Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại BV 198 bộ công an

LÒI CẢM ON
Sou tliời gian học tập và nghiên cừu tại trường Dụi Học Y Hà Nội, tơỉ
tlũ hồn thành hun ỉnộn vãn này.

TỊI xin bày tớ lơng biết ơn tời:

4. Dàng lir, Ban giám hiệu trường Dại Học YHà Nội.
4. Phòng dào tợo sưu dại học trường Đoi Học YHà Nội.
4. Bộ mòn Phụ sàn trưởng Dai Học Y Hà NỘI.

4. Dáng ừy Ban giảm doc Býnh viện Phụ san Trung ương
4. Dàng úy Ban giùm dốc Bỹnh viện 19 8 - Bộ Công an.
Dà tạo mọi điều kiỹn thuận lợt để tịi học tập. nghiên cửu và hồn
thành luận vàn.

vin tầtcà lịng kinh trọng sáu sấc. tói xin chãi thành cam ơn
PGS.TS. Phạm Huy Hiền Hào Ngưởì thầy mầu mực. gian dị dà het lòng

dựy dỗ. chi báo chữ ròi nhiều ỷ kiến quỳ bàu. n ong quớ trình học tập cùng

như trưng nghiên cửu di’ tơi hốn thành iuịin vãn này.

Tôi xin tràn trọng cam ơn các Thầy, Cô trong hội dồng chẩm luân vãn

t/ù dạy du tịi trong q ninh học tap và dóng gùp rầĩ nhiều ý kién quỹ báu
giúp cho luận vân này hoàn thiện.

TỎI xm chán thành cam ơn lập thê khoa San phu và Ke hoach hỏa gia
dính ttýnh viện 19.8 - Bộ Cơng un dù tao diều kicn íhuũn lợi cho tói trong
sum thời gian học lữp vá hồn thành ln vàn.

TƠI vị cùng bièt ơn cùi Thày, cị. bợn hè. dồng nghiỳp dà dộng vièn vá

giúp dỡ tôi trong quá trinh học tập vá nghiên cữu.
Cuối cung tói xm chán thánh cam ơn tài Bã \fy \ú nhùng người thân trong
gia dinh, vợ cùng các con yêu quý cua tôi dà dộng viên, giúp dừ tòi ưong

những ngày tháng qua.
Hớ Nội. ngày 16 tháng ỈOnãni 2014

Nguyền Vân Lựu

•W.-

<€

4* HỄ?


LỊI CAM DOAN

Tơi là: Nguyen Vân Lựu. hục viên cao học khỏa 21 Trường Đại học Y

Ha Nội. chuyên ngành San phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây la luân vãn do ban thân tôi trục tiếp thực hiộn dưới sự hướng dẫn

cua PGS.TS. Phạm Huy Hiền Hào - Trường Dại học Y Ha Nội.

2. Công ưinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dã

được cóng bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thòng tin trong nghiên cứu lá hoàn toàn chinh xác. trung

thực vã khách quan, đâ dược xác nhàn vả chắp nhận cùa cơ sờ nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoan toan chịu trách nhiộtn trước pháp luật về nlìừng cam kết nay.

Ha Nội. ngày 16 thang 10 năm 2014
Ngươi viết cam đoan

Nguyền Văn l.ựu

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


CÁC CHỦ VIẾT TÁT

ƯXTC.......................... ư xơ úr cung
CTC............................. Cỗ tu cung
TC..... ............................ Tử cung

llb................................ Hemoglobin

PTNS........................... Phẫu tliuậl nội SOI
CTCHT........................ Cắt lư cung hoàn loàn

CTCBP........................ Căt lư cung bân phần

LNMTC...................... Lạc nội mạc tu cung
BVPSTƯ..................... Bệnh viện Phụ Sán Trung ương

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


MỤC LỤC

DẠT VÁN l)í: __

.. 1

•• ••••

Chng 1: TỎNG QUAN

•••••• 3

1.1. Giai phẫu tu cung

.3

1.1.1. Kích thước và vi tri cua tư cung trong tiêu khung....

..3

••••

1» • ••

1.1.3. Phương tiện giừ lư cung....................................

• • •<

• •••••
•I

• •••••

...9

1.2.2. Triêu chúng cua ƯXTC

1.2.3. Các thảm dô cận lâm sàng................................

1.2.4. Các phương pháp diều trị u X*T tư cung............

• • ••

.... 1 1

• •••- 12
ỉa>
1.3.1. Đường vào,

• ••••••• •»

!»••••••

1» • ••

• •••••

12

• •••

1.3.2. Kỳ Ihuãi cảl lư cung..........................................

•••• * •

1.4. Lịch sư phát trièn nội soi..........................................

• •••••

1.4.1. Lịch sư nội soi thố giới vả Việt Nam................

• •••••

••••

• ••• .... 15

1.4.2. Câc bước phát trièn kỳ thuật nội soi trong phụ khoa.

1.5. C'ẩt lử cung qua ni soi

till! 1ô >ãã<>*( te

.... 19

ã ããããã

....20

1.5.1. Chi định...

1.5.2. Chống chi định

.... 20

1»

1.5.3. Cãc mức kỳ thuật càt tư cung qua nội soi.......

• •••

1.5.4. Kỹ thuậl cat tư cung qua nội soi......................

• •••

1.6. Tai biến va ưu nhược diêm cua cất tư cung nội SOI
• •••••

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?

22


1.6.2. ưu diêm cua cải tư cung nội soi........................................................ 29
1.6.3. Nhược diêm cua phẫu thuật nội soi......................................

