, nghe và cảm nhận” để đánh giá đường thở. Nếu
đứa trẻ nói hoặc khóc được chứng tỏ đường thở thơng thống, thở và tuần hồn
vẫn được đảm bảo. Nếu trẻ chỉ đáp ứng với đau (điểm P, trong thang điểm
AVPU) thì đường thở đang có nguy cơ. Nếu khơng nghe thấy tiếng thở hoặc
không cảm nhận được hơi thở và lồng ngực khơng di động (khơng có dấu hiệu
của thơng khí) thì làm thủ thuật mở thơng đường thở (ngửa đầu, nâng cằm hoặc
ấn hàm) sau đó đánh giá lại. Nếu vẫn khơng có dấu hiệu của thơng khí thì tiếp
tục làm thủ thuật mở thông đường thở và tiến hành thơng khí hỗ trợ (thổi
ngạt/bóp bóng qua mặt nạ - cấp cứu cơ bản ).


Thở

Đánh giá tình trạng thở:
Thở gắng sức : Co kéo, Tần số thở (tần số thở có thể tăng khi ngộ độc
amphetamine, ecstasy, salicylattes, ethylene glycol, methanol.
Hiệu quả của thở: Tiếng thở, Di động của lồng ngực/bụng, Độ bão hoà


6
oxy ( oximeter).


Tuần hồn

Đánh giá tình trạng tuần hồn:
Tình trạng tim mạch:
Tần số tim: nhịp tim nhanh gặp trong ngộ độc amphetamine, ecstasy,

thuốc kích thích thụ thể , phenothiazine, theophylline, thuốc chống trầm cảm
ba vòng. Nhịp tim chậm gặp trong ngộ độc thuốc chẹn , digoxin, lân hữu cơ
Cường độ mạch
Thời gian đầy mao mạch
Huyết áp: Huyết áp hạ là dấu hiệu thường thấy khi bị ngộ độc nặng; huyết
áp tăng gặp trong ngộ độc ecstasy, các chất ức chế men monoxamine oxidase.
Ảnh hưởng của suy tuần hoàn lên các cơ quan khác
Thở kiểu nhiễm toan (nhanh – sâu): Đây là dấu hiệu gợi ý nhiễm toan
chuyển hoá do ngộ độc salixylate, rượu ethylene có thể gây hơn mê.
Dấu hiệu xanh, tím, da lạnh
Phải giám sát chặt chẽ tần số tim, nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt trung tâm
và ngoại vi. Nếu nhịp tim trên 200 lần/phút ở trẻ bú mẹ và trên 150 lần/phút ở
trẻ lớn hơn hoặc nếu nhịp tim bất thường thì phải làm điện tâm đồ. Phức bộ
QRS dài và có nhịp nhanh thất gặp trong ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba
vịng.


Tình trạng thần kinh:

Đánh giá chức năng thần kinh gồm:
Đánh giá nhanh tình trạng tri giác của trẻ dựa vào thang điểm AVPU (giảm
tri giác gợi ý trẻ có thể bị ngộ độc opi, thuốc an thần như benzodiazepine,
kháng histamine, các thuốc gây hạ đường máu)
Đánh giá kích thước và phản xạ của đồng tử: Đồng tử co nhỏ gặp trong
ngộ độc opi, lân hữu cơ, đồng tử giãn gặp trong ngộ độc cà độc dược (chứa
atropine), amphetamine, thuốc chống trầm cảm ba vòng.


7
Đánh giá tư thế của trẻ: tăng trương lực cơ thường gặp trong ngộ độc

amphetamine, ecstasy, theophylline, thuốc chống trầm cảm ba vịng.
Xem trẻ có bị co giật khơng. Co giật thường xảy ra khi bị ngộ độc các
chất gây hạ đường máu (Insulin, glycol...) hoặc thuốc chống trầm cảm ba
vịng.


