SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT ĐỘ III Ở TRẺ DƯ CÂN BÉO PHÌ BẰNG HAI PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO TUỔI VÀ CÂN NẶNG THEO BMI 50TH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ
SO SÁNH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT ĐỘ III
Ở TRẺ DƯ CÂN BÉO PHÌ BẰNG HAI PHƯƠNG PHÁP
TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO TUỔI
VÀ CÂN NẶNG THEO BMI 50
TH

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS TẠ VĂN TRẦM
Người thực hiện: BS. NGUYỄN TRỌNG NGHĨA
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2008
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN TRỌNG NGHĨA
SO SÁNH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT ĐỘ III
Ở TRẺ DƯ CÂN BÉO PHÌ BẰNG HAI PHƯƠNG PHÁP
TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO TUỔI
VÀ CÂN NẶNG THEO BMI 50
TH

Chuyên ngành NHI KHOA
Mã số: 60.72.16
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS TẠ VĂN TRẦM
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………….… 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………… 3
Mục tiêu tổng quát ……………………………………………… 3
Mục tiêu chuyên biệt ………………………………………………… 3
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………… 4
PHẦN 1: SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ………………………… 5
1.1.1 Dịch tể và đường lây truyền bệnh ………………………………… 5
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh ………………………………………… 7
1.1.3 Lâm sàng ………………………………………… 9
1.1.4 Cận lâm sàng ……………………………………… 11
1.1.5 Tiêu chẩn chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue ……………… … … 14
1.1.6 Phân loại Sốt xuất huyết Dengue ……………………………… 14
1.1.7 Điều trị …………………………………… … 15
1.1.8 Phòng bệnh …………………………………… 19
PHẦN 2: DƯ CÂN VÀ BÉO PHÌ Ở TRẺ EM ……….… … 21
1.2.1 Một số định nghĩa về béo phì …………………………… ….21
1.2.2 Nguyên nhân béo phì …………………………………… ….21
1.2.3 Dịch tể học …………………………………………… … 22
1.2.4 Sư tích tụ mỡ …………………………………………… …23
1.2.5 Đặc điểm lâm sàng của trẻ em dư cân và béo phì …………… ….25
1.2.6 Chẩn đoán béo phì 26
1.2.7 Phân loại béo phì …………………………… …… 26
1.2.8 Hậu quả dư cân và béo phì ……………………… …….28
1.2.9 Một số công thức tính cân nặng lý tưởng …… ………….30
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGIÊN CỨU 33
2.1 Thiết kế nghiên cứu ………………… …… 34
2.2 Đối tượng nghiên cứu ………………… ……34
2.3 Cách tiến hành ………… 35

2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 35
2.5 Xử lý và phân tích số liệu …… ……… 37
2.6 Vấn đề y đức …………… ………….49
2.7 Khả năng và tính ứng dụng.……… ……… 49
2.8 Kế hoạch thức hiện ……………… ……….49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BP : Béo phì
CDC : The Center for Disease Control and Prevention - Trung
Tâm Quản Lý Bệnh Hoa Kỳ
CN-BMI50 : Cân nặng được tính theo BMI ở mức 50
th
percentile
CN-T : Cân nặng được tính theo tuổi
CN-thực : Cân nặng thực
DC : Dư cân
DC-BP : Dư cân và béo phì
DEN-1 : Type huyết thanh virus Dengue 1
DEN-2 : Type huyết thanh virus Dengue 2
DEN-3 : Type huyết thanh virus Dengue 3
DEN-4 : Type huyết thanh virus Dengue 4
Dex 70 : Dextran 70
ĐPT : Đại phân tử
HA : Huyết áp
INF : Interferon
LR : Lactate ringer
PaO
2
: Phân áp oxy trong máu động mạch
PaCO

2
: Phân áp CO
2
trong máu động mạch
SHH : Suy hô hấp
SKD : Sốc kéo dài
SXH-D : Sốt xuất huyết Dengue
TCYTTG : Tổ chức Y tế thế giới
TGTD : Thời gian truyền dịch
TNF : Tumor Necrosis Factor - Yếu tố hoại tử bướu
TTM : Truyền tĩnh mạch
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1 : Truyền dịch trong sốc Sốt xuất huyết độ III … … 16
Sơ đồ 1.2 : Truyền dịch trong sốc Sốt xuất huyết độ IV …… …17
Sơ đồ 1.3 : BMI theo tuổi, nữ …………… 31
Sơ đồ 1.4 : BMI theo tuổi, nam …………… 32
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch
do vi rút Dengue gây nên, bệnh lan truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti.
Có thể nói SXH-D là một bệnh do vi rút lây truyền do muỗi thường gặp nhất
ở người. Bệnh đã được biết đến từ Thế kỷ XVI, tuy nhiên trong những năm
gần đây SXH-D mới trở thành vấn đề y học cần quan tâm của nhiều vùng,
lãnh thổ, nhất là khu vực Đông Nam Á. Theo TCYTTG, bệnh SXH-D hiện
đang lan truyền ở nhiều nước trên thế giới với khảng 20 triệu người bị nhiễm
vi rút Dengue và khoảng 500.000 trường hợp bị SXH-D phải nhập viện, trong
đó chủ yếu là trẻ em [29],[45],[47].
Sốt Dengue và SXH-D được du nhập vào Việt Nam từ những năm 1960,
cho đến nay đã trở thành một bệnh dịch lưu hành quang năm không chỉ xuất
hiện ở đô thị mà cả ở vùng nông thôn, nơi có muỗi trung gian truyền bệnh
nhất là tại các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long. Dịch SXH-D thường xảy ra

theo chu kỳ mỗi 3-4 năm, trận dịch lớn nhất xảy ra năm 1998 với 234.866 BN
và 383 trường hợp tử vong được báo cáo. Ở nước ta đã phân lập được cả 4 típ
vi rút Dengue gây bệnh: DEN-1 và DEN-2 (1991-1995), DEN-3 (1997-1998)
và DEN-4 (từ năm 1999 đến nay) [3]. SXH-D có thể gây bệnh cảnh nguy kịch
như: xuất huyết tiêu hoá, sốt xuất huyết thể não[10], hội chứng sốc giảm thể
tích nhanh chóng dẫn tới tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp
thời. Điều trị sẽ khó hơn nếu SXH-D xảy ra ở bệnh nhân có bệnh nền trước đó
như: dư cân, béo phì, bệnh tim mạch, hội chứng thận hư, hen phế quản … Béo
phì là một trong những yếu tố nguy cơ cao trong SXH-D[34].
Dư cân, béo phì không còn là vấn đề sức khỏe của riêng các nước phát
triển mà nó cũng là vấn đế sức khỏe cộng đồng ưu tiên của các nước đang
phát triển. TCYTTG nhận định: thừa cân, béo phì và các hậu quả của nó sẽ là
một yếu tố làm kiệt quệ nguồn lực dành cho y tế tại vùng Thái Bình Dương
trong tương lai gần. Trẻ em DC-BP có thể gặp những yếu tố nguy cơ đối với
tim mạch (tăng cholesterol máu, tăng đề kháng insulin, tăng huyết áp), tiểu
đường, hội chứng chuyển hóa [27],[48]… Các nghiên cứu của Thisayakorn và
Nimmanitya, 1993; Kowsathit và Chantarojsiri, 2000: đã nhận thấy SXH-D
thường xảy ra hơn ở trẻ em béo phì và kích thước cơ thể (body size) có liên
quan đến mức độ nặng của SXH-D ở trẻ em [38]. Ở trẻ em DC-BP, thể tích
tuần hoàn và tổng lượng dịch cơ thể có khác so với trẻ em có cân nặng bình
thường không? lượng dịch truyền trong sốc SXH-D được tính theo công thức
nào? Chính vì vậy, việc điều trị sốc SXH-D ở trẻ DC-BP rất khó khăn. Từ
năm 2002, Sirijitt Vasanawathana đề nghị sử dụng trọng lượng lý tưởng được
ước lượng bằng công thức CN = (tuổi + 4)2 (tuổi tính bằng năm) để điều trị
dịch truyền đối với trẻ em sốc SXH-D có DC-BP [44]. Sau hai năm (2004-
2005) áp dụng công thức trên tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai chúng tôi
nhận thấy tỷ lệ bệnh nhi sử dụng dung dịch ĐPT cao (66%) và công thức tính
cân nặng theo tuổi chưa thể hiện được chiều cao và giới tính [18]. Vì vậy, sau
đó chúng tôi đề nghị tính cân nặng để điều trị dịch truyền đối với bệnh nhi sốc
SXH-D có DC-BP theo CN-BMI50 [19]. CN-BMI50 được tính bằng cách

dựa theo ”2000 CDC BMI-for-age growth charts for girls and boys”, từ cột
tuổi ở mức tuổi của trẻ ta chiếu theo phương thẳng đứng cắt với đường biểu
diễn BMI ở mức 50th percentile ta có trị số BMI 50th percentile theo tuổi, lấy
trị số BMI 50th percentile theo tuổi nhân với bình phương chiều cao của trẻ ta
có được cân nặng ở mức BMI 50th percentile theo tuổi.
Câu hỏi nghiên cứu:
Có sự khác biệt về đặc điểm dịch truyền (lượng dịch truyền trung bình, tỷ
lệ bệnh nhi có sử dụng ĐPT, TGTD trung bình) và các biến chứng của
phương pháp điều trị dựa trên CN-T và dựa trên CN-BMI50 trong điều trị
bệnh nhi SXH độ III có DC-BP?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Xác định kết quả điều trị sốt xuất huyết độ III ở trẻ em dư cân và béo phì
bằng hai phương pháp truyền dịch dựa trên CN-Tuổi và CN-BMI 50.

Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định đặc điểm dịch tể học, lâm sàng và cận lâm sàng của dân số.
2. Xác định tỷ lệ sốc kéo dài, tỷ lệ tái sốc của hai phương pháp truyền dịch
dựa trên CN-Tuổi và CN-BMI 50.
3. Xác định tỷ lệ suy hô hấp, tỷ lệ quá tải của hai phương pháp truyền dịch
dựa trên CN-Tuổi và CN-BMI 50.
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
PHẦN 1
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
1.1.1 Dịch tễ và đường lây truyền bệnh
SXH-D là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch do vi rút Dengue gây
nên, bệnh lan truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti. Nguồn dự trữ chính của
vi rút Dengue là người.
1.1.1.1 Tình hình mắc bệnh

Theo TCYTTG (1998), trong vòng 10 năm gần đây, bệnh SXH-D trở
nên trầm trọng, có trên 100 nước ở châu Phi, châu Mỹ, vùng Ðông Ðịa Trung
Hải, các nước Ðông Nam á và Tây Thái Bình Dương đều báo cáo có bệnh
này.
Bệnh SXH-D trở thành một bệnh dịch lưu hành ở nước ta. Bệnh không
chỉ xuất hiện ở đô thị mà cả vùng nông thôn, nơi có muỗi truyền bệnh. Bệnh
SXH-D ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt giữa các
miền: miền Bắc bệnh thường xảy ra nhiều từ tháng 7 đến tháng 9, miền Nam
và miền Trung bệnh SXH-D xuất hiện quanh năm và tần số mắc bệnh nhiều
nhất từ tháng 6 đến tháng 10 [2].
Ở 19 tỉnh phía nam, từ năm 1985 đến 1996 đã có 490.541 bệnh nhân mắc
SXH-D và chết 3.421 em. Dịch lớn SXH-D bùng nổ theo chu kỳ khoảng 3-5
năm. Năm 1998, trên toàn quốc bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh và tử vong
cao (mắc: 234.920 người, tử vong 377 người). Lứa tuổi mắc nhiều nhất là 5
đến 9 tuổi, không có sự khác biệt giữa nam và nữ, cả 4 típ virus đã được phân
lập, tỷ lệ tử vong chung khoảng 0,28% [3].
1.1.1.2 Vi rút Dengue [14][15][23]
Vi rút Dengue thuộc họ Flaviviridae, chi Flavivirus, là loại ARN vi rút.
Ở nước ta, đã phân lập được cả 4 típ huyết thanh vi rút Dengue gây bệnh được
ký hiệu là: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Vào những năm 1991-1995, típ
gây bệnh chủ yếu là DEN-1 và DEN-2, năm 1997-1998 là DEN-3, từ 1999
đến nay DEN-4 gia tăng và có lẽ sẽ là típ gây bệnh chính trong những năm
tới. Bốn típ huyết thanh này khác nhau về mặt kháng nguyên nên khi nhiễm
một típ vi rút Dengue có khả năng tạo nên miễn dịch suốt đời đối với chính
típ huyết thanh đó mà thôi. Chính vì vậy mà những người sống trong vùng lưu
hành dịch SXH-D có thể mắc bệnh nhiều hơn một lần trong đời. Khi vào cơ
thể người, sau một giai đoạn ủ bệnh 4 - 6 ngày, vi rút Dengue hiện diện trong
máu của bệnh nhân trong suốt trong giai đoạn cấp tính của bệnh.
1.1.1.3 Nguồn bệnh và đường lây truyền [13][23]
Nước ta có 2 loại muỗi Aedes gây bệnh chủ yếu là Aedes aegypti và

Aedes albopictus. Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều
nhất vào sáng sớm và chiều tối. Muỗi Aedes aegypti mình nhỏ, đen, có
khoang trắng thường gọi là muỗi vằn, đậu ở nơi tối trong nhà, thường sống ở
các đô thị. Muỗi Aedes albopictus thích sống ở lùm cây, ngọn cỏ, phần lớn
sống ở vùng nông thôn. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền
bệnh ngay nếu hút máu người lành hoặc vi rút nhân lên ở tuyến nước bọt của
muỗi. Người ta thấy muỗi bị nhiễm vi rút Dengue có thể truyền bệnh suốt
vòng đời của muỗi khoảng 174 ngày (5-6 tháng). Muỗi Aedes đẻ trứng, sau
đó sinh ra bọ gậy (lăng quăng) ở các dụng cụ chứa nước trong gia đình như
chum, vại, bể nước, lọ hoa, chậu cảnh hoặc ở ngoài nhà như hốc cây có
nước, máng nước, vỏ đồ hộp, vỏ chai hoặc ở rãnh nước, ao hồ. Chu kỳ phát
triển từ trứng đến muỗi trưởng thành khoảng 11-18 ngày, khi nhiệt độ 29-
31
0
C. Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa, do đó, muốn phòng bệnh tốt
cần phải loại bỏ được những dụng cụ chứa nước nơi muỗi đẻ trứng, hoặc thả
cá ăn bọ gậy.
Người bệnh là ổ chứa vi rút Dengue chính. Gần đây, người ta phát hiện ở
Malaysia có loại khỉ hoang dại ở những khu rừng nhiệt đới có mang vi rút
Dengue. Người bệnh nhiễm vi rút Dengue bị muỗi Aedes aegypti đốt mang vi
rút rồi truyền cho người lành. Khi bị bệnh, cơ thể sẽ xuất hiện kháng thể IgM
kháng Dengue tạm thời kéo dài 8 tuần và khi phát hiện kháng thể này trong
huyết thanh chứng tỏ bệnh nhân đang bị nhiễm vi rút Dengue cấp tính hoặc
vừa mới khỏi bệnh. Kháng thể IgG kháng Dengue xuất hiện muộn hơn và tồn
tại nhiều năm hoặc suốt đời và có miễn dịch với típ Dengue gây bệnh.
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh [2][14-18]
Trên thế giới, người ta đưa ra rất nhiều giả thuyết giải thích cơ chế sinh
bệnh SXH-D nhưng giả thuyết của Halstead được nhiều người công nhận.
SXH-D thường xảy ra ở những người đã có kháng thể Dengue từ trước Khi vi
rút Dengue xâm nhập lần sau sẽ kết hợp với kháng thể trước đó tạo thành

phức hợp kháng nguyên kháng thể, được gọi là phức hợp miễn dịch. Phức
hợp này sẽ hoạt hóa bổ thể dẫn đến hậu quả là làm tăng tính thấm thành mạch,
phá hủy hệ thống cầm máu - đông máu (do giải phóng các yếu tố đông máu)
và giảm tiểu cầu gây ra xuất huyết và sốc.
1.1.2.1 Sơ nhiễm, tái nhiễm
- Sơ nhiễm: Lần đầu tiên một người bị nhiễm vi rút Dengue, kháng thể IgM
xuất hiện rất sớm, thường vào ngày thứ 5 của bệnh, tăng cao nhất trong 2 tuần
lễ rồi sau đó giảm dần. Còn IgG xuất hiện muộn hơn và ở mức tương đối
thấp. Vì vậy đặc trưng của đáp ứng sơ nhiễm là kháng thể IgM tăng cao, còn
kháng thể IgG ở mức thấp.
- Tái nhiễm: Là lần nhiễm sau khi bị sơ nhiễm bởi các típ huyết thanh khác
của vi rút Dengue. Trong đáp ứng tái nhiễm kháng thể IgG xuất hiện sớm và
tăng cao trong 2 tuần lễ, còn kháng thể IgM ở mức tương đối thấp.
1.1.2.2 Tăng tính thấm mao mạch
Nội mạc mao mạch tăng tính thấm. Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác
định được bản chất các chất trung gian hoá học gây tăng tính thấm mao mạch.
Các phức hợp kháng nguyên-kháng thể lưu hành trong máu, sự hoạt hóa hệ
thống bổ thể và giải phóng các chất hoạt mạch có thể gây nên tăng tính thấm
mao mạch. Trong quá trình đào thải miễn dịch của các tế bào nhiễm vi rút,
các protease và lymphokine được phóng thích gây hoạt hóa hệ thống bổ thể
cũng như các yếu tố tăng tính thấm thành mạch.
Hiện tượng này làm thoát huyết tương từ ngăn mạch vào tổ chức kẻ. Hậu
quả là máu bị cô đặc (Hct tăng), hiệu số huyết áp kẹp và nếu thể tích huyết
tương giảm đến mức nguy hiểm thì gây ra các dấu hiệu sốc.
1.1.2.3 Rối loạn quá trình cầm máu - đông máu
Rối loạn trong cơ chế cầm máu bao gồm:
* Biến đổi thành mạch
Bệnh nhân SXH-D thường số lượng bạch cầu giảm, tăng tế bào lympho
không điển hình đồng thời ức chế sự tăng sinh tế bào lympho T ảnh hưởng
của virus Dengue trên tế bào nội mạc.

* Tiểu cầu giảm
Do những nguyên nhân sau:
- Tiểu cầu dính kết vào thành mạch bị tổn thương.
- Tiểu cầu cùng một số yếu tố đông máu khác bị tiêu thụ trong quá trình
đông máu nội mạch lan toả.
- Đời sống tiểu cầu giảm, chủ yếu trong tuần thứ nhất của bệnh, có hiện
tượng tủy xương bị ức chế, mẫu tiểu cầu còn nhưng ít sinh tiểu cầu non, có
trường hợp tủy xương bị xơ hóa từng ổ, số lượng tế bào tủy ít hẳn. Từ khoảng
ngày thứ 8 trở đi, tủy phục hồi dần.
* Yếu tố đông máu giảm
Có thể do:
- Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu do tổn thương gan.
- Thromboplastin tổ chức giải phóng ra từ tế bào nội mô của thành huyết
quản (bị kháng nguyên vi rút hay phức hợp KN - KT đã hoạt hóa bổ thể và
gây tổn thương).
- Thromboplastin tổ chức giải phóng ra từ những đại thực bào, thực bào bị
nhiễm vi rút Dengue.
- Yếu tố tiểu cầu, fibrinogen và một số yếu tố đông máu khác bị tiêu thụ vào
quá trình đông máu nội mạch lan toả.
- Tình trạng ứ trệ tuần hoàn do quá trình tăng tính thấm thành mạch.
- Tình trạng nhiễm toan ở các tổ chức bị hoại tử.
1.1.2.4 Sự sản xuất quá mức cytokines
Trong nhiễm vi rút Dengue, nồng độ cytokine tăng lên: IL2, IL6, IL8,
IL10, IFN, αTNF. Sự gia tăng các cytokine này được xem như là các dấu hiệu
chỉ điểm ở những bệnh nhân bị SXH-D.
1.1.3 Lâm sàng [1],[3],[4],[12],[13],[15],[25],[29],[33],[46]
Thời kỳ ủ bệnh: Thường từ 3 - 6 ngày, một số trường hợp có thể kéo dài
đến 15 ngày.
1.1.3.1 Sốt Dengue
Bệnh cảnh lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi:

- Ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ: Biểu hiện bằng một bệnh cảnh sốt khó gián biệt với
hội chứng nhiễm vi rút kèm với phát ban dạng dát sẩn.
- Ở trẻ lớn: Bệnh cảnh sốt nhẹ hoặc sốt cao đột ngột, mang đặc điểm sốt 2
pha. Đau cơ, đau khớp, phát ban, nổi hạch ngoại biên và giảm bạch cầu. Trẻ
lớn đau đầu dữ dội, đau sau hốc mắt. Có thể kèm theo xuất huyết nhẹ như như
chảy máu mũi, chân răng, chấm xuất huyết trên da. Dấu dây thắt thường ít
khi dương tính và tiểu cầu thường ít khi giảm.
1.1.3.2 Sốt xuất huyết Dengue
Những trường hợp SXH-D điển hình thường gặp có đặc điểm là có 4
triệu chứng lâm sàng chính: sốt cao, hiện tượng xuất huyết, gan lớn và thường
có suy tuần hoàn.
* Sốt xuất huyết Dengue không sốc
Khởi đầu với sốt đột ngột, có dấu phừng đỏ mặt và các dấu tổng quát
không đặc thù như chán ăn, nôn mửa, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, đau họng
(khám họng thấy họng đỏ, sung huyết). Ngoài ra còn có đau vùng thượng vị,
đau vùng bờ mạn sườn phải và đau toàn bụng. Nhiệt độ luôn luôn cao trong 2
- 7 ngày rồi tụt xuống mức bình thường hay dưới bình thường. Nhiệt độ có
thể cao đến 40 - 41
0
C gây ra co giật do sốt cao. Biểu hiện xuất huyết: thường
gặp là dấu dây thắt dương tính, mảng máu bầm hoặc chảy máu ở các điểm
chọc tĩnh mạch, những chấm xuất huyết nhỏ lan toả ở các chi, ở hõm nách, ở
mặt và ở vòm miệng. Trong giai đoạn bệnh hồi phục, khi thân nhiệt trở về
bình thường, đôi khi bệnh nhân có phát ban dạng chấm xuất huyết dính với
nhau thành những vòng tròn nhỏ mà ở giữa là vùng da bình thường, dấu phát
ban dạng dát - sẩn hoặc ban dạng sởi, chảy máu mũi, chảy máu lợi răng, và
nôn ra máu, gan thường sờ được vào lúc khởi đầu sốt, dấu gan lớn thường gặp
nhiều hơn trong trường hợp choáng. Gan rất đau khi sờ, một khi sốt giảm thì
tất cả các triệu chứng khác giảm dần.
* Sốt xuất huyết Dengue có sốc

Trong thể nặng này, sau vài ngày sốt, tình trạng bệnh nhân đột ngột xấu
đi. Khi nhiệt độ hạ hoặc sau khi nhiệt độ hạ một thời gian ngắn, nghĩa là trong
khoảng giữa ngày thứ 3 và ngày thứ 7 thì bệnh nhân có những dấu chứng đặc
trưng cho tình trạng sốc là mạch nhanh và yếu, huyết áp kẹp (hiệu số tối đa -
tối thiểu ≤ 20 mmHg) không kể trị số huyết áp là bao nhiêu hoặc huyết áp tụt,
da lạnh và rịn ướt, vật vã kích thích. Không được điều trị thích đáng ngay thì
có thể tử vong trong vòng 12 - 24 giờ hoặc là phục hồi khá nhanh sau khi
được điều trị thích đáng. Trong giai đoạn bệnh hồi phục, người ta thường thấy
có dấu mạch chậm hoặc nhịp xoang không đều, nhịp tim chậm.
1.1.4 Cận lâm sàng [7],[11],[13],[14],[16],[22],[25],[33],[43],[46] [5]
1.1.4.1 Công thức máu
- Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm
3
, thường gặp vào ngày thứ 2 trở đi.
- Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng. Khi dung tích hồng cầu tăng biểu
hiện sự cô đặc máu và thoát huyết tương.
- Bạch cầu: bình thường hoặc thấp.
1.1.4.2 Huyết thanh chẩn đoán
Có hai kiểu đáp ứng huyết thanh khi nhiễm vi rút Dengue cấp tính đó là
đáp ứng tiên phát và đáp ứng thứ phát (primary and secondary responses).
Ðáp ứng tiên phát xảy ra ở bệnh nhân chưa có miễn dịch với Flavivirus (nghĩa
là chưa bao giờ bị nhiễm Flavivirus và chưa tiêm chủng vaccin có chứa loại
flavivirus như vaccin sốt vàng 17D, hoặc vaccin viêm não Nhật Bản. Theo
TCYTTG, đáp ứng huyết thanh thứ phát xảy ra những người bị nhiễm vi rút
Dengue cấp mà trước đó dã bị nhiễm flavivirus.
Loại đáp ứng thứ phát có thể xảy ra do kết quả đáp ứng miễn dịch với
các flavivirus khác (viêm não Nhật Bản, sốt vàng hoặc các típ huyết thanh
khác nhau của vi rút Dengue: ví dụ nhiễm Dengue típ 2 ở những người trước
đó đã mắc bệnh có miễn dịch với Dengue típ 1). Một khi đã bị nhiễm với 1 típ
của vi rút Dengue thì ít khi mắc lại với típ huyết thanh đó.

Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăng chậm với mức độ
tương đối thấp và có tính chất đặc hiệu cho từng típ. Ðối với nhiễm trùng thứ
phát, hiệu giá kháng thể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng với
nhiều loại kháng nguyên của nhóm Flavivirus.
* Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (Haemaglutination inhibition = HI)
Ðược sử dụng rộng rãi ở nhiều nước:
- Lấy mẫu huyết thanh lần 1 khi bệnh nhân vào viện.
- Lấy mẫu huyết thanh lần 2 sau 7 đến 10 ngày: khi bệnh nhân xuất viện.
- Nếu có thể được lấy máu để thử huyết thanh lần 3 vào ngày thứ 14 đến 21
kể từ khi mắc bệnh.
Lý tưởng nhất là lấy 3 mẫu máu để thử phản ứng và thử lần lượt với cả 4
típ kháng nguyên của virus Dengue, trong mỗi một phản ứng dùng 4 - 8 đơn
vị ngưng kết hồng cầu nếu lấy lần 1 cách lần 2 từ 10 đến 14 ngày thì rất khó
xác định nhiễm trùng tiên phát. Tuy nhiên có thể thay bằng test đơn độc, sử
dụng 1 kháng nguyên có đáp ứng rộng (thường là típ 1 hoặc típ 4), nhưng
giảm tính nhạy cảm.
Nếu mẫu huyết thanh kép không có kháng thể hoặc tăng kháng thể không
cao, thì sau đó các mẫu này nên làm lại với tất cả 4 típ kháng nguyên Dengue.
* Phản ứng cố định bổ thể
Phản ứng này kém nhạy cảm hơn phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu
hoặc phản ứng trung hòa. Hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giá
kháng thể lần 1 trong hai mẫu huyết thanh cách nhau 2 tuần, nếu tăng chứng
tỏ có đáp ứng thứ phát.
* Phản ứng trung hòa
Trong nhiễm trùng tiên phát thì kháng thể trung hòa tương đối đặc hiệu
đơn típ (monotype neutralizing antibodies) xuất hiện sớm ở giai đoạn đầu của
thời kỳ hồi phục.
* Tìm IgM và IgG kháng thể kháng virus Dengue
Kháng thể IgM kháng Dengue tạo ra trong giai đoạn cấp. Nếu có IgM là
đang bị nhiễm vi rút Dengue cấp tính hoặc vừa mới xảy ra.

Kháng thể IgG kháng Dengue xuất hiện trong nhiễm trùng tiên phát và
thứ phát, nhưng trong nhiễm trùng thứ phát hiệu giá rất cao so với nhiễm
trùng tiên phát.
Xác định IgM, IgG kháng vi rút Dengue có lợi ích để phát hiện bệnh ở
những trường hợp tản phát hoặc bệnh nặng có nguy cơ tử vong cao.
Hiện nay đang sử dụng phản ứng MAC-ELISA để tìm kháng thể típ IgM
kháng Dengue để chẩn đoán bệnh nhiễm vi rút Dengue cấp tính.
1.1.4.3 Phân lập vi rút
Vi rút Dengue có thể phân lập được từ các bệnh phẩm: huyết thanh, máu
của bệnh nhân. Theo Gubler (1981) thì thời gian có nồng độ cao của vi rút
trong máu từ ngày 1 - 6 của bệnh. Khi bệnh nhân tử vong lấy các bệnh phẩm
gan, lách, hạch, tuyến ức để phân lập vi rút. Các bệnh phẩm được bảo quản
thời gian ngắn (dưới 24 giờ ở + 4
0
C). Nếu bảo quản lâu hơn phải để đông lạnh
ở - 70
0
C.
1.1.4.4 Phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR (Polymerase Chain Reaction)
Là kỹ thuật mới giúp phát hiện RNA của vi rút Dengue. Kết quả nhanh
chóng cho biết típ vi rút gây bệnh.
1.1.4.5 Các cận lâm sàng khác
- Giảm protein và natri trong máu.
- Transaminase huyết thanh tăng nhẹ.
- Trong sốc kéo dài sẽ có toan chuyển hóa.
- Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm.
- Đông máu: giảm flbrinogen, prothrombin, yếu tố VIII, yếu tố VII, yếu tố
XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin (yếu tố ức chế alpha-plasmin).
Trong các trường hợp nặng nhận thấy có giảm prothrombin phụ thuộc
vitamin K như các yếu tố V, VII, X. Khoảng 1/3 các trường hợp Dengue có

sốc thì thời gian Prothrombin kéo dài và 1/2 số bệnh này có thời gian
Thromboplastin bán phần kéo dài (Partial prothromboplastin time),
- Ðôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời.
- X-Quang, siêu âm: tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi.
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue [46]
1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo TCYTTG năm 1997
* SXHD: + Sốt cao liên tục từ 2-7 ngày
+ Xuất huyết da niêm.
+ Tình trạng cô đặc máu.
+ Tiểu cầu giảm ≤ 100.000/ mm
3
* Sốc SXHD: gồm 04 dấu hiệu trên kèm theo sốc. Sốc thường xuất hiện vào
ngày thứ 4, thứ 5 của bệnh, tuy nhiên trong một số ít trường hợp cũng có thể
xảy ra vào ngày thứ 3 hoặc trễ hơn vào ngày thứ 6 của bệnh. Bệnh nhi thường
hết sốt khi vào sốc nhưng lo âu, bứt rứt, tay chân mát hoặc lạnh, có rối loạn
vận mạch, mạch nhanh, nhẹ hoặc khó bắt, huyết áp kẹp (hiệu áp ≤ 20mmHg)
hoặc huyết áp hạ. Trong những trường hợp sốc sâu thì mạch không bắt được
(mạch = 0), huyết áp không đo được (huyết áp = 0).
1.1.5.2 Chẩn đoán xác định
Xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể IgM kháng vi rút Dengue
dương tính hoặc PCR dương tính hoặc phân lập được vi rút Dengue trong
máu bệnh nhân.
1.1.6 Phân loại Sốt xuất huyết Dengue [46]
Theo TCYTTG 1997 phân độ SXH-D thành 04 độ:
Độ I : Sốt + dấu dây thắt dương tính.
Độ II : giống độ I + xuất huyết tự nhiên.
Độ III: sốc biểu hiện bởi mạch nhanh, huyết áp kẹp hoặc tụt, da lạnh,
vã mồ hôi, bứt rứt.
Độ IV: sốc sâu, mạch, huyết áp không đo được.
Tất cả 04 độ trên đều có cô đặc máu và giảm tiểu cầu.

1.1.7 Điều trị [1],[4],[13],[29],[33],[35],[44],[46]
1.1.7.1 Điều trị SXH-D Độ I, II
Hầu hết bệnh nhân được điều trị ngoại trú, chủ yếu điều trị triệu chứng,
tái khám và theo dõi phát hiện chuyển độ ngày 1-2 lần.
* Điều trị triệu chứng:
Hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/ kg/ lần x 4 lần/ngày, lau mát bằng nước ấm
nếu sốt cao > 390C và doạ sốt cao co giật.
Cho trẻ ăn lỏng, khuyến khích uống nhiều nước chín, nước cam, chanh,
nước Oresol.
Dặn dò bà mẹ cách chăm sóc và theo dõi cho trẻ tại nhà hoặc ở phòng
bệnh nhẹ; phát hiện dấu hiệu chuyển độ để báo bác sĩ kịp thời, hoặc mang trẻ
vào bệnh viện ngay.
1.1.7.2 Điều trị SXH-D Độ III
Liều tấn công lúc đầu: Lactated Ringer’s TTM 15- 20ml/kg/ giờ. Sau 1
giờ đánh giá lại nếu:
(1) Bệnh nhi ra sốc: Giảm liều Lactated Ringer's xuống 10ml/ kg/ giờ
trong 1- 2 giờ, sau đó tiếp tục giảm dần 7,5 ml/ kg/ giờ x 3-4 giờ, đến 5 ml/
kg/ giờ x 3-4 giờ, 3ml/ kg/ giờ cho đến khi ngưng dịch.
(2) HA vẫn còn kẹp: Đổi sang dung dịch cao phân tử (Gelatin hoặc
Dextran 40, 70) TTM 15- 20 ml/ kg/ giờ, và xử trí tiếp theo lưu đồ
Sơ đồ 1.1: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III
DDMĐT hoặc RL
Tốc độ 10 ml/kg/giờ
Truyền 1 đến 2 giờ
DDMĐT hoặc RL
Tốc độ 7,5 ml/kg/giờ
Truyền 1-2 giờ
DDMĐT hoặc RL
Tốc độ 5 ml/kg/giờ
Truyền 4 đến 5 giờ

DDMĐT hoặc RL
tốc độ 3 ml/kg/giờ
Truyền 4 đến 6 giờ
NGỪNG TRUYỀN
khi HA, mạch, Hct bình
thường, tiểu nhiều
Cao phân tử (CPT)
Tốc độ 15 – 20 ml/kg/giờ
Truyền trong 1 giờ
CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN
CPT 15 – 20ml/kg/giờ
Đo CVP
CPT 7,5 – 5 ml/kg/giờ
Truyền 2 đến 3 giờ
Hct giảm còn
trên 35%
Truyền máu
10ml/kg/giờ
CẢI THIỆN
CẢI THIỆN
CẢI THIỆN
KHÔNG CẢI THIỆN
HA hạ hoặc kẹt, mạch nhanh, lượng
nước tiểu giảm, Hct tăng cao
CẢI THIỆN
Truyền tĩnh mạch ban đầu DDMĐT hoặc RL
Tốc độ 15 – 20 ml/kg/ giờ
Truyền trong 1 giờ
CPT 10ml/kg/giờ
Truyền 1 đến 2 giờ

CẢI THIỆN
CẢI THIỆN
CẢI THIỆN KHÔNG
CẢI THIỆN
Hct tăng
Tiếp tục
truyền CPT
Chú thích:
- DDMĐT: Dung dịch mặn đẳng trương
- CPT: Cao phân tử
- CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
- RL: Ringer lactat
SỐC
Mạch nhanh, HA hạ hoặc kẹt, lượng nước
tiểu giảm, Hct tăng cao
1.1.7.3 Điều trị SXH-D Độ IV
- Nằm đầu thấp, thở oxygen.
- Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch điện giải Lactated Ringer's 20 ml/ kg/ 15
phút để nhanh chóng đưa bệnh nhi ra khỏi sốc càng nhanh càng tốt. Sau đó
đánh giá lại và xử trí theo lưu đồ sau:
Sơ đồ 1.2: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ IV
SỐC
Mạch không bắt được, HA = 0