30

1.7. Một số nghiên cứu về cắt tử cung qua nội soi ờ Việt Nam......

31

Chng 2: ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU-

32

2.1. Dối tượng nghiên cứu....................... ~.......

2.1.1. Tiêu chuẩn iựa chọn..............................
2.1.2. Tiêu chuân loi ................................ ã ãããããããããããããããããããããããããããããa*ãããããôãããã.. 32

2.2. Phng phỏp nghicn cu............................
2.2.1. Thit kế nghiên cửu..............................

32

2.2.2. Cởmảu • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••é
2.2.3. Thiết bị vá kỳ thuật cắt tử cung qua nội soi tại txjnh viện 19.8- Bộ
Cong an................................

33

!»••••

2.2.4. Kỹ thuật ihu thập số Uệu......................

..... 34

2.2.5. Các biến số nghiên cứu........................ •••• •• •••• •• •••••••• •••••• •• •••••• •••••••• 34
-.2.6.

ư ly So 11CU..........••••••••*••••.

2.3. Vấn dề đạo đức trong nghiên cửu.

'•••••

•••• •• •••••• •••••••••••••••••••• •••••••••• 3 5

Chương 3: KẺT QL Ã NGHIÊN củv

36

3.1. Đặc diểm chung cua dối tượng nghiên cứu............................................ 36
3.1.1. Tuổi người bộnh........................................................ ...................... ..36
3.1.2. Nshồ nghiên

37

3.2. Độc diêm lâm sàng vá cận làm sàng và các yểu tồ liên quan đen chi

định phàn thuật.........................

37

3.2.1. Tien sư san khoa................

37

3.2.2. Tiền sư phu khoa................
3.2.3. Lý do vo vin................... ããôãããããããããããããããããããããããããããôããããããããããã ãããããããããããããããããã 40

3.2.4. Kớch thc t cung khảm lâm sàng.................................................. 41
3.2.5. Huyêt sảc rô khi váo viện. ••••••••••••••••••••••«•••••••••••«•••••••••••••••••••••••••••• 41

•W.- .-Tí ca:

<€

4* Hi:


3.2.6. Đặc diêm UXTC trên siêu âm...........................

....42

••

3.2.7. Chi địnb phản thuật trước mơ............................

3.3. Kct qua phau thuụt..................................... .

43
••

• •• •

3.3.1. Tý lệ phẫu thuật cắt tư cung nội SOI thành cóng • •
3.3.2. Thời gian phầu thuật.... „............ .............. .........

...43

••

.... 44

••

....45

••

....45

••

3.33. Trọng lượng tư cung cân được sau phẳu thuật.

3.3.4. Xứ tri phằn phụ theo tuồi................................... • •

3.3.5. Kỹ thuật mớ móm cẳt lấy tứ cung....................

••

• •••

••

3.3.6. Kết qua xét nghiệm mó hệnh học.....................

.... 46

3.3.7. Nhiệt độ người bộnh sau mổ.............................. • •

.... 46

••

3.3.8. Thời gian phục hơi vận động sau mơ................

• •• •

47

3.3.9. Thin gian trang tiện sau mơ...............................

47

3.3.10. Dùng thuốc giam đau sau mô.........................

48

3.3.11. Tinh trạng vết mô thành bụng.........................

••

3.3.12. Thời gian đùng thuốc kháng sinh sau mỏ.......

••

3.3.13. Thời gian nám viện sau mơ.

••

'•••••••••• ••••••

3.3.14. Tai biến ữong vả sau mổ..................................

49

••

Chương 4; BẢN LVẠN

..51

4.1. Đặc điếm chung cua đối tượng nghiên cim............

4.1.1. Tuồi

..51
••

4.1.2. Nghe nghiệp cua dổi tượng nghiên cửu.

••

....51

• ••

••••.. 52

4.2. Đặc diem lãm sàng va cận lãm sàng....................... • •

4.2.1. Đặc diem lý do vao viện....................................

••

52
••••.. *ôô

4.2.2. Tien su san khoa ã ããããããããããããããããããããããããããããããããããããộ ããããããããã'

ãã

52

4.2.3. c diờm lien sư phụ khoa................................

••

52

4.2.4. Kích thước tứ cung khi kỉìảm lam sàng............

••

.... 53

4.2.5. Nồng dộ huyết Bắc tồ trước mổ.........................

••

.... 54

•W.-

<€

4* HỄ?


4.2.6. Đặc diêm u Kơ trên siêu âm...............................

.... 54

4.3. Kêt qua phàu thuật....................................................

.... 55

4.3.1. Cỉu định phẫu thuột............................................

.... 55

4.32. Tý lệ phẫu thuật cắt tứ cung nội soi thanh cõng

.... 56

4.3.3. Thôi gian phảu thuật.... .............. .............. ~......

....57

4.3.4. Xu tri phần phụ va ti......................................

.... 59

4.3.5. Trọng lượng tứ cung •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••'

.... 59

4.3.6. Kỳ thuật mớ mỏm cằt âm đạo............................

....60

4.3.7. Kết qua xét nghiệm mị bệnh học...................

....60

4.4. Diẻn biến sau mơ.

....60

4.4.1. Tình trạng vết mò thành bụng............................

....60

4.4.2. Nhiệt độ người bộnh sau mô..............................

....61

4.4.3. Tinh trang vãn động sau mô..............................

....62

4.4.4. Thời gian trung tiện sau mồ...............................

....62

4.4.5. Đung thuốc giam đau sau mổ............................

....63

4.4.6. Thời gian sư dwg khang sinh sau mô..............
4.4.7. Thin gian nầm viện sau mồ................................
4.4.8. Tai bicn tTong va sau mo....................................

KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỤC

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


DANH MỤC BẢNG

Bang 3.1. Tuôi người bệnh..............................................
Bang 3.2. Nghề nghiệp........

.... 36

• ••

Bang 3.3.1 iền sư san khoa..

....37

Bang 3.4. l iên su phụ khoa............................................
Bang 3.5. Lý do vào viện.................................................

••

••

Bang 3.6. Kích thc T cung khm lm sng...............

