thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo do u xơ tử cung tại bệnh viện phụ sản thái bình năm 2019
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (732.54 KB, 38 trang )
BỘYTẾ
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
ĐÀO THỊ VIỆT HÀ
ĐÀO THỊ VIỆT HÀ
THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH
THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG
SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG
QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO DO U XƠ TỬ CUNG QUA
ĐƯỜNG ÂM ĐẠO DO U XƠ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ
SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2019
NAM ĐỊNH - 2019
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
ĐÀO THỊ VIỆT HÀ
THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG
QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO DO U XƠ TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
ThS.BS. NGUYỄN CƠNG TRÌNH
NAM ĐỊNH - 2019
i
LỜI CẢM ƠN
Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân
trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,
Bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tơi trong những năm học qua.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn:
Thạc sỹ - Bác sỹ Nguyễn Cơng Trình đã tận tình, hướng dẫn điều kiện giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học, thực hiện và hồn thành chun đề tốt nghiệp này. Tơi xin
trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Thái Bình, Phịng Quản lý Chất
lượng. Tập thể y bác sỹ, điều dưỡng, cán bộ Khoa Phụ cho tôi cơ hội được đi học
chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong q
trình học tập, cơng tác và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn bè
đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi
về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành chuyên đề này.
Nam Định, tháng 7 năm 2019
Đào Thị Việt Hà
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này do
bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai
trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người làm báo cáo
Đào Thị Việt Hà
iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN………………………………………………………..............…….i
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………….ii
MỤC LỤC……………………………………………………………….………..iii
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………… …iv
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN........................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận........................................................................................................................ 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung............................................................................. 3
1.1.2. Đại cương............................................................................................................. 6
1.2. Cơ sở thực tiễn..................................................................................................................... 11
1.2.1. Các nội dung chăm sóc chính ngày đầu sau phẫu thuật............................ 11
1.2.2. Nội dung chăm sóc sản phụ những ngày tiếp theo..................................... 13
CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN.................................................................................... 15
2.1. Thực trạng năng lực và điều kiện bệnh viện................................................................. 15
2.1.1. Năng lực chuyên môn và điều kiện hạ tầng tại Bệnh viện Phụ sản Thái
Bình................................................................................................................................... 15
2.1.2. Năng lực chuyên môn và điều kiện của Khoa Phụ..................................... 16
2.2. Thực trạng trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường
âm đạo do u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình................................................ 17
2.2.1. Chăm sóc người bệnh ngay sau phẫu thuật.................................................. 17
2.2.2. Chăm sóc những ngày tiếp theo...................................................................... 19
2.3. Các ưu điểm và tồn tại....................................................................................................... 20
2.3.1. Ưu điểm................................................................................................................ 20
2.3.2. Tồn tại................................................................................................................... 20
2.3.3. Nguyên nhân........................................................................................................ 21
CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP......................................................................... 22
KẾT LUẬN.................................................................................................................................. 23
TÀI LIỆU THAM KHẢO
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo trong của tử cung và vịi tử cung........................................................... 3
Hình 1.2. Vị trí u xơ tử cung.................................................................................................... 6
Hình 2.1. Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo tại Bệnh viện phụ sản Thái Bình .. 17
Hình 2.2. Chăm sóc người bệnh ở phịng hậu phẫu............................................................ 18
Hình 2.3. Làm thuốc cho người bệnh sau phẫu thuật tại bệnh viện................................ 20
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Đây là bệnh rất hay
gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh sản từ 30 đến 50 tuổi
[1][2]
được tìm hiểu, trong đó có nhiều
giả thuyết cho rằng u xơ tử cung có liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường, thực
phẩm, rối loạn nội tiết, béo phì…
[3]
Có thể có mối liên quan với nội tiết: do cường
Estrogen.
Tỷ lệ mắc u xơ tử cung: Khoảng 30% phụ nữ trong độ tuổi từ 30-55 mắc u xơ.
Bệnh hay gặp ở phụ nữ thuộc nhiều độ tuổi khác nhau và thường là những người đã
quan hệ tình dục, phụ nữ da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn người da trắng.
U thường phát triển ở thời kỳ sinh sản của người phụ nữ, u có thể có một đến
rất nhiều u xơ
[4]
và trong nhiều trường hợp khối u xơ có thể chiếm tồn bộ tử cung
thậm chí cả ổ bụng
[5]
. Sau tuổi mãn kinh do nội tiết tố đã bị suy giảm nên u xơ
thường nhỏ đi nhưng khơng mất hẳn. U có thể tiến triển thối hóa như thối hóa kính
(lõi khối u hóa thành một chất dịch màu nâu), thối hóa dạng nang (lõi khối u hóa
thành một chất dịch màu trắng đục), có thể tiến triển thối hóa vơi (thường sự vơi hóa
vỏ khối u tiến dần về lõi khối u) thường gặp ở người phụ nữ lớn tuôi. U xơ tử cung có
thể bị nhiễm trùng và hoại tử sau sảy thai, nạo phá thai, hay trong thời kỳ hậu sản.
