Nhận xét kết quả điều trị sốt xuất huyết dengue nặng ở trẻ em trong vụ dịch 2017

BỌ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO

Bộ Y TÉ

TRƯỜNG DẠI IIỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG TIIỊ ỌỤỲNH NGA

NHẶN XÉT KÉT QUẢ ĐIÊU TRỊ
SÓT XUÁT HƯYÉT DENGUE NẠNG

ở TRẺ EM TRONG vụ DỊCH 2017
Chuyên ngành : Truyền nhiêm và các bệnh nhiệt đới

Má$ồ

:CK62723801

LUẬN VẰN CHUYÊN KHOA CÂP II

Người hướng dần khoa học;

PGS.TS. Bill VŨ lll.Y

Hà Nội - Năm 2020

«s> ■>


LỜI CA MƠN

Tỏi xin tràn trụng câm ƠT1 Ban Giâm hiợi. cảc phòng chức năng của
trường Dại hục Y Hả Nội đà giúp đừ tòi trong quá trinh luv lập và báo vé
luận vản.

Tõi xin bay to lòng biết ơn dóị với 1’GS.TS. Bui Vù Huy, người thây đà

tân ứm hướng dẫn, giúp dở tói trong suốt quá trinh học tập vá ngỉnẽn cửu đẽ
hoan thanh luận vfin náy.

loi cũng xin bảy lo lòng tri ân tới các thầy cỏ Bộ mởn Truyền nhiễm.
Trường Dai hục Y Ha NỘI đà day dỗ. chi bao. quan tâm. giúp dò. tụo điều
kiên thuàn lợi cho tói trong học tãp vã nghiên cửu.
Tỏi xin trân trọng cam cm Ban Giám đốc. cãc đồng ngỉuộp tại bệnh viện

Bênh Nhiệt dời Trung ương dã giúp đờ tỏi trong quá trinh hoe tập lảm sáng và
thu Ihập sổ liệu nghiên cứu.

Tỏi xin chân thành cam ơn câc thầy cô trong HỘI dốDg b;»0 vệ dã gup
cho tơi nhiêu ý kiến sâusíc va q báu dê ln vãn được hỗn thi<11
TƠI xin gưi lởi cảm cm den Dang uy. Ban Giám hiệu (trường Đai hoc Y
Dược Thái Nguyên). Đang uy. Ban Giám dốc (Bộnh viện Trung ương Thải
Nguyên), các dồng nghiệp đang công lác tại bộ môn Truyền nhiêm. Dụi học Y

dược Thải Nguyên và khoa Bộnh nhiệt đởi. Bệnh viện Trung ương Thải
Nguyen đã cilia sè, động vicn. giũp dờ tơi nong quả trình bọc rập.
Xin dưọc bảy to long yèu thương vã kinh trụng sáu sue tới Bơ Mợ,
những người vừa có cõng sinh thánh, dạy dò. vừa là động lục đẽ tòi phần đẩu

học tập den ngây hõm nay. Câm ơn chồng vá các con yêu quý. nguồn động
viên tinh thán giup tôi hoan thanh nhiệm vụ học tập vá nghiên cứu.

Tác gia luận vãn

l.irunỵ Thị QuỊnh Nga


LÕI CAM DOAN

Tòi lả Lương Thj Quỳnh Nga. học viên chuyên khoa 2 - khỏa 32.

chuyên ngành Tmyền nhiềm vã Các bệnh Nhiệt đới. Truông Đại Học Y Ha
Nội. xin cam đoan:

1. Đây lá luận văn do ban thân tôi trực tiếp thục hiên dưới sụ hướng
đan cua thầy > POS TS. Bùi Vũ lluy.
2. Ceng trinh này khổng tiúng lộp với bát kỳ’ nghiên cứu nảơ khác đà

được cóng bố tại Việt Nam

3. Các sổ liệu và thòng tin trong Iighiên cứu là hồn tồn chính xác.
tnng, thực và khách quan, đà duọc xác nhận vá cliầp nhận cua co sò nơi

nghiên cứu cho phép lav sỗ liệu.
Tòi xm hoan toàn chiu trách nhiệm vồ nhùng cam kết nay.

Hà Nội. ngày

tháng lồ

nảm 2020

Tác gta luận vân

Lương Thị Quỳnh Nga

TWM*M«K> «“ *4:


DANH Mực CHỮ VIỂT TAT

ALT
APTT
AST
BILTP
CPT
CVP
DENV
DEXV1
DENV2
DENV3
DEXV4
DN1P
DOB
ELISA
ĐT
Hb
HCT
IL
IFN
KHC

KTC
nh5
RT-PCR
PLT
PT
RBC
SXHD
TNT
WBC
WHO

Alan i lie Amino Transferase
Then gian hoạt boa prothrombin từng phần
Aspartate Auuno Transferase
Bilirubin toàn phân
Cao phân tu
Áp lực tinh mạch trung tâm
Virus Dengue
Vims Dengue type I
Vims Dengue ty pe 2
Vims Dengue type 3
Vims Dengue type 4
Dịch màng pbôi
Dịch ô bụng
Phan ứng mien dich gán men
Tinh thè đảng traung
Hemoglobin
Hematocrit
Interleukin
Interferon

Khôi hông câu
Khối tiêu câu
Amoniac
Phan ứng kfauoch dai gen theo thời gian thực
Platelets (tiêu câu)
Thòi gian hĩnh thanh prothrombin
Red Blood Cells (hòng cảu)
sòt xuàt huyct dengue
Tumor necrosis factor (You tô hoại tư khôi u)
White Blood Cells (bạch cẩu)
World Health Organization (Tụ chc Y tờ The gkn)

-w .ã* CN ôG


MỤC LỤC

DẬT VÁN DÊ----------------------------- ---------- ---------------------------------

Ch trong I. TỎNG QUAN TÀI LIỆU_____________________________

1.1. Lịch sư bệnh sốt xuất huyết dengue........................... ............................
1.2. Tmh hĩnh dịch tè____ ___ -..................................

-.................

1.3. Dặc diêm vine học...._..... —.................................. -...........................
1.4. Đuờng lảy truyền............ -....................................... -...........................
1.3. Cơ chế bệnh sinh...............

..........................

I .ổ. Chân đoíin sốt xuầt huyết dengue ............................. ...........................
ỉ 6.1. Triệu chứng lãm sang cua sổt xuãt huyct dengue..............................