Khám tồn thân

Lấy nhiệt độ cơ thể (trực tràng) và nhiệt độ ngoại vi (trán). Sốt gợi ý ngộ
độc ecstasy, cocaine, salicylate. Hạ thân nhiệt gợi ý ngộ độc babiturates hoặc
ethanol.
1.1.4.2. Hồi sinh


Đường thở

Thơng thống đường thở là u cầu đầu tiên. Mở thơng và duy trì đường
thở bằng các thủ thuật: ngửa đầu, nâng cằm hoặc ấn hàm. Sau đó sử dụng các
dụng cụ hỗ trợ đường thở như đặt canyl miệng – họng hoặc canyl mũi – họng,
cho thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ hoặc đặt ống nội khí quản nếu có chỉ định.
Nếu trẻ chỉ đáp ứng với đau (điểm P trong thang điểm AVPU) thì đường
thở của trẻ đang có nguy cơ bị đe doạ, cần có các biện pháp hỗ trợ - mở thông
đường thở như đã nêu ở trên.


Thở

Tất cả các bệnh nhân bị rối loạn về thở, sốc hoặc giảm tri giác đều phải
được cung cấp oxy lưu lượng cao qua mặt nạ có túi dự trữ ngay khi phát hiện
đường thở bị ảnh hưởng.

Sử dụng quá liều một số thuốc (đặc biệt là Narcotic) có thể gây ức chế hô
hấp. Bệnh nhân cần được cung cấp oxy lưu lượng cao. Tuy nhiên, ở những
bệnh nhân này độ bão hoà oxy có thể trở về bình thường nhưng khí cacbonic
(CO2) vẫn ở mức cao. Trong một số trường hợp, trẻ bị suy thở cần hơ hấp hỗ
trợ bằng bóp bóng hoặc hô hấp với áp lực dương ngắt quãng nếu đã được đặt
ống nội khí quản.


8


Tuần hồn

Ngộ độc có thể gây sốc theo những cơ chế khác nhau. Trong một số
trường hợp cụ thể, như trong ngộ độc sắt chảy máu dạ dày ruột có thể xảy ra
gây sốc giảm khối lượng tuần hoàn; ngộ độc thuốc ngủ babiturate cũng có thể
gây sốc do giãn mạch. Sốc nên được điều trị bằng bơm dịch nhanh (bolus).
Việc sử dụng thuốc vận mạch (vasopressors) trong ngộ độc phải rất thận trọng
vì sự kết hợp tác dụng chất độc gây ra sốc và thuốc vận mạch có thể gây ra các
rối loạn nhịp tim.
Các rối loạn nhịp tim có thể gây ra do ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba
vòng, digoxin, quinin, thuốc chống loạn nhịp. Trong một số trường hợp, thuốc
chống loạn nhịp bị chống chỉ định (xem phần ngộ độc thuốc chống trầm cảm
ba vòng và xin ý kiến Trung tâm chống độc).
Lập đường truyền
Ngay khi lập được đường truyền, lấy máu làm xét nghiệm công thức máu,
điện giải đồ, urê, creatinine, xét nghiệm độc chất, định lượng paracetamol và
Salicylate máu (trong trường hợp không rõ nguyên nhân), đường máu. Tiêm
tĩnh mạch glucose 10% với liều 5ml/kg đối với tất cả những trường hợp bị hạ
đường máu.

Bơm tĩnh mạch nhanh dung dịch điện giải với liều 20ml/kg với những
trường hợp có dấu hiệu sốc.
Nếu có loạn nhịp nhanh và có sốc thì tiến hành sốc tim đồng thì (có thể
tiến hành sốc tim 3 lần với các liều 0,5; 0,5; 1J/kg). Nếu làm sốc điện đồng thì
cho những trường hợp loạn nhịp mà phức bộ QRS rộng khơng kết quả thì tiến
hành sốc tim khơng đồng thì. Nếu trẻ cịn tỉnh táo thì nên cho an thần trước khi
làm sốc điện nếu thời gian cho phép. Sốc tim có thể gây tai biến nguy hiểm đối
với những trẻ bị ngộ độc Digoxin. Ngoài ra, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể có
thể sử dụng Lignocaine, amiodarone, hoặc phenytoin.