Trong lúc mang thai, các mạch máu phát triển không kịp so với sự tăng nhanh kích
thước của u, khiến khối u bị thiếu máu và hoại tử. U ở tình trạng này có đặc điểm là
hoại tử vơ khuẩn. U xơ tử cung cũng có thể tiến triển thối hóa mỡ hay tiến triển ung
thư hóa, tỷ lệ chiếm 2/1000 trong tất cả các loại u xơ tử cung tuy nhiên có nhiều tài
liệu cho thấy tỉ lệ u thối hóa ác có thể cao hơn ở tỉ lệ 1/493 các loại u xơ.
Các biến chứng khác như chảy máu hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc. Ra
huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược sắc, chèn ép vào niệu quản khi u ở trong
dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó,
hèn ép vào trực tràng gây táo bón, chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới, xoắn khối u
dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc mạc: nơn, bí trung tiện,
bụng chướng, mạch nhanh, choáng, u bị kẹt ở Douglas, nhiễm khuẩn hoặc hoại tử
khối u.
2
Biến chứng về sản khoa như chậm có thai, vơ sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non,
thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ,
sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.
Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung mỗi phương pháp điều trị đều có
những ưu điểm và nhược điểm riêng. Khơng có phương pháp nào có ưu điểm hơn
phương pháp cịn lại mà điều quan trọng là tất cả các người bệnh u xơ tử cung đã có
biến chứng trước khi chọn lựa bất kỳ một phương pháp điều trị nào cũng đều cần nên
chụp cộng hưởng từ vùng chậu để đánh giá chính xác đặc điểm khối u xơ tử cung để
định hướng chọn lựa loại phương pháp điều trị phù hợp cho tình trạng u xơ tử cung
của từng bệnh nhân và làm giảm tối đa rủi ro cho các bệnh nhân, phương pháp điều
trị u xơ tử cung phổ biến là phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo là một trong các
phương pháp để điều trị u xơ tử cung.
Sự thành công của cuộc phẫu thuật tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc
phẫu thuật. Giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm
các biến chứng về hô hấp, tuần hồn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối
loạn đông máu, hạ nhiệt độ... gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Vấn đề chăm sóc
người bệnh sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo do
u xơ tử cung nói riêng ln là vấn đề hàng đầu của các cơ sở y tế trong và ngồi
nước. Chăm sóc, theo dõi các dấu hiệu triệu chứng, phát hiện sớm các biến chứng
ngay sau phẫu thuật là rất quan trọng trong việc thành cơng của điều trị. Với vai trị
này, các cơ sở điều trị ln tìm mọi cách nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc, tìm
ra những vấn đề còn tồn tại và cải thiện chúng. Cũng từ vấn đề này, tôi thực hiện
chuyên đề:
“Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung qua
đường âm đạo do u xơ tử cung tại Khoa Phụ - Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm
2019” với mục tiêu:
1.
Mơ tả thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
cắt tử cung qua đường âm đạo do u xơ tử cung tại Khoa Phụ - Bệnh
viện Phụ sản Thái Bình năm 2019.
2.
Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người
bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo do u xơ tử cung tại
Khoa Phụ - Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2019.
3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung
Tử cung là nơi làm tổ của trứng đã thụ tinh và chứa thai là một xoang cơ rỗng,
kích thước 6x4x2cm, hình nón cụt, đáy trên đỉnh dưới, có 3 phần: thân, eo và cổ tử
cung.
Tư thế bình thường của cổ tử cung là tư thế gập ra trước (trục của thân và trục
của cổ tạo một góc 120° mở ra trước) và ngả ra trước (trục của thân tạo với trục âm
đạo một góc 90° mở ra trước).
Hình 1.1. Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung (Atlas giải phẫu người)
1.Đáy tử cung
2.Buồng tử cung
3.Thân tử cung
4.Cổ tử cung
5.Ồng cổ tử cung
6.Dây chằng riêng buồng trứng
4
1.1.1.1. Hình thể ngồi và liên quan
+
Thân tử cung:
Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng quang,
ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng bàng quang tử cung.
+
Mặt sau trên được đặt tên là mặt một, vì liên quan với ruột non và đại tràng
sigma, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng tử cung trực tràng.
+
Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai
bên và tạo nên bờ phải và bờ trái. Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung
trong hai lá của dây chằng rộng. Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là nơi
nối tiếp với vòi tử cung và là nơi bám của dây chàng tròn tử cung và dây chằng riêng
buồng trứng.
- Cổ tử cung
Có âm đạo bám vào theo một mặt phẳng từ trên xuống dưới ra trước chia cố
làm hai phần:
Phần trên âm đạo: Liên quan với mặt sau bàng quang ở trước dưới và trực
tràng ở phía sau. Đối với bàng quang, cổ tử cung chỉ ngăn cách bàng tổ chức lỏng
lẻo, cịn với trực tràng có túi cùng tử cung trực tràng xen vào.
Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè. Ớ đỉnh mỏm là lỗ tử cung, lỗ được
giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau.
- Eo tử cung:
Là phần nối liền cổ và thân, bình thường khỏng rõ, nhưng khi có thai thì eo
phái triển nhanh và tạo thành đoạn dưới của tử cung.
Âm đạo bám cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, là một túi bịt gồm 4 phần:
trước, sau, phải và trái; trong đó túi bịt sau là sâu nhất liên quan túi cùng trực tràng tử
cung nên thường được sử dụng để thăm khám.
1.1.1.2. Hình thể trong:
Tử cung là một xoang rỗng ở thân hỉnh tam giác gọi là buồng íử cung, thơng
thương với ống tử cung, ống này thông thương với âm đạo qua lổ tử cung.
1.1.1.3. Các phương tiện nâng đỡ tử cung:
Giúp tử cung có được vị trí và tư thế bình thường.
-
Dây chằng ngang cổ tử cung: Là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và thành bên
âm đạo chạy bám vào thành bên của chậu hông, ở bờ trên của dây chằng này có động
mạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trước niệu quản.
5
-
Dây chằng tử cung cùng: Đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để
bám vào mặt trước xương cùng.
-
Dây chằng mu cổ tử cung: Đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau xương
mu.
-
Dây chằng tròn: Đi từ góc bên của tử cung đến lổ bẹn sâu qua ống bẹn bám
tận ở môi lớn; Dây chằng này giữ tử cung ở tư thế gập trước.
-
Dây chằng rộng: Gồm hai lá phúc mạc liên tiếp lên hai mặt tử cung, căng từ
bờ bên tử cung và vòi tử cung đến thành bên chậu hơng. Có hai mặt: trước và sau,
mặt sau có gắn mạc treo buồng trứng, có bốn bờ: bờ trên, tự do bọc lấy vịi tử cưng;
bờ trong bám lấy bờ bên của tử cung; bờ ngoài bám vào thành chậu; bờ dưới là đáy
dây chằng rộng.
Ngồi các phương tiện trên, tử cung cịn được giữ trong vị trí bởi đáy chậu, sự
bền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu, cho nên tổn
thương trung tâm gần đáy chậu dễ đưa đến hiện tượng sa sinh dục.
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh:
Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạv dọc xuống dưới
đi đến đáy dây chàng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cách cổ tử cung
chừng l,5 cm. Động mạch chạv theo bờ bên tử cung cho đến gốc bên va nối với động
mach buồng trứng.
Thần kinh tử cung phát sinh từ đám rối thần kinh âm đạo.
1.1.1.5. Cấu tạo:
Tử cung có ba lớp, kể từ ngồi vào trong:
-
Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trước và mặt sau.
Lớp Cơ gồm có ba lớp: Ngồi, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan chéo
nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi sinh nở.
-
Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh.
1.1.2. Đại cương
1.1.2.1. Định nghĩa:
U xơ tử cung (hay u cơ trơn tử cung, nhân xơ tử cung) là khối u lảnh tính phát
triển từ cơ tử cung.
6
Hình 1.2. Vị trí u xơ tử cung (Atlas giải phẫu người)
1.1.2.2. Vị trí của u xơ tử cung
Tuỳ theo phần của tử cung,
-
Ở thân tử cung: Chiếm 96%.
-
Ở eo tử cung: Chiếm 1%.
- Ở cổ tử cung: Chiếm 3%.
So với thành tử cung
-
-
U xơ dưới thanh mạc: Có thể có cuống.
-
U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ.
U xơ dưới niêm mạc: Nổi lên trong buồng tứ cung. Đơi khi có cuống gọi là
polyp xơ.
1.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển
Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa được biết rõ, nên vẫn chưa có phương
pháp điều trị căn nguyên. Nhiều tác giả cho rằng u xơ tử cung là biếu hiện cường
estrogen tại chỗ. Người ta dựa vào triệu chứng sau để giải thích:
- Khơng có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì
-
U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh hoặc
sau khi cắt bỏ buồng trứng.
7
U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai, bé đi khi kết thúc
-
mang thai.
- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estrogen.
- U xơ tử cung to lên sau mãn kinh nếu điểu trị bằng estrogen.
Niêm mạc tử cung của người bị u xơ tử cung cho thấy cường estrogen,
-
thơng thường có q sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết.
1.1.2.4. Triệu chứng
+ Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của khối u.
Triệu chứng cơ năng:
-
Ra huyết từ tử cung: Dưới dạng cường kinh dần dần trở nên rối loạn kinh
nguyệt, ra máu cục lẫn máu loãng, kéo dài 7 -10 ngày hoặc hơn.
-
Dịch âm đạo: Loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp.
Đau hạ vị hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành
kinh hoặc khi hành kinh.
- Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái.
- Có thể người bệnh đi khám vì vơ sinh.
-
Nắn bụng: Bàng quang rỗng. Nắn bụng thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định
đáy tử cung khối u ở giữa, gõ đục, chắc, di động, không nắn được cực dưới của u.
- Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ở ngồi cổ tử cung.
-
Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn,
đều, có khi thấy những khối u nổi trên mặt tử cung chắc, không đau, di động cùng tử
cung.
- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường.
- Xét nghiệm bổ xung
-
Siêu âm: Kích thước tử cung tăng, số lượng, kích thước, vị trí của u xơ, mật
độ u xơ.
-
Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: Có hình ảnh khuyết đều,
đồng nhất, bờ rõ choán buồng tử cung hoặc ở một bờ tử cung.
-
Sinh thiết niêm mạc tử cung phát hiện tổn thương quá sản, loạn dưỡng niêm
mạc tử cung, polyp niêm mạc tử cung.
8
- Xét nghiệm tế bào học ở cổ tử cung để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung.
- Soi buồng tử cung: có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc.
- Có thai, doạ sảy thai, thai chết lưu.
- Khối u buồng trứng.
- Ung thư thân tử cung.
+ Những ảnh hưởng ngoài thời kỳ mang thai:
- Đau bụng dưới, đặc biệt là vùng tử cung, đặc biệt là vào các kì kinh
nguyệt.
- Cơn đau kéo dài khi quan hệ tình dục.
-
Xuất huyết âm đạo như rong kinh (kinh kéo dài), rong huyết (xuất huyết
ngoài chu kỳ hành kinh), cường kinh (lượng kinh rất nhiều). Với u to có thể sờ nắn
thấy, sờ trúng sẽ thấy đau, cộm.
-
Luôn thấy buồn tiểu do u ép vào bàng quang, nêu u to quá chèn ép vào niệu
quản sẽ gây ra thận ứ nước. Nếu u ép đến trực tràng, người bệnh có nguy cơ trĩ và táo
bón.
- Khó thụ thai và lâu có con (hiếm muộn)
+ Những biểu hiện trong thời kỳ mang thai:
- Sảy thai.
- Ngôi thai bất thường nên khó sinh ngả âm đạo làm tăng nguy cơ sinh mổ.
- Thai chậm tăng trưởng thậm chí suy dinh dưỡng.
-
Dễ gây băng huyết do một phần khối u xơ tử cung to làm chậm sự co hồi
của tử cung sau sanh.
1.1.2.5. Tiến triển và biến chứng
- Chảy máu
-
Hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc. Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn
nhược sắc.
- Biến chứng cơ giới
-
Chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể
thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó.
- Chèn ép vào trực tràng gây táo bón.
- Chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới.
9
Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hổ chậu, kích thích phúc
-
mạc: nơn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng.
- U bị kẹt ở Douglas.
Biến chúng nhiễm khuẩn: ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn
-
trứng nhất là đối với polyp thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử: đau
bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp. Đặt mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm, mềm,
hoại tử.
Biến đổi thoái hoá của u xơ tử cung: Thoái hoá mỡ, kinh, vơi hố, hoại tử...,
-
ung thư hố (Sarcome).
Biến chứng về sản khoa: Chậm có thai, vơ sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non,
-
thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ,
sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.
1.1.2.6. Điều trị u xơ tử cung
Các phương pháp điều trị đều có những ưu điểm và nhược điềm riêng. Khơng
có phương pháp nào có ưu điểm hơn phương pháp còn lại mà điều quan trọng là tất
cả người bệnh có u xơ tử cung đã có biến chứng trước khi chọn lựa bất kỳ một
phương pháp điều trị nào cũng đều cần nên chụp cộng hưởng từ vùng chậu để đánh
giá chính xác đặc điểm khối u xơ tử cung cũng như mức độ tưới máu của u xơ tử
cung, đây là thông tin cực kỳ quan trọng để định hướng chọn lựa loại phương pháp
điều trị phù hợp cho tình trạng u xơ tử cung của từng người bệnh và làm giảm tối đa
rủi ro cho người bệnh u xơ tử cung trong quá trình tiến hành các thủ thuật và phẫu
thuật.
+ Điều trị nội khoa
-
Thuốc điều trị u xơ tử cung thực chất là các loại nội tiết tố sinh dục, được
đưa tạm thời vào cơ thể người bệnh để gây ức chế buồng trứng tạm thời không tiết
estrogen, nhằm làm cho khối u nhỏ lại (giống như tình trạng mãn kinh). Sau khi
ngưng thuốc, buồng trứng sẽ làm việc trở lại và sẽ kích thích khối u tiếp tục phát
triển. Phương pháp này chỉ áp dựng cho các khối u lớn chờ phẫu thuật hoặc các u có
sự tưới máu tốt giúp làm giám nguy cơ chảy máu nhiều trong lúc thực hiện phẫu
thuật và thủ thuật.