1.6.2. Xét Iigláệni..................... ___ .... ...... ...... ...........................
1.6.3. Chăn đoan lâm sàng---- -------- --- „—.... ...... ...... ............ ...............
1.6.4. Chân đoán càn nguyên virus Dengue..-................. ...........................
1.7. Các yểu tổ lièn lượng bệnh sẲr xuấthuyct dengue ...............................
1.7.1. Các yếu tồ vật chủ..-................................................. ........ ................
1.7.2. Các yếu tổ virus__ ____ __ __ __ _________ ___ _______ ______
1.8. ĐiÀi trị sót xuất huyct dengue nàng ơ tre em ...... ...............................

1.3.1. Diều tri sồt xuất buyci dengue có $ồc........................... -..................
1 8 2. Diều tri xuất huyết nạng

1.8.3. Diều tri suy tạng ning................... ....... ............................. ................

1.8.4. Các biện pháp điều tu khác.......................................__ ...................

1.9. Tinh hĩnh nghiên cửu về sốt xuất huyết dengue nặng ỡ trc em trẽn thế
giói vả Việt Nam..... ............................................. ..

Chưưns 2. DỘI TựỢNG VÀ PHUƯNG PHÁI’ NGHI Ê.N Cứt

2.1. DÕI 1u\mg nghiên cưu

2.1.1. Tiêu chuãn chọn, bênh nhãn.... ---- ----- --- ------2.1.2. Tièu chuẩn loai tru • •• •••••• •••••••••• ••••••••• ••• ••••• • ••••••• •«••••
2.2. Dĩa diêm vả thời gian nghiên cứu .................. ......
2.3. Phuimg pháp nghiên cũu.........................................

23.1. Thiết ke nghiên cứu...... ................ .....................

TWM*M«K>

*4:


23.2. Cở màu vồ chọn mau............._

........ .... _.......

23.3. phương pháp tiên hanh.......................................
23.4. Các kỳ thuật được ãpdụng trong nghiêncúu.....
2.4. Xư ly sỏ liệu .......................
2.5. Đụo đức trong nghiên cứu.—....................................
2.6. Hạn che cua nghiên cửu.... -....................................
Chinmg 3. KẾT QUẢ.
3.1. Dộc điểm lâm sảng và cận lảm sàng..................... .

3.1.1. Một só độc diêm địch tễ................ ....... ..............
3.1.2. MỘI so đặc diêm lồm sàng..................................
3.1.3. Một sỗ đặc diêm cận lâm sang............................

3.1.4. Một so yẻu tó tiên lượng cac thê lam sáng nặng..
3.2. Két qua điều ưi..........-.............................................

32.1. Kế: qua diều trị bệnh nhàn sốc’thoát dịch nộng...

3.2.2. Ket quà diều trị bộnh nhãn suy tụng nặng..........

3 .2.3. Kẽt qua diều trị bộnh nhàn xuất huyết nặng........

Chương 4. BẢN LVẬN_____.___ ____________—

4.1. ĐỊc diêm lảm sàng vả cận lầm táng .....................
4.1.1. Dặc diem dich te và lãm sáng............................

4.1.2. Dặc diem cân lảm sang.......................................
4.2. Ket qua diều trị.........................................................

42.1. Kct quà điều tri chung........................................
42.2. Kct quà diều tri bộnh nhãn sốc'thoát dịch nặng...
42.3. Kổt qua điều trị bộnh nhãn suy tạng nặng..........
42.4 Ket qua điều tri bộnh nhàn xuầt huyết nặng,........
keti.uạn-------------------------------------------KHUYẾN NGHỊ-------------------------- --------------------

TẢI LIỆU THAM KHÁO

PHỤLực

TWM*M«K>

*4:

26


DANH -MỤC BANG
Bang 3.1.

Một sổ dậu điếm nhãn khầu học cua tre em SXHD nặng.............36

Bang 32.

Phàn bổ tre SXHD nâng theo biêu hiện sót....... .......................... 38

Bang 33.

Phản bồ tre SXHD nâng theo biêu hiện xuất huyct...................... 39

Bang 3-4

Phân bó trê SXHD nậng theo một số biểu hiên lam sang khac.. 40

Bang 33.

Phàn bổ tre SXHD nạng theo chi sò hồng cấu, hemoglobin...... 42

Bang 3.6.

Phân bố tre SXHD nặng theo chi sỗ CRP mâu-........................... 44

Bang 3.7. Phân bò tru SXHD nàng theo chi sò ure. creatinỉn máu...............44
Bang 33.

Phân bỗ tre SXHDnãng theo chi sò transaminase máu...............45

Bang 3.9.

Phản bố trc SXHD nặng theo các chi sị dính giá chức nảng

gan và đơng máu.........................................

46

Bang 3.10.

Phản bổ tre SXHD nặng theo một sổ chi so sinh hoá khác....... 47

Bang 3 .11

So sánh mot SO dậc diêm dich tè. lâm sàng vả cận làm sàng.....48

Bang 3.12. Phán bổ tre SXHD nặng theo kct qua diêu hi.. ......................... 49
Bang 3.13.

Lượng dịch trung bỉnh được sư dụng trong 24 giờ trẽn trc

sốc/rhoỏt dịch nùng..................................... —......................... 51
Bang 3.14. Lượng dịch trung binh dược truyền trong giờ 1 khi cô sổc....... 52
Băng 3 15. Phân bổ trê xuất huyết nặng theo lượng chc phàm mâu dưục

truyền tTong 24 gĩở. • ••••• •••••••••••••••••••••• •• ••••••• ••••••■• •••••••••• • •• ••••••

56


DANH MỤC BIẾU ĐÒ

Biêu đồ 3.1.

Phản bồ trêSXHD nạng theo các biêu hiện lãm sang............. 35

Biêu đồ 3.2.

Phân bổ trcSXHD nặng nhập viện theo thang trong nám...... 37

Biêu đố 3.3.

Phàn bổ treSXHD nặng theo ngày ốm có biêu hiện nặng...... 37

Biêu đổ 3.4.

Diên biến chi số hematocrit mâu trung binh theo ngày ốm.... 41

Biếu dồ 3.5.

Điên biển chi số liều cầu mâu trung binh theo ngây ỗm........ 42

Biéu dồ 3.6.

Phàn bỗ treSXHD nàng theo chi sỗ bxh càu mau...................43

Biếu đồ 3.7.

Cac the lãm sáng cua sốơthoát dich nung...-.......................... 49

Biêu đồ 3.8.

Thời gian diều tri cuabộnh nhãn có $ồc'lhốt địch nặng...... 50

Biêu đồ 3.9.

Các biộn pháp bù dịch ơ bệnh nhàn cỏ sổolhoãt dịch nậng... 50

Biếu đồ 3.10. Phản bồ tre sồc ‘thoát dịch nạng theo thời gian sốc.................52

Biêu dồ 3.11. Phản bổ tre sóc.‘thốt dịch njng theo một số biện pháp diều
53

trị khac

Biêu đồ 3 12. Các thê lãm sáng ỡưâ suy tạng nặng........... ............................ 53
Biêu đồ 3.13.

Kct qua điều trị bênh nhãn suy tạng nặng .-......................... 54

Biêu dồ 3.14.

Phản bó trữ suy lạng nặng theo thời gian điều tri................... 54

Biêu dồ 3.15.

Phân bổ trê suy lạng nặng theo một số biên pháp diều trị.... 55

Biếu dỗ 3.16.

Pliãn bố tre xuấc huyết nựng đưực truyền cac che phàm máu... 55

Biêu dồ 3.17.

Pliãn bố tre xuất bụyểl nựng tlieo các biện plwp diêu trị khác... 56

Btẽu dồ 3.18. Phân bồ tre xuấl buyct nậng theo thịi gian diều tri................. 57

TWM*M«K> «“ *4:


DA5H MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cầu true cua virus Dengue..............................

6

Hình 2.1. S ụ nghiờn cu.............................................

27

-w .ã* CN ôG


1

DẠT VÁN DẺ

Sốt xuất huyết dengue (SXHD) lả bệnh truyền nhiêm cấp tinh gảy dịch,
dữ bón type virus Dengue gây ra. Virus dược trụyên lừ người bệnh sang

người lãnh do muỗi đốt. Muôi Aedes agypti lả nung gian tmyền bệnh chính

Bệnh có dặc trưng bói sốt, xuất huyết vã thốt huyci lng, có thê dán den

sổc vá tư vong ncu không được điều tụ đũng và kịp thởi ' .
SXHD dâ được ghi nhận như một thách thức lỏn vẻ sức khoe trẽn toàn

the giới, với 2.5 ti người (chiếm 2/5 dản sổ thể giới) có nguy cơ bị mẩc bệnh.
Ưỏc tính háng năm. có khống 50 triệu ca niẩc sốt xuất huyết, hơn 500 nghin

ca phu nhập viện và 25 nghĩa ca tư vong. Trong số dó. 90% lá Irc cin dưới 5
tuôi và tư vong chiếm 2.5’0. S.XHD nặng được ghi nhàn ơ trc cm thường gặp

hơn ó người lớn, sốc thường nặng. keo dài và xáy ra o cac lứa tuổi với ti lệ
khác nhau. Tì lệ tư vong sè giám xuống bang không nếu bỹnh nhãn nặng dược
tiép cận d|ch vụ y tế kip thời và chăm sóc lâm sảng thích hợp* *• ‘.

Hiện nay. Dơng Nam  dà trở thành khu vực cỏ nguy cơ cao nhải
trên the giới VC ti lệ míc va tư vong do SXHD

Theo thong bào cua Tô

chức Y té Thế giời (WHO), trong giai đoạn 2004 - 2010. Viỳt Nam là nước
có số trường hợp SXHD đứng thứ 3 trong số 30 quốc gia cõ dỊCh bệnh cao

nhàt * * Tại việt Nam. bệnh SXHD dà trơ thánh dịch địa phương. Mộc dù.
Bộ Y tề dà tnên khai chương tTỈnh phịng chổng, góp phằn làm giám ti lệ tử

vong cũa bênh nhưng ti lè mic chưa giam, cảc vu dich lớn văn lụp lui trong
khoang 3*5 nỉm

Do tàm quan họng cua bệnh, nám 2009 WHO đã ban hành hường dàn

chân đốn. điêu tTỊ. dự phóng vã kiêm soat bệnh SXHD. Nãm 2011. bộ Y tẻ

cùng dưa ta "I lưỡng dần chần dốn. điếu trị sót xuất huyết dengue" trên cơ sớ
ap dụng theo hướng dần cua WHO.


2

Trẽn thế giói và Việt Nam đỉ có nhiều nghiên cửu về đặc diêm lâm

sáng, cận lâm sàng và hiệu qua cua điều trị SXHD trên nguôi lim. Cho đến

nay. mãc dù đà cô phác đồ dicu tn SXHD. nhưng vẫn cỏn It nghiên cửu vẻ
đạc diêm lâm sàng, cận lãm sang cua SXHD nặng vã đánh giã hiệu qua điều

trị cua phác dỗ trên tre cm. Trcog nám 2017. một vụ dịch SXHD đà xảy ra vả
lan rộng trẽn dĩa bàn ca nước với nhiều trường hợp nàng và tứ vong, trong đỏ

cỏ tre em Đê giúp phát hiện sớm. điều trị kịp thời giám li lệ tư vong cua
bênh. chung tôi nến hành nghiên cưu đề tài: “Nhạn xét lcểt qua điều trị sổt
xuầt huyct dengue nặng ỡ tre em trong vụ dịch nảni 2017", với hai inuc

tiêu sau:
/. .Vfỏ ta đặc diêm ìám tàng, cộtt lóm tàng cùa sét Xíiầt httyit dengue

nặng ở trê em trong vụ địch nòm 201“ tại Bfnh vifn Bfith Shift dứỉ
Trung ương.
2. AWfhi A‘đ ket qua diều trị ĩắf Xuất flnyrt dengue nậng ưtré em.

TWM*M«K>

*4:


3

Chirong I
TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sữ bệnh iổt xuầt huyết dengue

Sốt xuất huvct dengue do 4 type virus Dengue gảy ra là DENV1,
DENV2. DEN3 vả DENV4

Sốt xuất huyct dengue do virus Dengue type ỉ (DEN VI) diì đư<,K bão cao
đầu tiên V Ao nảm 1943 tại Pháp vá Nliột Ban. áẽp đỏ lã õ Hawaii vảô nám 1944

vá 1945. tạj châu Á cuối nhùng nám 1950. châu Mỹ nảm 1977 vã châu Phi nồm
1934. Vtnis Dengue được phản lập đầu liên vào nâm 1943 ỞNhật Ban va 194? ờ

Havvai. hai virus dược phân lập la DENV1 và DENV2. Hiên lượng dô thi ỈK)á và
du 1 ich tạo điều kiên cho sụ lan tran c ưa SXHD trên toãn cầus.

DENV2 dà dược bão cổo lân đầu tiên vảo nảm 1944 tại Papua New

Guinea vả Indonesia, tiếp đó lã Philippines nủm 1954. Malaysia vá Thãi Lan
đà hảo cảo nhiều nâm liên tiếp xây ra DENV2 kê lừ dầu nhùng nlm I960.

Trung Quỗc. Án Dộ. Philippines. Sri Lanka vã Singapore từ nhùng nám 1980.

Tại chãu Phi. DENV2 được bao cáo tại Nigeria nhiều lần hong thin gian tử
1964 đền 1968. DENV 2 cùng đưọc bao cáo ơ Châu Mỳ váo dầu năm 1953 ở
Trinidad va Tobago í

ĐENV3 dược bảo cảo lần đầu liên vảo năm 1953 lai Philippines. Thài
Lan vã ùcp tục hàng nâm ơ chàu Á kê tù năm 1962. Mác dù nhiều nước ờ
Cháu A dà bao Cao DENV3, nhưng Thãi Lan lả nước đáng chú ý nhát Voi các

bao cáo King năm từ năm 1973 đen 2010. Các háo cáo dầu tiên ở châu Mỹ la

tại Puerto Rico nãm 1963, nơi ticptục bóo cáo DENV3 cho den năm 1978 và

sau du một lần nửa tủ 1994 đến 2008 do giởi thiêu kiểu gen DENV3 mới tử
cháu Á. Phàn lớn các quốc gia khác ớ cháu Mỳ dà không bão cảo cho đen

*4:


4

cuổi nhửng nìim 1980 vả dầu nhùng nảm 2000. ơ châu Phi. nái chung rất it
DENV3 được bảo cáo kê lũ lẳD đằu liên vào nám 1984. 1985 ở Mozambique
vá sự xnẩt hiện chu yều lá Le tc. Ngoai trữ bão cáo thường xuyên hint giữa
1994 và 2009 tại à Rập Saudi

DENV4 dược báo cáo đầu liên vảo nám 1953 tại Philippin và Thải Lan.
Kè tứ thôi điểm nảy. khư vực đà báo cáo hãng núm. thưởng xuyên nhất ó Thãi

Laa MẶC đù báo cáo theo quốc gia chưa dưực nhát quán như đổi vỏi các loại

DENV khac. nhưng đà thưởng xuyên Itưn Ư khư vực Đóng Dương như
Indonesia. Án Độ. Myanmar. DENV4 khơng được bao cáo ó châu Mỳ cho

đền năm 1981. khi nó xuảl hiện ơ Brazil. Cuba. Dominica. Puerto Rico vã
Quân đao Virgin thuộc Hoa Kỳ ’.
1.2. Tinh hĩnh (lịch tẽ

Không chi gia lãng về số lượng, bệnh cịn lan sang va búng nơ ơ các

khu vục m»Ti Nguy cơ bùng phai htruyền lại địa phương kin dầu tiên ơ Pháp và Croatia vào nim 2010 và các
trường hợp nhập cư dà được phát hiện ớ 3 quồc gia châu Áu khác. Nâm 2012.

d|ch SXHD trên quân dao Madeira của Bồ Dào Nha đà gáy ra lum 2.000
trương hợp. cac trương hợp nhập cư dã được phát hiện o lục địa Bô Đáo Nha

vã 10 quổc gia khác ơ châu Ấu. Trong số các du khách trơ VC lừ các quốc gia

thu nhộp thấp và trung bính. SXHD lá nguyên nhãn được chân đoán sốt thử
hai sau sol rét ’.
Nỉm 2012. tô chức Y tề The giới dã xcp dengue vào lốp dầu bênh do

virus lây lan do muôi truyền quan trọng nhàt vả tinh trạng lan trân cua bôn
type virus Dengue (DENI. DEN2. DEN3 va DEN4)9.

Trong năm 2014. xu hướng cho thấy sự gia lảng số lượng câc ca mắc
tại Cộng hòa Dân chu Nhảndản Trung Hoa. quần dao Cook. Fiji. Malaysia và


5

Vanuatu. Năm 2015, Delhi-Ãn độ dà ghi nhận dợt bủng phát tồi tệ nhầt kê tử
nỉm 2006 vời hơn 15.000 trường hợp mắc SXHD. Đao Hawaii. Hoa Kỳ. dà bi

anh hướng bời một vụ đích vời IXI trướng hợp được báo cáo vào nàrn 2015
vá lảy rộng diễn ra vào nám 2016- Xâm 2016 được đánh dâu Ixn sự bùng phát

SXHD lớn trên toàn thể giới. Khu vực châu Mỳ đà bão cáo hơn 2,38 triệu
trường hợp, với 1.032 ca tư vong. Trong đỏ riêng Brazil đà dóng góp ít nhẩt
1.5 triệu ca. C8O gẩp khoang 3 lần so với nflm 2014 Khư vực Tây Thãi Binh

Dương dà bao cáo hơn 375.000 trường hợp nghi mic sắt xuất huyết trong

nám 2016. trong đó Philippin bao cao 176.411 va Malaysia 100.028 trường

họp. Quan đáo Solomon tuyên bồ một ổ dịch với hơn 7000 ca bệnh nghi
ngỡ. Tụi khu vực châu Phi. Burkina Faso dà báo cảo một đựi búng phát
SXHD cục bộ với 1.061 ca bệnh
Traig lúm 2017. đà giam dang kê sổ lượng ca tnic SXHD ờ cháu Mỹ.

từ 2.177,171 trường hợp trong nám 2016. xuồng côn 584.263 trường hợp
trưng hãm 2(117 (giảm 73%). Panama, Peru vả Aruba là nhưng quẲc gia duy

nhát bao cáo tàng số ca mic bênh trong nủm 2017 Đầu nỏm 2018. Paraguay
và Argentina cùng dà báo cáo dịch sót xuất huyci. Năm 2018. SXHD cùng dà

đưực bảo cáo lử Bangladesh. Catnpuchỉa, Ân dộ, Myanmar. Malaysia.
Pakistan. Philippin. Thối lan va Yemens.

1.3. ĐỊc diêm virus học

Virus Dengue là thánh viên cùa chi Hđvmras. họ FJavindae. loài

Arbovirus. Virus hình cầu. during kinh 35 - 50 nm. chửa một sơi ARN. Virus
bao gôm một nucleocapsid với linh dỗi xứng hĩnh khối, dưục bao ngoai bởi
lóp lipoprotein. Bộ gen cua virus Dengue dai 11.644 nucleotĩd và bao gữm ba

gen protein câu trúc nứ hoa nucleocapsid hoậc protein lỗi (c). protein liên két

mare* (prM). protein vo (E) x-a bay loụi gen protein phi cắu trúc (NS: NS1,
NS2A, NS2B, NS3, NS4A. NS4B vá NS5).


6

Relevant DV serotype
■ envelope
(M end t glycoprotein*}

IneraceHpUt translation. process ữt tfM
po'yprwa-n. raptcation of viral 9« AO (IMS
and asMOTbty and reltato «f vwăl partKMt

• YFV 170 etrain
'Attenuated DV strain

Hinh 1.1. Cấu trúc nia virus Dengue 13
ĩrcog số cãc protein phu câu tnk. glycoprotein võ - MSI. có kích thước
4S - 50 Kda. có vai trị trong sự sao chép RNA cua virus, quan trọng trong
chân đoán và bệnh học NS I thương hiện diện trài bẽ mật các tề bào bị nhiêm

DENV và dược bải xuất ra nhu một kháng nguyên có gấn bờ thê. Khali* thê
khang NSI khơng gày trung hoả virus, nhưng có lac dụng góp phần tạo miền
đích bao v<, có thê do các ycu tố độc tố bao phụ thuộc khảng thê và sư đáp

ứng qua trung gian tể báo đòi với các tề bao nhiêm DENV 1

l2.

Các virus sót xuất huyct tạo thánh một phức hợp riêng biệt trow, chi

Etavhiruĩ dựa trẽn kháng nguyên vả dặc điểm sinh hoc. Có bốn typ huyết
thanh: DENV1. DENV2. DENV3 vả DENV4. Nhiêm bất kỳ một typ huyểt

tlỉanli nao sè có kha nàng mien dịch suốt dời đói VỚI typ huyết thanh dó. Mác

du ca bịn kiêu huyẽt thanh đêu giơng nhau về mạt khăng ngun, nhưng

TWV*M«K> «“ *4:


7

chung nhiễm bởi bất kỳ type não uong sổ chúng. Nhiètn lẩn hai vin một type huyết

tlianh khàc. hoác nhiều lan với các type huyết thanh khác nhau dan đen
SXHDnặng’1’-1111

1.4. Dưỡng láy truyền
Sốt xuất huyết lã một bệnh do muỏi gãy ra bơi bắt kỳ một trong bốn

loai virus sót xuất huyết cỏ liên quan chặt chè với nhau (DENV1. 2, 3 \à 4).

Virus sot xuất huyết được truyền lừ người nay sang người kỉỉãc bơi muôi

aegypii vá aeda aỉbũpictus. la hai vector quan ttọng đỏng vai trù lây
trụycnbệnh1,4 !í
Khới đầu. muồi Aedes aegypti có nguồn góc từ chau Phi. tồn tại trong

rửng và không liên quan đền con người. Đen giai đoạn sau. chúng thích nghi
vơi mơi trường Iiước băng cách nhãn lèn trong các thúng chưa nước. Nạn
bn bản nơ lộ vã phát triẽn thương mại đà giúp chúng di cư đén ’ the giới

mỏi" và Đóng Nam Á. Dẻn nim 1800. loài nãy dà tốn tai 0 nhiều thành phố

|đu nhập ờkhảp nơi tren the giới bảng dường sông nước. Phát triên giao thống,
gia tâng sự tiềp xúc với con người, đó thị hố đà giúp cho chứng cỏ một ớ ca
thảnh phổ vả nông thỏn. Muồi vần liếp tục tồn tại ở tất ca cãc quốc gia trên

thể giói. Muỏi Aedes aegypti cãi đốt vão ban ngày chu yếu vào sang sớm vã

chiêu tồi Sau khi hút máu người bệnh. muỗi cái co thẻ tmycn bệnh ngay DCU
hút máu người lanh. Nồi khóng có cơ hội truyền bênh. virus tiếp tục phát
iricn trong ống tiéu hoa vã tuyên nước bụt cua muỗi và chó dịp truyền sang

người khác. Muồi Aedes aegypíi đe trúng, sau đó trứng plât triẽii tliàiứi bụ
gày. Bo gậy thường Sung cac dung cu chúa nưưc gia dính hay 0 ngồi nha
như rành nước, ao hò. mũi độ muồi thường lảng vào mua mưa4 ■

TWM*M«K> «“ *4:

8

Aedei aỉbopicuts thuộc nhỏm Scuteỉlans. thuộc phân lồi srergpmyia.

Nó là một lồi bản địa tìmơc Đỏng Nam Á. cảc đảo 111UÔC Tây Tliải Binh
Duơng vã Ản DỘ Duung. Tuy nhiên trong vải tháp ky qua. loai nay cùng lan

đến châu Phi. Tây Á. châu Àu va châu Mỹ. Đà có mồi quan tâm đáng ké
Aedes albõpicrus có thê gảy ra nhưng vụ dịch nghiêm trọng4 14

Cac vector nay có khả nâng nhạy cam cao vđí virus. khã nảng tải tạo
virus và khã năng lan truyền virus Dengue. Nẻn cả hai lồi dim có khả nàng

cao lan truyền vims 4.

Đẽ sư lan truyền xay ra. muôi cái Aedcs aegijXi phai đốt người bi
nhiêm trong pha nhi cm virus huy Ct hai ngây trưôc khi khôi phát sốt vá 4-5

ngay sau khơi phát sốc. Sau khi tiêu hoả lượng mau bị nhiềm. Vitus nhãn lén
trong tế báo niêm mạc dạ dãy. đi vão máu. đen tuyển nước bọt vã cuối củng

vảo nước bọt gây nhiêm trúng trong quá trinh muồi tim kiêm vật chú. ỏng
sinh dục cùng cỏ thè bi nhi cm virus và virus xàm Iihỡp vào nong trứng đà

phai triên đầy đu trong SUỐI giai đoạn đe trứng. Thời kỳ' u bênh ngoại lai keo
dai từ K don 12 ngay vã muỏi vân mang virus trong SI phân đời cịn lại.
Thời kỳ u bệnh trong cơ thê từ 5 đen 7 ngày *’ lĩ'14

1.5. Cơchể bệnh sinh
Sau kin muồi đồi. virus Dengue xâm nhập váo cơ thê sá nầm trong cãc
tể bàơ don nhãn lớn. Các đại thực báo nay tập trung nhiều ó hạch bụch huyết
khu vục, trong cảc tể bao Kupffer vá mang Payer. Cơ Ihê xuất hiệu phau ứng

chóng lai các dại thực bao bị nhiễm vin», qua cư chi- két hựp khàng nguyên •
khang thê và kích thích q trinh hoụt hố bỏ thê. Q trinh nảy giai phóng ra
các chất trang gian gãy viêm như protease, thành phản bổ thè houĩ l»á C3a.
C5a. IFNy. TNFu. 1L-2 và các cytokine khác, từ dó dan dển 2 rỏi loan sinh

bệnh học chú yếu là thoai huyết tuông vã rói loan đỏng máu

1 .


9

Tinh trọng giàn mạch và tảng tính thâm thảnh mạch gãy thoát huyết

tương mà chủ yếu lả albumin qua thảnh mạch dển khoáng gian bào. Khi tinh
trạng thữảt huyềt tương nhiều dan đen hiện tượng protein trong huyết thanh
giâm và cơ đậc mau. từ đó gãy nén tinh trạng giam khơi lượng tn hỗn vã

nặng hơn lả tính trạng sốc. N'ếu sốc kéo dài sè dần đến tinh trạng thiếu oxy ở

cac mõ. toan chuyên hoa va tư •vong nếu khong xư tn kịp thỏi. sốc kéo dai $è
dần tới nguy cơ đóng máu nội quan rãi rắcl.

Tình trạng rơi loan đòng mau xay ra liên quan với 3 yểu tó. gốm giam
tiều cầu. biến dõi thành mach va lõi loan các yểu tố đóng máu

Nguồn gổc cua giam tiêu cầu. giam bạch cằu và bạch cầu da nhãn trung
tinh trong mâu là do virus Dengue ức ché tuỹ xương, lcểt hợp vớỉ phan ứng
miên dịch gián tiếp được xem lã cõ vai trò quan trụng. Kháng thê antiNSl vã

prM có thê phan ứng chéo với tiêu cầu vá tề báo nội mỏ. dân đến ly giãi tiêu

cầu gãy giám tiểu cẩu, tổn thương tế bào nội mô lãm tảng ili thẩm thành

mach dàn đền thốt huyết tương 18 ’
Hai rối loạn sinh bỹnh học thoát huyết tương và rỏi loạn đơng máu tạo

thanh một vịng xoan bệnh lý. Tinh trang thoát huyét tương tạo diều kiện cho
tinh trạng rối loạn đơng mâu nặng hon vã ngược lại *•151

-lf(V SP gìũ thuyết gỉùỉ thich hênh cánh sổt xuul li tỊyếl dengue nặng:

Giã thuyết Hammin cho rằng do cơ thê bi nhiêm dóng thời hai type
huyềt thanh khác nhau cua vims Dengue l.

Gia thuyết cua Leon Rose VC chung virus có dộc lực mụnh. Người ta
nhím thây, hầu hết cảc chúng virus cổ sự khảc nhan về dộc lực. như kha nàng

ly giai te bão sinh miên dịch, kha nâng nhàn lẽn. Gia thuyết về độc lực cua
virus cùng phu hựp dê giai thkh trong mọt sỗ vụ dich do virus Dengue type 2.

ly lỹ bộnh nặng vả tư vong cao hơn 50 với các h^pe khac

TWM*M«K> «“ *4:

'.


10

Gia thuyct tăng cường mien dịch cua Halstead, chở ring đỏ lả kềt qua
cua dảp ứng nhớ lọi. sau khi dã nhiêm 1 type virus Dengue khác. Đáp ứng
mien dich cùa co thề ư lằn nlnẻm thứ hai mạnh hơn nhiều so sõi lấn nhiễm

đầu đản đến tinh trạng tảng tính thấm thành mạch " ::
I. 6. Chẩn đốn Sút xuẩ| huyềt dengue

J. 6J. Triệu chúng font sang cua ĩếỉr xuất huyết dengue

Bênh SXHĐ cờ biêu hiên lảm sàng da dạng, diên bicn nhanh chõng từ
nhẹ đen nùng. Bộnh thương khơi phai dột ngột va diên biển qua bồn thoi kỳ;
thòi kỳ u bênh, thời ký khởi phát, thời ký toan phát va thoi ký hổi phục. Phát

hiện sơm vã hĩèu rò nhùng vắn dê lảm sàng trong từng thòi kỹ cua bệnh giúp
chân đoân Stun, dicu trị đủng và kịp thời, nhâm cứu sống người bệnh ■.

ĩĩtài kỷ nung hỳnh

Từ 5 đen 15 ngây, khơng có biêu hiện lâm sàng
J.0.J.2. Thài kỳ khởi phát
Nguởi bộnh có các tiìèu chứng sốt cao trẽn 39^40t’C. đột ngột, liên tục.

Kém theo có các bièu hiện nhức đau, chán ản, buồn nỏn. đau cơ. đau khớp,

nhức hai hỗ mắt. Õ trẻ nho. dôi khi sổt cao gáy co giật.

Thám khâm lâm sàng có the phát hiện dược các dẩu hiệu da xung huyct

hoỊc phái ban dát do. Lảm nghiệm pháp dây thất thường dương linh. Ó cuối
giai doạn này, một sổ ngươi bệnh có thể đà có biêu hiện xuất huyết dưới da

dang chầm, nót hoặc chảy máu chân ràng, cháy máu cam • r Iỹ.

L6-J.3- Thài kỳ tồn phtìl
Từ ngáy thứ 3 den ngày ihứ 7 cua bệnh.
Các dấu hiệu và triệu chủng cua giai đoạn khơi phát có ve thuyên giâm

hon. ngươi bệnh có the van sot cao hoặc dà giam sốt hơn.
Khâm lâm sàng phát hiện duọc một hoặc nhiều dâu hiệu sau:

«“ *4:


11

- Cảc biêu hiện CUỈI thoát huyềt lương (do tảng tính thấm thành mụch).

thưởng xuầt hiện từ ngây thứ 3 đen 7 cùa sổt. kéo dài khuâng 24 +48 giở:
4- Trán dịch trong các khoang ao cùa cơ the. như inàng phơi, mãng
bụng, mõ kè. nề mi mắt.

+• Neu thốt huyết tương nặng sè dẫn đen sốc vói các biêu hiện vật và.

hút rứt hoặc li bí. lanh đầu chi. da lanh âm. mạch nhanh nho. huyết áp kẹt
(hiệu sổ huyết áp lối da vả tồi thiêu < 20 mmHg), lụt (dưới mức sinh lý cua
lứa tuồi), hoặc không do được huyết áp. lượng nước tiêu It.

• Cãc biểu hiện xuẩt huyết;

. Xưât huycl dưới da: dưới các dạng chấm. nót. hoặc mang xuất huyết

hãm tím. Vị trí thường thấy ơ lưng. bụng, một tnrớc hai càng chân và mặt
trong hai cánh tay. đùi.

. Xuất huyết nicm mạc: chây máu mùi, lợi. liêu ra mâu. Dối với phụ
nừ có the thay kinh nguyệt keo dài hoậc xuất hiên kinh sớm hơn kỳ hạn.

Trong trường hợp xuẩt huyết nội tạng như xuất huyct tiêu ỈK>ã (nơn ra mảu. đi
ngồi phân đen), xuất huyết phồi. nào býnh thương nàng.

- Khoang 50% sổ người bỏnh có bicu hiện gan to. dõi khi có dau.
- Biếu hiện suy tạng: một số trướng hợp cỏ bicu hiện suy tạng như vicm

gan nâng, suy thận cap. vicm nào. vicin CƠ lim. Biểu hiện suy tạng cùng cỏ
thê gập trong SXHD khơng sốc. khơng có dấu hiệu thốt huyết tương.
Bệnh có thê biêu hiện cua bệnh canh SXHD, nhưng có thê chun
thành SXIỈD nặng, thậm chí cố MX.- kết hợp vói suy tạng nặng, sồc thường

xay ra vảo ngáy thứ 3 dẻn ngây thư 7 cua bệnh và truờc khi chuyền thánh
S.XHD có sốc. người bệnh thường có một sổ dẩu hiệu canh báo L ỊJ-l9.

J.6J.4. Thài kỳ ỉui bênh

Người bệnh hết sốt. toàn trạng tốt lên. thèm án. huycl dộng ơn dinh và
lieu nhiều. Có thê có nhịp tim chậm và thay dơi về diỹn tâm đò. Người bỹ-nh

12

ân ngon miệng và thêm An lã dấu hiộu liên lượng tơi. Trong trường hợp cớ

sỗc. bệnh thuởng ổn đinh trong vỏng 4X * 72 giở. Có thế thấy dầu hiệu cua

hiên tuựng tải hấp thu dich. như khó tho thuyên giam, dịch ỡ các khoang
màng bụng, máng phôi giam nhanh, mạch đơi lúc khơng đều • í? 19
1.6J. Xét nghiệm

ỉ.6.2. ỉ. Xèi nghiỷm khàng (tạc hiệu
- Tiêu cầu: giảm dưởi 100.000'mm:. thưởng gộp lử ngày thủ 3 cùa bệnh

trơ đi.
• Dung tích hổng cằu (hematocrit) tảng trên 20%. Khi dung tích hổng
cầu tàng biêu hiện sự cơ dặc mau. thốt huyết lương.

- Tràn dịch mãng bụng, máng phơi (lâm sàng. X-quang phôi và sièu

âm) hoẠc giam albumin mảu là bang chửng cùa sự thoát quan huyết tương.
- Bach cẩu: bính thưởng hoặc hạ.
• Giảm protein vã natri máu. đảc biột hay gặp ơ người bệnh có sốc.

- Transaminase huyết thanh tàng

- Trong sỗc kỏo dài thường có toan chuyền hoả.
- Bồ the (chu ycu C3a, CSa) trong huyết thanh giam
- Xét nghiệm đông mâu vả tiêu fibrin: giâm fibrinogen, prothrombin,
ycu lồ VIII. VII. antithrombin n vã aỉpỉia-antiplasmin. Trong mxờng hợp bênh

nặng có tính trạng giam prothrombin phụ thuộc vitamin K. như các yểu tớ

v.vu X.
• Dúi khi trong nưóc ticu có albumin nhưng nhọ và nhát thoi
/ 6.2.2. Xài nghiệm chân (tốn 'tự l ị mật cửa virus Dengue

a. Xét nghiêm xàc (tinh virus

- Virus Dengue củ thế phan lạp được từ các bệnh phàm máu và huyết

thanh người bỹnh. Virus có nóng độ cao ương máu trong 4 ngay dầu cua bệnh.


13

- Một số phương pháp mới: RT-PCR, manh lai ghép, hố mó mien

dịch. Bệnh phâni lã máu hưặc gan. lách. hạch, tuyền ức.
- Xét nghiệm phát hiện khang nguyên NSI

'

b. Huyết thanh c hân đoàn
Tim kháng thê IgM và IgG kháng virus Dengue:
- Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thẻ kháng IgM khang virus

Dengue đé chân đoản nhicm dengue cấp tính. Xêt nghiệm thưởng dương tính

từ ngày thư 5 kê tứ khi sốt.
- Xét nghiệm ELISA phứt hiên kháng thẻ IgG thường láng cao vào

ngày thứ 14 sau khi nhiem dengue, nen chi có giá trị chân dơán hồi cửu.
- Ngoải ra cỏ một sổ kỳ thuật khác, như phan ứng ngân ngưng kết hồng
cáu. phán ứng cổ định bổ thê. phan ứng trung hoã l,T'l9.

1.63. Chân daứn lảm sàng
Bệnh SXHD đưọc chia làm 3 thè:
- sốt xuẩt huyết dengue.

- Sốt xua! huyết dengue có dấu luệu canh bảo.
- sồt xuát huvet dengue nâng
ỉ.Ó3. ỉ sốt xuất huyểi dengue

a. L ám sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 đen 7 ngày và có ít nhất 2 trong các dắu
hi$u sau:
- Biêu hiên xuất huỵẽt cờ (hê như nghiêm pháp dãy thát dương tính,

chàm xuất huyct ờ dưới da, chay máu chân rang hoậc chay mâu cam.
- Nhức dàu. chan ân. buồn nón.