ãããã

ô... 38

ããã ã
ããã ã

Bang 3.7. Hutsăc tơ
Bang 3.8. Dặc dicm UXTC trên sicu ảm.......................

... 42
••••

Bang 3.9. Chi định phàu thuật.........................................
Bang 3.10. Thòi gian phẫu thuật.....................................

..44

Bang 3.11. Trọng lượng tư cung cân được sau phảu thu ặt
Bang 3.12. Xư tri phan phụ theo ti.............................

• • ••

....45

Bang 3.13. Kỳ thuật mờ mom cất lẩy tứ cung...............

••• •

.... 45

Bang 3.14. Kct qua xét nghiệm mơ bệnh hực................

• •••

.... 46

Bang 3.15. Nhiệt độ người bệnh sau mõ........................

.... 46

Bang 3.10. Thói gian phục hối vận động sau mỏ.........

Bang 3.17. Thơi gian trung tiên sau mố.........................

••

••••

Bang 3.18. Dùng thuốc giam đau sau mồ......................
Bang 3.19. Tính trạng vết mố thành bụng......................

....47

....48

••

••••

....48

Bang 3.20. Thói gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ....

....49

Bang 3.21. Thói gian năm viện sau mó

....49

Bang 3.22. l ai biên trong vã sau mõ.............................

• •••

Bang 4.1. Chi đinh phàu thuật so với một số tác gia....

.... 55

Bang 42. Thời gian phản thuật so với một số tác gia nước ngoài....

.... 58

Bang 4.3. Tinh trang sốt cua người bênh sau phau thuật so vói cac tac gia kliác.. 61

•W.-

.?TíCa: <€

4* HỄ?


DANH MỤC HĨNH

Hĩnh 1.1. Giai phẫu tử cung................................................

Hình 1.2. Đốt cat cuồng mạch phần phụ...........................
Hinh 13. Bóc tách mi cùng tư cung bàng quang..............

Hình 1.4. Đốt và cất động mạch tư cung...........................
Hình 15. Mở móm cầt ãin dạo..........................................
Hiíih l .6. Khâu mom cât ảm đạo......................................

Hình 1.7. Kiêm tra lại mom cãt sau khi khâu....................

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


1

l)ẠT VÁN ĐÈ

cắt tứ cung là một phương phãp phẫu thuật được sử đụng đẽ (lieu trị

các bệnh lanh tính và ảc tính ờ tư cung và bng trửng[ I ]. Phẫu thuật cất tư
cung có nhiều mức độ khác nhau cứ hai loại kỹ thuật chính lã căt tư cung
bán phân vả cat lư cung hồn tốn. Phẫu thuật cãt tư cung hoàn toàn bao
gồm cất bo cá thân tu cung vã cô tư cung. Phẫu thuật cất tư cung bán phân

chi bao gốm căt bo thân tư cung vá đê lại cò tư cung.
Phàu thuẠt cắt tư cung có the được thực hiện qua đường bụng, đường âm

dạo và qua nội soi.
Sự phát then của PTNS từ cuồi nhùng nôm cua thế ký XX dã làm thay
dôi một cách đáng ke diộn mụo cua các chuyên ngành có liên quan den

ngoại khoa trong đó có phụ khoa. Phầu Thuật nội soi dà thay thề một phần

các phẫu Thuật mố mở vã dem lại kct quả tốt cho người bộnh như nhanh
chóng phục hổi sau mơ. ra viện Slim, giảm được biến chủng nhièm khuẩn

và cõ tinh thâm mỳ cao.

Phầu thuật cẮt từ cung qua nội soi là một loại phầu thuật mới được

Harry Reich, nhà phẫu thuật phụ khoa người lloa Kỳ thực hiện lần dầu tiên

vào nảm I9S9 từ đó đến nay kỳ thuật này dà và dang được thực hiện ơ nhiều
inrờc trên thê giới[2].
Ớ Việt Nam. phảu thuật cắt tử cung qua nội SOI đã được tiền hành tại

cãc bệnh viện lớn như Bộnh viộn Từ I)ủ. Bệnh viện PSTƯ. Bệnh viện Trung

ương Huê va cãc bệnh viện tuyển tinh đà thực hiện trong những năm gần
dây(3H4].

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


2

Khoa sàn phụ bệnh viện 19.X- Bộ Còng an được thành lập lử 11/1997.

đã tiến hanh ứng dụng PTNS từ nồm 2(X)6 trong điều trị cac bệnh lý chửa

ngoài tư cung, u nang buồng trưng đen năm 2012 đã lien hanh phảu thuật cát
tư cung qua nội soi đẽ điều trị cho các (rường hợp bị u xơ tư cung, thời gian

đau phẫu thuật cịn gập nhiêu khó khản do phàu thuật viên thực hiên kỳ thuật
mới chưa thành thạo, dụng cụ phau thuật nột soi còn thiếu nên thời gian phẫu

thuật keo dái, tỷ lệ tai biến còn cao. Nhưng với sự cố găng cua tập thê các bãc

sỳ khoa $an phụ Bênh viện 19.K kỳ thuật dẩn được hoàn thiện, phàu thuật cẳt
tư cung qua nội soi dược thực hiện một cách thường xuyên.đem lụi kểt quà tốt

dẹp và sự hài lòng cho người bệnh, và đà chứng lò phẫu thuật cắt lử cung qua

nội soi lá một phương pháp cỏ nhiều ưu diêm hơn so với cát lư cung dường

bụng. Đê tím hiéu và đánh gia hiệu qua cua phương pháp này chúng tòi tiến

hanh nghiên cửu đề tài:
“Nghiên cứu ket qua phẫu thuật cắt lư cung qua nội soi tại Bệnh
viện I9X Bộ Cóng an VỚI mục tiêu:

ỉ. Mô ta dặc diêm lâm sàng, cận lâm sàng và một so ycu tổ liên quan

den chi định cát tư cung qua nội soi.
2. Nhận vét kvt qua điều trị cải tư cung qua nơi soi.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


3

Chương I
TÒNG QUAN’
1.1. Giái phân timing

1.1.1 Kick thước và vị tri cưa íữ cưng trong tiên khung

Tư cung nàm trong tiêu khung, dưới phúc mạc. trẽn hồnh chậu hơng,
sau bàng quang và trước trực trang.

Hình 1.1. Giai phẫu tu cung[5].

Kích thước trung binh:
-Cao từ 6 đen 7cm
-Rộng 4 đển 4.5cm

-Day 2 cm

•W.- zTica:

<€

4* Hi:


4

- Trọng lượng Trung binh 40 đến 50 gram 1» ngưởi chưa đe và 50 đến "0

gram ở ngươi đả de.

Tư (hẻ bính thường cua tư cung là gập trước vá nga trước.
- Gập trước: trục cua thán tư cung hợp với trực cũa cờ tư cung thảnh một

góc 120< mơ ra trước.
. Nga trước: trục của thản tư cung hợp vái trục cứa chậu hóng (trục âm

đạo) một góc 90' mỡ ra trước.

Ngồi ra tứ cung cịn có một sổ tư thể khác bẩt thường như tứ cung nga
sau lệch trát lệch phai(6].

l.u Hình thí ngồi và tiên quan

-Tử cung cố hình nón cụt. rộng vả dẹt ở ơên. hẹp vả tròn ờ dưẻi. gồm 3

phần: thân, eo vã cơ tư cung.
-Thân tư cung có hỉnh thang dãi 4cm rộng 4.5cm ơ trên rộng h
đáy hai bên là hai sừng tư cung, nơi cảm vao cứa vòi tư cung. Ngồi ra cơn có
đáy Châng trịn và động mạch tư cung.Thân tư cung có hai mặt la mặt trước

dưới và một sau trẽn va hai bờ ben.
Phúc mac phu mật trước xuống tận eo tư cung sau đó lật lèn J>hu rnãt trên
bang quang tạo thanh túi cùng báng quang- tử cung qua túi cúng nay tư cung

liên quan đến mật trẽn bảng quang. Phúc mạc phủ đoạn thản thi dinh chặt, côn

đoạn eo thi long leo. dẻ bóc tách.

Mật sau: hướng lèn ưèn và ra sau. Phúc mạc phu mặt này xuống tận 1/3

trên thành sau ăm dụo rồi quặt lèn phu mặt trước trục trang tụo nên túi cũng tư
cung- trực trang hay con gọi là túi cung Douglas và qua túi cùng nay tứ cung

liên quan đen trực trũng .dụi tráng Sigma vã các quai ruột non. Túi củng
IX)uglas lã noi thầp nhất cua ồ phúc mục.

•w.-


5

Đây la bờ ĩrèn cua thân tứ cung có liên quan đen các quai ruột non và đại
tràng Sigma.

Bờ bèn dầy vả tròn dọc theo bở này cõ dày chang lộng bám giữa hai là
cua dây chàng rộng cỏ động mạch tư cung.

-Eo tư cung: là đoạn that nho nhát dãi 0,5cm nam giừa thân ớ trén vã cô từ
cung ờ dưới, khi chuyên dạ tlú eo tứ cung giàn ra tạo thánh đoạn dưởỊ phía trước

cõ phúc mạc phu long lco. liên quan đen dây lúi cùng bảng quang- tư cung vã
mạt sau bâng quang. phía sau vã hai bẽn liên quan giống như
-Cô tư cung: cỗ tử cung hình ưu dai 2.5cm rộng 2,5cm cỏ ám dao bám
vào chia làm hai phần la phần trên âm đạo va phần trong âm đạo. Âm đạo

bám vảo cổ tứ cung theo dường chếch lên trên vã ra sau phía trước bám vảo

1/3 dưới phía sau bám váo 13 ưén cố tư cung.
- Phân trẽn âm đụo: mật trước cô tư cung dinh vào mặt sau bàng quang

bời mõ long leo de bóc tách, mặt sau có phúc mạc che phu liên quan với túi
cũng Douglas va qua tui cung liên quan với mặl trước trực tráng. Hai bèn có
tứ cung gần co trong đáy dãy cluing rộng cỏ động mach tư cung bắt chéo

trước niêu quan, chó bẩt chéo cách có tư cung 1 ,5cm.
- Phần trong âm dạo: nhìn từ dưới lên trơng như mịm cá mè tho vảo

trong âm dạo dinh móm cõ lị ngoai cơ tư cung, lồ nãy ưótì ở người chưa đe
va bè ngang ở người đã đe.

- Thành âm dạo quày xung quanh cò tư cung tạo nên túi bịt gồm 4 phằn:

trước, hai bèn và sau trong đó lúi bịt sau sâu nhất \-a liên quan đen tui cúng
Doulas[ổ].

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


6

1.1 J. Phưưng tiện giữ tứ cung

Tư cung được giữ tại chó nhờ:
- Dường bám cua âm đạo váo cơ từ cung.

- Tư thế cua tư cung.
- Các dây chàng giữ lử cung.
/. / J. / Ànt (ỉựữ hừm vào Cữ lừ cung.

Âm đạo dược giử chảc bới cơ nâng hâu môn. cư âm dao- trực tràng và

nút thứ trung tâm tao nên chồ dựa vừng cùa tử cung.
/. / .<2 Tư the cũ» tứ cung.

Tư thể cua tư cung là gập trước vá nga trước. dè lên một trên cua bang

quang, có tac dụng lam tu cung khơng tụt xuống.
ỉ. 1.3.3 Các dãy chằng.
- Dây chàng rộng: là nep phúc mạc gốm hai lá tạo nên bới phúc mục bọc
mật trước vả mật sau tứ cung kéo dài ra hai bên tạo thành. Chạy từ bờ bên tử

cung, vôi tử cung tới thành bên chậu hông gồm 2 mặt vả bốn bờ.

+ Mặt trước dưới: liên quan den bâng quang có một nếp phúc mạc
chạy từ góc bén tư cung tới thành hên chậu hòng, do dây chẳng tròn đội

lèn tạo thành.
+ Mặt sau trẽn: lien quan với các quai ruột non. đại tràng Sigma. Có dây

chăng thít lưng- buồng trứng đội lẽn. mục treo buồng trũng dinh vào. mặt nãy

rộng hơn và xuống thàp hơn mát trước.
+ Bờ trong dính vào bờ bẽn cua tư cung, có phúc mac phú mật trước và

sau tư cung, giừa hai lá có động mạch tư cung.
+ Bị ngoải dính vảo thành ben chậu hông, do hai lá của dãy chang rộng

ư phía trước vả sau với phúc mạc thảnh.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

7

+ Bờ Iren: tụ do phu láy vôi lư cung, giừa hai la dọc bờ dưới cua vin
tứ cung có nhánh vòi cùa động mạch tư cung và dộng mạch buồng trứng
tiếp nối nhau.

+ Bờ dưới còn gọi lả đáy. trong đáy dây chầng rộng có động mạch tù
cung bít chéo trước niệu quan, chỏ băt chéo cách cô tư cung 1.5cin. Ngồi ra

trong nen cơn có tơ chức liên kết, thần kinh
-Dãy chầng tròn

Đây chầng tròn dải 10- 15cm. cấu tạo là thừng nứa sợi nưa cơ. Chạy từ

góc bên tư cung ra trước dội phúc mạc lá trước dây chúng rộng lên cho tới
thành bẽn chậu hông, chui vảo trong lồ ben sâu chạy trong ống bẹn và thối ra
o lỗ bẹn nơng dồng thịi toa ra các nhanh nho lận het ớ mơ liên kết gị mu và
môi lớn.
- Đây chảng tu cung- cùng

Là dai cơ trơn mô lien kết đi lử một sau cô tư cung chạy ra sau lên iron,
di hai bên trục tràng den bám vào mật trước xương cùng.
- Dảy chảng ngang cò tư cung

Là dãi mô lien kểt di từ bờ bên cô tứ cung ngay trên lúi bịt âm dạo chạy

ngang sang bẽn dtrõi nên dây chiìng rộng trẽn hồnh chậu hòng tới thánh bẽn
chậu hỏng.
- Dây chẳng mu- báng quang- sinh dục: la cảc thô tứ bỡ sau xumig mu

den bàng quang: các thớ tử bò sau xương mu đến cơ tư cung và các thờ lừ
bang quang đen cị lư cung[6].

/. 1.4 Mạch niảu và thần kinh
LI.4.1 Dộng mụch tư cung

Gồm có hai dộng mạch đi hai bẽn cua tư cung hai dộng mach nãy đểu

bat nguồn từ dộng mạch hạ vị và đi tháng theo thảnh chậu hỏng xuống dài

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


8

khoang ócni. tiếp theo đi ngay vào trong vẻ phía cô tu cung đoạn náy dãi
khoang 3cm. khi đèn phẩn trẽn âm đạo giap cô tư cung thi quặt ngưực lèn tụo

thành quai dộng mạch. Tiếp đó hai động mạch tư cung chạy dọc theo hai bờ
bẽn cùa tu cung dái khoáng 4cm. động mạch tư cung bắt chéo trước niệu
quán, chò bắt chéo cách co l.5cm.

ỉ. 1.4.2 Tỉnh ntợch

Tinh mạch cỏ hai đường.
- Đường nông chạy theo động mạch tử cung, bẳt chéo trước niêu quân

rồi đỏ vè tính mạch hạ vị.
- Dường sâu bằt chéo sau niệu quan vã đô về tinh mạch hạ vị[6].

1.1.4.3 Bạch au/ch
Các bạch mạch ớ CTC và thân tư cung thông noi nhau đõ vào một thân

chung chạy dợc bên ngoài dộng mạch tư cung vá cuổi cung dô vào các hạch
bạch huyết cua động mạch châu trong, động mạch chậu chung hoậc động

mạch chu bung[6).
1.1.4.4 Thần kinh

Tư cung được chi phối bời dám rối thần kinh tử cung- âm đạo. Đảm rối
này được tách ra từ đảm rối thần kinh hạ vị dưới đi trong dây chăng tư cungcúng den tu cung ơ phan co lu cung[6].

1.2 u xơ tư cung

Ư xơ từ cung lả khối u lành tinh phát triên lù cơ tư cung. Đây lả khối u
rất hay gặp. ty lộ 20- 30*5ố ở phụ nừ trong độ tuổi sinh de.
Cơ chề bệnh sinh còn chua rò ràng . Ư xơ tư cung gày b.ìng huyết, đau
va có thê dản đến võ sinh, thõng thường nhất la chay máu vả đó lã triệu chứng

chính dê chi dinh căt tử cungp].

•W.-

<€

4* HỄ?

9

1.2.1 Ph âu líìọì u xơ tư cung
Dựa vào tương quan V| trí giữa đường kinh ngang lớn nhất cua khôi u xơ

với lớp cơ tư cung chia làm ba loại
- u xơ tư cung dưới thanh mạc: khối UXTC pỉìãt tnên tứ cơ lu cung ra

phía thanh mục tư cung, thường có nhãn to. ít gảy rói loạn kinh nguyệt nhưng

có thê gây xoăn nếu có cuống.
- Ư xơ kè: khối u năm ưong bè dầy cơ lư cung thường nhiều nhãn vả làm

cho tư cung to lẽn một cách tồn bộ. gây rồi loạn kinh nguyệt rị rợ. hay gây sẳy
thai, đe non.

- u xơ dưới niêm mạc: là nhìmg u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng phát

triẽn dần váo buồng tư cung, dội lớp niêm mục lên có khi to chiêm tồn bộ

buồng tư cung, u xơ dưởi niêm mạc dời khi cớ cuông được gọi la polyp xu(8].

1.2.2 Trífit chứng cua UXTC
Hầu hết ƯXTC không gây triệu chúng chi khoang 35 -50H UXTC cõ

triệu chứng, khi UXTC nho triệu chứng rất nghèo nàn vả phát hi en dược nhờ

thảm khám phụ khoa với nhiều lý do khác nhau như chậm co thai kham vô

sinh hoặc siêu âm ồ bụng phat hiện thấy. Nhìn chung triệu chửng cua u xơ tư
cung phụ thuộc vào vị trí. kích thưởc và sổ lượng kbồi u.

7.2.2. ĩ Triệu chủng cơ nũng
• Ra huyết từ tử cung hay gộp khoảng 60% các trường hợp hay gộp lã

cường kinh hoặc rong kinh. Hiện tượng ra huyết kéo dài lâu ngày dãn dền tinh

trụng thiếu mâu. da xanh niêm mạc nhợt, hoa mắt chõng mặt.
- Tĩềt dịch âm đạo thường loãng như nước có klũ ra từng đựt keo dài.

Triệu chứng này hay gụp ớ u dưới mém mực nếu tiết dich có lẫn mu thi
thường có nhiễm khuan ờ bng tư cung.
- Đau vùng hạ vị hoẠc hồ chậu, người bênh có căm giác nỉng bụng, đau

tang khi đúng, lũc một nhọc hoặc lúc cô kinh, đau giảm khi bênh nhãn nam

•W.-

<€

4* HỄ?


10

nghi. Đơi khi đau dừ dội đau chói la triệu chứng gợi ý dên biên chứng xoắn
cua khói u xơ có cng va cũng dẻ chiin đốn nhầm với u buồng trũng xoàn.
- Rối loạn tiêu tiện như đái rẩt vi khối u xơ tư cung chèn ép vào tiếu

khung và bang quang lãm chữ bệnh nhãn có cám giác mốt đi tiêu nhiều lãn.
ỉ.2.2.2 Triệu chúng thục thê

• Ư xơ tư cung khi kham sè thấy tư cung to toàn bộ chắc hoặc thấy một

khối tứ cung bi biến dạng khối đờ di động cùng vái cổ tư cung.
- Ư xơ tử cung dưới phúc mạc thi tữ cung to chắc sờ thấy khối u xơ di
động theo tử cung, nếu u xơ cỏ cuống dẻ nhầm với u nang buồng trúng.

• Ư xơ dưới niêm mạc thường tứ cung không to. nếu là u xơ cớ cuống sè
m- Khâm bang mo vịt cõ thè đanh giâ tơn thương có tư cung, mau săc khi

hư. mâu ơ ám đụo hay tứ buồng tư cung chay ra. mức độ tịn thương vả kích

thước polyp nếu có.
- Thám âm dạo kết hợp với min bung sê thấy vùng hạ vị cõ khối to. mật

độ châc. bề mặt có thê lồi lịm khơng dcu do có nhiều khối u xơ. ấn khơng đau
và di dộng cung với cố tư cung tuy nhiên mức độ di dộng cơn phụ thuộc vào

khối u xơ có dính hay không.
- Những u xơ dưởi niêm mực năm ờ eo sỗ làm cho cỏ tư cung bị xóa qua

lở cơ tứ cung có thê sờ thấy khối u xơ trong buồng tứ cung

Ĩ.2.Ỉ Cúc thám dò cận làm sàng

J

1.2.3.
Sièu âm

Siêu âm là phương pháp tốt nhất dề chân doán và theo dõi u xơ tư cung.
Trén hỉnh ành siêu âm khối u có cấu trúc đậm âm có gianh giới rô dồng thời

xác định được vị tri. sỗ lượng vả kích thước khối u xơ tư cung.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


11

1.2.3.2 Chụp but>ng tư cung có thuồc can quang
Chụp bng tư cung có thc can quang khơng phai la phương pháp

thường qui trong chân đoan u xơ tư cung 11Ó chi được àp dụng trong trường
hợp chưa rò ráng như: u xơ tư cung dưới mém mạc không sờ thấy khi thâm

khám qua âm dạo. không phát hiện dược qua siêu ảm
1.2.3.3SOI buồng tứ cung

Soi buồng tứ cung không những chán đoản các bệnh lý cua buồng tư
cung cỏ hiệu quà mã còn xứ lý một số bộnh lý cùa buồng tử cung. Qua soi sê

nhìn thấy tốn bộ niêm mạc tư cung tir dỏ có thề sinh thiết chính xãc nơi tịn

thương. có the nhìn thầy u xơ tứ cung dưới niêm mạc.
ĩ. 2.4 Các phương pháp diều trị u xơ tư cung
Điều trị UXTC phụ thuộc vào tuổi, tinh trạng thai nghẽn, sự mong

muốn có thai trong tương lai. sức khoe, triộu chứng, kích thước, vị trí khối u.
nếu u xơ nho chưa có biến chứng cỏ thê theo dồi ki ém tra hàng năm, nếu u
xơ ngáy càng kin đần gãy các biền chứng đau vùng chậu, rong kinh rong

huyêt. bang kinh, chẽn ép bâng quang, khi có thai gây sây thai liên tiếp cần
phai điềutri[7J.
ỉ. 2.4.1 Diêu tri nội khoa

- Progestatif lã thuốc diêu tri hãng đâu, thuốc có tác dụng len niêm mạc

tư cung bi quá san: diều trị bang progestin 2 viên-ngày từ ngày thử 15 cua chu

kỳ kinh trong 7 -10 ngày, theo ddi băng thâm khâm lâm sàng cứ 3 tháng một

lẩn đẽ dánh giả hiệu quả diều trip].
- Thuốc tương tựLH- RII (Đccapeptyl. Zoladcx, Synarcl...) cỏ tác đung

lam cho hai buồng trứng ớ trạng thái nghi lroạt động cỏ hồi phục. Thuốc làm

cho kích thước u xơ bé đi 50% trong một nưa sổ trường hựp nhưng khơng thê
thay thế hỗn tồn cho việc phíìu thuật, sau khi ngửng điều trị 6 tháng ƯXTC

•W.-

.ZtiW <€

4* HỄ?


12

ro ươ lại như han đầu. tác dụng phụ cua thuốc trẽn bộnh nhân là nhìmg cơn
bóc hoa. khị âm dạo. loãng xương nêu dũng keo dãi trẽn 6 thãĩtg.

1.2.4.2 Diều trị bằng gáy tắc đòng mụch tư cung

Lá phương pháp điều tri nhẩm làm giam lượng máu đền khối u. gảy hoại
tư và làm khói u bê đi. Dây là thú thuật X- quang can thicp qua da tiến hanh

dưới tác dụng cùa thuốc giam đau và phong bế thần kinh hạ vị. điều tri này
được đê nghị cho những phụ nừ tre cịn muốn cỏ con thay ví điều trị băng

phẫu thuật[9].

1.2.4.ì Diều trị bằng phẫu thuật

Diều trị bảng ngoại khoa vản là hướng điểu trị chinh cho những bệnh
nhân u xơ tư cung. Dãy la phương pháp điều ttỊ tích cực. đem lại kẽt qua

tốt nhất

Chi đinh phẫu thuột cho nil ừng trường hop u xo lu cung dưới niêm mạc.
u xơ tư cung có biến chứng, u xơ tu cung điều tri nội khoa không két qua(8].
Diều trị phầu thuật bao gồm: Cat u xơ duỡi niêm mạc qua soi buồng tư
cung, bóc nhân xơ tư cung, phàu thuật cat tư cung ban phẩn va cảt tư cung

hoãntoản[8].
1.3 Các kỳ thuật cầt tư cung.

1.3.1 Dường vào
- Dường bụng.
- Dường âm đạo.
- Dường qua nội .soi.

1.3.2 Kỳ thuật cất tư cung

Cất tư cung là một phẫu thuật nham cắt bo lu cung ra khơi cơ thè.
Phau thuật cắt tư cung có nhiều kỳ thuật khác nhau, cố hai loại phàu

thuật chính là cầi tư cung bán phần vã cảt lữ cung hỗn tồn cùng vởi bão lịn
hay cắt phần phụ[10].

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


13

ỉ. 3.2. ỉ Phẫu thuật cut tư cunịỉ bún phần

Lã phầu thuật cat bo thản tư cung, đè lại cồ tứ cung phầu thuật cỏ thê

kém theo cắt một phần phụ(vói tử cung, buồng trứng) hoặc cắt ca hai phần
phụ tu ỳ từng trường hợp.

Phẫu thuật cat tư cung bán phần được J.L. Fauvre thực hiện lằn đầu tiên
váo nàm 1X79. H.A. Kelly đà áp dụng vào năm 1900 trên tứ cung có u xơ. Có

nhiều phương pháp cát lư cung bán phàn khác nhau như phương pháp CTCBP

cua Pozzi và Terrier, plnnmg pháp phẫu thuật cua L. Bazy được áp dụng
trong các trường họp khác nhau về vị trí. kích thước khối u tình trụng tư cung
vã phần phụ[20].

Phầu thuật cẩt tứ cung bán phần được chi định khi tinh trạng cổ tử cung
khơng có tốn thương, vị tri của u xơ cho phép vả tuổi cua bệnh nhản n tre.

Phảu thuật này có ưu diêm là đơn gian dẻ làm và giừ được cô tư cung
cho bệnh nhàn. Tuy nhiên vàn có nguy cơ tâi phát u xơ và ung thư cơ tư cung,
do dó sau phầu thuật vần phai thường xuyên theo dồi bang tê bão học phát

hiện sớm các bất thường ớ cô tư cung[ 11].

Ngày nay phàu thuật cắt tư cung bán phân không chi được (hực hiện qua

phẫu thuật mo bụng má côn dược thực hiện qua phẫu thuật nội soi.
1.3.2.2 cẩr ỉứcung hoàn ĩữàn (CTCHĩi

Cat tư cung hoãn loan la cắt tứ cung và cò tư cung. La phảu thuật lốt và
triệt dè nhát. Tuy nhiên phau thuật địi hói kỹ Ihl cao hơn. kho khàn trong
các trường hợp VXTC to ơ co hốc khói u ỡ gằn báng quang, niệu qn, trực
tràng hoặc dính do tiền sư mổ ỡồ bụng[l 1],[12].

Cat tử cung hồn tồn có thê thực hiên bằng các đường: Đường bụng,
đường âm đạo, đường nội SOI hay kết họp[12).

Cắt tư cung được thực hiện qua đường bụng vàn lã chu yểu(13].[14].

•W.-

<€

4* HỄ?


14

Neu âm dụo rộng mềm. tư cung di dộng lốt đồng thin khối u xơ khơng

q to thi có thê cầt tư cung hoàn toàn qua đường âm dạo( 12],[15].

Cắt tư cung qua nội soi là một phương phãp phầu thuật mới có thẻ thay
thề cho cát tư cung đường bụng khi cất tư cung dường âm đạo có chống chi
dinh[16].[17].
Như các phầu thuật khác, cắt từ cung hỗn tồn cùng có những nguy cơ,
biến chứng sau mơ là: chay máu. nhiễm trừng, tòn thương vào cơ quan nội

tụng xung quanh trong lúc bóc lách như niộu quan, báng quang, trực trang,
nen không được phát hiện kịp thời sê gáy ra các hậu quà nặng nề de dọa tính

mạng người bệnh[18).
1.3.2.3 That độ xứ triphần phụ

Xử trí phần phụ trong cat tư cung gồm:

- cát hai phần phụ
- Không cắt phần phụ hoặc có thê cắt một phần phụ.

Vẩn de dê lại phần phụ hay cat bó phằn phụ trong phảu thuật cat tư cung
phụ thuộc vào tuôi người bệnh và tính trụng cua phần phụ.
Theo Phan Trng Duyệt tlu tủy theo từng trường hợp đê có chi định cat
tư cung đè lại hai phần phụ hoặc cắt bo hai phần phụ. Chi dinh cá hai phần phụ

nên cản nhắc thặn trọng, dặc biệt với phụ nữ tre hoặc dang tuổi sinh dè(l 0).
Theo Nguyen hức Hĩnh thi bao tern buồng trứng khi bng trứng khơng
CĨ tơn thương và người bệnh cịn trc[l 1).

•W.'

ỉ&Vi <€


15

1.4 I.ịch sử phái triển nội soi

1.4.1Lịch sữ nội soi thề giới và lift Nam
1.4.1.1 Sư lược lịch sư vù ứng dụng Ịỉhưu thuật nội soi ti ên thế giới

* Sơ lược lịch sư nội soi the giới
PTNS đã phát triển rất mạnh ờ nhiều nước trên thế giới từ nhiều thập ky
qua.Sự phát triẻn không ngừng từ nội soi thảm khám dền nội soi chẩn đoàn và
ngày càng dưực boản thiên hơn vởj nội soi phảu thuật(19].[20].

Lịch sư cùa phương pháp nội soi được nhiều người thừa nhận có từ thòi

Hypocrates(460-375 trước Còng nguyên) khi õng mỏ ta soi khoang mùi. ổng
tai với ánh sáig mặt trời.

Vào nám 1806 Pillipe Bozzini (người Dức) đà dùng một ống tháng băng
thiếc, một ngọn nến và một cái gương dê soi trực tràng và bâng quang.Nứa

thể kỷ sau nám 1865 Desormeaux dà giới thiêu tai viện Hàn lãm Y học Paris
kỳ thuật soi bàng quang.óng dà sử dụng ổng nội soi này dê kiêm tra trong

lòng bảng quang.

Năm 1869 Pantalconi dã kết họp một đèn dốt cồn vã nhựa thông dê
chiếu sáng khi nội soi. Ỏng dà điêu chinh gương phóng dụi cho soi buồng tứ

cung vá có thê quan sát polyp tư cung cua một phụ nừ 60 ĩuừi sau màn kinh ra

Iiiãu vá dốt polyp báng Nitrat bạc[21].
Nãm 1880. Edison đà phai minh ra đèn điện vã 3 Iiãm sau đó Newman

liền ứng dụng vào soi bàng quang. Điều dó dà tạo tiên dê chư nội SOI hiện đậi
và phầu thuật nội soi xuất hiện[22].

Kỳ thuật nội soi bát dầu phát triển mạnh từ thể ky XX với việc nội soi ồ
bụng chân doãn cùa Zabaws nám 1910 và Decker nội soi lỗng ngực nảm

1944. J. Scmm dà tiến hanh phảu thi nội soi nám 1980 và Philip Mouret lả

•W.-

.?TíCa: <€

4* HỄ?


16

người thực hiện thành công trong việc c;it bo túi mật bằng nội SOI vào nám
1987. Từ đo phẫu thuật nội SOI dả phát triên rãl nhanh chóng ư nhiều nước

trẽn the giới[23].
• ửng dụng cua phẫu thuật nội soi

Phầu thuật nội soi (PTNS) trong những thập ky qua đà phát triền khá

mạnh ở nhiều nước, bắt đầu ờ Pháp và châu Àu sau đó ơ Hoa Kỳ vả dang tiếp
tục phát triền ớ nhiều nước khác trên the giới.
Nhờ sự ra đòi của dòng diên cao tần với chức nủng chính là cầm máu.

PTNS đà bầt dầu phát triển mạnh từ nhùng năm đầu thập kỳ 70 vói cảc kỳ
thuật là:
- M.A Bruhat ở Pháp dã thực hiện phẫu thuật nội SOI trong diều trị chưa
ngoài tử cung vào năm 1974.

- Nám 1983 Lukichcv đà thõng báo phẫu thuật nội SOI cat bo túi mật đê

diều trị viêm túi mật cấp tính ờ người.
- Năm 1987 p.Mouret ờ Pháp dà cõng bố cắt túi mảt qua nội soi thành cơng.

Dặc biệt những nám gần dây PTNS dà có những bước tiền bộ rò rệt với

nhiều kinh nghiệm và ngây cảng cơ nhiều người chầp nhận. Từ dó PTNS
dược áp dụng rộng răi với nhiều loại phảu thuật khác nhau gồm: phẵu thuật

đường tiêu hóa. plìảu thuật lõng ngực, phẫu thuật tiêt niệu, các phẫu thuật

trong phụ khoa...{22].
1.4.1.2 Tình hình phau thuật nội soi ớ Việt i\ư/n
o Việt Nam từ cuối thập ky 90 cho tới nay nhiều co SƯ phẫu thuât ngoại,

phụ sân vố phẫu thuật nội soi đà dạt nhiều thành tựu đãng ke. Nhiều bệnh viện

trong ca nước đà sư dụng vả phát triền kỳ thuật nội soi dáp ứng u cầu ngây
câng cao cùa người bệnh[3].[24].[25].

•W.'

,-TíCa: <€

4* HỄ?