-
Đối với u xơ nhỏ, khơng có biến chứng nào khác ngoài ra máu, chờ mổ hoặc
với người bệnh sắp mãn kinh dùng Progestatif: từ ngày thứ 16 đến 25 của chu kỳ
kinh.
10
-
Dùng thuốc co bóp tử cung: Oxytocin.
-
Dùng thuốc cầm máu như hemocaprol.
+ Phẫu thuật
-
[6]
Có 03 loại phẫu thuật: mổ hở, mổ nội soi qua thành bụng và mổ nội soi qua
đường âm đạo. Có hai cách chính để loại bỏ khối u xơ tử cung: phẫu thuật cắt bỏ tử
cung hồn tồn và mổ bóc u xơ chọn lọc. Đây là phẫu thuật nên cần có biện pháp vơ
cảm như gây mê, gây tê, và có rủi ro nhất định trong lúc phẫu thuật.
- Những biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo:
+ Chảy máu: là biến chứng hay gặp và nguy hiểm nhất. thời gian để liền mỏn
cắt âm đạo khoảng 3 tuần.
+ Nhiễm khuẩn: với biểu hiện sốt sau phẫu thuật, u hạt mỏm cắt âm đạo, tăng
tiết dịch viêm.
+ Tổn thương đường tiết niệu: có thể gặp các biến chứng tổn thương bàng
quang, niệu quản, dò bàng quang – âm đạo
+ Tổn thương đường tiêu hố : ít gặp
+ sa mỏm cắt: Đây là biến chứng muộn do phẫu thuật viên cố định không
đúng mỏm cắt vào dây chằng tử cung – cùng.
+ Các biến chứng khác trong phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo rất
thấp.
+ Phưong pháp thuyên tắc mạch máu
-
[7][8]
Phương pháp này làm tắc các động mạch nuôi các u xơ tử cung và chỉ áp
dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu. Sau tắc mạch thường sẽ rất đau do khối u
xơ tử cung bị hoại tử nhồi máu.
-
Phương pháp này cần gây tê và có nguy cơ sẽ tắc các nhánh cấp máu cho
buồng trứng hoặc các vùng cơ tử cung lành nên có một tỉ lệ vơ kinh thậm chí vơ sinh
sau tắc mạch. Phương pháp này nên áp dụng cho các trường hợp khối u xơ tử cung
giàu mạch máu và người phụ nữ đã đủ số con hoặc không mong muốn có
thêm con trong tương lai.
+ Phương pháp điều trị MRI HIFU
[9][10]
Phương pháp này dùng sóng siêu âm khu trú cường độ cao tạo hiệu ứng nhiệt
đốt tế bào đích dưới kiểm sốt định vị bằng hình ảnh cộng hưởng từ. Đây là phương
11
pháp điều trị u xơ tử cung tiên tiến nhất thế giới, giúp loại trừ mơ đích bất thường
trong cơ thể mà không cần phẫu thuật, không chảy máu, không để lại sẹo, không ảnh
hưởng đến sức khỏe sinh sản, giúp bảo tồn tử cung, độ an tồn cao. Hơm sau có thể
làm việc trở lại. Phương pháp này chỉ áp dụng cho các loại u xơ tử cung nghèo mạch
máu nuôi, không áp dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu.
1.2. Cơ sở thực tiễn
( Điều dưỡng Sản phụ khoa – Trường Đại học Y Hà Nội Xuất bản năm 2017)
[10]
1.2.1. Các nội dung chăm sóc chính ngày đầu sau phẫu thuật:
1.2.1.1. Nhận định:
- Tiền sử bệnh tật.
- Tình trạng người bệnh: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn.
- Tinh thần của người bệnh, xem người bệnh đã tỉnh chưa
- Tình trạng vết mổ.
- Lượng huyết âm đạo.
- Số lượng, màu sắc nước tiểu.
- Vệ sinh, nghỉ ngơi.
- Các kết quả cận lâm sàng.
1.2.1.2. Chẩn đốn chăm sóc/các vấn đề cần chăm sóc:
- Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật cắt tử cung.
- Thiếu hụt tuần hoàn, thiếu hụt năng lượng sau cuộc phẫu thuật.
- Người bệnh đau do phẫu thuật
- Nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
- Người bệnh và người nhà lo lắng sau cuộc phẫu thuật
1.2.1.3. Lập kế hoạch:
+ Giảm nguy cơ chảy máu sau mổ:
-
Tư thế nằm cho người bệnh: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai.
-
Theo dõi lượng huyết ra âm đạo.
-
Theo dõi toàn trạng: 30 phút/lần.
-
Thực hiện y lệnh.
+ Giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng sau phẫu thuật:
- Duy trì truyền dịch theo y lệnh.
+ Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
12
-
Theo dõi lượng nước tiểu qua sonde bàng quang.
-
Rửa bộ phận sinh dục ngoài, thay áo váy cho người bệnh.
-
Thực hiện kháng sinh theo y lệnh.
+ Giảm đau sau phẫu thuật:
- Thực hiện giảm đau cho người bệnh.
1.2.1.4. Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện theo kế hoạch chăm sóc đã lập. Trong quá trình thực hiện kế hoạch
cần chú ý:
-
Tư thế nằm cho người bệnh: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai.
Kiểm tra âm đạo xem có dịch, máu thấm băng không? Theo dõi lượng huyết
ra âm đạo, màu sắc ghi phiếu chăm sóc.
-
Theo dõi tồn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và
ghi vào phiếu chăm sóc.
-
Theo dõi lượng nước tiểu qua sonde bàng quang - niệu đạo
-
Thay váy áo cho người bệnh.
-
Theo dõi mức độ đau, thực hiện giảm đau sau mổ
-
Theo dõi tiếp nhận thuốc, dịch truyền của sản phụ.
-
Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác và kịp thời,
1.2.1.5. Đánh giá:
Q trình theo dõi và chăm sóc người bệnh, điều dưỡng cần đánh giá tình
trạng sản phụ sau khi phẫu thuật.
-
Nếu tồn trạng sản phụ ổn định, khơng có nguy cơ chảy máu sau mổ là tốt.
Nếu tồn trạng khơng ổn định, có nguy cơ chảy máu sau mổ phải báo ngay
cho bác sỹ và tiến hành lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo.
1.2.2. Nội dung chăm sóc sản phụ những ngày tiếp theo:
1.2.2.1. Nhận định:
- Tiền sử bệnh tật.
- Tình trạng hiện tại.
- Tồn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn.
- Tinh thần của người bệnh.
- Tình trạng vết mổ, lượng huyết âm đạo
13
- Mức độ đau của người bệnh
- Số lượng, màu sắc nước tiểu, đã trung tiện chưa.
- Vệ sinh, nghỉ ngơi, vận động, ăn ngủ của người bệnh
- Các kết quả cận lâm sàng nếu có.
1.2.2.2. Chẩn đốn chăm sóc/các vấn đề cần chăm sóc:
- Nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung.
-
Mệt mỏi, vận động kém do đau vết mổ.
- Thiếu hụt dinh dưỡng
- Người bệnh lo lắng về bệnh.
1.2.2.3. Lập kế hoạch:
+ Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau mồ:
- Theo dõi vết mổ.
- Theo dõi lượng huyết âm đạo.
- Theo dõi toàn trạng: 2 lần/ngày.
-
Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng, thay
váy áo hàng ngày.
- Thực hiện y lệnh.
+ Giảm đau cho người bệnh
-
Thực hiện giảm đau cho người bệnh
Động viên giúp đỡ người bệnh vận động nhẹ nhàng tránh ứ đọng dịch, ứ trệ
tuần hoàn
+ Giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng
-
Hướng dẫn người bệnh ăn uống đầy đủ chất, ăn lỏng dễ tiêu, chia thành
nhiều bữa nhỏ
-
Truyền dịch, truyền đạm để nâng cao thể trạng theo y lệnh
+ Cung cấp kiến thức, giáo dục sức khỏe.
-
Động viên an ủi người bệnh
Hướng dẫn người bệnh về chế độ vệ sinh, ăn uống, hướng dẫn phát hiện
những nguy cơ để báo bác sỹ kịp thời
14
1.2.2.4. Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện kể hoạch chăm sóc đã lập. Trong quá trình thực hiện kế hoạch cần
chú ý:
-
Theo dõi vết mổ xem có dịch thấm băng khơng, làm thuốc âm đạo, thay
băng vết mổ hàng ngày.
- Theo dõi sản dịch ra âm đạo, số lượng, màu sắc, mùi và ghi phiếu chăm
sóc.
-
Theo dõi tồn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và
ghi vào phiếu chăm sóc.
- Rửa vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay váy áo cho người bệnh.
- Giúp người bệnh tập vận động sau phẫu thuật tránh ứ trệ tuần hồn.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác, kịp thời.
1.2.2.5. Đánh giá:
Qua quá trình theo dõi và chăm sóc người bệnh, diều dưỡng cần đánh giá tình
trạng người bệnh sau khi phẫu thuật:
- Nếu toàn trạng người bệnh ổn định, khơng có nguy cơ nhiễm khuẩn sau
mổ là tốt.
-
Nếu tồn trạng khơng ổn định, có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ phải báo
cáo cho bác sỹ và tiến hành lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo.