- Da xung huyết, phát ban .
• Đau co. đau khớp, nhức hai hố măt.


1-1

b. Cận ỉâm sàng

• Hematocrit bính thường (khơng có biêu hiộn cỏ đặc mẳu) hoặc tâng.
- Sổ lương tiếu cẩu binh thường hoặc hoi giám.
- Sổ lượng bạch cầu thường giâm '• •12.
J.0J.2. sắt xuất huyềỉ dengue có dấu hiệu cành bão

Bao gom các triệu chứng lâm sàng cua SXHD. kém theo các dấu hiệu
canh bảo sau:

• Vụt vả. lừ đừ, li bỉ.

- Đau bụng vung gan hoậc ấn dau vung gan.

- Gan 10 >1 cm.
- Nõn nhiều.
• Xuất huyết niêm mạc.

- Ticu ít
- Xét nghiệm mâu:

4- Hematocrit lâng cao lioậc táng nhanh.
- Sỗ lượng tiêu cầu giam nhanh.
Nguôi bệnh có dấu hiệu canh báo có thê tiền triển thành SNHD nặng.

Vì vậy cấn lập ke hoạch theo dịi ý thức, mạch, huyết áp. sổ lượng nước tiêu,

làm lai xét nghiêm hematocrit. tiêu cằu và có chi dinh truyền dtch kịp thời1 12
SàxMƠí huyềí dengue nàng

Lã SỎI xt huyết dengue và có một hoặc nhiều các biêu hiên sau:
- Sóc giam thê tích do thốt huyết tương nộng (SXHD cỏ sốc), hoặc cỏ

thốt dịch khoang mủng phổi, dịch ơ bụng gáy khỏ thơ.

- Xuất huyết nặng.
- Suy tạng nặng.


15

a. sổi xuất huyềt í/cnguc cị xóc
- Thường xày ra vảo ngày ihứ 3 + 7 cứa bệnh, biêu hiên bôi các triệu

chứng nhu vật và; bứt rút hoặc li bi thậm chí hơn mẽ; Linh đầu chi. da lạnh

âm; mạch nhanh nho hoặc mất. huyết áp kẹt hoặc tụt hoặc khơng đo được;
tiều lì

’ sốt xuất huyết dengue có sốc dược chia ra 2 mức dộ:
- SỎI xuất huyết dengue cỏ sổc: mạch nhanh nhờ. huyẻt áp kẹt hoặc tụt.

kem theo cảc triệu chứng nhu da lanh. ám. bứt rứt hoặc vật và li bì.
• Sốt xuất huyết dengue có sóc nặng: mạch nho kho bải. huyết ap
khơng do dược J-!9

b. Xưầr httyếỉ nặng
- Chảy máu cam nặng vả khỏ cầm. rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ
vã phan mềm vả xuắi huyết nội lạng.

- Xuất huyết nâng cùng cỏ thê xay ra ớ người bênh dung cảc ihuóc

khang Mêm nhu acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng conicoid,

lien sư loét dạ dày. lả trâng, Viêm gan mạn '■

c. Suy tựng rtậng

- Suy gan cap. men gan AST. ALT > 1000 Ufl.
- Suy thân cấp.
- Rối loạn tri giác.

• Viêm co lim, suy lim, hoác suy chức năng các cư quan khác ■ -9.
ỉ. 6.4. Chân dt)ũn cũn nguyên vìrui Dengue
J.6.4.J. xit nghiỳnt huyết thanh e/ui/1 dtuin

- Xét nghiệm nhanh cho kết quả nhanh trong vòng 30 phút -ỉ- 3 giở.

+ Tim khang nguyên NS1 trong 5 ngay đầu cua bệnh.
• Tìm kháng the IgM lữ ngáy thứ 5 trị di.
ã Xột nghim dinh lng khỏng thờ;

ô *4:


ló

♦ Tim kháng the IgM: xét nghiộm từ ngây thứ nâm cúa bộnh.

-Tìm kháng thể lg(i: lẩy mâu 2 lằn cách nhau I luần tim động lực
khang thế (dương tính nểu nong độ kháng thê lấn thứ 2 tảng gầp 4 lan).

ỉ. 6.4.2. Xét nghiêm PCR. phán ì ộp virus

Lấy mâu trong giai đoạn sõt. tót nh.it trong 4 ngày đẩu Cua sồt *•19
1.7. Các veil tổ tiên lưọng bệnh sốt xuất huyết dengue

/. 7J. Các yểu tổ vật chu
* Tuõi vá gjứi:

ruõi cua người bênh được cho lả yếu tó nguy cơ SXHD nạng va tư
vong sau nhiem DENV. Các nghiên cữu cho thây, ti lệ hôi chứng sốc cao nhất

ơ lửa ruỏi tic từ 6 đen 10 tuổi, trê cang nho. n lệ tư vong càng cao. Điểu nay

phủ hợp vói sinh lý bênh. vi tre càng, nho tuổi, tinh Thấm thảnh mạch cảng
lâng vã tinh trạng thoát huyết lương. dề tiến triển thành hội chửng sốc

Các nghiên cứu thuần tập cùng chi ra giới tinh là một yểu tố nguy cư

nặng. Trong một nghiên cửu rai việt Nam. tre gái có II lẽ năng va ĨU vong cao
hơn tre trai. Lý giai là do đáp ứng. mien dịch tố bảo đói với dengue khac nhau

ở hai giới. Hoặc ơ nừ giới có hiên lượng tâng tính thầm thanh mạch cao hơn

nam giói .
*• Các yếu tổ vật chu khác:
- Nhiẻm virus Dengue trong những nám dầu doi: SXHD nặng xay ra ơ

tie MI sinh nhiễm DENY va mọ có đáp ưng mien dịch vởi DENV. Halstead
cho rang, tre smh ra tử ba nx dà có mien dịch vói DENV thương co yéu tó
miên dịch

kháng the IgG khảng DENV vâ xay ra hiện tượng tàng cường phụ

thuộc khàng thc(ADE) \

- Yếu Tồ gen cua vật chu. người gốc Phi có nguy cư liến triến bệnh

nạng hon so VĨI người góc Âu trong một nghiên cứu tại Cuba và Haiti. Diêu

nay phan ảnh sự khac biỹt VC di truyền hoặc sinh lý.

«“ *4: