Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân thở máy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN
KHOA Y

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY

NHĨM 9

Lớp

Tháng 9/2013

GIẢN HỒI PHƯƠNG
PHẠM THỊ HẢI N
NGUYỄN THỊ THỦY
TỐNG THỊ NGA
: T17YĐDB













Họ và tên BN: Nguyễn Văn Hạnh
Tuổi

: 72 tuổi
Giới tính
: Nam
Địa chỉ
: An Hải Bắc – Sơn Trà – ĐN
Nghề nghiệp
: Hưu trí
Ngày, giờ vào viện
: 2h30 ngày 6/9/13, ngày giờ làm bệnh án: 8h00
ngày 7/9/2013
Lý do vào viện
: Hôn mê
Chẩn đốn điều trị : Bệnh nhân hơn mê/ NMCT.
Chẩn đốn Điều dưỡng: CS Bệnh nhân hơn mê do nhồi máu cơ tim
ngày thứ 2


Nhồi máu cơ tim


Nhồi máu cơ tim


Ngày

Nhận định điều
dưỡng

1. Lý do vào viện: Hơn
mê

2. Q trình bệnh lý:
20h00 ngày 6/9/2013
bệnh nhân thấy mệt
mõi, chóng mặt, buồn
nơn, đau tức ngực
nhẹ ở giữa xương ức,
kéo dài vài phút. Sau
đó, bệnh nhân có cảm
giác bị đè nặng, bóp
nghẹt ở ngực đến
10h30 bệnh nhân mệt
nhiều, khó thở, tím tái
tồn thân, hơn mê.

Chuẩn
đốn điều
dưỡng

Ngun
nhân tử
vong do
tắc
nghẽn
đường
hơ hấp
Bệnh
nhân
đâu
ngực do
nhồi máu

cơ tim

Lập kế
hoạch
chăm
sóc

Ngăn
ngừa
tắc
nghẽn
đường
hơ hấp
-Giảm
đau
ngực

Thực hiện chăm sóc

Tác dụng của DHST 30’/1
lần qua monnitoring, theo dõi
ý thức bệnh nhân
-Cho bệnh nhân thở theo
máy thông số cài sẵn
-Thường xuyên theo dõi chỉ
số trên màn hình máy thở,
báo bác sỹ khi có bất
thường.
- Hút đờm giữ cho bệnh
nhân 2h/1 lần và khi có tăng

tiết để tránh nguy cơ ứ đọng
dịch và bội nhiễm phổi, khi
hút phải đảm bảo đúng kỹ
thuật và vo0o khuẩn:
-KT NICQ đã có ở vị trí hay
chưa, kiểm tra cop, kem gây
máy thở có bị hở, bị ứ nước.

Đánh giá
kết quả
chăm
sóc

-Đánh

giá khai
thơng
đường
hơ hấp
--

Bệnh
nhân đỡ
đau
ngực
-Bệnh

nhân
chế dộ
dinh

dưỡng
đảm
bảo

Ký
tên


Ngày

Nhận định điều
dưỡng

-Gld đưa vào BV 199
: Bệnh nhân hôn mê,
người tím tái.
-Tình trạng bệnh
nhân lúc nhập viện:
M:55l/phút,
HA:70/40,SPO2:
63%,G:5 đ()
Tại khoa cấp cứu đã
tiến hành cho bệnh
nhân thở oxy max 8
lần/ phút, nhưng
không đỡ SPO2: 57%,
G:5đ () tại khoa cấp
cứu đã tiến hành cho
bệnh nhân thở máy
chế độ AC, đặt

đường truyền, dùng
vào vận mạch

Chuẩn
đốn
điều
dưỡng

Lập kế
hoạch
chăm
sóc

Nguy cơ
suy
dưỡng
do chế
dộ ăn
khơng
đảm bảo

Cho
bệnh
nhân
ăn đầy
đủ chất
dinh
dưỡng

-N/C sặc

do cho
ăn
khơng
đúng kỹ
thuật

- Cho
bệnh
nhân
ăn
đúng kỹ
thuật

Thực hiện chăm sóc

Rửa mắt hằng ngày bằng
nước muối sinh lý, tra mở
để tránh mắt bị khô
-VS răng miệng hằng ngày
VS thân thể, tắm và lau
người cho bệnh nhân
-Sát khuẩn sonde tiểu và bộ
phân sinh dục bằng dung
dịch Betadis
-Tác dụng nước tiểu về số
lượng, màu sắc.
-Đảm bảo vơ khuẩn ống dẫn
lượng nước tiểu

Đánh

giá kết
quả
chăm
sóc
-Cho

bệnh
nhân ăn
đúng kỹ
thuật
-V/S
mặt
răng
sạch sẽ
-Không
xảy ra
nhiễm
trùng
đường
tiểu

Ký
tên


Ngày

Nhận định điều
dưỡng
Đến 11h15’ bệnh nhân

đỡ tím tái SPO2 : 98%
(theo máy), HA: 98/54
(phụ thuộc vận mạch
chuyền vào trong tại
khoa HSCC.
3. Tiểu sử: Bản thân:
Hút thuốc lá đã 12 năm
nay, ngày ½ gói
Glđ:… sống khỏe
4. Nhận định hiện
tại:Bệnh nhân gọi hỏi

biết, mở mắt tự nháy,
kích thích đau cơ đáp
ứng G:10đ, P:50 kg
Da niêm mạc hồng,
không phù, không xuất
huyết dưới dạ, tuyến
giáp khơng to , hạch
ngoại vi khơng sờ thấy

Chuẩn
đốn
điều
dưỡng

Lập kế
hoạch
chăm
sóc

N/c
nhiễm
trùng
mắt,
răng,
miệng,
do vệ
sinh
kém

V/s cho
bệnh
nhân,
v.s
mắt ,
răng,
miệng
hàng
ngày.

6. NT
đường
tiểu do
khơng
đảm
bảo vơ
khuẩn

- v/s

sonde
tiểu

Thực hiện chăm sóc

-Đặt

vào ống MQ phải đảm
bảo vô khuẩn
-VS ống MQ hàng ngày, đặc
biệt là chân ống MQ
-Đặt gạc xung quanh ống
MQ có thấm ponide để tính
nhiễm trùng
-Thường xuyên vổ rung cho
bệnh nhân để tránh sự ứ
đọng đờm
--Cho bệnh nhân uống nước
ấm rãi trong ngày
-Xoay trở cho bệnh nhân
4h/1 lần, giữ quần áo luôn
sạch, phải giường khô và
phẳng
--Cho bệnh nhân nằm đệm
nước

Đánh giá
kết quả
chăm
sóc

-Phịng

ngừa
viêm
phổi cho
bệnh
nhân
--

Khơng
để xảy
ra lt
ép

Ký
tên


Ngày

Nhận định điều
dưỡng
Mạch không trùng
mạch quay, dao động
từ 50 – 115l/p, HA dd:
90/50 – 117/73đang
dùng thuộc vận mạch.
Dubatamin 200mg +
50ml glu108%:
0,5ml/h). Spo2 : 99%

(theo máy
Các cơ quan hệ thống
khác
•Tuần hồn: Cịn đau
tức ngực trái
•Nhịp tim đều, khơng
trùng mạch quay
•+ Hơ hấp – Thở máy
qua ống NRQ, Oxy
60%

Chuẩn
đốn điều
dưỡng

-Phịng

ngừa
viêm
phổi do
đặt MCQ
-Nguy

cơ
lt ép
do nằm
lâu

Lập kế
hoạch

chăm
sóc

V/s ống
MCQ

Thực hiện chăm sóc

-Lót

gạc vào những vị trí tỳ
đè , dễ lt ép.

--Chóng

lt ép

--

-Bệnh

nhân và
gia đình
lo lắng
về bệnh
tật

Động
viên, an
ũi

Giải thích cho bệnh nhân
và gia đình người bệnh về
bệnh tật trong phạm vi cho
phép, nếu có thắc mắc mời
bác sỹ giải thích

--

Động viên, an ủi bệnh
nhân và gia đình tin tưởng và
n tâm điều trị

Đánh giá
kết quả
chăm
sóc
-Phịng

ngừa
viêm
phổi cho
bệnh
nhân

--

Khơng
để xảy
ra loét

ép
--Bệnh

nhân và
gia đình
yên tâm

Ký
tên


Ngày

Nhận định điều dưỡng

- Tiết đờm giải ít
-Khơng ho, lồng ngực an
cứng
--Khơng nghe tiếng ral
bệnh lý
-+Tiêu hóa: Đặt sonde d2
ngày 6/9
-Không nôn
-Bệnh nhân chưa đi cầu
-Bụng mềm không u cục
-Gan lánh không sờ thấy
-+ Tiết niệu, sinh dục: Đặt
sone tiểu ngày 6/9, nước
tiểu đến 9h7/9: 50ml màu
vàng trong

--Chạm thận, bập bềnh
thận

Chuẩn
đốn
điều
dưỡng

Lập kế
hoạch
chăm
sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh
giá kết
quả
chăm
sóc

Tải bản FULL (file ppt 13 trang): bit.ly/3nLMor0
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

Ký
tên


Ngày

Nhận định điều dưỡng

Chuẩn
đốn
điều
dưỡng

Lập kế
hoạch
chăm
sóc

Thực hiện chăm sóc

- +Thần kinh: G: 10đ,
không biệt khi trú, dấu
hiệu não, màng não
+ Cơ xương khớp : trong
giới hạn bình thường
+Các cơ quan khác :
Chưa phát hiện dấu hiệu
bệnh lý
4.3 Các nguyên nhân
khác: Dinh dưỡng: 1 năm
ngày 6 lần …. Mỗi lần
khoảng 2000ml cháo và
sữa

4359300

Đánh
giá kết
quả
chăm
sóc

Ký
tên