Chú thích:
CPT: cao phân tử
SXHD: sốt xuất huyết Dengue
RL: Ringer lactat
* Theo dõi:
Mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu 15-30 phút/ lần cho đến khi bệnh nhi

ra khỏi sốc, sau đó theo dõi mỗi 1-2 giờ khi bệnh nhân ổn định.
Bơm trực tiếp RL
hoặc dung dịch mặn đẳng trương
20 ml/kg/ 15 phút
Huyết áp kẹt
Huyết áp tối đa thấp
Huyết áp = 0
Xử trí như độ III
Bơm CPT 20ml/kg/15phút
Đo CVP
Khi đo được huyết áp ,
lấy được mạch
CPT 15 -20 ml/kg/ giờ
Truyền 1 giờ
Xử trí như độ III
Theo dõi Hct mỗi 4-6 giờ cho đến khi ổn định.
Tổng kết dịch truyền mỗi 24 giờ: số lượng dịch truyền, loại dịch, lượng
dịch trung bình/ kg/ 24 giờ, lượng CPT, lượng dịch xuất (nước tiểu, ói )
* Chỉ định ngưng truyền dịch:
- Ngưng truyền dịch ngay khi có nguy cơ phù phổi cấp (khó thở, tím tái,
phổi có ran ẩm, rít ).
- Đặt vấn đề ngưng tiêm truyền khi:
• SXHD độ III N5,N6 mà M, HA ổn định liên tục trên 24 giờ.
• SXHD độ III N5, N6, HA ổn > 12 giờ và:
- Dịch truyền 120-150 ml/kg/24 giờ
- Phổi có ran ẩm (+)
• SXHD III độ N5, N6 có:
- Dịch truyền >150 ml/kg/24 giờ
- Phổi ran ẩm (++)
- Thời gian HA ổn định có thể còn ít.

• SXHD độ IV: Sốc sâu nên lượng dịch, thời gian tiêm truyền cao hơn
SXH III và chỉ định ngưng truyền dịch tùy thuộc từng bệnh nhân cụ thể.
Nói chung hầu hết các trường hợp sốc SXH-D thường đòi hỏi truyền dịch
trong vòng 24- 48 giờ.
1.1.7.4 Sốc kéo dài
Sốc kéo dài là tình trạng huyết động không ổn định kéo dài hơn 6 giờ.
Sốc SXH-D kéo dài có thể do: thiếu dịch, quá tải dịch truyền, mất máu,
Suy hô hấp hay chẹn tim cấp. Các nguiyên nhân này có thể đơn độc hay phối
hợp với nhau tạo ra bệnh cảnh nặng nề và khó chẩn đoán. Vì vậy, bệnh nhân
sốc SXH-D kéo dài cần được đánh giá toàn diện lâm sàng, cận lâm sàng, để
có chẩn đoán và điều trị thích hợp.
* Xử trí thiếu dịch
- Tiếp tục truyền dịch và dịch được chọn thường là Dextran 70.
- Tốc độ dịch bắt đầu:
+ HA kẹp: 5 - 10 ml/kg/giờ
+ HA = 0: 10 - 20 ml/kg/giờ
- Đánh giá huyết động học lại sau 1 giờ:
+ Tốt: LS cải thiện, Hct trở về bình thường thì giảm tốc độ dịch truyền.
+ Xấu: ngưng dịch ngay khi có dấu hiệu quá tải, và xử trí như quá tải.
* Xử trí quá tải
- Ngưng dịch
- Nằm đầu cao
- Thở NCPAP
- Dobutamine, Dopamine
1.1.7.5 Suy hô hấp
- Thở oxy, thở CPAP, thở máy
- Chọc dò màng phổi, màng bụng nếu tình trạng suy hô hấp do bị chèn èp quá
mức.
1.1.8 Phòng Bệnh
Hiện nay SXH-D chưa có vaccine phòng bệnh, nên để phòng bệnh ở các

vùng có dịch thì vấn đề là phải theo dõi và tiêu diệt côn trùng trung gian
truyền bệnh đó là muỗi Aedes aegypti và lăng quăng.
1.1.8.1 Diệt muỗi
Diệt muỗi bằng nhiều cách: ngủ màn, hương trừ muỗi, bình xịt muỗi, xe
phun thuốc dạng phun sương dùng cho cộng đồng, kem bôi da, đập muỗi
bằng tay v.v
1.1.8.2 Diệt lăng quăng
Dọn dẹp các nơi nước đọng quanh nhà, các vật có chứa nước (chén bể,
vỏ chai, lon bia, lon sữa, vỏ xe, vv ), những nơi trữ nước có nắp đậy, thả cá ở
các chậu cây cảnh có chứa nước. Đang thử nghiệm thả một loài giáp xác
Mesocyslop vào ao hồ để ăn bọ gậy aedes aegypti có khả năng giải quyết
bệnh trên bình diện rộng cả nước. Để đạt kết quả trên cộng đồng, cần có sự
phối hợp giữa y tế và các ban ngành.
PHẦN 2
DƯ CÂN VÀ BÉO PHÌ Ở TRẺ EM
1.2.1 Một số định nghĩa về béo phì [23],[36]
Từ điển bách khoa toàn thư: Béo phì là tình trạng một cơ thể tích luỹ mỡ
quá mức ở trong các phủ tạng cũng như tổ chức liên kết và tổ chức dưới da,
làm cho khối lượng cơ thể vượt quá 25% khối lượng lý tưởng.