Ứng dụng kỹ thuật PCR đa mồi đặc hiệu, xác định methyl hóa promter ebna1 của EBV trong ung thư vòm mũi họng

Bộ Y TÉ
Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỘC Y HÀ NỘI

NGUYÊN THỊ HÒNG GÁM

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PCR ĐA MƠI ĐẶC HIỆU,
XÁC ĐỊNH METHYL HĨA PROMOTER EBNA1 CỦA
EBV TRONG UNG THU VÒM MŨI HỌNG
Chuyên ngành: Miền dịch
Mă số: 607204

LUẬN VĂN THẠC SỲ Y HỌC

Người hướng dẩn khoa học:
TS. Nguyễn Văn Đơ
TS. Bùi Cơng Tồn

Hà Nội, 2012

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


LỜI CÀM ƠN
Đẻ hoàn thành luận án này. tỏi xin bày tỏ lỏng biết ơn sấu sắc đến:
TS Nguyền Văn Đô, người thầy đã trực tiếp hướng (lẫn tạo mọi (liều kiện giúp
đờ tơi trong suốt quủ trình nghiên cứu, học rập và hồn thành luận vãn này.
TS Hùi Cơng Toàn, Phỏ giám đốc Bệnh viên K. Trưởng khoa Xạ trị tổng hợp
Bênh viên K, người thầy dà hưởng dẫn, đỏng góp ý kiến cho tơi trong suốt q trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
GS TSKH Phan Thị Phi Phi, Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Sinh lý bệnh — miễn

dịch trường Đại học Y ỉỉà Nội, người thầy dà ln giúp đỡ, tạo diều kiện cho tói học
tập và nghiên cừu khoa học.
PGS TS Phạm Đãng Khoa, Chù nhiệm bộ môn Sinh lỷ bệnh - miễn dịch trường
Đại học Y Hà Nội
PGS TS Nguyễn Thị Vinh Hà, Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Sinh lý bệnh — miễn
dịch trường Đại học Y Hà Nội.
PGS TS Đỗ Hịa Bình,
Là những người thầy, nhà khoa học dã giáng dạy, hưởng dãn, quan tám, dộng
viên và có những ý kiến dóng góp quý bàu cho tơĩ trong suốt q trình học tập và
hồn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời câm ơn sâu sắc đến Ban giám hiệu. Khoa Sau Đại học Trường
Dại học Y Hà Nội cùng tập thế cán bộ. nhân viên cùa bộ môn Sinh lý bệnh - Miễn
dịch trường Dại học y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu.

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl


Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ. y tá Khoa Khám bệnh Đầu mặt cồ
Bềnh viện K. những người giúp dở tịi trong íhờì gian tỏi thu th(ĩp sổ liệu nghiên cứu.
Tỏi cùng xin cám ơn Ban giâm hiệu, các thầy cô giảo, đồng nghiệp lĩộ môn Sinh
lý bệnh - Miễn Trường Đợi học y Thải Nguyên dã giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên
cừu và hồn ihành luận vân.
Cuối cùng tơi xin vơ cùng cảm ơn den người thân trong gia dinh tỏi. những người
luôn bên tôi. nâng đỡ và mang đến cho tôi niềm vui. lịng tự tin cùng như sự say mê
trong cơng vĩệc.
Hà Nội. ngày tháng năm 2012

f
- —-* _ «

Nguyên Thị Hông Gấm


LỞĨ CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan tồn bộ số liệu trong luận văn này là kết quã trung thực do
tôi tiến hành nghiên cứu tại: Phòng thi nghiệm cùa Bộ môn Miền dịch - Sinh lý
bệnh, Trường Đại học Y Hà nội.
Bệnh viện K Hả Nội . Những số liệu này chưa dược sử dụng và công bố
trong bất kỳ một tài liệu hay tạp chí khoa học nào. 'loi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm về những sổ liệu mà tơi dưa ra.
Tác gỉả luận văn

Nguyền Thị Hồng Gấm

-ÍM Qỉ ugc V Hl


DANH MỤC CHỮ VIẾT TÁT
Acid Desoxyribonucleic
ADN
Acid RibonucleicARỈV
CD
Cluster of Diffcrcnciation
Cộng sự

cs

Early Antigen

EA

EBV
Epstein Barr Virus
EBER
Epstein Barr virus
Encoded RNAs
EBNA
Epstein Barr Virus
Nuclear /Xntigen
ỈỈLA
Human Leucocyte
Antigen
IMP
Latent Membrane
Protein
MIIC
Major Histocompatibility Complex
PCR
Polymerase Chain Reaction
ƯCNT
Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type Ung thư YÒm mũi họng
UTVMH
Viral Capsid Antigen
VCA
Bam Hl EBV Replication Actlvatcur
ZEBRA
International Agency For Research on Cancer
IARC

MỤC LỤC
ĐẶT VÁN ĐÈ........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: .......................................................................................................4
1.1.
Tình hỉnh ung thư vịm mùi họng trên thế giới và Việt Nam.....................4
1.2.
Nhưng yếu tổ nguy cơ liên quan đến UTVMH..........................................4
1.2.1.
Vai trị cùa virut Epstcin-Barr.................................................................4
1.2.2.
Mơi trường sổng và thói quen sinh hoạt.................................................5
1.2.3.
Yếu tố di truyền..................................................................................... 6
1.3.
Bệnh học UTVMH..................................................................................6
1.3.1.
Triệu chứng lâm sàng..............................................................................6
1.3.2.
Chần đoán...............................................................................................7
1.3.2.1.
Lâm sàng...............................................................................................7
1.3.2.2.
Cận lâm sàng........................................................................................7
1.32.3.
Chần đoán giai đoạn.............................................................................8
1.3.3.
Điều trị..................................................................................................9
1.3.4.
Tiên lượng.............................................................................................10
1.4.

Virut Epstein- Barr ...............................................................................10
1.4.1.
Sinh học của EBV.................................................................................10
1.4.2. Cấu trúc của EBV..................................................................................18
1.4.3.
Thể tiềm ẩn cùa EBV.......... .................................................................13
1.4.4.
Các gen ABV của thể tiềm ẩn...............................................................14
1.4.4.1 .EI3NA1................................................................................................ 14
1.4.4.2. EBNA2..
.........................15
1 4.4.3. Gia dinh EBNA3............................................................ ........................15

1.4 4.4. EBNA - LP............ZZZZL. .................................... . 16
1.4.4.5.
LMP1................................................................................................ 16
1.4.4.6.
LMP2A/2B...... ..................................................................................16
1.5.Yếu tổ ngoại di truyền....................................................................................17
1.5.1. Methyl hóa ADN và diều hịa biểu lộ gcn..............................................17
1.5.2.
Methyl hóa ADN các promotorcùa EBNA1..........................................18


CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu .20
. 2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cửu..................................................................20
2.2. Đổi tượng nghiên cứu................................................................................20
2.2.2. Ticu chuẩn chọn bệnh nhân.....................................................................20
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................21
2.3.

Phương pháp và chi tiêu nghicn cứu:......................................................21

2.3.2. Biến sổ và chi số nghiên cứu:.................................................................28
2.3.3. Phương pháp thu thập thông tin..............................................................28
2.4. Phương pháp xử lý sổ liệu..........................................................................29
2.5. Sơ đồ nghicn cửu.........................................................................................29
CHƯƠNG 3: KÉT QƯẢ....................................................................................30
CHƯƠNG 4: BÀN LƯẬN................................................................................. 39
CHƯƠNG 5: KÉTLƯẶN...................................................................................40

MỤC LỤC HÌNH

Hình l:Sơ dồ cấu trúc cùa EBV.......................................................12
Hình 2:Cấu trúc của EBNA1..........................................................14
Hình 3: Một cơ chế không biểu lộ gen bởi methyl hóa ADN...............18
Hình 4: Các promoter cúa EBV điều khiển phiên mã
EBNA1..............................................................................................19
Hình 5: DNA xử lý bisulfite...............................................................22
Hình 6: Ảnh điện di DNA ...............................................................24
DẶT VÁN DÊ
Theo báo cáo của tổ chức ung thư quốc tc (IARC - 1903), ung thư vòm mùi
họng là một trong tám loại ung thư hay gặp [I]. Tỷ lệ ung thư vòm mũi họng
(UTVMH) thay dổi rất khác nhau ở các quần thể dàn cư và các vùng dịa lý khác

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


nhau trên the giới. Nơi có tỳ lệ ung thư vòm cao nhất là miền Nam Trung Quốc và
Grơnlcn, trong khi ở châu Âu lại có tỳ lệ rất thấp. Các nước dơng nam Á, trong dó có

Việt Nam có tỷ lệ UTVMH trung binh (4). Virut Epstein-Barr (EBV), các yếu tổ môi
trường khác và sự nhạy câm di truyền dều dược cho là liên quan đến nguyên nhân
ung thư vòm mùi họng và EBV là yếu tố dược nghiên cứu nhiều nhất.
EBV cỏ mặt trong 100% các khối u vịm mùi họng thể ung thư biểu mơ khơng
biệt hóa [UCNT] và duy trì các thể nhiễm tiềm ẩn I hoặc II, trong dó EBV biểu lộ
các gcn quan trọng là EBNA1, LMP1 và LMP2 (7], [35]. EBNA1 giúp duy trì bộ
gen EBV trong tế bào chủ, trong khi LMPI lại là một gcn có chức năng quan trọng
liên quan dên dẫn truyền tin hiệu, chống lại sự chết theo chương trình cùa tế bào và
cỏ khả nâng sinh ung thư cho các tế bảo bị nhiễm. Các gcn này nằm cách xa nhau
trong bộ gen EBV và dược biểu lộ bởi sự hoạt hóa các promoter khác nhau. EBNA1
dược biểu lộ ở các thể nhiễm tiềm ẩn nhờ sự hoạt hóa các promoter: cp, wp và Qp.
Tuy nhiên, trong ung thư vòm mùi họng hai promoter Cp và Wp khơng hoạt dộng mà
chi cỏ Qp diều hịa biểu lộ gen EBNAI [10], [34].
Methyl hóa DNA vùng promoter là một trong các yếu tổ ngoại di truyền cỏ vai
trò rẩt quan trọng trong diều hòa biểu lộ gcn. Mức độ methyl hỏa diễn ra ở các vị trí
của dào CpG tại vùng promoter và cxonl cỏ vai trò trong diều hòa biểu lộ gcn, cỏ thề
làm giâm biểu lộ hoặc khơng biểu lộ hồn tồn một gcn mà bình thường vẫn dược
biểu lộ [36] Methyl hóa promoter ngàycàng dược cơng nhận là một cơ che hàng dầu
chi phổi sự im lặng của gcn liên quan đến ƯTVMH [18], [37].
Trong nghiên cứu cùa Nguyễn Vãn Đô và cs (2006) chi ra rằng mức dộ biểu
hiện gen ức che u CDH13 trong dòng tế bào UTVMI1 từ mầu sinh thiết tương quan
với tình trạng methyl hóa promoter. Sự methyl hổa cụ thể dược xác định bàng kỳ
thuật PCR dặc hiệu (MSP: Methylation Spccofic PCR). Sự biểu hiện các gcn khác
nhau trong các thể tiềm ẩn cùa EBV dược quy định bời sự methyl hỏa hay khơng tại

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


các vị trí CpG cùa promoter khác nhau [36]. Vi vậy, việc xác định mức độ methyl
hóa vùng promoter của một gcn cỏ thể có ỷ nghĩa quan trọng trong tìm hiểu cơ chế

bệnh sinh cùa bệnh liên quan dến chức nàng gen dó trong nhiều q trình bệnh lý ác
tính. Ngồi ra, khi dùng các chất hóa học đe làm mất methyl hóa thì cỏ tác dụng làm
gen hoạt dộng trờ lại và thực hiện chức nâng của chúng, giúp cho việc diều trị nhùng
rối loạn hay các bệnh lý khác nhau.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ của sinh học phân tử người ta có thề xác dịnh
dược mức dộ methyl hóa của một gcn dặc hiệu hay tồn bộ bộ gcn. Các kỳ thuật này
dựa vào nhùng nguyên lý khác nhau, có những kỳ thuật rất phức tạp, nhưng có
nhừng kỳ thuật dơn giàn và thơng dụng [16]. Chủng tơi sử dụng kỹ thuật PCR dặc
hiệu methyl hóa sau khi xử lýDNA bằng phương pháp bisulfite dể xác định mức dộ
methyl hỏa các promoter \Vp,Cp và Qp liên quan đến biểu lộ gen EBNA1, dồng thời
phát triển PCR. da mồi dối với các promoter dó. Việc phát triển PCR da mồi dặc hiệu
methyl hỏa khơng chi giúp ích cho nghicn cứu ngoại di

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


truyền ở mửc dộ DNA của EBV mà còn rẩt nhiều gcn khác liên quan đến ung thư,
dặc biệt là các gcn ức chế ung thư.
Đe tài này nlìằm mục ticu sau:
/. Xác định điều kiên tổi ưu phản ứng PCR đa mồi đặc liiệu methyl hóa phát
hiện mức độ methyl hóa ở các promoter Wp, Cp vù Qp cùa ERV ở các té bào (lịng
IÌ95-8, Namahva và Raji.
2. ứng dụng PCR đa mồi đặc hiệu (lể xác (lịnh mức (lộ methyl hóa 3 promoter
(liều hịa biểu lộ gen EỈỈNA1 cùa E1ỈV trong các mẫu sinh thiểt ung thư vòm mãi
họng.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


4

CHƯƠNG 1
TƠNG QUAN
1.1. Tìnli hình ung tlnrvịm mũi họng (rcn the giới và Việt Nam.
Ung thư vòm mùi họng (UTVMH), một khối u phát triển lử các te bào biểu mơ
năm ở vị tri cửa mùi sau và vịm họng, là loại bệnh dứng hàng dầu trong sổ các ung
llnr vùng dầu mật cổ với tính chất dịch tễ học khá dặc biệt kì liên quan tới địa lý. Tỳ
lệ mắc chuẩn theo tuổi trên thế giới có thể xếp thành 3 vùng rất khác nhau: Khu vực
có tỷ lệ mắc cao nhất là miền Nam Trung Quổc và Grơnlcn với tỷ lộ mới mắc từ 30 40/100.000 dân/nâm. Ngược lại, vùng cỏ tỳ lệ mắc thấp gồm châu Âu, Mỹ chi từ 0,7
- 1/100.000 dân/ năm. Còn lại là vùng có tỷ lệ mắc trung bình nhưng ngày càng có
xu hướng tăng lên, đỏ là vùng Bắc Phi, vùng biển Caribec và dông nam Á với tỷ lệ
từ 8 - 12/100.000 dân.
Ỏ Việt Nam, ung thư biểu mơ vịm mũi họng là bệnh dứng hàng dầu trong các
ung thư vùng dầu mặt cổ. Theo ghi nhận về tinh hìnhung thư Hà Nội năm 1996 thì
ƯTVMH dứng hàng thứ 5 trong các ung thư nói chung với tỷ lộ mắc bệnh chuẩn
theo tuổi là 7,4/100.000 dân và thứ 8 ờ nừ vói tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
4,7/100.000 dân. Mỗi năm có khống 350 tới 400 bệnh nhàn UTVMH được điều trị
tại bệnh viện K [3].
1.2. Những yếu tố nguy cơ liên quan đen UTVMH.
1.2.1. Vai trò của vừut Epstein-Barr.
Cho den nay người ta dà khăng định UTVMH là loại ung thư liên quan gằn gùi
với virut Epstein Barr (EBV) [2], và Là một trong các yếu tố môi trường dược xcm
là quan trọng nhát. Người ta phát hiện thấy E1ỈV có mặt trong 100% các khối u vịm
mũi họng thề ung thư biếu mơ khơng biệt hóa (UCNT) [24], [38], [33]. Ngoài ra, các
sàn phẩm gen của EBV là EBER, EBNAI và LMP-1,-2 dà dược xác định ở hầu het
các mẫu sinh thiết UTVMH hoặc ở tổn thương q sàn tại biểu mơ vịm họng gồm

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


5

những dịng tế bão tiền ác tính nhiễm EBV [30]. Diều này phù hợp với giả thuyết cho
rằng EBV là một trong những yếu lổ khởi phát trong cà quá trình nhiều btrớc dẫn
đến sự phát triển cùa UTVMH [31].
Ngồi việc phát hiện EBV và sàn phẩm của nó trong khối u vòm họng, người ta
cũng xác định dược các kháng thể chống EBV trong huyết thanh bệnh nhân với hiệu
giá rất cao [5], [8].
Người ta cho rằng sự tái hoạt hóa, sao chép vả nhân lên cúa EBV là hiện lượng
xảy ra Irong suốt quá trình phát triển cùa UTVMH và nó tương quan với nồng dộ
IgA/VCA. Ỏ bệnh nhân UTVMH nồng độ IgA/VCA cao hơn 8-10 lần so với những
bệnh nhân ung thư đầu mặt cồ khác hoặc người khỏe về lâm sàng [6]. Dặc biệt xác
định IgA/VCA (kháng nguyên vỏ cùa EBV) cùng là một xét nghiệm sử dụng rộng
rãi, ờ nhiều nước trên thế giới, trong dó có Việt Nam với giá trị để theo dõi và phát
hiện nguy cơ mắc UTVMH, dồng thời là một dấu ấn quan trọng theo dõi tải phát sau
diều trị bệnh khi nó tăng cao [6], [41].
Trong sổ các yếu tố mơi trường, EBV dược xem như có mối liên quan gần với
UTVMH bởi sự xuất hiện các loại kháng thể (IgG, IgA) chổng lại các kháng nguyên
liên quan dến EBV (ZEBRA, EA, VCA) và sự có mặt cùa ADN EBV ờ 100% mẫu
sinh thiết UTVMH thể ƯCNT [6],[18],[33].

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


Tuy tỳ lộ nhiễm EBV ờ các vùng địa lý khác nhau lả tương dương nhau,
nhưng tỷ lệ mắc UTVMH giừa các dân tộc cùng sổng trong một hay nhiều vùng dịa
lý lã rầt khác nhau. Như vậy, tác dộng của virus có tính chọn lọc cao nghĩa là cỏ sự
tham gia của các dồng yếu tố khác nừa trong dỏ EBV có thẻ là một yếu tố cần thiết
trong một chuỗi các dừ kiện dần den sự ác tinh hóa, giống như những virus sinh u
khác ở người [19].
1.2.2. Mơi trường sổng và thói quen sinh hoạt
Nhiều tác già dà dề cập den môi trường sống như khi hậu, bụi, khói ơ nhiễm

liên quan den UTVMH, nhưng dược nói den nhiều nhất là tập quán ăn uống. Nhiều
nghicn cứu bệnh - chứng dược tiền hành dà thu dược những kct quà phù hợp với ý
kiến cho rằng, tập quán ăn cá mối của người Trung Quốc (vùng Quàng Đông) là
nguyên nhân quan trọng gây UTVMH, mối liên quan này lớn hơn nếu ăn cá muối
ngay từ nhô.
Lý do là nitrosaminc cỏ thể dược hình thành bàng con dường nội si nh sau q
trình tiêu hóa cá muối. Trên thực nghiệm, cho chuột ăn cá muối cùng gây dược khối
ư vịm và có lãng NDMA trong gan, thận ... (Terracini 1967, Huang 1978) [t89]. Mặc
dù nitrosamino chưa dược xem như là một yếu tổ sinh ung thư nhưng dạng chuyển
hỏa của chúng cỏ thể gây ung thư (Pour và cs 1973, Althoff và cs 1994, Cardcsa và
cs 1976, Lijinsky và Taylor, 1978) ( 7]. Týp mô bệnh học của UTVMH dược gây ra
bởi cá muối không bị giới hạn ở thề khơng và ỉl biệt hỏa trong khi EBV có lien quan
chặt chè với hai thề này. Đặc biệt LMP1, một protein dược mã hóa bời gen EBV, có
vai trị ức chế sự biệt hỏa cùa tế bào biểu mô [7].
Nhiều nghiên cửu bệnh - chứng dược tiến hành dã thu được những kết quà phù
hợp với ý kiên cho rằng, tập quán ăn cá muối cùa người Trung Quốc
(vùng Quàng Dông) là nguycn nhân quan trọng gây UTVMII, mối liên quan này lớn
hơn nếu ăn cá muối ngay từ nhó. Theo Hu.L.F 1996, máu cá muối có chửa
nilrosamine ờ dạng tiền chất (N- nitrosoditncthylaminc - NDMA) và một vài dẩn
chất cùa nó.


Dùng cá muối hàng ngày có the làm làng tỷ lệ ƯTVMH len 1.8 đến 7.5 Ian
[15]. Sử dụng thuốc là cây cị cũng liên quan den UTVMII thơng qua hoạt hỏa EBV
hoặc trực tiếp thông qua ảnh hường dển tăng trưởng den các tế bào chuyển dạng do
EBV [20]. Các bằng chứng khác như hút thuốc lá hoặc dùng Tormadchydc cỏ giá trị
thấp trong bệnh sinh ung thư vòm họng.
Nhiều tác giả còn cho rằng, các yếu tổ khác như việc ít ăn rau quà tươi chứa
các vitamin, dùng cần sa, ăn trầu, hút thuổc, uổng rượu là những yếu tố nguy hiểm
có the làm gia lủng nguy cơ mắc UTVM11 .về lập quán dốt hương, hít khỏi, các tác

già nhận thấy ít cỏ liên quan den UTVMII vì bệnh này gặp với tỷ lệ không cao ờ
những người thờ phụng hương khói trong các dền chùa [39]
1.2.3. Yểu tổ di truyền
Người la thấy rằng người Trung Quốc sinh ra ở Bắc Mỹ có một tỷ lệ mắc
thấp han so với những người sinh ra ở dất nước Trung Quốc, nhưng tỷ lộ mắc chuẩn
vản cao hơn dân số nói chung. Diều dỏ cho thấy rằng yếu tổ di truyền cỏ vai trò
trong bệnh sinh của UTVMH. Nghiên cứu ờ Trung quổc chi ra rầng UTVMH cỏ mối
liên quan dến IILA-A2, B14 và B46 [21]. Ờ Việt Nam, các kháng nguyên All, A2,
B17 và liên kết mất cân bằng A2-B17, AI 1- BI7 có liên quan den UTVMH [4]. Việc
xác định các gcn khác liên quan với tính câm thụ bệnh lý cùng dã


8
dược nghiền cứu: CYP 2E1 (chuyền hóa nitrosamino), glutathion transferase M. Cơ
chế tác dộng của chúng cho dến nay vẫn chưa dược rô ràng, song diều hiện nay dà
và dang dược khẳng định là sự phát triển UTVM11 là do sự phối hợp tác dộng của 3
yếu tố là môi trường sống, EBV.
Mặc dù dân cư toàn thế giới gần như đều nhiễm EBV (xấp xỉ 100%) nhưng
nguy ọợ mắc UTVMII cộn liên quan dến chủng tộc và các vừng dịa lý khác nhau.
Nhiều cơng trình nghiên cứu dã chứng minh yếu tổ gen di truyền có liên quan don
dặc điểm cùa chủng tộc và cá thề. Mối liên quan này thề hiện tính câm thụ bệnh lý
do một cụm gcn chi phối: dó là gen s (susceptibility). Từ lâu người ta cho rằng, hệ
thống kháng nguyên bạch cầu người (Human leucocyte antigen -11 LA) có liên quan
với tính cám thụ bệnh lý. Gần dây, một số tác già dà chửng minh hiện tượng tâng
tính cảm thụ của UTVMH khi lủng tần suất một số kháng nguyên ỈILA như Al 1,
A2, BI7, B46, DR2, DR4 [trích từ 13, 39], dỏ cùng là những kháng nguyên HLA
thường gặp ờ người châu Á, dặc biệt là ờ người Trung Quốc. Mối liên quan giừa tần
suất các kháng nguyên này với ƯTVMH cao gấp hàng trăm lẩn so với người Châu
Âu ,trong khi ở người Châu Âu thường gặp các kháng nguyên A2, All, A28, B8, B5,
B51, DR 15, DR 15, CW3 [trích từ 13]. Sự giảm biểu lộ HLA lớp I và sự biểu lộ

HLA lớp II (bình thường khơng dược biều lộ) ờ các tế bào ung thư biểu mơ vịm mũi
họng dà dược tim thấy ờ da số bệnh nhân UTVMH và thường di kem với tình trạng
di căn hoặc liến triển của bệnh. Dây là một yếu tổ góp phần tiên lượng UTVMH
[13]. Các bệnh nhân UTVMH trong cùng gia dinh hoặc cùng dịng họ thường có một
số haplotype IILA giống nhau, diều này dưa đen giá thiết có một gen câm thụ với
UTVMI-I nằm trong hoặc sát cụm gcn IILA và thường là gien lặn, chúng di truyền
cùng với hệ thống HLA [131,(39].
Ở Việt Nam, việc nghiên cứu mối liên quan giừa HLA và UTVMH cho thấy
có tăng nguy cơ mắc UTVMII với tăng tần suất các kháng nguyên All, A2, B17 và
lien kết mất cân bằng A2-B17, All - BI7 (13],[20]. Việc xác định các gcn khác liên
quan với tinh cám thụ bệnh lỷ cùng dà dược nghiên cứu : CYP 2EI (chuyển hóa
nitrosaminc), glutathion transferase MI Cơ che tác dộng cùa chúng cho đến nay vần
chưa dược rõ ràng, song diều hiện nay dà và dang dược khẳng định: sự phát tricn
-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


9
UTVMH, là sự phối hợp tác dộng của 3 yếu tố mơi trường sống, E13V và I ILA
[39].
Tóm Lại, mặc dù tỳ lệ nhiễm EBV cùa cộng dồng các dân tộc trên the giới
rất cao nhưng từ nhiễm EBV den phát triển thành UTVMH thi chi thấy ở một số
người, một sổ chủng tộc, một sổ vùng địa lý. Diều dó chứng tỏ rằng bệnh ngun
cùa ƯTVMH có vai trị cùa nhiều yếu tổ khác nữa, dặc biệt là yếu tố di truyền.
1.3. Bệnh học ung thư vòm mũi họng.
1.3.1. Triệu chửng lâm sàng
UTVMIỈ là một loại ung thư biểu mơ thường xuất phát từ hổ Roscmullcr, một
vùng vịm mùi họng giàu mô lympho và các dệm Eustachian. Ung thư này có thề
cùng xuất phát từ nóc vịm mũi họng, rất hiếm khi xuất phát từ thành trước và dưới
vòm họng. Do cấu tạo giài phẫu như vậy nên ƯTVMH rẩt khỏ chẩn đốn ở giai doạn
sớm vì hầu như khơng có triệu chứng dặc hiệu.

Các dấu hiệu sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không de ý, ngay cả
khi dến khám ở các cơ sở y tế cũng bị nhầm lần và dề bị bò qua. Các dẩu hiệu sớm
thường là dau dầu thoáng qua, ngạt mùi thoáng qua, hiếm thấy chảy mũi, khi có
thường ở một bên, có thể có ù tai.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
0
Các dấu hiệu muộn thường sau 6 (háng kể từ khi xuất hiện triệu chứng dầu
tiên do khối u phát triền lại chỏ và xâm lấn gây ra.
- Triệu chứng hạch: hạch cổ phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao, dặc biệt hạch
cổ sau trên (hạch ca nhị thân) hay gập nhất. Đi căn sớm lan đến hạch sau hầu của
Rouvicrc có thề ở một hoặc hai bên cổ. Có the có hạch cổ bên dối diện.
- Triệu chứng mũi : ngạt tắc mùi, chày máu mùi, xỉ ra nhày lần máu
- Triệu chửng tai: mất nghe một bên do u làm tắc vòi Eustachi.
- Triệu chứng mắt thường xuất hiện giai đoạn muộn do u xâm lấn rộng gây
chèn ép tổn thương dây thần kinh chi phổi vận dộng mắt : lác, nhìn dơi, sụp mi, giảm
hoặc mất thị lực.
- Triệu chứng thần kinh thưởng gặp do tổn thương liệt các dây than kinh sọ, cỏ
thể đơn lẽ hoặc phối hợp.
1.3.2. Chẩn đoán
1.3.2. ỉ. Lâm sàng.
Gồm 5 thể phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng bao gồm : thề hạch, thề thần
kinh, thề chày máu, thể mùi, thề tai.
1.3.2.2. Cận lâm sàng.
* Phân loại ntô bệnh học
NPC hoặc những di căn hạch liên quan dược chẩn đoán và phân loại bằng kính
hiển vi quang học, dồng thời cung cấp các thơng tin cho chẩn dốn xác định trên lâm

sàng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sự khác biệt về mô bệnh học cùa NPC
dược phân thành 3 loại [I]: ung thư biều mô tế bào vây, dược gọi là WHO1, biệt hóa
cao, với cảc diem dặc trưng là sự tăng trưởng biểu mô và sợi keratin; Ung thư klìịng
keratin hóa w1-102 vần có một hình dạng bỉnh thường và các mẫu biểu mô binh
thường cùa tăng trường, và ung thư \VI 103 thể không biệt hóa (UCNT) sàn xuất
keratin và thiếu một mơ hình tâng trưởng biệt hóa. Những ung thư khơng biệt hỏa
bao gồm ung thư biểu mơ lympho có các te bào ảc tính thâm nhập vào biểu mỏ và
nhiều te bào lympho khơng ác lính.
-c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
1
Tỷ lệ các loại NI’C thì khác nhau ở các vùng dịch tề và không dịch lễ. Ờ Hoa
Kỳ (USA), các loại WHO1 chiếm hơn hai phần ba các trường hợp, trong khi ở châu
Á, cùng như trong những người nhập cư châu Á den Mỹ, loại WHO2 và cảc khối u
ung thư \V1103 khơng biệt hóa chiếm ưu thề. Điều trị bang xạ trị cho khối u thề
WHO2 và -3 có hiệu quả hơn so với WI-IO1 [2].

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
2
- Các loại khác.

ỉ.3.2.3. Chần đoán giai doạn.
Việc đánh giá mức độ lan rộng của UTVMH và xếp hạng lâm sàng dựa theo
phân loại T.N.M vả giai doạn lâm sàng cùa Lien ban phân loại ung thư Hoa Kỳ
(AJCC Cancer staging manual) [36].

>

ì' (Tumor): u nguyên phát

+ Tx: u nguyên phát không the dánh giá dược.

+ To: u nguyên phát không rõ ràng.
+ Tis: u nguycn phát tại chỗ, chưa phá vờ màng dáy.
+ TI: u ngưycn phát nằm trong giới hạn vịm.
+ T2: u nguycn phát lan tới mơ mem cùa họng miệng và/hoặc cuốn mùi
. T2a : u chưa xâm lấn lới vùng họng miệng
,T2b : u xâm lẩn tới vùng họng miệng.
+ T3: Ư xâm lấn các cấu trúc xương và / hoặc các xoang cạnh mũi.
+ '1’4: u xâm nhiễm vào trong sọ nào và hoặc xâm lấn các dây thần kinh sọ
nào, u xâm lấn vào hổ dưới thái dương, hạ họng hoặc hố mắt.
>

N (Node): Hạch cổ.

+ Nx: Không dánh giá dược hạch vùng cổ.
+ NO: Không cỏ hạch di căn.
+ N1: Hạch cổ một bên đường kính <, 6 em, ờ trên I1Ố thượng dòn.
+ N2: Hạch di cãn cổ hai bên dường kính < 6 em, hạch trên hố thượng dịn
+ N3: Hạch to > 6 em.
> M (Metastasis): Di Ciin.
•» Mx: di cũn xa không the xác định được.
+ MO: Không có di căn xa.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

1
3
+ Ml: cỏ di càn xa.
xếp loại giai đoạn theo cách phân loại T.N.M và giai đoạn lâm sàng cùa Liên
ban phân loại ung thư Hoa Kỳ (American Joint Commitcc on Canccr- AJCC), cụ thể:
+ Giai doạn I:

TI

NO

M

+ Giai doạn Ha:

T2a

NO

OM

+ Giai đoạn llb:

TI-2

NO-1

O
MO

+ Giai doạn 111 :

TI

N2

MO

T2a,b

N2

T3

NO-

M
O

M

2
+ Giai doạn 1 VA:

O
T4

NO-2

MO

+ Giai đoạn IVB:

T bất kỳ

N3

MO

+ Giai doạn 1VC:

T bất kỳ

N bất kỳ

MI

1.3.3. Điều trị
Do khối u nằm trong hốc sâu, gần nền sọ, nên diều trị khó khăn, kết quả bị hạn
chế, tiên tượng xấu. Điều trị chù yếu là dùng hóa, xạ trị. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ
trưởc hoặc sau xạ trị rất ít dược sử dụng vì vịm họng nằm sâu, phầu thuật khó khăn
dề gây nhiều tai biến và khó kiểm sốt bệnh.
Ngồi ra cớ thể diều trị bằng các phương pháp tác dộng dển hệ mien dịch của
cơ thể như : Miễn dịch trị liệu, chú yếu là tăng khả năng miền dịch cho cơ

TX
T

1
4
the ngân chạn tế bào ung thư di chuyền và tạo dí căn, dồng thời hỗ trạ trong xạ trị.
Liệu pháp vacxin, diều trị dự phòng bang vacxin ngãn ngừa EBV. Điều trị bang các
tế bào lympho ì’ có khà năng liêu diệt EBV.
Gcn liệu pháp và điều trị bằng quang dộng học hiện nay cùng dang dược
nghiên cứu và ứng dụng
1.3.4. Tiên lượng.
l iên lượng của UTVMII phụ thuộc vào một sổ yếu tố!
- Kích thước khối u nguyên phát, tỉnh trạng di căn hạch và di căn xa.
- Giai đoạn lâm sàng: giai doạn càng sớm tiên lượng càng tốt, giai đoạn càng
muộn tiên lượng càng xấu do nguy cơ di căn và tái phát cao [6|, [7],
- Loại mô học và dộ mô học của khối u.
- Liều lượng và sự đáp ứng vởi xọ trị.
- Tỉnh trạng tái phát.
- Ngồi ra tiên lượng cịn phụ thuộc vào tuổi, tuồi trung niên có ticn lượng tốt
horn tuổi trè.
1.4.

Virut Epstcỉn-Barr

Ị.4. ỉ. Sinh học của E
Virus Epstein - Barr là một loại gamma herpesvirus gây nhiễm trùng tiềm ẩn ở
hơn 90 % người trưởng thành trên thế giới và nó tồn tại lâu dài trong cơ thề nhiêm
[14]. Việc lây nhiem EBV chủ yếu thông qua nước bọt và ở lứa tuổi rất sớm của dời
sống con người mà thường khơng có triệu chứng. Ngồi ra, EBV có thề dược lây
nhiễm qua máu, tổ chức và cùng có thề qua sữa của mẹ truyền sang con, thậm chí là
thơng qua quan hệ lình dục.
EBV nhãn lên trong tế bào biểu mơ tuyến nước bọt, sau họng rồi xâp nhập vào tế. hào lympho B qua thụ the CD2I trên bề mặt tế bào. Sau

khi di vào nhân tế bào, EBV tồn tại ở dạng vòng là chù yếu và tự nhân lên nhờ
nguyên liệu cùa tế bào [19]. Tuy nhiên, EBV cũng tích hợp vào DNA của nhiễm sắc

-W-- -ÍM HỘC >

■<:


1
5
thể te bào chú, ví dụ ờ te bào dịng Namalwa, nó tích họp vào nhiêm sắc thể ở vị trí I
p3 5. Ở thể nhiễm tiềm ẩn trong lympho B, EBV biểu lộ rất ít kháng nguyên, hơn
nữa với số lượng tế bào nhiễm quá thấp (1 tế bào lympho B/lml máu) do dó EBV
khó bị tiêu diệt bờỉ hệ miễn dịch. Khi ở the dung giải, EBV nhân len nhiều và giãi
phóng ra ngoải rồi lại nhiễm vào các tế bào lympho khác, chúng den tuyến nước bọt
và hỉnh thành chu kỳ nhân lên EBV trong cơ thể.
• Nhiễm EB V cùa tẻ bào biểu mõ (lien bào).
EBV dược lây truyền qua dường miệng, (hông thường nhất bởi nước bọt từ
những cá thể nhiễm EBV. Ngoài dường này thi ghép, truyền máu cũng là dường lây
truyền bệnh [9J.
Người ta cho rằng, virus dược tái sao ờ liên bào tuyến nước bọt mang tai và
biểu mô dường hô hấp trên (Miller 1990; Sixbcy 1992; Wolff và cs 1984) [trích từ
39]. Virus dược phóng thích một cách khơng liên lục trong nước bọt cùa hầu hết
những người nhiễm EBV, sau dó chúng vào tế bào lympho B và tể bào biểu mơ vịm
họng qua rcxcplơ CD21 và bởi hiện lượng thực bảo qua trưng gian rcxcptơ với IgA.
Phân tử nhận biết CD21 cùa EBV là gp 350/250, CD21 còn dược phát hiện ở liên
bào vòm họng và liên bào ống tuyến nước bọt (Young và cs 1986, Sixbcy và cs
1987) [trích từ 39]. Nhờ thụ thề này mà virus lại vào các tế bào khác và hình thành
thể tiềm ẩn (latent). Vì thế lympho B và liên bào vịm họng là ổ chúa và sao chép
EBV [39].

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
6

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
7

BARFI. Tồn bộ bộ gcn EBV của dịng tế bào B95-S
dược giải trình lự gcn dầu ticn, và có mà sổ tại ngân hàng gcn là VOI555.
Các EBV sân xuất khoảng 100 kháng nguycn khác nhau (các phân tử protein
lớn) trong thề dung giãi của nó, ngược Lại, chi có khoáng 10 kháng nguyên dược sàn
xuất trong các the nhiễm tiềm ẩn [32].

EBVvLP ÊBNA2 EBW. E6W3 E8MA3C E6XVi . LVPl
Hình 1. Sư đồ cắn trúc của EBV: A) cẩu trúc EBV dạng vòng biêu thị các
vùng promoter và các gen thể nhiễm tiềm ẩn: EBER1 và 2: EliK Early RNA,
EBNAI-6: ẸBV Nuclear Antigen, LMPl và 2: Latent Membrane Protein. B) EBV ở
dạng thẳng gồm các đoạn gen dược tạo ra sau khi xừ lý với enzym giới hạn BamHl
và vị tri các gen cìta thể tiềm ấn.
1.4.3. Thể tiềm ẩn của EBV
Giống như tất cả các virut herpes, EBV cỏ thề tồn tại dạng không hoạt dộng
trong tế bào bị nhiễm. Ờ thề này, EBV biểu lộ 12 gcn. nhưng chi có 10 gen trong số
này dược dịch mà dể tổng hợp protein, bao gồm 6 loại protein là kháng nguyên nhân
(EBV Nuclear Antigen ): EBNAI, 2,3A,3B,3C, -LP; 3 loại protcnin màng tiềm ẩn

TU/ -.ựíi 4Ị: u;c V HL Hí:


1
8
(Latent Membrane Protein): LMP1, LMP2A và 2B; 2 loại RNA khơng mà hóa
protein (EBV Early RNA): EBER1 và2. Có bốn thể tiềm ần dược phân loại dựa trên
sự biểu lộ gcn cùa virut, dược liệt kê ở bảng dưới dây.

Bảng ỉ: Các thề tiềm ẩn của EBỈ/
Thể
Biểu lộ gcn
tiềm ẩn

EBV

Ngưửi thường và các bệnh liên

quan

0

EBERI & 2
LMP2A +/-

Người thường

I

EBER1 &2
EBNA1

u lympho Burkitt, ƯTVMII

II

EBERI & 2
EBNA1

UTVMH, u lympho Hodgkin,
ư lympho tế bào T, ung thư

LMP1

tuyến nước bọt.

LMP2A&2B
III

EBER1&2
EBNA1 - 6
LMP1

u lympho sau ghép tạng, u lympho
ở bệnh nhân AIDS, bạch cầu dơn nhân
nhiễn khuẩn, LCL.

LMP2A & B
Dấu ấn là những chất nói lên sự hiện diện cùa nó. Dấu ấn EBV có thề có

trong huyết thanh (các kháng the IgG và IgA chổng VCA, EA, EBNA...)

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl