Ứng dụng kỹ thuật PCR đa mồi đặc hiệu, xác định methyl hóa promter ebna1 của EBV trong ung thư vòm mũi họng

&
BỌ YTẺ

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

trưởng đại học Y

Hà Nội

nguyễn thị hịng gám

ÍTNG DỤNG KỸ THUẬT PCR DA MỎI DẶC HIỆU,
XÁC ĐỊNH METHYL HÓA PROMOTER EBNA1 CỦA
EBV TRONG UNG THU'VÒM MŨI HỌNG

Chuyên ngành: Miền dỊch
Mi số: 607204

LUẬN VĂN THẠC SỲ Y HỌC

Người hưứng dẫn khoa học:

TS. Nguyễn Văn Dô
TS. Bùi Cơng Tồn

Hà Nội, 2012

/

nrdkn «s> ■>

LỜI CÂM ƠN
Dế hồn thảnh luận ủn này. tơ! xin bừy tó lịng biỉt ơn sấu sức đétiĩ
TS Nguyễn Vàn Dô. người thầy đâ trục tiềp htrứng dấn tạo mọi điêu kiện

giùp đờ tôi trong suốt quà trỉnh nghiên cửu. hục lộp và hồn thành ln vân này.
TS Bùi Cơng Tồn. Phó giám dỗc Bệnh viên K. Trưởng khoa Xạ trị tồng hụp

Bênh viên K. người thầy dà hướng dãn. dịng góp ỷ kiến cho tơi trong suốt quả

trình nghiên cứu vở hoàn thành luân vũn.

fiS TSKH Pharr Thị Phi Phi, Ngưyén Chù nhìỹm hộ mồn Sinh ỉỷ b^nh — mien

dịch trường Đqi học Y Hừ Nội, người thầy dữ ỉìtơn giúp đừ. tọo diều kiện cho tỏỉ
hoe tập và nghicn cứu khoa học.
PGS TS Phạm Dăng Khoa. Chủ nhiệm hộ món Sinh lý bệnh—mien dịch

trường Dại học Y Hà Nội

PGS TS Nguyen Thị Vinh Hà, Nguyên Chù nhiệm hộ môn Sinh Ịý bệnh —

miên dịch trường Dự! học Y Hà Nội.
PGS TS Dỗ Hịa Bình.
Là những người thầy, nhà khoa học đã giảng dạy, hưởng dẫn. quan tâm. dụng

viên và có những ỷ kiến đóng góp quỷ bàu cho tỏi trong suốt q trình học tập và
hồn thành luận vỏn.

Tỏi xin gửi lời cám ơn sâu sảc dền Ban giám hiệu. Khoa Sau Dọi hoe Trường

Dại học Y Hà Nội cùng íịĩp thế cản hộ. nhân viên cùa bộ mủn Sinh ìỷ bệnh - Miễn
dịch trường Dại hoe Y Hà Nội đà ĩụo moi diều kiện chơ tôi trong q trình học láp
và nghiên cứu.

«s> ■>


Tòi xin chân thành cảm ơn tập thề các hức sĩ, y tá Khoa Khám bệnh Dầu mặt
cồ Bênh viện K. những người giúp dờ tài trong thời gian tôi thu thập xồ lỉýu nghiên

cứu.
Tôi cũng xin câm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô giáo, dồng nghiệp Bộ môn

Sinh lỷ bệnh - Mỉễn Trưởng Đợi học Y Thái Nguyên đà giúp đờ tói trong thời gian
nghiên cửu và hồn thành luận văn.

Cuối cùng tôi xin vỡ cùng câm ơn đền người thân trong gia dinh tôi, những

người luôn hên tỏi. nóng dữ và mang dền cho tài niềm vui. lịng tự tin cững như sự
say mê trong cơng vỉộc.

Hờ Nội, ngày thúng /làm 21)12

Nguyễn Thị Hằng Gầm

■> *4:


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan tôn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung

thực do tôi liến hành nghiên cửu tại: Phịng thí nghiệm cúa 13Ộ môn Mien
dịch - Sinh lý bệnh, Trường Dọi học Y Ilả nội.
Bệnh viện K I là Nội . Những sỗ liệu này chưa dược sử dụng vả công

bố trong bết kỳ một tài liệu hay lạp chí khoa học não. 'rỏi xin hoàn toàn chiu

trách nhiệm VC những số liệu mà tỏi dưa ra.

Túc giả ỉrtfin via

Nguyền Thị Hồng Glim


DANH MỤCCHỬV1ÊT TÁT
AD.V

Acid Desoxyribonucleic

ARN

Acid Ribonucleic

CD

Cluster of DifTcrenciation

cs

Cộng sự

RA

Early Antigen

EBV

Epstein Barr Virus

EBER

Epstein Barr virus Encoded RNAs

EBNA

Epstein Barr Virus Nuclear Antigen

IỈLA

Human Leucocyte Antigen

LMr

Latent Membrane Protein

MHC

Major Histocompatibility Complex

PCR

Polymerase Chain Reaction

UCNT
ƯTVMH
VCA

Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type

ZEBRA

/ARC

Ung thư vòm mũ I họng
Viral Capsid Antigen

Bam Hl EBV Replication Actlvatcur
International Agency For Research on Cancer


MỤC LỤC
ĐẬT VÁN ĐÈ.................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1:.................................................................................................. 4
1.1. Tinh hình ung thư vòm ntũi họng trên thể giới và Việt Nam............. 4
1.2. Những yều tố nguy cơ liên quan dến UTVMH.................................... 4

1.2.1. Vai trỏ cũa virut Epstcin-Barr............................................................ 4
1.2.2. Môi trưởng sống và thói quen sinh hoạt............................................ 5

1.2.3. Ycu lố di truyền.................................................................................... 6

1.3. Bệnh học ƯTVMH................................................................................. 6

I
I

1.3.1. Triộu chứng lâm sàng........................................................................... 6

1.3.2. Chần đoán............................................................................................. 7

1.3.2.1. Lãm sàng.....
1.3.2.2. Cận lâm sàng........................................................................................ 7
1.3.2.3. Chần doán giai đoạn.............................................................................. 8
1.3.3. Diêu trị.................................................................................................. 9
1.3.4. Tien lượng

10

1.4. Virut Epstein- Barr

1.4.1. Sinh học của EBV................................................................................ 10
1.4.2. Cấu trúc cùa EBV............................................................................... 18

1.4.3. Thê tiềm ổn cùa EBV. ........................................................................13
1.4.4. Các gen ABV của thể tiềm ẩn................................................................ 14
1.4.4.1. EBNA1.................
14
1.4.4.2. EBNA2................... ............................. ...................
. .

15
1.4.4.3. Gia dinh EBNA3........................... .......................... .
15
1.4.4.4. EBNA - LP...... . . . .................. .............................. ... . '..'.............16
1.4.4 5 LMP1......................
...16
1.4.4.6. LMP2A/2B...... .................................................................................... 16
l.S.Yốu tổ ngoại di truyền................................................................................ 17
1.5.1. Methyl hóa ADN và diều hỏa biều lộ gcn.....................
...............17
1.5.2. Methyl hóa ADN các promoter của EBNA1........................................ 18

«s> ■>


CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu .20
. 2.1.Thời gian và
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 20

2.2.2. Ticu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................. 20
2.2.3. Ticu chuẩn loại trừ................................................................................ 21

2.3. Phương pháp và chi liỏu nghicn cửu:................................................... 21
2.3.2. Bien sẲ vô chi sẲ nghiên cửu:............................................................ 28
2.3.3. Phương pháp thu thập thông tin......................................................... 28
2.4. Phương pháp xử lý số liệu...................................................................... 29
2.5. Sơ đồ nghiên cửu.................................................................................... 29
CHƯƠNG 3: KÉT QUẲ...............................................................................30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................. ,............ 39

CHƯƠNG 5: KỂTLUẬN

.......40

MỤC LỤC 1IÌNH
Ilình l:Sơ dồ cấu trúc của EBV.................................................. 12

Hình 2:Cấu trúc cùa EĐNA1........................................................ 14
Hình 3: Một cơ chế khơng biểu lộ gen bởi methyl hóa
ADN.............................................................................

18

Hình 4: Các promoter cùa EBV diều khiển phiên mã
EBNAI................................................................................................ 19

Hình 5: DNA xử lý bisulfite.......................................................... 22
Hình 6: Ảnh diện di DNA ........................................................... 24

TW«S’ ■>


I

DẬT VẤN DÊ
Theo báo cảo của tồ chức ung thư quốc tc (JARC — 1903), ung thư

vòm mũi họng là một trong tám loại ung thư hay gặp [I). Tỳ lệ ung thư

vòm mùi họng (UTVMII) thay đồi rất khác nhau ở các quần the dân cư
và cổc vùng dịa lỷ khác nhau trên the giới. Nơi cỏ tỷ lệ ung thư vòm
cao nhất là miền Nam Trung Quốc và Grơnlcn, trong khi ỏ châu Âu lại
cỏ tỳ lộ rắt thắp. Cúc nước dòng nam Ả, trong dỏ cỏ Việt Nam có tỷ lộ

UTVMII trung hình (4]. Virul Epstein-Barr (EBV), các yểu lổ mõi

trường kliâc và sự nhạy cám di truyền dều dược cho là liên quan dến
nguyên nhân ung thư vòm mũi họng và EBV là yếu tổ dược nghiên cứu

nhiều nhát.

EBV có mặt trong 100% các khối u vịm mũi họng thề ung thư biếu
mơ khơng biệt hóa JUCNT] vả duy trì các thể nhiễm tiềm ẩn I hoặc II,

trong dỏ EBV biểu lộ cỏc gcn quan trọng lả EBNA1, LMPI và LMP2

[7]. (35]. EBNA1 giúp duy tri bộ gen EBV trong tề bào chù. trong khi

LMPI lọi lâ một gcn có chức nâng quan trọng liên quan den dẫn truyền
tin hiệu, chổng lại sự chót theo chương trình của tế bão và cỏ khâ nũng
sinh ung thư cho các te bào bi nhiễm. Các gcn này nìm cách xa nhau

trong bộ gen EBV và dược biểu lộ bởi sự hoạt hỏa cảc promoter khác
nhau. EBNAI dược biểu lộ ở các the nhiễm tiềm ẩn nhờ sự hoạt hỏa cảc

promoter: Cp, Wp và Qp. Tuy nhiên, trong ung thư vịm mũi họng hai

promoter Cp và wp khơng hoạt dộng mà chi có Qp diêu hịa biêu lộ gcn
EBNAI [10], [34].

Methyl hỏa DNA vủng promoter là một trong các yếu to ngoại di
truyền có vai trị rẳt quan trọng trong dièu hòa biếu lộ gcn. Mức dộ
methyl hỏa diễn ra ờ các vị trí của đảo CpG tại vùng promoter và cxonl


2

có vai trờ trong diều hịa bicu lộ gcn, cỏ the làrn giảm biểu lộ hoặc

khơng biểu lộ hồn lồn một gcn mà bình thường vần dược bicu lộ [36]
Methyl hóa promoter ngàycâng được cơng nhận là một cơ chẻ hàng

dầu chi phổi sự im lặng của gcn liên quan den UTVMH [18], [37].

Trong nghiên cứu cũa Nguyễn Vân Đô và cs (2006) chi ra rằng
mức dộ bicu hiện gcn ức ché u CD1I13 trong dòng tế bào UTVMH từ

mẳu sinh thiết

tưong quan với tinh trạng methyl hóa promoter. Sự

methyl hộa cụ thề dược xác định bảng kỹ thuật PCR đặc hiệu (MSP:
Methylation specofic PCI<). Sự bicu hiện các gcn khác nhau (rong các

the tiềm ẳn cùa EBV được quy định bởi sự methyl hóa hay khơng tại
các vị trí CpG của promoter khác nhau [36]. Vì vậy, việc xác định mức
dộ methyl hỏa vùng promoter của một gcn cỏ the cỏ ỷ nghĩa quan trọng
trong tim hiếu en chế bệnh sinh cùa bệnh liên quan đen chức nàng gen
đỏ trong nhiều quá trinh bệnh lý ác tinh. Ngoài ra, khi dùng các chất

hóa học dẻ lâm mất methyl hóa thì cố tác dụng làm gcn hoạt dộng trở

lụi và thực hiện chức nâng cùa chúng, giúp cho việc dicu trị những rối
loạn hay các bệnh lý khác nhau.
Ngày nay, nhờ những lien bộ cùa sinh học phân tir người ta có the

xác dịnh dược mức độ methyl hóa của một gcn đặc hiệu hay toàn bộ bộ

gcn. Các kỹ thuật này dựa vào những nguyên lý khác nhau, có những kỳ

thuật rất phức tạp, nhưng cỏ nhừng kỳ thuật dơn giản và thông dụng

[16]. Chủng tôi sử dụng kỹ thuật PCR đặc hiệu methyl hóa sau khi xứ
lýDNA bằng phương pháp bisulfite dẻ xác định mức độ methyl hóa các
promoter \Vp,Cp và Qp lien quan đen biểu lộ gen EBNA1, dồng thời

phát triền PCR da mồi dổi vói các promoter dỏ. Việc phát triển PCR đa
mồi dặc hiệu methyl hóa khơng chi giúp ích cho nghicn cứu ngoại di


3

truyền ỡ mửc dộ DNA cũa EBV mà cỏn rẳt nhiều gcn khác liên quan

den ung thư, dặc biệt là các gcn ửc chế ung thư.
De tài này nliầni mục tiêu sau:

/. Xác định điền kiên tỏi ưu phàn ứng PCR da mồi dặc hiệu

methyl hóa

phút hiện mức (lộ methyl hứa ở các promoter Wp,

Cp và Qp cùa EIỈV ở các té bào dịng ỈỈ95-ỈÌ, Xamahva và Raji.

2. ủng dựng PCR da mồi dộc hiệu đề xức định mức độ methyl

hóa 3 promoter diêu hịa biển lộ gen EBNAĨ cùa Eli ỉ' trong các
mẫu sình th let ung thư vịm mũi họng.

«s> ■>


4

CHƯƠNG 1
TĨNG QUAN

1.1. Tìnli hình ung (hư vịm mũi họng (ren thế giới và Việt Nam.
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH>, một khối u phát triền lừ các tế

bào biểu mơ nằm ờ vị tri cửa mùi sau và vịm họng, là loại bệnh đũng

hàng dầu trong số các ung ihư vùng đau mặt cổ vởi tinh chất dịch tễ học
khá đặc biệt là lien quan tủi dịa lý. Tỳ lộ mắc chuẩn theo tuổi trên thể

giói có the xcp thành 3 vùng rất khác nhau: Khu vực có tỷ lệ mắc cao
nhất là miền Nam Trung Quốc và Grant en với tỷ lệ mới mác từ 30 40/100.000 dấn/nãm. Ngược lại, vừng có tỷ lệ mắc thấp gồm châu Âu,
Mỹ chi từ 0,7 - 1/100.000 dân/ năm. Còn lại là vùng cỏ tỳ lệ mắc trung

bình nhưng ngày càng cỏ xu hướng tăng lén, dó là vùng Băc Phi, vùng

biển Caribec và dồng nam Á vởí tỳ lệ lừ 8 - 12/100.000 dân.
Ớ Viột Nam. ung thư biếu mô vòm mùi họng là bệnh dứng hàng đÂu
trong các ung thư vùng dầu mặt cỗ. Theo ghi nhận về tình hlnhung thư Hà
Nội nâm 1996 thi UTVMII dứng hãng thứ 5 trong các ung thư nói chung với
tỷ lệ mác bệnh chuẩn theo tuổi là 7,4/100.000 dân và thớ 8 ò nừ vói tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuồi là 4,7/100.000 dàn. Moi năm có khoảng 350 cói 400 bệnh

nhân UTVMH dược điều trị tại bệnh viện K [3Ị.
1.2. Những yéu tổ nguy cơ lien quan đển LITVMH.

1.2.1. Vai trò của virut Epstcỉn-Barr.
Cho den nay người ta dã khẳng dịnh ƯTVMH là loại ung thư lien quan

gần gũi vói virut Epstein Barr (EBV) [2], và là một trong cảc yếu tổ môi

”*»■

KAỈ < c'

*4:


5
trường dirợc xem là quan trọng nhẳl. Người la phát hiện thầy EBV có
một trong 100% các khồi u vịm mũi họng the ung thư biốu mơ khơng

biệt hóa (UCNT) (24], (38], (33J. Ngoài ra, các sàn phẩm gcn của EBV

là EBER. EBNAI và LMP-1,-2 dà dược xác định ở hầu het các mẫu

sinh thiết UTVMI1 hoặc ở tổn thương q sàn lại bicu mơ vịm họng

gồm những dịng tế bào tiền ác tính nhiễm EBV [30]. Diều nãy phù hợp
vói già thuyct cho rồng EBV là một trong nhùng yếu lố khới phât trong
cã quá trinh nhiều bước dẫn đen sự phát triển cùa UTVMH [31 ].

Ngoài vice phát hiện EBV vả săn phẩm của nó trong khối u vòm

họng, người ta cũng xác dịnh dược các kháng the chổng EBV trong

huyết thanh bệnh nhân với hiệu giá rầt cao [5], [8].
Người ta cho rằng sự tái hoạt hóa. sao chép và nhân len cùa EBV
là hiện tượng xảy ra trong suốt quả trình phát triền cùa UTVMII và nó

tương quan vái nồng độ IgA/VCA. Ỏ bệnh nhãn UTVMH nồng độ
IgA/VCA cao hơn 8-10 lần so với những bệnh nhân ung thư dầu mặt

cổ khác hoặc người khỏe VC làm sàng (6J. Đặc biệt xãc định IgA/VCA

(kháng nguyên vỏ của EBV) cũng là một xét nghiệm sử dụng rộng rãi,
ở nhiều nước trên the giới, trong đõ cỏ Viột Nam với giá trị đe theo dõi

và phải hiện nguy cơ mắc UTVMH, dồng thời là một dấu ấn quan trọng
theo dịi tái phát sau diều trị bệnh khi nó lăng cao [6], (41).