Thần kinh


9
Điều trị co giật bằng Diazepam (Seduxen) hoặc Lorazepam.
Trong những trường hợp nghi ngờ ngộ độc opi và dẫn chất (ức chế tri giác
và đồng tử co nhỏ) có thể thử dùng Naloxone.
Trong các trường hợp ngộ độc nặng, nhất thiết phải hội chẩn với trung tâm
chống độc, nơi có nhiều kinh nghiệm trong điều trị, cấp cứu ngộ độc để cho ý
kiến đối với từng trường hợp ngộ độc cụ thể.
1.1.4.3. Điều trị cấp cứu ngộ độc cấp
Ngăn ngừa hoặc làm giảm hấp thu chất độc




Những chất độc qua da, niêm mạc

Những chất độc qua đường uống: Các biện pháp loại bỏ chất độc là:

Gây nôn, rửa dạ dày, uống than hoạt, tẩy ruột, bài niệu mạnh, lọc máu
ngoài thận ( thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo), hô hấp hỗ trợ.
Nhiều trẻ ăn, uống phải số lượng ít chất gây độc hoặc số lượng nhiều chất
không độc. Trong những trường hợp như vậy nếu tình trạng ngộ độc được đánh
giá là ít nguy hiểm thì chỉ cần theo dõi, khơng cần điều trị gì.
Nếu trẻ ăn uống q liều chất được đánh giá là nguy cơ gây tử vong cao
hoặc những trường hợp khơng rõ độc chất thì phải tiến hành ngay các biện
pháp loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể. Nói chung, những biện pháp này chủ yếu
để ngăn ngừa chất độc tiếp tục hấp thu vào cơ thể. Ngồi ra, trong một số tình
huống cụ thể, phải áp dụng các biện pháp tăng đào thải chất độc hoặc sử dụng
các chất giải độc đặc hiệu. Cần xin ý kiến của các chuyên gia chống độc.
Giải độc:
- Giải độc không đặc hiệu:
Hấp phụ: than hoạt, tannin, sữa.
Trung hịa hóa học: dùng oxyd magie để trung hịa acid, dùng dấm pha
lỗng, chanh để trung hịa chất kiềm....


10
-

Giải độc đặc hiêu

Chỉ dùng khi biết chắc chất gây độc và chỉ phát huy hết tác dụng khi chất

độc cịn lưu thơng trong hệ tuần hồn
Bảng 1.1. Chất gây độc và thuốc giải độc
Chất độc
Acetaminophen

Anticholinergics
Anticholinesterase
insecticide
Benzodiazepines
Beta-blocker
Carborn monoxide
Cyanide
Cyclic antidepressants
Digoxin
Ethylene glycol
Iron
Isoniazid
Lead
Mercury
Methanol
Methemoglobinemia
Opioids
Heparine
Dicoumarin
1.1.5. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân ngộ độc cấp Đối
với bệnh nhân bị ngộ độc cần giám sát các chỉ số sau:
Điện tâm đồ
Huyết áp (sử dụng các băng đo huyết áp thích hợp với tuổi)
Độ bão hồ oxy (Pulse oximetry)
Thân nhiệt
Đường máu


11
Urê, điện giải đồ

Khí máu
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Tác giả Sonya và công sự nghiên cứu về ngộ độc cấp tính ở trẻ em điều
trị tại Trung tâm ngộ độc ở Đại học Ain Shams (ASU-PTC) ở Cairo và xác
định các tác nhân gây bệnh và đặc điểm của ngộ độc cấp tính ở một số nhóm
tuổi nhi khoa. Nghiên cứu thực hiện trên đối tượng dưới 18 tuổi từ tháng
1/2009 đến tháng 12/2013. Trong thời gian nghiên cứu 5 năm, 38 470 bệnh
nhân trong đó có 19 987 (52%) trẻ dưới 6 tuổi; 4196 (11%) từ 6-12 tuổi; và 14
287 (37%) trên 12 tuổi. Nhiễm độc không chủ ý chiếm 68,5% các trường hợp.
Trong tất cả các nhóm tuổi, các loại thuốc gây bệnh thường gặp nhất là thuốc
giảm đau không opioid, thuốc hạ sốt và thuốc chống thấp khớp. Các tác nhân
phi dược phẩm phổ biến nhất là thức ăn ở trẻ mẫu giáo và thuốc trừ sâu ở thanh
thiếu niên. Có 119 trường hợp tử vong chủ yếu là do ăn phải thuốc trừ sâu [6].
Một nghiên cứu khác được thực hiện trong 5 năm ở Bắc Đài Loan từ năm
2011-2015 về tình trạng ngộ độc cấp ở trẻ em nhập viện điều trị tại khoa cấp cứu
cho thấy có 590 bệnh nhi trong đó có 309 (52,3%) bé trai và 281 (47,7%) bé gái
được phân tích. Tuổi trung bình là 5,07 ± 5,02 năm và 94,7% các vụ ngộ độc xảy
ra tại nhà. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 6 giờ chiều đến 12 giờ sáng (42,2%, n =
249). Hầu hết bệnh nhân dưới 11 tuổi là nam giới, nhưng sự phân bố giới tính này
đã bị đảo ngược ở thanh thiếu niên. Uống thuốc (41,4%, n =

244) là nguyên nhân hàng đầu gây ngộ độc; thuốc trừ sâu là chất độc phi dược
phẩm phổ biến nhất (9,5%, n = 55). Thời gian trung bình nằm điều trị tại khoa
cấp cứu là 5,45 ± 7,39 giờ. Có 101 trường hợp (17,2%) cần tiếp tục nhập viện
điều trị và có 21 trường hợp (3,6%) cần được chăm sóc đặc biệt. Tất cả bệnh
nhân đều sống sót[14].
Nghiên cứu về ngộ độc của thanh thiếu nhi tại phía nam Na Uy trong giai

12
đoạn 2008 đến 2012 cho thấy có 657 trường hợp ngộ độc cấp tính của trẻ từ 014 tuổi trong đó nhóm tuổi từ 1 đến 4 tuổi chiếm 48,7% và nam giới (53,4%).
Trong số các tác nhân độc hại, thuốc chiếm 28,5%, nọc độc chiếm 19,3 các sản
phẩm tẩy rửa gia dụng chiếm 9.0%, các chất raticide chiếm 8,7%. Khoảng 18%
phải nhập viện, và tỷ lệ tử vong thấp (0,5%)[17].
Nghiên cứu của Dayasiri và cộng sự về ngộ độc cấp tại vùng nông thôn
của Sri LanKa cho thấy trong 7 năm 1621 trẻ bị ngộ độc cấp tính, phần lớn ở
lứa tuổi mẫu giáo. Ngộ độc cấp do hóa chất gia dụng chiếm 30,2%. Chất độc
phổ biến nhất là dầu hỏa, tiếp theo là paracetamol. Hầu hết các vụ ngộ độc xảy
ra tại nhà của trẻ. Các biện pháp sơ cứu có hại có thể được thực hiện bởi
khoảng một phần ba số người chăm sóc. Các biến chứng mặc dù hiếm gặp có
khả năng ngăn ngừa được bởi giáo dục cộng đồng và nhận thức về sự chú ý kịp
thời để tìm kiếm sự chăm sóc y tế và tránh các biện pháp sơ cứu có hại [8].
Nghiên cứu về ngộ độc cấp của trẻ em dưới 7 tuổi được thực hiện tại 44
bệnh viện tại Tây Ban Nha trong 7 năm, từ 2008 đến 2011 kết quả cho thấy
400 trẻ bị ngộ độc đã được ghi nhận có 308 (77%) trẻ dưới 7 tuổi. Hơn một
nửa (230 ca ) xảy ra tại nhà, chủ yếu là do nuốt phải (89,6%), thuốc (182,
59%), sản phẩm gia dụng (75, 24,4%) và mỹ phẩm (18, 5,8%). Tổng cộng 160
(51,9%) đã được điều trị trong bệnh viện và 45,4% được nhập viện. Không ai
trong số họ chết. Ngộ độc thuốc cần xét nghiệm bổ sung thường xuyên hơn
(48,9% so với 32% sản phẩm gia dụng và 11,1% mỹ phẩm, P <0,05), điều trị
nhiều hơn (64,8% so với 36% và 16,6%, P <0,0001) và nhiều lần nhập viện
hơn ( 54,9% so với 37,3% và 5,5%, P = 0,015) và 12,1% không phải do nuốt
phải do nhầm lẫn mà là do liều dùng (so với 2,6% và 0%, P <0,05). Ngộ độc
sản phẩm gia dụng thường liên quan nhiều hơn đến việc lưu trữ trong bao bì
khơng phải là ngun bản và trẻ em có thể tiếp cận được [7].
1.2.2. Việt Nam
Tác giả Trần Thị Minh Nguyệt và Cao Thị Thanh Hoa thực hiện nghiên

13
cứu đặc điểm ngộ độc trẻ em điều trị tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình
Dương năm 2016 cho thấy Từ 01/01/2016 đến 31/10/2016 có 68 trẻ bị ngộ độc
nhập khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Dương. Tuổi chiếm cao nhất là
trẻ em dưới 5 tuổi (83,8%), trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Tác nhân gây ngộ độc
nhiều nhất là hóa chất bay hơi (48,5%), tiếp đến là thuốc (26,4%), ngồi ra cịn
trẻ cịn bị ngộ độc do một số hóa chất khác. Tình huống gây ngộ độc đứng
hàng đầu là trẻ tự uống nhầm (63,2%), tiếp theo có 20,6% do người lớn cho
uống nhầm,có 7,4% trẻ cố tình uống hóa chất hoặc uống thuốc q liều do tự
tử. Toàn bộ trẻ được cứu sống và không để lại di chứng [3].
Thực trạng ngộ độc thực phẩm do độc tố tự nhiên tại Việt Nam giai đoạn
2010 – 2014 cho thấy Tỷ lệ mắc ngộ độc do độc tố tự nhiên thấp (0,174
ca/100.000 dân/năm) nhưng có tỷ lệ tử vong/ mắc cao (13,4%) và có sự khác
biệt giữa các vùng sinh thái. Phổ biến nhất là ngộ độc độc tố nấm (75,6
người/năm), xảy ra nhiều nhất tại khu vực miền núi phía Bắc, tỷ lệ tử
vong/mắc là 7,94%. Tiếp theo là ngộ độc cá nóc (16,6 người/năm), tập trung
nhiều nhất tại vùng Duyên hải Miền trung, tỷ lệ tử vong/mắc là 21,69%. Đứng
thứ 3 là ngộ độc độc tố cóc (11,4 người/năm), thường xảy ra tại khu vực đồng
bằng sơng Cửu Long và miền núi phía Bắc, tỷ lệ tử vong/mắc là 21,05%. Ngộ
độc so biển (6,6 người/năm), tập trung nhiều nhất tại vùng Đồng bằng Sông
Cửu Long, tỷ lệ tử vong/mắc là 33,33%. Đáng chú ý là ngộ độc bánh trôi ngô
với tỷ lệ tử vong/mắc rất cao (63,16%)[2].
Kết quả nghiên cứu tình hình ngộ độc cấp điều trị tại khoa Hồi sức tích
cực - Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong 2 năm 2015 – 2016 cho thấy
có 134 trường hợp ngộ độc cấp trong đó độ tuổi từ 0-18 chiếm 7,45%. Các loại
ngộ độc thường gặp là hóa chất trong nơng nghiệp 13.4%, độc chất từ động vật
50.8%, ma túy 9%, dược phẩm 10.5% và các ngộ độc khác chiếm 10,5%. Các
biện pháp thải trừ chất độc là: rửa dạ dày, than hoạt, tăng bài niệu. Thời gian
điều trị trung bình là 3.52 ngày, tỷ lệ nằm viện < 7 ngày là 91.8%. Kết quả điều

14
trị: Có 88.9% bệnh nhân khỏi, ra viện.
Qua đây ta có thể thấy trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ngộ độc
cấp ở trẻ em, trong đó tập trung chủ yếu vào nguyên nhân, triệu chứng và cách
điều trị. Tại Việt Nam các nghiên cứu về ngộ độc tuy nhiều nhưng tỷ lệ nghiên
cứu về ngộ độc ở bệnh nhi còn hạn chế đặc biệt là các nghiên cứu về cơng tác
chăm sóc, theo dõi người bệnh của điều dưỡng viên càng hạn chế nếu khơng
muốn nói là khơng có.


15
CHƯƠNG 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu
Trung tâm Cấp cứu và Chống độc (tiền thân là khoa Cấp cứu và Chống
độc) được chính thức thành lập theo Quyết định số 2928/QĐ-BVNTW ngày
31/07 /2019 của Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương. Hiện nay trung tâm có 4
khoa lâm sàng( khoa Cấp cứu, khoa Chống độc, khoa Khám Cấp Cứu và lưu,
khoa Vận chuyển cấp cứu) với 108 giường bệnh. Tổng số cán bộ nhân viên:
56; 16 Bác sỹ (01 GS, 01 PGS, 01 TS, 11 Ths và 08 BS); 40 Điều dưỡng
(2Ths, 28 ĐH, 10 CĐ). Trung tâm cấp cứu chống độc Bệnh viện nhi trung
ương hoạt động liên tục 24/24 giờ trong tất cả các ngày, tạo thành một khối
thống nhất. Trung tâm Cấp cứu và chống độc là khoa lâm sàng chịu sự lãnh
đạo và quản lý trực tiếp của Giám đốc bệnh viện, chịu trách nhiệm trước Giám
đốc về tổ chức hoạt động: tiếp nhận khám, chẩn đoán, điều trị cho mọi trường
hợp người bệnh cấp cứu được chuyển tới bệnh viện. Trung tâm cấp cứu chống
độc bệnh viện nhi trung ương là đầu ngành về cấp cứu- hồi sức- chống độc nhi
khoa của cả nước.. 2.2. Thực trạng của vấn đề
Nhằm đánh giá, phân tích thực trạng cơng tác chăm sóc bệnh nhi ngộ độc

cấp được cấp cứu và điều trị tại trung tâm chống độc bệnh viện nhi trung ương,
chúng tôi thực hiện thu thập thông tin của tất cả (60) bệnh nhi ngộ độc được
cấp cứu tại trung tâm cấp cứu chống độc bệnh viện nhi trung ương trong tháng
6- 7/2020. Số liệu sau khi thu thập được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm
SPSS 20.0 và cho kết quả như sau:
2.1.1. Đặc điểm chung của trẻ bị ngô độc cấp điều trị tại trung tâm cấp cứu
chống độc Bệnh viện Nhi trung ương
2.1.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhi
Bảng 2.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu


16

Tuổi

Giới

Nơi cư trú

Nhận xét: Trong số 60 bệnh nhi trong khảo sát đa số là trẻ em dưới 5
tuổi (77%). Nam chiếm 53,3%; đa số trẻ sinh sống tại Hà Nội.
Bảng 2.2 Đặc điểm ngộ độc của đối tượng nghiên cứu

Lý do

Phân loại