Xác định tỷ lệ nhiễm treponema pallidum của các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện da liễu trung ương từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÉ

TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ MINH HUYỀN TRANG

XÁC ĐỊNH TỲ LỆ NHIÊM

PALLIDUM

CỦA CÁC BẸNII NHÂN ĐẾN KHÁM T/\I BỆNH VIỆN

DA LIẾU TRUNG ƯƠNG TỪTHẢNG 10
ĐẾN THẢNG 12 NÁM 2020

Chuyên ngành : Xét nghiệm y học
Mà số
: 52720332
KHÓA LUẬN TỎT NGHỆP cú NHÂN XẺT NGHIỆM Y HỌC
KHÓA 2017 - 2021

Người hướng đẫn khoa học
TS Lê Hạ Long Hãi
ThS. Nguyền Minh H oan

HÀ NỘI 2021

•W.-,»IW

LỜI CÁM ƠN
Đê tồn thanh khóa luận nay. em xin bây tư lóng kinh trọng và biết ơn
sảusầctói:
rs. Lê Họ Lững Hài, 77/s. Nguyễn Minh Hoan, giang viên bộ môn Vi
Sinh - Ký sinh trúng lảm sảng Trường Đại học Y Hả Nội dâ tân tinh chi dạy

vã cung cấp cho em nhùng kiến thức quý giã trong chuyên môn. nghiên cứu
khoa hục vả tác phong, đạo đức cua một nhân viên y tế. trực tiếp hưởng dàn.

giúp đờ vã động viên em hoan thanh khóa hiận nãy.

Đổng thài, em cũng xin chân thành câm ơn:
Tập thê các khoa phong tại Bệnh viện da lieu Trung ương, đặc biệt lã
Khoa Xét nghiệm nam. VI sinh, ký sinh trúng đã tạo diều kiện cho em nghiên

cưu. học hoi va thu thập sỗ liệu trong suốt quá trinh thực hiện khóa luận nãy.
Các thay cô Bộ môn Vi sinh - Kỹ sinh trùng lảm sáng. Khoa Kỳ thuật Y

học. Trường Đại học Y Hả Nội đà luôn giúp dữ em trong suồt quả trinh học

tập vả thực hiện khóa luận.
Ban Giảm Hiệu, Phòng Quân lý Đào tao Đai học, Trường Đại học Y Hà

NỘI đã tạo mọi điều kiên thuận lợi giúp em hồn thành khóa luận. Thư viện
Trường Đại học Y Ha Nội đìi cung cấp cho em nhiêu lư liệu hừu ích ưong quã
trinh học tụp và thực hiện đè tài.

Cuối cúng, em xin được giri lời cam im chân thành đen gia đính và
những ngi bạn thân thief đã luôn ờ bẽn động viên, giúp đõ. quan tâm em

trong suứt thời gian thực hiện khoa luận.

Hà Nội. rhảiìg 05 năm 2021
Sinh viên

Lẽ Minh Huven Trang

•W.-

<€

4* HỄ?


CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIẸT NAM

Dộc lập

Tự do

Hạnh phúc

LỊI CAM ĐOAN

Kinh gửi:

Phịng Qn lý dào tạo - Trường ỉ)ạỉ hục Y Hà Nộỉ

Hội dóng chấm khóa luận tốt nghiệp

Em ten là Lẽ Minh Huyền Trang, tồ 31. lởp Y4K. chuyên ngành Cư

nhản xét nghiệm y học. niên khóa 2017-2021. Trưởng Đại học Y Hà Nội.

Em xin cam đoan dây là nghiên cứu do em thực hiên với sự giúp dờ cùa
cảc thầy cỏ bộ mòn Vi Sinh - Ký Sinh Trùng Lảm Sảng. Khoa Kỷ thuụt Y
Học Trường Dại hục Y Ha Nội. Cac sổ liệu vã thõng tin trong nghiên cửu lã
hoàn toàn chinh xác. nung thực, khách quan.

Hà Nội. tháng 05 nảm 2021
Người viết cam đoan

Lé Minh HiẠầt Trang

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


MỤC LỤC

ĐẬT VÁN ĐE...

CHƯƠNG I: TÒNG QUAN

.3

1.1. Vai nét 1 ịch sư VC bộnh giang mai

• ••••••

••••■•3

1.2. Dịch tè hục cua bệnh giang niai

..4

1.2.1. Tinh hình nhiễm giang mai trẽn the giới..........

1.22. Tinh hình nhiêm giang mai ơ Việt Nam
1.3. MỘT sổ đác diêm sinh học của T. pallidum gây bệnh giang mai

.... 5

1.3.1. Cấu tạo

.....5

1.3.2. Sức đề kháng.

...•• 5
7

• •••

1.4. Cư chế gây bệnh cua T. pallidum...

1

• ••••'

1.4.1. Các kháng nguyên chinh..............

...•■ 7

1.4.2. Cơ che gãy bênh.

.... 7

• • *••••••••••

1.5. Bệnh giang mai do T. pallidum........

• • •• • • «••••••••••

1.6. Chân đốn xác định bệnh giang mai

• •••

..8
• ••

11

1.6.1. Chán doán xác clịnh dựa trên thăm khám các triệu chứng lốm sàng.... 11

1.62. Chân doãn xãc định dựa trờn cỏc xột ngln trong phũng tớn nglóm

>ãããã<

ô<

ã ããããô

CHNG 2: ĐÓI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU....
2.1. Đối tượng nghiên cứu....

2.1.1. Đói tượng.....................

••••

...16
... 17

... 17

• •••

• • ••

r

12

...17

••

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn

... 17

2.1.3. Tiêu chuân loụi trừ
2.2. Vật liệu nghiờn cu. 1ô
2.2.1. Trang thitbi..............

ãã ô

ã ããã

ã ããããã>

...17

ã ããããã

..17
... 17

ã • ••

»

2.22. Hoa diất và ánh phàm

18

2.3. Phương pháp nghiên cửu

•••

2.3.1. Thu thập màu...............

•••

2.32. Thiểt ke nghiên cứu....

•W.- ,»IW

••

••••
T • •••

• • ••

• ••

t

• •••••••• •••

... 18

• ••••••«■•••

• ••

18

... 19


2.4. Y đức trong nghiên cứu........................................................................ 22
2.5. Địa dièm nghiên cứu.............................................................................. 22
2 6 Vir Iv số liên.

22

Cl IƯƠNG 3: KỂT QUA NGHIÊN cửu.......................................................... 23

3.1. Dãc điềm dịch tẻ cua bệnh nhát trong nghiên cứu.................................... 23
3.1.1. Phân bố bệnh nhàn theo giới tinh..................................................... 23

3.1.2. Phán bổ bệnh nhản theo nhõm tuổi.................................................. 24
3.1.3. Phân bổ bệnh nhãn theo địa dư......................................................... 25
3.1.4. Phân bố bệnh tihán theo chán đoán ban đầu dựa trên các trièu chứng
lảm sang.
26
3.2. Ty lệ nhiêm T. pallidum bảng kỳ thuật test nltanh............................ 27

3.3. Các yếu tổ liên quan đến tý lộ nhi cm ỉ. pallidum .......................... 30

CHƯƠNG 4: BAN LUẬN

.. 32
4.1. Một số đặc diêm dịch tễ của đổi tuựng nghiên cứu............................ 32
• ••••••••••••

4.1.1. Giói tinh.

• •• •

32

4.1.2. Theo nhóm ti...............
4.1.3. Theo địa dư

33

4.2. Ty K' nhiêm •• •••••• •••••• ••••••••••••>• •• • •••••
•••••• 36
4.2.1. Xác định ty lộ nhiêm r. pallidum tren bệnh nhân đến khảm tại bệnh
viện Da liều Trung ương từ 10'2020 den tháng 12/2020................ 33

4.2.2. Ty lộ nhiễm T. pallidum theo giới tinh............................................. 37

4.2.3. Ty lệ nhiễm T. pallidum theo nhóm ti................ ..........................37
4.2.4. Ty lệ nliiẻm T. pallidum theo dịa dư................................................. 39
4.2.5. Tỹ lộ nhiềm T. pallidum theo chẩn đoán lâm sàng ban đẳu.......... 40
KÉT LUẬN

42

TÀI LIỆU THAM KHAO

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


DAXH MỤC BÂNG

Đãng 3.1.

Kct quã test nhanh xác định tý lệ nhicm T. paỉlưỉtmi cúa bệnh

nhàn theo giới tinh.......................................................................... 27
Bàng 32.

Kết qua test nhanh xác đinh ty lệ nhiễm T palMum của bệnh
28

nhãn theo địa dư

Bang 33.

Ty lộ bệnh nhân dương tính với T. pallidum theo chân đốn ban
dằu dựa trẽn cac triệu chửng làm sàng......................................... 29

Bang 3.4. Mơ hình phân tích đơn biển va da biến một số yếu tố liên quan dền

tý lệ nhiêm ĩ. pallidum

•KT

4* HỄ?


DANH MỤC BIÊU DÒ

Biêu đồ 3.1:

Phânbỗ bệnh nhàn đến khâm theo giới tinh................................23

Biêu đồ 3.2:

Phànbổ bệnh nhãn đến khám theo nhỏm tuôi........................... 24

Biêu đỗ 3.3.

Phânbố bệnh nhàn đén khám theo địa dư................................. 25

Biêu đõ 3.4.

Phânbổ bệnh tihàn theo chân đoan ban đầu dựa trẽn các triệu
chứng lãm sàng.................................... -...................................... 26

Biêu đỗ 3.5. Kết qua test nhanh xác định ty lộ nhiẻm T. pallidiưn................ 27
Biêu đồ 3.6. Tý lê bộnh nhãn dương lính với T. paiỉiduni theo nhóm tuổi—2S

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

DANH MỤC CHỦ VIÉTTAT

WHO:

World Health Organization

Tổ chức V tế Thề giới

CDC:

Centers for Disease Control and Prevention

Trung tàni Idần soát và phòng ngửa dịch bệnh Hoa Kỳ
STI:

SexuaUv
■ transmitted infection

Bệnh lây truyền qua đuờng tinh dục

KHV:

Kinh hiển vi

DFM:

Phương phâp sư dụng kính hiên vi nền tối

MSM:

Men who have sex with men

Đồng tinh nam
OR:

Tỷ suất chênh

CI:

Khoang tin cây

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


ĐẠT VÁN ĐÈ
Bênh giang mai lá một trong những bệnh lảy truyền qua dường tinh dục
phô biến nhắt trẽn the giời do xoan khuẩn cỏ tên khoa học la Treponema

pallidum gày nên. Xoàn khuẩn giang mai xâm nhập trực tiếp vào cư the klu
quan h<* tinh dục khơng an tồn (đường âm dạo. hậu môn. miệng). qua các vết
xước trẽn da. niêm mạc khi tiếp xũc với dịch tìét tử tơn thương giang mai và

cịn có thê lây truyền từ me sang con trong thời kỳ bão thai tử tháng thử -I trờ

đi. do xoắn khuẩn xâm nhập mâu thai nhi qua dây rốn.
Bệnh giang mai dược chia thánh nhiều giai doạn với các dắu hiộu vả
triệu chứng khác nhau ớ từng thời diem. Bệnh thường diễn tiến mạn tính và

không cõ triệu chứng độc hiệu trong thin gian dải. Neu không dược điều trị.

giang mai cỏ thê gày ra nhùng tôn thương nặng nề tại cư xương khớp, tim
inạch. thẩn kinh, da lieu ờ người lớn Đặc biệt, bệnh giang mai cõ thê gãy ra

những hậu qua rất trâm trọng cho thai nỉũ. Bênh giang mai bãm sinh là
nguyên nhân hàng đầu gày tư vong ư nhiều nước. Nó ánh hướng từ 700.000

tứi Ị.6 triệu thai phụ mói nàm dẫn đèn xay thai tự nhiên. thai chét lưu. và
giang mai bẩm sinh. Trong vung Sahara ờ châu Phi. giang mai lam tư vong
khoang 20% tre sơ sinh 11:.
Trèn the giới và cã ớ Việt Nam đã có rat nhiều các nghiên cứu giâm sảt

và dánh giá tính hình nhiêm giang mai Năm 2016. một nghiên cửu cua WHO

năm trong Chiến lưọe toổn cầu cua ngành y tế về càc bệnh lảy nhiễm qua
dường tình dục 2016 2021. sổ ca nhiễm mới trong độ mõi tứ 15 - 49 là 6.3

triệu người ’. Theo CDC Hoa Ký. vào nám 20IX, nước náy có tơng cộng
35.063 trường 1k.t> mắc bệnh giang mai sư cắp và thử cap dã dược bao cáo với

ty lệ 10.8 trường hợp trèn 100.000 dán. tông sô trưưng hụp mắc bệnh giang
mai dược bão cảo làng 13J% so với trưng giai đoạn 2017-2018 4 . Theo một

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


2
nghiên ciru khác của Tò chức V tế The giởi (WHO). hãng nám ờ khu vục
châu Á - Thai Binh Dưrmg có trên 35 triệu trường hựp nkh mac cãc nhiêm

trùng lảy truyền qua dưỡng tinh dục trưng đõ giang mai chiêm 2%. ớ Việt
Nam. trong thời kỳ Pháp tạm chiếm thi bệnh giang mai dứng thứ 2 trong các

bênh lây truj.cn qua dường tinh dục và sau nám 1975. bệnh láng lên một cách

rỗ rệt. Theo thòng kè háng nám. bệnh giang mai chiếm khoang 2-5% từng số

cảc bệnh lảy truyền qua dường tinh dục tại Việt Nam

Trong nhùng năm gần

dày. theo báo cáo chưa đẩy đù cùa cảc tinh trong toàn quồc, sổ ca mầc giang

mai tãng đáng kê như năm 2010 là 1394 bệnh nhân, năm 2011 lả 2534 bộnh

nhản4.
Với sự gia táng tỳ lộ nhiềm bênh giang mai như hiện nay. việc giám sát.
danh giá ty lệ nhiêm theo dinh kỹ thưởng xuyên là võ củng quan trọng vã cần

thiết. Bẽn cạnh đó. Bệnh viện Da lieu Trung ương hiện đang lã bệnh viện
chuyên khoa hàng đau trưng linh vực nghiên cứu, chân dưán và điều tri các

bênh láy truyền qua đường tinh dục. trong đó có bệnh giang mai. Hàng nãm.
bênh viện tiếp nhận vã diều ưi rất nhiều bênh nhản mầc giang mai den từ

nhiều nơi trên ca nước. Vì the. vice đánh giâ. giâm sát tỷ le nhiêm giang mai
tiến hãnh tại bênh viên lã võ cũng quan trọng, góp phần dáng ke trong chần
doán vã điều tri the bênh củng như đưa ra diêu chinh các khuyến cáo phủ họp

trong cõng tác phòng ngừa. Với mong muon gỏp phần đảnh giá tý lộ hiên mắc
T. pallidum. chúng tỏi tỉnrc hiện để tải:

“ xỏc đjnh tỹ lộ nhiêm Treponema patiidu/n cua các bệnh nhàn đến khâm
tại bịnh vlỹn Da lieu Trung ương tữ tháng 10 den tháng 12 nâm 2020"

Với cac mục tiêu sau;
ỉ. Xảc dinh ty ỉé niu ỉm T. pallidum cua các bịnh nhũn den khám tụi
bênh viện Da liễu Trung ương từ tháng I 0 den tháng 12 nũm 2020.

2. Dành giũ một sổyểu rá (ình hưởng dển tỳ lệ nhiềm T. pollution.

•H,-


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. Vài nét lịch $ử về bệnh giang mai

MỘI trong nhùng câu hoi chu yếu cua lịch sử y học trong gàn 500 nảin

la nguồn gốc cua bệnh giang mai. Một sự kiện rổ ráng rãng trong những nàm

cuối cùa thẻ ký XV. dịch giang mai dã lan tran khắp chau Âu vã giết chết

nhiều người. Khi đó bệnh dược đặt tên là Great Pox đé phàn biệt với bệnh đậu

mùa (Small Pox). Vào nám 1493. sự xuất hiện đột ngột cua dịch làm cho
nhiều nhà quan sát nhận dịnh đây là bệnh mời do doãn thâm hiếm cua

Columbus mang về tử tản lục dịa chau Mỹ. Sau đó. do chiến tranh ờ châu Au
vái Tây Ban Nha xáy ra. nhiều người châu Àu mắc bộnh này nên dà có thời

bệnh mang tên “Iphano".

Bộnh giang mai dà lày lan sang một sổ nước như Pháp. Hy Lạp. Đúc
va nhiều nước phương Tày. Nâm 1530. bệnh dược đột lẽn lã Syphilis 5. Măi

dèn nảm 1905. hai nhà khoa học người Đúc la Schaudinn va Hotìmann đả tím
thay xoăn khn T. pallidum tứ vét loét ơ bộ phận sinh dục ngồi cua một
người bệnh. Sau dó một năm (1906). VVassernunn dã ap dụng kỳ thuật chân
đoán huyết thanh học dè tim kháng thê trong máu ngưởi mắc bệnh giang mai.

Đó lá kỳ thuãt cua Bordet vã Gengou. Nảm 1969. hai nha khoa học lã Nelson
và Maycr đà dùng kỳ thuật bất dộng xoàn khuân đê xác định xoàn khuân

giang mai .
ơ Viậ Nam bệnh xuất hiện thin kỷ nâo cùng chtra được xâc dinh rd.

Có ĩhuyềt cho ràng bệnh cỏ tứ lúc linh cua Gia Long viên chinh sang Xiêm La
(Thãi Lan) mang bẻnh về váo the ky XVIII ũ vậy bênh mới có lên là “Tiêm

La"5

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


4
1.2. Dịch tễ học cúa bộn 11 giang mai

1.2.1. Tinh hình nhiễm bện It gỉaitg mai trên thể gỉứi
Ty lệ mac phái cua nhiêm giang mai trẽn toàn cầu nảm 2008 la khoang

10.6 triệu và lõng sò ca nhiễm trong nãm dó là 36.4 triệu ‘. Đến nám 2012.
theo nghiên cứu cua WHO. có khoang 17.7 triệu người nhiễm giang mai trên

thể gioi ờ dộ tuôi từ 15 - 49, ước tính mỗi nàm có 5.6 triệu ca nhiêm mởi.
Theo ước tinh. 350.000 phụ nừ mang thai mác giang mai. 143.000 tnrờng hợp

thai chết lưu, 62.000 ca tử vong sơ sinh. 44.000 trò sinh non vã 102.000 trẻ sơ

sinh bị nhiêm bệnh l. Den nám 2016. tý lệ irớc tinh là 1 triệu phụ nử mang
thai mác giang mat 661.000 tré bị bầm sinh. 200.000 trường hợp thai chềt lưu

và tử vong sơ sinh dí) cân bệnh nàyJ.

Theo báo cao thúng kê của CDC năm 2012 VC cãc trường hụp giang

mai nguyên pliãt vã thứ pỉiat tỊŨ 35 khu vực tại Mỹ cho thầy đang có sụ thay

dơi về ty lộ nhiễm giang mai lien quan tới các yếu tó dịch tề như giới tính,

chung tộc. nhõm tuổi đối tượng ban tình... Ờ 35 khu vực này. ty lẽ nam giói
mấc giang mai nguyên pliat va thứ phát do dồng tinh nam (MSM) tàng từ
77.0% (6.366) nảm 2009 len 83.9% (8.701) nàm 2012. Tý lẽ mắc bệnh xảy ra
Trong nhõm MSM ờ mọi lửa tuổi vã chung tộc / dãn tộc từ tầt ca các vung.

Tuy nhiên, ty lộ gia tàng sả ca mắc bệnh nhiều nhất xay ra ờ người góc Tây
Ban Nha (53,4%, từ 1.291 năm 2009 lẽn 1.9X0 năm 2012) vá ngưửi da tráng

(38.1%. 2.449 lên 3.381). khi so sanh VỚI người da đen (21.2%. 2.267 lén
2.747). Theo nhõm tuổi, sụ gia tảng ty lộ phần trăm lớn nhất xây ra trong
nhỏm MSM 25 tuổi - 29 (53.2%. 1.073 đen 1.644). Õ phụ nừ. ty lộ giang mai

nguyên phát vả thứ phát được báo cáo tăng lừ 0.9 lên 1.5 trên 100.000 người

mòi nảm trong giai doụn 2005 - 200S và giam xuống 0.9 trẽn 100.000 người
váo nâm 2013. Xu hướng nay xáy ra ớ phu nừ ơ mọi nhóm tuồi. Ty lẽ giừa
phụ nừ da trang và gốc Tày Ban Nha vàn ồn định, xu hướng của tát ca phụ nừ

•W.-

<€

4* HỄ?


5

phân ành sụ thay dôi về tỷ lệ ỡ phụ nừ da đen (từ 4.2 lên 7.9 trong giai đoạn

2005 - 2009. giam xuống 4.0 vào nâm 20I3)9.

1.2.2. Tinh hình nhỉềnt giang maỉ ờ việt Nam
Tại Việt Nam. ty lệ nhiễm giang mai cùng đang có xu hướng gia tảng.
Theo Báo cáo Chương trinh phịng chóng cac bỹnli láy truyẽn qua dường tình

dục giai doạn 2011-2015 cua bệnh viện Da lieu Trung ương sỗ ca mắc giang
mai trẽn toàn quổc tăng dáng ké: nãm 2010 là 1394 người, don năm 2011 lả
2534 người6.

Dồng thời, tý lộ nhiêm giang mai ở các dối lượng nguy cơ cũng dang

gia tảng. Ty lộ hiện nhi ủm giang mai o phu nử mại dâm đtrực ghi nhận nit cao
nhùng nâm 90 và đầu nhùng năm 20(X) (17% ơ Há Nội và 40% II TP.HCM.
Can Thơ và An Giang) và có xu hướng tăng lại trong giai đoạn 2010-2016 (tử
1% lên 2.1%). Giai đoạn nãy cũng ghi nhận sự gia lảng ly lộ hiện nhiễm trong
nhõm MSM tại khu vực phía Nam (từ 0.5% lẽn 6.1%). tâng ơ múc dịch ở
quằn thê chuyên giói nam (17% tại TP.HCM) vói sổ ca giang mai lãng gấp

3.5 lãn (tử 787 lẽn 2.736 ca) vã sự quay lại cua giang mai bẩm sinh ở
TP.HCM. Tỳ lệ hiệu nhiẻm giang mai thấp ờ quấn thế tiêm chích ma túy
(<2%) vã người nhiêm inv (<0.5%):0.

1.3. Một số die diem sính học cua T. pallidum gãy bệnh giang mai

1.3J. cấu tọo

T. pallidum có hình xoắn lị xo. cớ khoang lừ 8

10 vòng xoắn lượn

đều. sát nhau, mem mại theo kiêu hĩnh sin. Vi khuân cỏ kích thước chiều dài
tứ 5 -15 pin. Chieu rộng 0.1 -0.3 pm.

Thành phần cua T. pallidum (trụng lượng kliô) là khoang 70% protein.
20% lipid và 5% carbohydrate. Ilam lượng lipid nay tương đồi cao dối với vi
khuân. Thánh phan lipid cua T. pallidum rắt phức tap. bao gồm một số

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


6

phospholipid, cardiolipin, và một glycolipid kém dặc trưng, khác biệt về một
sinh hỏa và mien dịch với lipopolysaccharide

Giống như tẩt ca các xoăn khuân. T. pallidum bao gồm một trụ nguyên
sinh chất, màng tế bão chất va mang ngoai. Mang ngoai có chữa mật độ cực

kỳ thấp các protein xuyên màng. Màng tế bào chát bao bọc hình trụ nguyên
sinh chất; mápg nãy chứa phần lớn cac protein mang không thê tách rởị cua vi

khuân và dặc biệt có nhiều lipoprotein1,1U l2.
Các sợi hình roi ngoai vi, một đặc diêm hình thãi xác dinh cua xoắn

khuân, bẳt nguồn từ càc căm biền nano nam ư mỗi cực và quần quanh than tế
bão. chổng lẽn nhau ó giừa tề bào. Lực tác động bới các sợi cứng chống lại
peptidoglycan dàn hồi làm biền dạng sacculus dê lạo ra hình thài sóng phảng
cua xôn khuẩn n*13.

200nm

Hình ì. Ị. cấu rạo cua T pallidum

•KT


7

1.32. sức dề kháng
T. pallidum có sức đe khang yểu, ra ngoài cơ the chi sống được vãi giờ.
Chủng chiu lác động cua nỉúẻu yếu tó. trong đó xà phóng và cac chất sát

khuân có thè diệt đưực xoắn khuân trong vài phút. Khoang pH tối ưu hẹp (7.2
đến 7.4). Nhiệt dộ tlúch hợp cua vi khuân la 30 - 37°c. nhiệt độ cang cao.

chúng ebet cáng nhanh. Tuy vậy, chung chiu lạnh rất tốt. Nhiệt độ 4°C, vi

khuân có the tồn tại dược từ 24

48 giờ và ở 78°c thi chúng có the sống được

nhiều năm vả vần cịn khá năng gây bệnh
1.33. Tinh chất nuôi cầy

Hiện nay chưa cỏ mơi trưởng nhân tạo đè ni cấy xồn khn giang
mai. Nám I9K4, các nhà khoa học Nelson va Mayor điêu chê ra mõi truởngcó

the giừ cho xoÁn khuân giang mai sổng được ưong vai ngày, nhờ đõ mã xoÁn

khuân CÓ cãc phan ứng huyẽt thanh đặc hiệu. Phương pháp giữ chúng giang
mai từ nám 1911 đến nay vẫn lá tiêm truyền liên tục vào tinh hoan tho. sau 7-

9 ngày tinh hốn thó bi viêm, tiếp tục lây đích tiêm cho con tho khảc .
1.4. Cơ ché gây bệnh cua T. pallidum

1.4.1. Các kháng nguyên chinh
- Bản kháng nguyên (hapten) chung cho tất cả các Treponema vá có ca

ỡ một số cư quan cua động vật như gan. tim. nhầt la tim bỏ. Nó có khá nâng

kích thích cư the sinh ra chat lipoid trong huyết thanh bệnh nhãn bị bênh

giang mai.
- Kháng nguyên chung cho xo Án khuân giang mai và các Treponema

không gãy bệnh được nuôi trong invitro.
- Một hoặc nhiều protein kiíác gây tâng mẫn cam muộn ứ bệnh nhãn.
- Cãc cáu trúc đa đường la khang nguyên đặc hiỳu cua T.paHidum .
1.4.2. Cư chi’gãy bệnh

•KT

4* HỄ?

s
T. pallidum láy truyền qua đường rinh đục khi quan hệ lình đục vói tuột
người b| nhiễm bệnh; dịch tier có chưa ít nhất 10 vi khn cờ thê truyền bệnh.

Xoắn khuân xám nhập trực tiềp vào màng nhầy hoặc xàm nhập qua vet trẩy
xước trẽn da. xung này ít bị sững hóa hơn ớ vũng quanh bộ phận sinh dục vả

vùng hậu môn so với da ơ nhưng nơi khác u. Đè tạo sự lảy nhiễm. T.

pallidum phai bám x ào cac tế báo biếu mõ và các thanh phần chát nen ngoại
bào: các nghiên cửu ưong ổng nghiệm cho thấy rằng fibronectin vả laminin là

chất nền chinh cho nhùng tương tàc này 1,4'. Khi ờ dưới biêu mõ, cãc xi

khuân nhản lén tại chò xù bát dầu xâm nhập vào các mò cư quan qua hệ bạch
huyết xả mâu Phan ứng xiêm do xoẳn khuân nhân lẽn trong các mô được cho

là nguyên nhàn gây ra các biêu hiộn làm sàng trong tất cá các giai đoạn cua
bệnh giang mai. Tâng sinh cua xoẮn khuân ứ lởpbièu bi trong các tòn thương

giang mai thú cap là nguyên nhãn truyền nhiễm trung qua những vết xước
nhơ được tạo ra trong qua trinh sinh hoạt tinh dục ’■ỉ8,í9.

1.5. Bệnh giang mai do T.pallidiini

Bênh giang mai do T. pallidum được chia làm 2 loai:

Giang mai míc phải: thế nãy thường gáp ớ người trương thánh do

tiếp xũc trực tiếp qua dường tinh dục.

Giang mai thin kỳ I
f Sảng (chancre >: Thương tôn dơn dộc, dtưởng chi cô một. xuẩt hiộn
ngay tụi nơi xoắn khuân xám nhộp váo cư the. Sảng giang mai thường xuầt

hiện khoáng 3-4 tuần (từ 10 ngày) sau lây nhicm Sảng có đặc diêm: lả vết

tr
nôi gừ lên hoặc lõm xuống, bề mặt bằng phảng, mâu do thịt tươi. Nền cua
.sảng giang mui thường ran. cứng nhu tờ bíu. dó là dủc diêm quan trọng giúp

phán bict cac vet trợt khác. Sáng giang mai khơng ngứa, khơng đau. khơng cõ

•W.-

<€

4» HỄ?


9

mũ. không điêu trị cùng tự khôi. Thường kèm theo viêm hụch vùng lân cận.
Vi trí khu trú: sâng thường thấy ờ bộ phận sinh dục (>90% các trường hợp).

- Hụch: Vải ngáy sau khi có sảng 1» bộ phận sinh dục. các hạch vung
bẹn thường bị xiêm. họp thành chùm trong đó có một hạch to hon cảc hạch

khác gọi là "hạch chúa”. Hạch rần. khơng đau, khơng hóa mu. không dinh vào

nhau vã vào tố chức xung quanh, di dộng de. Neu không được diêu trị. 75%

cảc trường hợp có săng SC tự khơi sau 6-8 tuần làm người bệnh tương đà khỏi
bênh. Tuy nhiên, khi dó xoăn khuân vàn tồn tại trong cơ thê và có the truyền

bệnh sang người khác. Neu dirực điều trị đúng vả dầy du thi bệnh cơ thể khói
hồn tồn ơ giai đoạn nãy má không chuyên sang giai doạn tiếp theo.

Giang mai thời kỳ II: bát đâu khoang 6-8 tuần sau khi có sáng, là giai
đoạn xoắn khuân vào máu và đến tẵt ca các cơ quan trong cơ thê nen thương
tơn có tinh ch.ll lan tran, ản nơng trên mật da. cõ rắt nhiêu xoăn khuân trẽn

thương tốn nen thời kỳ nay bệnh rắt dẻ lây. Býnh tiến triển thành nhiều dụt.

dai dâng tứ 1-2 nảm. Cảc phan ưng huyết thanh trong giai đoan nay dương
tính rất manh. Thin kỳ 2 có thê chia thanh:

Giang mai II sơ phát:
Dào han (roscolc): Lả nhùng vet mâu hồng tươi như cánh dào, bằng

phăng với mặt da. hình bầu dục. số lượng cỏ the ít hoặc nhiêu, sở mềm. khơng
thảm nhíẻm. khơng ngứa, không đau. Đào han lơn tại một thôi gian, không

điều ưi gi cùng mất di dê lại vết nhicm sic lỗ loang lờ. Mang niêm mạc: lá vết

trọrt rẩt nông cua niêm mạc. khơng cỏ bờ. có the nhơ bàng hạt đị hay đồng xu.
Be mặt thường ưụt ướt, dơi khi hơi nỗi cao. san sui hoặc nứt ne đóng vay tiểt.
chứa 1111 lêu xoan khuân nen rất lây.

Giang mai II lãỉ phát
Thìn kỳ này bất dâu khoang thang thư 4 den tháng 12 kè từ klú mắc

giang mai I. Các triệu chúng cùa giang mai II sơ phát tồn tại trong một thời

•W.-

.:TíCa: <€

4* Hi:


10

gian rồi lại mất ill cho du không điều tri. Qua một thin gian im lộng lụi phát ra

các thương tơn da. niêm mạc. Đó chính là giang mai thin kỳ II tái phát, sỗ
lượng thương tịn ít hơn. nhưng tốn tại dai đủng hơn.
Các thương tôn giang mai II lái phát; dào ban tái phát vói ít vết lum.

nhưng kich thước mồi vet lại to hơn. khu trú vảo một vũng và hay sâp xếp

thảnh hình võng, sân giang mai: trén các vùng da khác nhau, xuất hiộn những
sân. nôi cao hơn mặt da. răn chắc, màu do hồng, hình bân cầu. xung quanh có
viền vây. dó lả các sấn giang mai. Các sân nãy chứa rầt nhiều xoần khuân và

rất lây được gọi là sân phí dại hay sân sùi.

Giang mai thịi kỳ III: Ngày nay ít gộp giang mai thin kỳ III vi người

bệnh thường được phát hiộn và điều tri sớm báng penicilin. (í thịi kỳ này

thương tôn cõ tinh chẩt khu tni. mang tinh pha huy tô chức, gày nên nhùng di
chững không hơi phục, thậm chi tư vong cho người bệnh. Kha nâng lây lan

trong cộng đông bi han che. Các thương lỏn giang mai III gốm:
+ Dao ban giang mai 111: là những vết màu hòng, sầp xép thành nhiều
vong cung, tỉên triển rất châm, tự khôi, không dề lai SCO.
- Cú giang mai: thương tơn ớ trung bt nối lẽn thành hình bân cầu có

dường kinh khống 5-20mm. giống như hạt đồ xanh. Các củ có thê dứng
riêng rè hoặc lập trung thành dâm. nhung thưởng sẳp xểp thảnh hĩnh nhằn,

hĩnh cung hoặc vần vèo. Cùng cớ khi loét ra và đóng vãy tiết đen.
f Gôm giang mai (gomme); gỏm giang mai lã thương lơn dặc tnmg cùa

giang mai thời kỳ III Gôm la một thương tôn chác ơ hạ bi. tiến tricn qua 4
giai đoạn: bốt dầu lã những cục cũng dưới da. sờ gióng như hạch, dần dan các

cục nay to ra. mềm dãn và vỡ chây ra dịch dinh giống như nhựa cao su. tụo
thành vết loét vã vết loét dần dàn lẽn da non rồi thành sọo.
+■ Ngoài thương tôn Ư damẽm mac. giang mai thin kỳ III cùng thưởng

lan vảo phu tạng như:gãy phình dộng mạch, hờ dộng mạch chu. viêm cung

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

11

mạc. viêm mổng mắt. viêm màng nAo cấp tinh hoục kinh diên. Gôm à màng
nào. tùy sống gày tẽ liệt.

. Giang mai bám sinh
Tniớc dây giang mai bám sinh đưực xem ia giaig mai di truyền. Hiện
nay. người ta xác dinh giang mai không phai lã bộnh di truyền má do người

nw tnảc býnh giang mai lây cho thai nhi. Sự lây truyền thưởng xảy ra từ tháng
thử 4-5 cua thai kỳ. do mảng rau thai mong di. mâu mc dề dàng trao dơi vói
máu thai nhi. nhờ vậy xoắn khuân giang mai sè xâm nhập vào thai nhi qua rau

thai gáy bệnh. Tủy theo mức dộ nhiễm xoắn khuân từ người mẹ vào bào thai

mã cõ thè xay ra các trường họp sây thai hoộc thai chct luu. trẽ đe non vã cỏ
thê tư vong. Nêu nhiễm xoăn khuẩn nhọ hve binh thường, sau vãi ngay hoộc 6-8 twin lè thấy xuất hiện các thương tôn

giang mai. khi đõ gọi la giang mai bâm sinh sớm. Giaig mai bắm sinh có thể
xuất hiện muộn hơn khi tre trên 2 tuổi, khi 5-6 tuỏi hoặc lờn hơn gọi la giang

mai băm sinh muộn.
1.6. Chân đoán xác dịnh bện 11 giang mai

Chán đoán xãc dinh bệnh giang mai rẩt phức tap VI* cho đền nay vàn
chira thê nuôi cấy T. palỉiditm trong môi truờng nhãn tạo. việc lựa chọn

phương pháp chân đoản giang mai phụ thuộc vào giai doạn bệnh vả biêu hiộn

lãm sàng.
l.õd. Chẩn dtíân xác định dựa trên thủm khâm cảc triệu chírng iãm sàttg

- Khai thác tiền sư cua bộnh nhản.
- Dặc trưng theo các giai đoạn cua bệnh

’ Giang mai thời kỳ 1; loét ư vùng bi lay nghiễm, có các sùng giang mai.
* Giang mai thời kỳ 2: phát ban da. tốn thương da. niêm mạc và hạch.

+■ Giang mai thin kì 3; có các cú giang mau gôm giang mai. anh hương

trãi thẩn kinh, tim mạch, tôn thương gummata.

•W.-

.?TíCa: <€

4* HỄ?


12

1.62. Chần diHỈn xác định dựa trên các xét nghiệm trong phịng thi nghiệm
ỉ.6.2. Ị. Chân đốn xức định bằng cách phát hiện trực tiểp
ờ nhũng bệnh nhân có vềt loet giang mai nguyên phát hoặc giapg mai
bàm si nil các phương pháp phát hiện trực tiếp - bao gốm lánh hiển ũ nền den.

nhuộm thắm bạc. nhuộm kliàig thê huỳnh quang, hóa mõ miền dich va PCR -

có thê dược sứ dụng de chân đoán vi sinh.
- về tinh chắt bắt mâu thuốc nhuộm. T. pallidum không phát hiên được

bằng phương pháp nhuộm Gram vi chúng không bắt máu thuốc nhuộm Gram.
K.11Ỉ nhuộm bẳng phương pháp nhuộm Giemsa, xoăn khuân xuất hiện màu

hồng nhạt. Phương pháp nhuộm hay được sử dụng đê phát hiộn T. pallidum lả
phương pháp nhuộm thăm bạc (Fontana Tribondeau). trên rièu ban nhuộm

cho thảy hình thê xồn khn hình sin rất điên hình vả bàt mau nâu đen.

- Trong phương pháp sư dụng kinh hiên vi nền den (DFM), bệnh phẩm
la các vết trợt, vết loet hay vết sàn. mang niêm mục. chục dịch trong hạch phết

lẽn lam kính và dược soi trên kinh hiên vi nèn đen. Xét nghiêm cl» thấy hinh
thái và chuyên động cua T. pallidum giup ta có thè chân đốn ngay lập tức
nồi ùm tháy xoần khuân. Dây lả tiêu chuần chẩn đoán vàng trong phát hiện T.

pallidum.
- Phương pháp nhuộm hóa mỏ mien dịch: màu bệnh phẩm lả cãc tổn

thương da. niêm mạc hoặc mõ được thực hiên trẽn các mõ nhúng parafin cố
dinh bảng cảch sư dụng thuỗc thư kháng thê treponema, màu cỏ thê là mõ lử
nhau thai, cuồng rồn. Phương pháp này hừu ich cho cac dạng giang mai bầt

thường nêu sinh thi ã mô được lầy khi ban đầu không nghi ngỡ bệnh giang
mai.

- Phương pháp PCR phát hiên ADN cưa T. pallidum: mẫu bênh phẩm

cua phương phap nay rất da dạng, bao gổm bênh phàm tu sàng và màu sinh

thiết da từ bộnh nhản giang mai thứ phát, xương vả các chất dịch cơ thê khác

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


13
nhau như huyết thanh, dịch nào túy. nước tiêu. Ngoải ra. bệnh phàm cùng có

thề là các màu vặt từ nhau thai, tôn thương dạ dây và tẽ bao thần kinh :o.
Phương pháp này cỏ độ nhạy vá độ đặc hiệu cao. thậm chí cịn nhạy hơn ca

phương pháp DFM

21. Đồng thời. 1’1 R cùng rất hữu tch cho chân đoán lất

ca các giai đoạn cua giang mai va đác biêt hừu ích trong một só trường hợp

hiểm hoi khi cac xét nghiệm huyết thanh không phát hiện dược khang thê T.

pallidum “.

Dark field Microscopy

Hình J.2. Hình ánh T.pallidum dưới KHVnền den (hình bên trái) v

nhuộm thấm bục thinh bịì phới)
l.6.2.2. Xét nghiẹm chân đứùn huyết thanh hục

Phương pháp chân đoán huyết thanh hục được ãp dụng cho giang mai

thời kỳ II. Ill J la phương tiện duy nhất đê sang lọc những người khơng có
triéu chứng vả củng là phương pháp đưọc sư dụng phờ biến nhất đẽ chân đốn
bènh nhàn có các dâu hiệu và triệu chứng gựi ý bênh giang mai. Các xét
nghiệm chân đoán huyết thanh học cõ thê chia lãm 2 nhôm:

- Xet nghiệm tim khang the giang mai không đặc hiệu (Non

Treponema test): phó biền nhất lã VDRL (Venereal Diseases Research

Laboratory) vá RPR (Rapid Plasma Reagin). Các xét nghiêm náy phai hiện

các kháng the Reagin (một nhỏm kháng thể chống lipid) và các kháng thè

•W.- zTiCe: <€

4» HỄ?


14
IgGTgM khàng lại kháng nguyên Cardiolipin-lecithin-cholesterol dưực giai

phông tu các vi khuân hoậc tê bâu đang diet, ưu diêm cùa cac xét nghiệm là
rất hữu ích trong việc pỉial hiện giang mai hoạt động va theo đỏi hiệu qua điều
trị. Tuy nhiên. VI chung khơng dương lính cho đến 10-15 ngây sau khi khơi

pliát tơn thương chính. 25-30% trường hụp giang mai ngun pỉiãt cỏ thê bị

bị sót25'24.
- Xét nghiệm tun khang thê giang mai đậc hiệu (Treponema test):

Syphilis test nhanh - nguyên lý sắc kỹ’ mien dịch. TPHA (I. pallidum

haemagglutination assay}TPPA (T. pallidum passive particle agglutination) -

ngưng ket hat gelatinhong cầu. Syphilis TP (CM1A) - mien dịch hoa phảt

quang. FTA-abs - hấp thụ khảng the treponema huỳnh quang. Nguyên lý

chung cua cảc xét nghiệm nãy lá phát hiện kháng the IgMIgG khàng lại T
pallidum bàng kháng nguyên đặc hiệu. Tuy nhiên, vi hâu hết các cá nhãn
nhiêm bệnh giang mai phát triên các khảng thê treponemal tồn tại suốt cuộc
đời, các xét nghiệm tim khang thế độc hiộu không thê (lược sư dụng đê phản

biột bệnh dang hoạt dộng vói bệnh nhiêm trúng dã qua hoặc đã dưực diêu tT|
trước đo và khơng hữu ích trong việc đánh giá hiệu qua điều trị. Các xẽt
nghiêm nãy dương tính từ 6-14 ngày sau khi sàng chính xuất hiên (- 5 tuần

sau khi nhi cm bệnh) và dơ dờ. cớ thê hữu ích dè ptiat hiện giang mai sớm bị
bõ sót bời xét nghiêm tim kháng thè không đậc hiẽu l.

Trong những nám gan dây. các xét nghiệm tìm kháng thê đậc hiệu sư
dụng khang nguyên T. pallidum tai tò hợp trong cac xet nghiêm mien dịch
phãt quang hóa học và enzym (E1A vã C1A) đà dược thương mại hóa. Các xét
nghiêm náy rất hữu ích cho việc sàng lọc quy mõ lởn vi chùng được tự đơng

hóa hoặc bân tự động và ví chủng dược đọc bàng quang phố. khơng mang

tinh chú quan.

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


15

Khời đẩu bàng các xét nghiệm Non-treponemal
XN không trvc tiẬp Xoin khuin (VDRL RPR'
ữưong

Am tmn

—“ĩ-

XNĨrvcbépXoinkhuin
Syphilis. TPHA)

AmtrtivớiGẽngma

Giai đoện chuyển đói huylt thanh i Giang mai G01

Hiện tượng Prazone

AmtWi

Dưvngtmh

I

I

Gongm®

Am til* V# Gang m*

Hình J.3. Phàc đồ chân đoản giang mai cố điển
KbOI điu Mog Mc 1M agM*B Iryc aép w*n khuir Gung mai (CUA hôK E1A)

I_____

—1

Up lệi bân? XN trực trip Gan? mu thư 2
(khicvàíXNckngábuOC 1)

r~— --------

ữvvngimh

IN INỘng tX t4p lOỈn

Am tmh vin Gang rral
1

Am tinh

Amai*

CỉnMnhgMtMmKO

Saohuyàmann
Chuyên đá huyét thanh GO 1

UPMIXN
k>ír>g huyil tMnh

VungPnaone

Hình 1.4. Phác đồ chan đồn giang mai ỊĨieơ khuyển cào CM msn 2014
cua châu Âu
xá nghiệm Syphiỉỉs test nhanh
Hiện nay tại Bệnh viên Da liều Trung ưưng đang sử dụng 3 phương
pháp đe chân đoán và theo dõi diều trị bộĩìh giang mai gồm: test nhanh

Syphilis. phan ímg RPR và phan ứng 1 PHA. Trong dó. test nhanh Syphilis
dang dưực su dụng dê sáng lục các bỹnh nhãn nhicm giang mai

•W.-

<€

4» HỄ?

16

Phương pháp test nhanh (lụa trẽn nguyên lý miễn dịch sắc ký đổng pha
phát hiện định tinh lất ca các tsp kháng thê (IgA. IgG. IgM) khang

Treponema palldĩum co trong huyet thanh hoặc huyềi tương cua người.
Phương pháp có độ đặc hiệu 99.5% và độ nhạy 99.3% (so vói TPHA)2\

So với 2 phương pháp RPR và TPHA. dời với sô lượng bệnh nhàn lớn
như hiên nay tại cư sơ phương pháp lest nhanh dang dược ưu liên sứ dụng

hơn. Test nhanh cỏ ưu diêm đơn gian, nhanh, dẻ thực hiện, cô thè áp dung
sảng lọc cho nhiều bệnh nhàn và ít bị ánh hường bỡi kinh nghiêm cùa người

thực hiện Phương pháp RPR là xét nghiệm không dậc hiệu, độ nhạy vả độ
đặc hiệu thấp hơn. phan ứng xuẩt hiện trong thời gian muộn hơn (4-6 mằn),
do đó phối hiện giang mai sớm kém hiụu qua hơn2 Phương phap TPIIA cớ độ

nhạy vã độ độc hiệu cao. Tuy nhiên, dê thực hiộn thi cân thời gian và kinh phi

cao lum. tón kém hơn, người thục hiộn có kinh nghiệm hơn so vởi xét nghiệm
test nhanh.
1.7. Diều trị giang mai

Neu dược diều ưi sớm và dầy du. bênh giai§ mai cơ the khơi hồn

tồn, ngàn chặn dược lảy lan. de phịng dược tải phát và di chững, cằn diều tri
dồng thời cho ca bạn tinh.
Hiện nay. Penicillin vần dang dược hra chọn đê điểu trị. hiện tại chưa

có tải liệu nảo đề cập đền vice T. pallidum khảng penicillin. Benzathine

penicillin G đang lả lựa chọn dê diều ưị cho tốt ca các giai đoạn cua bệnh
giang mai. Thuốc diệt xoàn khuân tồt nhất trong thòi kỳ sinh sán. o giang mai
sớm, xoắn khuân sinh san vã phát tricn cang mạnh tlũ tác dụng cua penicillin

câng cao. Ngược lại. ơ giang mai muộn, tóc độ sinh san và phai triền cua xo.in

khuân châm thi dung penicillin cáng kém hiệu qua. Vi vậy can kéo dãi thời
gian dung thuốc hơn.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


17

CHƯƠNG 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứư

2.1.1)ỗi tượng nghiên cứu
2.1. ĩ. Dồi tượng

Cluing tơi tiên ỉìãnh nghiên cứu trên bệnh nhân đến khâm tại Bệnh viện

Da lieu Trung ương từ tháng 10/2020 den thang 12/2020.

2.1.2. Tiêu chuũn lựa chọn

Tất ca cãc bệnh nhãn đèn kham. có chi dinh thực hiện xét nghiệm Test

nhanh giang mai.
2.1.3. Tiêu chuẩn loụi trừ

Những bệnh nhãn có kết q xét nghiệm khơng rị ràng.
2.2. Vật liệu nghiên ct'ru

2.2J. Trang thiết t>ị
- Bân lẩy máu

- Bơm kim tiêm
- Bông cơn sat khuân, bỏng khô võ trúng
- Giá câm ừng ngluỳm. ỏng lầy mau kltịng cơ chài chống dông
- Gàng tay. khâu trang
- Máy ly tâm
- Pipct. dằu cơn
- Tu an tồn sinh học
- Tu bao quan sinh phàm
- Đồng hồ
- Thùng đựng chầt thai thương. chất thai y tế. chất thai sắc nhọn

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?