15
CHƯƠNG 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Thực trạng năng lực và điều kiện bệnh viện
2.1.1. Năng lực chuyên môn và điều kiện hạ tầng tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình
Thái Bình từ lâu là tỉnh đi đầu trong cả nước về thực hiện chính sách Dân số và Kế
hoạch hóa gia đình, góp phần ổn định dân số, phát triển dân sinh. Lĩnh vực
khám, chữa bệnh, chăm sóc sinh đẻ, phát triển chuyên ngành sản, phụ khoa luôn là sự
quan tâm phấn đấu của Đảng bộ và nhân dân trong tỉnh để thành lập Bệnh viện Phụ
sản. Với sự quan tâm và chỉ đạo của Tỉnh ủy, HĐND và UBND tỉnh đề án được trình
lên Bộ Y tế và Chính phủ, Bộ Y tế phê duyệt và Bệnh viện chính thức hoạt động từ
ngày 20/01/2001. Đây là một sự kiện lớn của phụ nữ Thái Bình và ngành y tế tỉnh
nhà ngay từ đầu tiên của thiên niên kỷ mới.
Tuy đã có quyết định thành lập song bệnh viện cũng giành 03 tháng để chuẩn
bị các công việc cho một Bệnh viện hoạt động, nhận bàn giao cơ sở vật chất trang
thiết bị, cán bộ từ Bệnh viện Đa khoa tỉnh. Bệnh viện Đa khoa tỉnh chuyển cho Bệnh
viện Phụ sản 75 giường bệnh, 81 cán bộ, trong đó 54 cán bộ và nhân viên của Khoa
sản và 27 cán bộ và nhân viên của các khoa phòng khác trong Bệnh viện Đa khoa để
thực hiện các nhiệm vụ của Bệnh viện (trong đó có: 20 Bác sỹ, 01 Dược sỹ đại học,
39 nữ hộ sinh, điều dưỡng, KTV và nhân viên khác). Bệnh viện chia thành 03 phòng
và 10 khoa.
Ra đời trong hồn cảnh khó khăn: Cơ sở vật chất, trang thiết bị thiếu thốn, vừa
ổn định tổ chức, vừa ổn định cơng tác chun mơn, vừa tìm tịi hướng đi để duy trì và
phát triển các hoạt động của bệnh viện là thử thách lớn cho tập thể lãnh đạo và mỗi
cán bộ, nhân viên bệnh viện.Trong điều kiện khó khăn giai đoạn đầu thành lập, Bệnh
viện ln được sự quan tâm, chỉ đạo sát sao của lãnh đạo tỉnh, Sở Y tế sự giúp đỡ của
Bệnh viện Đa khoa tỉnh, đặc biệt sự đoàn kết, kỷ cương, trách nhiệm của tập thể lãnh
đạo và của cán bộ nhân viên bệnh viện nên mục tiêu khám chữa bệnh an toàn, hiệu
quả cho phụ nữ và trẻ sơ sinh được đảm bảo tốt đồng thời bệnh viện có kế hoạch cử
đi đào tạo cán bộ kỹ thuật mới để Bệnh viện Phụ sản Thái Bình từng bước phát triển.
16
Năm 2019: gần 20 năm xây dựng và trưởng thành Bệnh viện Phụ sản Thái
Bình hiện có 400 giường bệnh: 285 nhân viên, 80 bác sỹ, 150 điều dưỡng viên, kỹ
thuật viên, hộ sinh viên, tất cả điều dưỡng viên, hộ sinh viên và kỹ thuật viên của
viện đã có trình độ từ cao đẳng trở lên, với 8 phịng ban chức năng và 13 khoa. Hệ
thống trang thiết bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư hiện
đại, chuyên sâu, các kỹ thuật cao được áp dụng tại bệnh viện trong đó phẫu thuật nội
soi đã trở thành phẫu thuật thường quy.
2.1.2. Năng lực chuyên môn và điều kiện của Khoa Phụ
Khoa Phụ được thành lập theo Quyết định số 292/2001/QĐ-UB ngày
24/4/2001 khoa gồm 25 cán bộ trong đó có 9 bác sỹ và 16 điều dưỡng phụ trách 110
giường bệnh (gồm 80 giường điều trị thường và 30 giường điều trị theo yêu cầu).
* Chức năng nhiệm vụ của khoa:
-
Khám điều trị, phẫu thuật các bệnh phụ khoa lành tính: u xơ tử cung, u nang
buồng trứng, polip buồng tử cung, viêm phần phụ, sa sinh dục, chửa ngoài dạ con, vết
trắng âm hộ…
-
Phẫu thuật nội soi: cắt tử cung hoàn toàn, bán phần, bóc u, cắt tử cung bằng
đường âm đạo…
-
Điều trị các bệnh phụ khoa bằng nội tiết như rong kinh, rong huyết, vô
kinh, các loại dị dạng sinh dục,
-
Điều trị dọa sảy thai dưới 12 tuần, thai lưu dưới 13 tuần, điều trị chửa
ngồi tử cung bằng thuốc, điều hịa sinh sản, nạo, hút thai dưới 10 tuần.
-
Tham gia công tác chỉ đạo tuyến và là cơ sở thực hành của sinh viên 2
Trường Đại học Y Dược Thái Bình và Trường Cao đẳng Y tế Thái Bình.
* Tình hình điều trị u xơ tử cung tại Khoa Phụ.
Theo thống kê của khoa, hàng năm có khoảng trên 800 người bệnh phẫu thuật
u xơ tử cung tại Khoa Phụ, khoảng 40% mổ nội soi, phẫu thuật cắt tử cung bằng
đường âm đạo 1- 2% còn lại là phẫu thuật mở. Phẫu thuật mở được thực hiện khi
người bệnh có các vấn đề khác phối hợp.
17
Hình 2.1. Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo
tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình
2.2. Thực trạng trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm
đạo do u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình
Theo báo cáo của Phịng Kế hoạch - Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Phụ sản Thái
Bình đã thống kê có 18 - 20% phụ nữ trên 35 tuổi mắc u xơ tử cung, có 3% phụ nữ bị
u xơ tử cung ở tuổi 20 .
Chúng tôi tiến hành khảo sát trên 19 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung
qua đường âm đạo do u xơ tử cung trong năm 2019. Thống kê thấy rằng người bệnh
tuổi cao nhất là 69, thấp nhất là 44. Trung bình là 62
Theo báo cáo thống kê số ngày nằm viện trung bình sau phẫu thuật cắt tử cung
bằng đường âm đạo là 8.05 ngày. Tối thiểu là 6 ngày, tối đa là 9 ngày.
Chúng tôi khảo sát thời gian nằm viện khoảng 6- 9 ngày, 19 người bệnh phẫu
thuật bằng đường âm đạo, Quy trình chăm sóc người bệnh cơ bản gồm những vấn đề
như sau:
2.2.1. Chăm sóc người bệnh ngay sau phẫu thuật:
+ Giảm nguy cơ chảy máu và các biến chứng sau phẫu thuật:
-
Sau phẫu thuật 100% người bệnh được theo dõi tại phịng chăm sóc hậu
phẫu của Khoa Gây mê trong khoảng 12h - 24h nhằm đề phịng các biến chứng của
q trình gây tê - gây mê và biến chứng tức thì của cuộc phẫu thuật.
18
-
47% người bệnh theo dõi các dấu hiệu sinh tồn liên tục bằng máy monitor,
100% người bệnh được theo dõi 3h/ lần các chỉ số sinh tồn: huyết áp, mạch, nhiệt độ,
nhịp thở.
-
100% người bệnh được Theo dõi lượng chỉ số lượng nước tiểu qua sonde
bàng quang - niệu đạo.
-
100% người bệnh được theo dõi lượng dịch âm đạo.
+ Giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng sau mổ:
-
100% người bệnh được truyền dịch để bồi phụ nước và điện giải Glucose
5%, Natriclorua 0.9%
+ Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn:
-
100% người bệnh được tiêm kháng sinh Cefotacin 1g/lần, 2 lần/ 24h.
-
100% người bệnh được thay băng, vệ sinh bộ phận sinh dục
+ Giảm đau cho người bệnh:
-
18/19 người bệnh thực hiện dịch vụ giảm đau sau phẫu thuật nên tiếp tục
được truyền giảm đau, 01 bệnh nhân cịn lại có cảm giác đau được đặt giảm đau bằng
Diclofenac 100mg.
-100% người bệnh được động viên an ủi kịp thời
Hình 2.2. Chăm sóc người bệnh ở phòng hậu phẫu
19
2.2.2. Chăm sóc những ngày tiếp theo:
+ Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung.
-
100% người bệnh được theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp
ngày 2 lần.
-100% người bệnh được dùng kháng sinh Cefotacin 1g/ lần x2 lần/ ngày.
-
100% người bệnhđược vệ sinh làm thuốc âm đạo hàng ngày.
-100% người bệnh Hướng dẫn vệ sinh thân thể, răng miệng, được thay váy áo
hàng ngày.
+ Giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng:
-
100% người bệnh được truyền dịch Gluose 5% và Ringer lactac.
-
7/19 (36.8%) người bệnh được truyền Aminoplasma 5% x 500ml.
-
100% người bệnh được bổ xung Ferium -XT 100mg+1,5mg x 1 viên.
-
100% người bệnh được hướng dẫn chế độ ăn uống
+ Giảm đau cho người bệnh:
-100% người bệnh được hướng dẫn vận động nhẹ nhàng
-
63% người bệnh được thực hiện giảm đau bằng đường truyền
Paracetamon100mg, 27% người bệnh được đặt diclofelac hậu môn
+ Theo dõi nhu động ruột sau phẫu thuật:
- 100% người bệnh được hướng dẫn vận động sớm để sớm có nhu động ruột.
+ Giảm lo lắng cho người bệnh:
-
100% Người bệnh được động viên an ủi
100% người bệnh được hướng dẫn chi tiết các vấn đề cần theo dõi, hướng
dẫn chế độ ăn, ngủ, vệ sinh và luyện tập