Trong sổ cảc yếu tẤ mõi trường, IĨBV được xem như có moi liơn quan
gần với UTVMH bởi sự xuất hiộn cóc loại kháng thể (IgG. IgA) chổng lụi các

kháng nguyên liên quan đến EBV (ZEBRA. EA, VGA) và sụ cỏ mặt cùa
ADN EBV ớ 100% mảu sinh thiết UTVMII thể ƯCNT [6],[Ị8],[33].


6

Tuy tỳ lộ nhiễm EBV ở các vùng dịa lý khác nhau là lương đương

nhau, nhung tỷ lộ nìùc UTVMH giữa các dSn tộc củng sổng trong một hay
nhiều vùng dịa lý là rnl khóc nhau. Như vậy, tóc dộng cúa virus có tinh chọn

lọc cao nghĩa lả cồ sự tham gia cùa các dồng ycu tồ khác nữa trong dó EBV
có thẻ lả một yếu lổ cần thiết trong một chuồi câc dừ kiện dẫn den sự âc tinh

hóa, giồng như những virus sinh u khác ở người 119].
1.2.2. Mơi trirửíig sổng vù thói Í/HVH sinh huụ(

Nhiều tác già dã dề cập đen mói trường sống như khi hậu, bụi, khói
ơ nhiem liên quan den UTVMH, nhưng dược nói den nhiều nhát là tạp
quán ân uống. Nhiều nghiên cứu bệnh - chứng được tiến hành dà thu

dược những kcl quã phù hợp với ý kiến cho rằng, tập quán ăn cá mối

của người Trung Quồc (vùng Quảng Dông) là nguyên nhân quan trọng
gây ƯTVMĨ1, mối liên quan này lỡn hơn nếu ăn cá muối ngay lừ nhô.
Lý dỡ là nitrosaminc cỏ thể dược hình thảnh bằng con dưùng nội sinh
sau q trình tiêu hóa cú muối. Trên thực nghiêm, cho chuột àn cá muối cơng

gây được khối u vịm và có tàng NDMA trong gan. thận ... (Tcrracim 1967,
Huang 1978) (|89]. Mặc dù nitrosamino chưa dược xem như là một yếu lỗ

sinh ung thu nhung dạng chuyến hỏa của chúng có thể gây ung thư (Pour và
cs 1973, Althcíĩvà cs 1994, Cardcsa và cs 1976, Lijinsky và Taylor, 1978) [
7]. Tỷp mô bệnh học cùa ƯTVMH được gây ra bởi cá muối không bị giới hạn

ở the không vả it biệt hỏa trong khi EBV cô lien quan chã! chẽ với hai the

này. Đặc biệt LMPI, một protein được mă hóa bời gen EBV, có vai trồ ức chế
sự biệt hỏa cúa lé bào biểu mô [7J.
Nhiều nghiên cửu bệnh - chứng dược tiền hành dà thu được nhừng kết

quã phù hợp với ý kiến cho rằng, tập quán ân cá muồi cùa người Trung Quốc
ĩ
I


7
(vùng Quàng Dỏng) là nguycn nhãn quan trọng gây UTVN'111, mồi lien quan

này lởn hom nếu ân cá muối ngay lử nhỏ. Theo Hu.L.1* 1996, mãu cá muối cỏ
chứa nitrosaminc ỏ dạng ticn chat (N- nilrosodimcthylaminc • NDMA) và
một vAi dẫn chắt cùa nó.
Dùng cá muối hàng ngày có the làm tăng tý lệ UTVMH lên 1.8 dến

7.5 lần [15], Sừ dụng thuốc là cây cỏ cùng liên quan den UTVMH

thông qua hoạt hỏa EBV hoặc trực ticp thông qua ãnli hường den tăng
trưởng dển các tể bào chuyền dạng do EBV ị20Ị. Các bíng chứng khác

như hút thuốc lả hoộc dùng formadchydc có giá trị thấp trong bệnh sinh

ung tlìư vịm họng.

Nhiều lác giã cịn cho rằng, các yếu tổ khác như việc ít ăn rau quà tươi
chửa các vitamin, dùng cần sa, ãn trầu, hút thuốc, uổng rưọu là những yểu tổ

nguy hiềm có the lảm gia lỏng nguy cơ mắc ƯTVMII .về tập quán dốt hương,

hít khỏi, cảc tảc già nhận thấy it có lien quan den UTVMH vi bệnh n«ày gộp
với tỳ lộ khơng cao ở những người thị phụng hương khói trong các den chùa

[39]
1.2.3. Yêu tố di truyền
Người ta thây rang người Trung Quốc sinh ra ờ Đắc Mỹ cỏ một tỷ
lệ mác thấp hơn so với những người sinh ra ở đất nước Trung Quổc,

nhưng tỷ lệ mảc chuẩn vần cao hơn dân số nói chung. Điều dỏ cho thấy

rẳng yếu tố di truyền có vai trỏ trong bệnh sinh của UTVMH. Nghiên
cứu ỡ Trung quổc chi ra răng ƯTVMH cỏ mói lien quan dến IILA-A2,

B14 và B46 [21]. Ỏ Việt Nam, các kháng nguyên All, A2, B17 vả
liên kết mất cân bằng A2-B17, Al I- B17 có lien quan den UTVMII [4],

Việc xác định các gcn khác liên quan với tính cảm thụ bệnh lý cũng đâ


8

được nghiên cứu: CYI’ 2EI (chuyển hóa nitrosamino). glutatlỉion
transferase M. Co che tác dộng cùa chúng cho đen nay vẫn chưa dưọc

rõ ràng, song diều hiện nay dã và dang dược khẳng định là sự phái triển
ƯTVMH là do sự phổi hợp tác dộng của 3 yếu tố là môi trường sổng,

EBV.
Mặc dủ dân cư tồn thế giói gần như đều nhiễm EBV (xấp xi 100%)

nhưng nguy cơ mắc UTVMl ỉ còn liên quan den chùng tộc và các vũng dịa lý

khác nhau. Nhiều cơng trình nghiên cứu đã chứng minh you tổ gcn di truyền
có liên quan den dặc diem cùa chùng tộc vủ cá thể. Mối liên quan này thể hiện
tính câm thụ bệnh lỷ do một cụm gcn chi phối: dỏ lả gen s (susceptibility). Từ

lâu người la cho ràng, hộ thống kháng nguyên bạch cẩu người (Human

leucocyte antigen - HLA) có liên quan với linh cám thụ bệnh lý. Gần dây, một
số tác giả dã chứng minh hiện tượng lủng tính câm thụ cùa UTVMH khi tang

tẳn suẨt một số khãng nguyên HLA như All. A2, 1317, B46, DR2, DR4 [trích
từ 13, 39]. dó cũng lã những kháng nguyên IILA thường gặp ỡ người châu Ă.
dộc biệt là ở người Trung Quổc. Mổi liên quan giữa lan suất các kháng

nguyên này với UTVMII cao gắp hàng trăm lần so với người Châu Âu .trong
khi ở người Châu Âu thưởng gặp các kháng nguyên A2, All, A28. B8, B5,

B5I, DRI5, DR15, CW3 [trích từ 13]. Sự giảm biểu lộ HLA lớp 1 và sự biếu
lộ IỈLA lớp II (bình thường khơng dược biểu lộ) ở các tế bào ung thư biểu mơ

vịm mũi họng dã dược tim thấy ỡ da số bệnh nhân ƯTVMII vả thường di
kêm với tình trạng di cản hoặc tiền triển của bệnh. Đây lã một ycu tổ góp

phần tiên lượng ỤTVMII [13]. Các bệnh nhân UTVMH trong củng gia dinh

hoặc cùng dòng họ thường có một số haplotype HLA giống nhau, diều này
đưa đến giã thict cỏ một gen câm thụ với ƯTVMII năm trong hoặc sát cụm

gcn ỈILA vã thường là gicn lặn, chúng di truyền cùng với hệ thống HLA

(13],[39].


9

Ở Việt Nam, viộc nghiên cứu mồi lién quan giũa IILA và UTVMII
cho thấy có tâng nguy cư mác ƯTVMII với tăng lan suắl cãc kháng nguyên

All, A2, B17 vâ liên két mát cân bàng A2-B17, All- B17 [I3JX20J. Việc

xác định các gcn khác liên quan với tính câm thụ bệnh lý cùng đà được
nghiên cứu : CYP 21-1 (chuyến hóa nilrosaminc), glutathion transferase MI

Cơ che tác dộng cùa chúng cho dển nay vần chưa dược rõ ràng, song diều
hiện nay dã và dang dược khẳng dinh: sự phái tricn UTVMH, là sự phổi hợp
tác dộng cùa 3 ycu tố môi trường sống, EBV và IILA [391.

Tổm lại, mặc dù tỳ lệ nhiêm EBV cùa cộng đổng các dân tộc trên the
giỏi rẳt cao nhưng lừ nhiỗin EBV den phát triền thành UTVMH thi chí thấy ừ

một số người, một số chủng lộc, một sổ vùng dịa lý. Điều dó chứng tỏ rằng

bệnh ngun cữa UTVMH có vai trị cùa nhiêu yểu tố khác nừa, dặc biệt là

yếu tổ di truyền.
1.3. Bệnh liọc ung thư vòm mũi họng.
1.3.1. TriỊtỉ cluniji lãm sàitỊỊ

ƯTVMH là một loại ung thư biểu mô thưởng xuất phát lù hơ
Roscmuller, một vùng vịm mùi họng giàu mô lympho và các dệm
Eustachian. Ung thư nãy cỏ thể cùng xuẳt phát từ nóc vịm mũi họng, rất hiếm

khi xuất phát từ thành trước và dưởi vỏm họng. Do cấu lạo giãi phẫu như vậy
nơn UTVMH rất khó chẩn đốn ở giai đoạn sớm vi hầu như khơng có triệu
chứng đặc hiệu.

Các đấu hiệu sớm thường nghẽo nàn. bệnh nhân thường không dể ý,

ngay cà khi den khám ờ các cơ sỡ y te cũng bị nhầm lần vã dề bị bỏ qua. Các

dấu hiệu sớm thường là đau đẩu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, hiếm thấy
chày mũi, khi cơ thưởng ở một bên, có thể có ù lai.


10

Các dẩu liiộu muộn thường sau 6 tháng kế từ khi xuầt hiện triệu chửng

dầu liên dư khui u phát triển tại chỗ vù xâm lun gây ru.
- Triệu chửng hạch: hạch cổ phổ bicn nhất là vị trí hạch cổ cao, dộc biệt

hạch cố sau trên (hạch cơ nhị thân) hay gặp nhắt. Di căn sớm lan dền hạch sau

hầu của Rouvicrc có thể ờ một hoặc hai bùn cồ. Có the có hạch cổ ben dối

diện.
- Triệu chững mũi ; ngạt tấc mũi, chây máu mùi, xì ra nhày lản máu
- Triệu chứng tai: mất nghe một bên dơ u làm tác vôi Eustachi.

- Triệu chứng mắt thường xuất hiện giai đoạn muộn do u x&m lấn rộng
gây chèn ép lổn thương dây thần kinh chi phổi vộn dộng mắt: lác, nhìn dơi,
sụp mi, giâm hoặc mất thị lực.

- Triệu chứng thần kinh thường gặp do tổn thương liệt các dây thần kinh

sọ, cỏ thể dơn lẽ ỈÌOỘC phối hợp.
1.3.2. Chắn đoán

1.3-2. /. Lăm sàng,
Gồm 5 thể phụ thuộc vào b^nh cánh lâm sàng bao gồm : thề hạch, thổ
thần kinh, thể chây máu, thể mùi, the tai.

1.3.2.2. Cận lâm sàng.
* Phân ĩaợi niâ bịnh học

NPC hoặc những di cản hạch liên quan được chẩn đoán và phân lỡệi

bàng kinh hiền vi quang học, dẰng thời cung cấp các thơng tin cho chần đốn
xác dịnh trên lam sáng. Theo Tồ chức Y te Thể giới (WHO) sự khác biệt vồ

mô bệnh học cũa NPC dược phân thành 3 loại [1J: ung thư biểu mô tề bào
vảy, dược gọi lả WHO1, biệt hóa cao, với các diem dậc trung là sự tăng

11

trường bicii mô và sợi keratin; Ung thư không keratin hỏa WIIO2 vần cỏ một

hình dọng binh thường vù các mầu biêu rnủ bình thường cùa tâng ttường. vù
ung thư \VI 103 the khơng biệt hóa (UCNT) sàn xuất keratin vả thiếu một mơ

hình tâng trưởng biệt hóa. Nhừng ưng thư không biệt hỏa bao gồm ung thư

biểu mô lympho cỏ các tế bủo ác lính thâm nhập vủo biểu mơ vâ nhiêu te bào

lympho khơng ác lính.

Tỳ lệ các logii NPC till khác nhau ở các vùng dịch te vã không dịch lễ. Ỏ

I loa Kỹ (USA), các loại WHOI chiếm hơn hai phan ba các trướng hợp, trong
khi ờ châu Ă, cũng như trong nhừng người nhập cư châu Ả dển ỈVlỹ, loụi
WHO2 vả cảc khối u ung thư WHO3 khơng biệt hóa chiêm ưu thể. Điều trị

bảng xạ trị cho khối u the W1IO2 và -3 có hiệu quồ hơn so với Wí lOl [2].
❖ Chắn đốn tẻ bào học và mơ b&ih học.

Xác định chẩn đốn bằng xét nghiệm mô bệnh học (tiỗu chuẩn vãng) trên
mảnh sinh thict khối u vòm họng.
Xcl nghiệm te bào bong trong trường hợp.bệnh nhân bị khít hàm hoặc

dề kiềm tra tế bào ác tinh cịn sót lại sau diều trị.

Chọc hút hạch bất thường ở cố bàng kim nhỏ dể tim tế bảo ác linh giúp

dịnh hướng tỉm u nguyên phát trong nhừng trường hợp thề hạch, thề ần.
Các dạng mô bệnh học: Theo phân loại cúa tổ chức Y tế the giới (Wl 1O):

- Hay gặp nhắt là ung thư biều mơ khơng biộl hố UCNTUndiifercnciatcd carcinoma nasopharyngeal type) chiếm 75-85%. (type 111)
- Ung thư biếu mồ dạng biểu bì khơng sừng hố (type II).
- Ung thư biều mơ dạng biểu bì sững hố (type I).

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang.


12

- Các loại khác.
ỉ.3.2.3. CilÁl đoán giai doạ/t,
Việc đánh giá múc dụ lull rộng của UTVMH và xếp hạng lam sàng dựa

theo phân loại T.N.M vả giai đoạn lâm sàng cùa Lien ban phân loại ung thư

I loa Kỳ (AJCC Cancer staging manual) (36].
>

T (Tumor): u nguyên phát
Tx: Ư nguyên phát không thế đánh giá dược.

+ To: u nguyổn phát khơng rị ràng.
+ Tis: u ngun phái tại chỗ. chưa phá vỏ mảng dáy.
♦ TI: u nguyên phát năm trong giới hạn vịm.

+ T2: u ngun phát lan tới mơ mềm của họng miệng và/hoặc cuốn mùi
. T2a : u chưa xâm lẩn tới vừng họng miệng
.T2b : u xâm lần tới vùng họng miệng.

* 13: u xám lán các cấu trúc xưomg và / hoặc các xoang Cặnh mủi.
+ T4: u xâm nhiửm vào trong sụ nâo và hoặc xâm lấn các dây thẩn kinh

sọ nâo, u xâm lần vào hổ dưới thái đưung. hạ họng hoặc hố mat.
>

N (Node): I lạch cổ.

+ Nx: Không dánh giá dược hạch vùng cổ.
+ NO: Khủng cỏ họch di căn.

+ NI: Hạch cơ một bên dường kính á 6 em, ở trên hố thượng dòn.

+ N2:1 lạch di càn cổ hai bên duừng kinh £ 6 em. hạch trên hổ thượng dòn
+ N3: Hạch to > 6 em.


13

>

M (Metastasis): Di cfln.

+ Mx: di căn X® khơng the xác định dược.
♦ MO: Khơng có di căn xa.

+ MI; Có di càn xa.
xếp loại giai doạn theo cách phân loại T.N.M vã giai doạn lâm sàng cùa
Liên ban phân loọi ung thư Hoa Kỳ (American Joint Commitcc on CancerAJCC), cụ thề:

•h Giai doạn 1:

TI

NO

MO

•1- Giai đoạn lla:

T2a

NO

MO

+ Giai đoạn Ilb:

TI-2

NO-I

MO

+ Giai doạn III;

TI

N2

MO

T2a,b

N2

MO

T3

NO-2

MO

+ Giai đoạn IVA;

T4

NO-2

MO

+ Giai doạn ĨVB:

T bất kỳ

N3

MO

+ Giai doạnlVC:

T bắt kỷ N bất kỳ

MI

1.3.3. Điểu trị

Do khối u nam trong hốc sâu, gần nền sọ, nên diều trị khó khăn, két quà
bị hạn che, tiên lượng xấu. Điều trị chù yều là dùng hóa, xạ trị. PhSu thuật nạo

vét hạch cổ trước hoặc sau xạ tri rắt it dược sử dụng vi vòm họng nồm sâu,
phẫu thuật khó khán dề gáy nhiều tai biến và khó kiếm sốt bệnh.

Ngồi ra cỏ thể diều trị bàng các phương pháp tác dộng dẻn hệ mien dịch
của cơ thể như : Miễn dịch trị liệu, chủ yeti là tóng kh nng min dch ch c

ô.ã .s MCE'

-ộ:


14

thề ngũn chộn tể bào ung thư di chuyển và tao di cùn. đổng thời hỗ trợ nong
xạ trị. Liệu pháp vacxin, diều trị dự phòng bằng vacxin ngân ngửa EBV. Điều

trị bang câc tế bào lympho '1' có khá nâng tiêu diột EBV.

Gcn liệu pháp và điều trị bằng quang dộng học hiện nay cùng dang được

nghiên cứu và ứng dụng

/.?.•/. Tiên ỉượnỊỊ.

l ien lượng của UTVMII phụ thuộc vào một sổ yếu tố:
- Kích thước khối ư nguyên phát. tỉnh trạng di cũn hạch và di cAn xa.
- Giai đoạn lâm sàng: giai doạn càng sớm tiên lượng càng tot, giai đoạn

càng muộn tiên lượng càng xẩu do nguy cơ di cỉỉn và tái phát cao [6], [7].
- Loại mõ học và dộ mô học cùa khối u.

- Liều lượng vã sự dáp ứng với xạ trị.
- Tinh trụng tái phát.
- Ngoài ra tièn lượng cỏn phụ thuộc vào tuổi, tuổi trung niên có ticn
lượng tốt hơn tuồi trê.

1.4. Virut Epstcin-Đarr
1.4. ĩ. Sinh học của E

Virus Epstein - Barr là một loụi gamma herpesvirus gây nhiễm
trùng tiềm ân ờ hơn 90 % người trưởng thành trên thổ giới VỀ nỏ tồn tại

lâu dài trong cơ the nhicin (14]. Việc lây nhiêm EBV chủ yểu thông qua
nưác bọt và ở lứa tuổi rất sớm cùa đời sống con người mà thường

khơng cỏ triệu chứng. Ngồi ra, EBV có the dược lây nhiem qua máu,
tồ chức và cũng có thề qua sữa của mẹ truyền sang con. thậm chí là

thơng qua quan hệ tình dục.


15

EI3V nhân lên trong tể bảo biểu mô tuyển nưởc bọt, sau dỏ qua

biểu mơ vịm bụng rồi xàp nhập vào tébốo lympho B qua thụ thẻ CD2I
trên bề mặt tế bào. Sau khi di vào nhân tể bào, EBV tồn tụi ở dạng vỏng
là chù yếu và tự nhân lên nhở nguyên liệu cùa tế bào [19]. Tuy nhiên,

EBV cùng tích hợp vào DNA của nhiêm sẳc thể tế bâo chủ, ví dụ ờ tể
bào đỏng Namahva, nó tích họp vào nhiễm sắc thể ở vị trí Ip35. Ở thể
nhiễm liềm ẩn trong lympho B, EBV biểu lộ rảt ít kháng nguyên, hơn

nữa với số luựng tế bào nhiễm quá tháp (I tế bào lympho B/hnl máu)
do dó EBV khó bị tiêu diệt bới hệ mien dịch. Khi ớ thể dung giải, EBV
nhân lẽn nhiều và giãi phóng ra ngoài rồi lại nhiễm vào các le bào
lymplio khác, chúng den tuyến nước bọt và hình thành chu kỳ nhân lên

EBV trong cơ the.
• Nhiễm Eỉỉ V cùa tế bào biểu mõ (tiên bào).

EBV dược lây truyền qua dường miệng, thông thường nhát bởi nưởc

bọt từ những cá thể nhiỉm EBV. Ngoải dường này thì ghép, truyền máu cùng
là dường lây truyền bệnh [9].

Ngirời ta cho rang, virus được tái sao ở liên bào tuyến nước bụt mang

tai và biếu mõ dường hơ hấp trịn (Miller 1990; Sixbcy 1992; Wolff và cs
1984) (trích lừ 39). Virus dược phỏng thích một cách không liên tục trong
nước bọt cùa hầu hết những người nhiễm EBV, sau đó chúng vào tế bào

lympho B và tẻ bào biểu mơ vịm họng qua rcxeptơ CD2I và bởi hiện tượng
thực bào qua trung gian rcxcptơ với IgA. Phân từ nhận biếc CD2I cùa EBV là
gp 350/250. CD2I còn được phát hiện ờ liên bào vòm họng vâ liên bào ống

tuyên nước bọt (Young và cs 1986, Sixbcy và cs 1987) [trích lừ 39]. Nhờ thụ
the này mà virus lại vào các tể bào khác vả hình thành thể liềm ẩn (latent). Vi
the lympho B và liên bào vỏm họng là ổ chứa và sao chép EBV [39],


16

Với những tc bào biều mô không biếu lộ rcxcpiơ CD21, người ta cho
ràng virus có thể vảo bàng những cách sau:

- Khá nàng thứ nhất có thê xây Gi là sụ tiểp cận giữa té bào biểu I11Ô vỏin
họng và té bảo nliicm EBV. Te bào 13 di vào chu trinh dung giãi, bung ra các
bán sao cùa virus, cung cap một số lượng lớn các hạt virus mới cho các tế bảo
khác trên một diện rộng (Bayliss và Wolf 1980,1981) [trích từ 89].

- Khả nũng thử hai: virus vào te bão biểu mô bôi hiện tượng thực bào

qua trung gian rcxcpto vởi IgA (Sixbcy và Yao. 1992) [trích tữ 89].
Virus có the dược tim thAy à nước bọt với dặc tinh ngát quãng trong

nhiêu nỉiin sau, gụi ý một cách gián tiếp rằng bân sao virus ở thế dung giỏi

(lytic) cùng có thế xẩy ra ở te bào biểu mó.

• ưiểu ỉộ L'B V ừ khỏi u vịm họng
Sau khi vảo le bào, ADN cửa virus gan vào gcnom cùa tế bào chủ ờ

dạng phân lử vịng, ngồi NST (circular cpisomc), hòa phổi vào chu kỳ tế

bào, các sân phẩm của virus biểu lộ trên lế bào bị nhiễm virus.

Nhiễm EBV gãy ra 2 thổ trong tế bào chù :

+ The dung giãi (nguyên phút) tạo ra một chu kỳ sao chỏp virus hoàn chinh
bao gồm việc lạo thành những hạt virus con và giãi phóng chứng ra ngoài sau
khi phá vỡ le bào chủ. Tiếp theo, virus con lại nhiễm vào te bào mới nhờ
rcxcptơCD21.

+ The tiềm ẩn: Sau khi virus con xâm nhập vào lố bào lành (te bào mới)
khác thi cỗ một lượng nhắt định gen virus dược biểu lộ nhung không sân xuất

hạt virus con hồn chinh (ngù n) và khơng ly giâi tể bào đó dược.

Kiều hỉnh cùa nhiẻm EBV ở thề tiềm ẩn dưực chia làm 3 lýp (I, II, III)
tùy theo sự biểu lộ của 10 gien tiềm ẩn. ƯTVMH thuộc týp II vói sự bicu lộ

cùa LMPI-2A, 2B, EBER, EBNA1 trong đó LMP1 là một trong sổ các


17

protein của EBV thường dược biểu lộ ở các khối u vịm họng (gộp 60- 70%

bằng phuung pháp hóa mơ miễn dịch ) [89].

Theo nhiều tác già, LMPI đóng vai trị then chốt trong sự biến dổi đe
tính của lympho B invitro và là gen EBV duy nhất có tác dụng biến dổi và ức

chế sự biệt hóa của tế bào biếu mơ. Vì the, nhiều tác già cho rằng LMP1 cỏ

vai trò quan trọng trong phát sinh vả phát triển của ƯTVMH [89],[124],[ 134].

Với nhùng tề bùo biểu mõ không biểu lộ rcxcpto CD21, người ta

cho rằng virut cỏ thề vào bằng những cách sau: Khả nflng thứ nhẩt: có
the xây ra là sự tiềp cận giữa tế bảo biẻu mố vòm họng và tế bào nhiễm
EBV. Te bào B di vảo chu trình dung giải, bung ra các bàn sao cùa
virus, cung cấp một số lượng lớn cảc hụt virus mới cho câc tế bào khác

trcn một điện rộng. Và khâ năng thử hai: virus vào te bảo biểu mô bởi

hiện tượng thực bào qua trung gian rcxcptơ vói IgA [39]. Ngoải ra,
phân từ MHC lớp II cũng có thể lả con dường chinh virus xâm nhộp vào
tể bảo biểu mơ [25]. Ngồi cảc tố bào lympho B vã le bão biểu mỏ. dôi

khi EBV cốn bị lấn cõng bởi các tế bào máu khác như đai thực bào,
lympho T hoặc té bào diệt tự nhiên (Natural Killer cell) [34].
ỉ. 4.2. Cẩu trúc của EBV.
EBV thuộc loại virut herpes, gamma-1, chiều dài bộ gcn của nó
khoảng 172-kb và DNA Là chuỗi đôi, GC chiếm 60% tổng sổ nuclcotid.

EBV hình thành phán tử DNA dạng vỏng ờ tế bào bị nhiễm (hỉnh IA).

Khi xừ lý EBV cùa dòng lể bảo B95-8 bằng cmzym cát giới họn
Bamlll, các đoạn gcn tọo ra dưực ký hiệu theo bàng chữ cải và theo thử

tự kích thước gỉám dần (hỉnh 1B). Thuật ngừ sử dụng cho từng đoạn

như sau: Mỗi chữ cái lỏ ký hiệu cho từng đoạn (A, B

khung dọc mở

trái hoặc phải và tiếp theo là thứ tự (0,1,2,3...) vi dụ như BARF0 và


18

BARI !. Toàn l»ộ bộ gcn EBV của dỏng tc bno 1)95-8 dược giải trình tự
gcn dầu tiên, và cỏ mfl sổ tại ngân hàng gcn là VOI 555.

Các EBV săn xuất khoáng IOO kháng nguyên khác nhau (các phân

từ protein lớn) trong thể dung giãi cùa nỏ, ngược lại, chi có khoảng 10

kháng nguyên dược sân xuất trong các thề nhiễm tiềm ẩn [32],
A

ỉlMnlll

B

U /y

a s CI-C3ZR

cbl ơ

_____
________ ĩ 2 j;í _ _ '«1» ì
1CWWWWWWYH FOUPOV L E\ /.K 8 0 D’v XV I
i:1!1 II ì IIIIỊlllil i
I .11 II Ị,,>11 I I <1131
TR
WWWWWW'
/ \ \
1
. —-A
/ I \
\

E&VÔ3 E8W£ EBtti

E8NALP

iMPi

ỉỉìnỉr ỉ. Sư dồ cẩu trúc cùa EBV: A) cẩu trúc EfỉV dạng vòng
biếu thị các vùng promoter và các gen the nhiễm tiềm ấn: EBERỈ và 2:
ERV Early RNA. EBNAl-6: ẸBV Nuclear Antigen. LMP1 và 2: Latent
bjem brane Protein. B) EB K ở dạng thẳng gồm các đoạn gcn dược tạo

ra satt khi xừ lý vởì enzym giởì han Bamlil và vị trí các gcn cùa thê

tiềm án.

1.4.3. Thể tiềm ẩn cùa EBV
Giống như tất cả các virut herpes, EBV có the tồn tại dạng khơng

hoạt dộng trong te bào bị nhiễm. Ở thể này, EBV biểu lộ 12 gcn. nhng

-ô .?


Hớ: