Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân tại một số tỉnh phía bắc

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG



ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP BỘ


NGHI£N Cøu øng dông
PhÉu thuËt c¾t méng ghÐp kÕt m¹c r×a tù th©n
T¹i mét sè tØnh phÝa b¾c
Quyết định số 4338/QĐ-BYT ngày 15/11/2005

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI : PGS. TS. HOÀNG THỊ MINH CHÂU







7520
22/11/2009
HÀ NỘI – 2009

2
1. Tên đề tài : Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự
thân tại một số tỉnh phía bắc
2. Cơ quan quản lý đề tài : Bộ Y Tế
3. Cơ quan thực hiện đề tài : Bệnh viện Mắt Trung ương
- Địa chỉ : 85 Bà triệu, quận Hai bà trưng, Hà nội

- Điện thoại : 84-4-38263966
- Fax : 84-4-39438004
- Email :

4. Chủ nhiệm đề tài : Hoàng Thị Minh Châu
- Học hàm, học vị chuyên môn : Phó giáo sư, tiến sỹ
- Chức vụ : Trưởng khoa Kết- Giác mạc, Phó giám đốc
- Cơ quan : Bệnh viện Mắt Trung ương
5. Thời gian thực hiện : từ tháng 10/2005 đến tháng 10/2007
6. Kinh phí được phê duyệt : 230.000.000 đ
7. Cơ quan phối hợp chính :
- Trung tâm Mắt tỉnh Hà Tây
- Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam
- Trung tâm Mắt Hải Phòng
- Bệnh viện Mắ
t Thái Nguyên
- Trung tâm Mắt tinh Thái Bình và khoa mắt BV tỉnh Thái Bình
- Khoa mắt BV tỉnh Vĩnh Phúc
- Khoa mắt BV tỉnh Ninh Bình và TT phòng chống bệnh XH Ninh Bình







3
8. Danh sách những người thực hiện chính :

Họ và tên

Học hàm,
học vị
Cơ quan Phụ trách
Hoàng Thị Minh Châu PGS, TS BVMTƯ Chủ nhiệm đề tài
Phạm Thị Khánh Vân PGS, TS ĐHYHN Nghiên cứu viên
Phạm Ngọc Đông Thạc sỹ BVMTƯ Thư ký đề tài
Lê Ngọc Lan Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên
Vũ Tuệ Khanh Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên
Trần Khánh Sâm Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên
Lê Xuân Cung Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên















4
LỜI CẢM ƠN


Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Vụ Khoa học Đào tạo Bộ Y tế, Ban Giám

đốc Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho chúng tôi thực
hiện và hoàn thành đề tài này.
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và lãnh đạo khoa mắt của
các bệnh viện đa khoa Thái Bình, Ninh Bình, Vĩnh Phúc, bệnh viện Mắt của các
tỉnh Hải Phòng, Hà Nam, Thái Nguyên, Thái Bình, Trung tâm phòng chống bệnh
xã hội Ninh Bình, trung tâm Mắt tỉnh Hà Tây (cũ), cùng toàn thể các bác sỹ và
nhân viên các đơn vị trên đã rất nhiệt tình hỗ trợ, phối hợp cùng thực hiện đề tài với
chúng tôi.
Chúng tôi vô cùng cảm ơn phòng Hành chính- Quản trị bệnh viện Mắt Trung
ương đã rất nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ nhóm nghiên cứu trong những đợt đi công tác
địa phương.
Cuối cùng xin chân thành cảm ơn toàn thể anh chị em khoa Kết- Giác mạc,
Bệnh viện Mắt Trung ương đã nhiệt tình tham gia và giúp đỡ chúng tôi vô đi
ều
kiện trong quá trình tiến hành đề tài này.










5
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 8
PHẦN I : MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 9

PHẦN II : TỔNG QUAN 9
1. Lâm sàng và phân loại 9
2. Các yếu tố nguy cơ gây mộng mắt 12
3. Các phương pháp điều trị mộng 12
4. Điều trị mộng tại Việt nam 16
5. Một số đặc điểm của hệ thống chăm sóc mắt các tỉ
nh phía Bắc……… 18
PHẦN III : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
1. Đối tượng nghiên cứu 21
2. Cỡ mẫu nghiên cứu 22
3. Thời gian nghiên cứu 22
4. Phương pháp nghiên cứu 22
5. Phương tiện nghiên cứu 22
6. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 23
7. Kỹ thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, chăm sóc sau mổ 23
8. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
25
PHẦN IV- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
1. Việc chuẩn hoá quy trình phẫu thuật tại BVMTƯ 27
2. Kết quả đào tạo, chuyển giao kỹ thuật mổ 27
3. Kết quả phẫu thuật tại các tỉnh 28
3.1. Tình hình đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 28
3.2. Kết quả thị lực sau PT 30
3.3. Kết quả về thời gian biểu mô hoá giác mạc 30

6
3.4. Kết quả phẫu thuật theo thời điểm theo dõi 31
3.5. Kết quả tình trạng giác mạc sau PT 31
3.6. Kết quả phẫu thuật theo từng tỉnh ở thời điểm theo dõi 6 tháng 32
3.7. Biến chứng trong và sau PT 32

PHẦN V- BÀN LUẬN 33
KẾT LUẬN - ĐỀ NGHỊ 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO 43
PHỤ LỤC 47





















7
DANH SÁCH NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

1. PT : Phẫu thuật
2. PTV : Phẫu thuật viên

3. KM : Kết mạc
4. GM : Giác mạc
5. TTT : Thuỷ tinh thể
6. BVMTW: Bệnh viện Mắt Trung ương
7. XHKM : Xuất huyết kết mạc
8. CSMBĐ : Chăm sóc mắt ban đầu
9. BS : Bác sỹ
10. MP : Mắt phải
11. MT : Mắt trái
12. ĐNT : Đếm ngón tay
13. BMNC : Bề mặt nhãn cầu
14. CM : Củng mạc
15. KT : Kỹ thuật












8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt ở mắt là một trong những bệnh phổ biến. Bệnh gặp chủ yếu ở các
quốc gia nhiệt đới và cận nhiệt đới. Nhiều yếu tố được cho rằng góp phần vào
nguyên nhân cơ chế bệnh sinh, như gió, bụi, ánh nắng mặt trời. Tỷ lệ mộng mắt

theo thống kê của các tác giả từ 0,3% đến 29% tùy theo từng vùng trên thế giới [tdt
1,3]. Mộng mắt có th
ể gây kích thích đỏ mắt, chảy nước mắt, giảm thị lực, làm mất
thẩm mỹ đối với người bệnh. Nếu không được phẫu thuật sẽ có những biến chứng
nặng nề hơn như loét giác mạc, dính mi cầu gây hạn chế vận nhãn, và có thể gây
mù loà. Trên thế giới qua rất nhiều năm nghiên cứu, tìm hiểu cơ chế bệnh sinh và
những hiểu biết về bề
mặt nhãn cầu, phẫu thuật điều trị mộng mắt đã có những kết
quả tốt, tỷ lệ tái phát còn từ 2% cho đến 5% đối với mộng mắt nguyên phát tùy theo
từng báo cáo và hoàn thiện về mặt kỹ thuật /5,14,17, 21/ . Tại Việt nam, theo số
liệu của bệnh viện Mắt trung ương năm 1996 tỷ lệ mắc bệnh mộng mắt ở người
Việt nam là 5.24% trong tổng s
ố dân điều tra và tỷ lệ tái phát mộng mắt sau phẫu
thuật cao với những phương pháp phẫu thuật cổ điển. Từ năm 1996, tại bệnh viện
Mắt trung ương chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự
thân có hoặc không sử dụng áp Mitomycin C tỷ lệ thành công 96-98% trong điều
trị mộng nguyên phát và 95% trong điều trị mộng tái phát /1,3,4/. Tuy nhiên, hàng
năm tại tuy
ến trung ương đã tiếp nhận hàng nghìn phẫu thuật mộng mắt nguyên
phát cũng như tái phát từ các tuyến địa phương chuyển lên. Để giảm bớt khó khăn
cho bệnh nhân, bệnh nhân được chăm sóc tốt ngay tại địa phương và góp phần
nâng cao chuyên môn tay nghề cho các bác sỹ tuyến tỉnh nơi vi phẫu thuật có thể
thực hiện được, việc chuyển giao công nghệ và phổ biến kỹ thuật phẫu thuậ
t mộng
mắt nguyên phát có ghép kết mạc rìa tự thân là rất cần thiết và là nhu cầu cấp thiết
của ngành mắt hiện nay. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu sau.

9
I. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1
. Nghiên cứu ứng dụng và chuyển giao phẫu thuật cắt mộng có ghép kết
mạc rìa tự thân tại một số cơ sở nhãn khoa tuyến tỉnh.
Mục tiêu 2.
Đánh giá kết quả điều trị mộng bằng phẫu thuật cắt mộng có ghép kết
mạc rìa tự thân tại tuyến tỉnh.

II. TỔNG QUAN
Mộng thịt là bệnh phổ biến ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, có điều
kiện khí hậu nóng ẩm, nắng nhiều, đặc biệt nơi có gió cát như vùng biển /18,25,29/.
Theo các thống kê khác nhau tỷ lệ mộng dao
động từ 6% đến 20%. Năm 1996
nghiên cứu điều tra của Viện Mắt trung ương trong 26.606 người ở 13 tỉnh thành
cho thấy tỷ lệ bị bệnh mộng là 5,24%, ở vùng biển và đồng bằng tỷ lệ mắc bệnh
cao hơn ở miền núi [tdt 3]. Bệnh xuất hiện sau 20 tuổi và tăng theo hướng tỷ lệ
thuận với tuổi.
1. Lâm sàng và phân loại :
1.1. Lâm sàng
: Mộng là một tổ chức tân tạo của kết mạc có hình tam giác kèm
theo xơ mạch, thương gặp ở vùng khe mi nơi nhãn cầu tiếp xúc trực tiếp với môi
trường bên ngoài, chủ yếu ở góc phía mũi hơn phía thái dương. (hình 1)
- Phần lưỡi trai mỏng đi trước mộng: phần này có màu xám như sương mù
dính vào giác mạc không chặt, có thể bóc tách dễ dàng.
- Đầu mộng: là phần đặc chắc, gồ cao trên giác mạc, dính chặt vào giác m
ạc
và các mạch máu của mộng thường kết thóc ở phần này.
- Cổ mộng: là phần kết mạc chuyển tiếp giữa giác mạc và kết mạc nhãn cầu
- Thân mộng: trải dài từ vùng rìa tới nếp bán nguyệt (nếu là mộng góc trong),

hoặc tới góc mi ngoài (mộng góc ngoài). Thân mộng dày hay mỏng tuỳ theo
sự tăng sinh của mô xơ mạch dưới kết mạc, nó có thể đỏ hoặc nhạt màu tuỳ
theo tình trạ
ng mạch máu trên thân mộng cương tụ hay không.

10


Hình 1. Cấu tạo mộng
1.2. Phân loại
: Có nhiều cách phân loại, chúng tôi sử dụng cách phân loại của
Viện Mắt Trung ương dựa vào bán kính của giác mạc làm chuẩn, mộng được chia
làm bốn độ (hình 2):
- Độ I: đầu mộng quá rìa giác mạc 1mm
- Độ II: đầu mộng chưa tới 1/2 bán kính giác mạc
- Độ III: đầu mộng vượt quá 1/2 bán kính giác mạc
- Độ IV: đầu mộng tới trung tâm giác mạc
Độ I Độ II

Độ III Độ IV

Hình 2. Các mứ
c độ mộng
Đầu mộng
Cổ mộng
Thân mộng
Lưỡi trai
trước đầu
mộng

11
1.3. Hình thái mộng mắt [7,12]
Để tiên lượng sự thành công của phẫu thuật trước đây người ta dựa vào hình
thái mộng xơ hoặc mộng máu. Gần đây phổ biến cách phân loại mới nhằm đánh giá
và tiên lượng phẫu thuật dựa vào tính chất của tổ chức xơ của thân mộng . Hình
thái tổ chức xơ thân mộng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau. Hình thái được gọi
là T1 là tổ chức xơ c
ủa thân mộng mỏng, trong, còn nhìn thấy củng mạc phía dưới,
còn có thể quan sát hoặc chỉ quan sát một phần hệ mạch thượng củng mạc. Hình
thái T1 tiến triển chậm không gây kích thích khó chịu cho bệnh nhân, ít gây biến
chứng, nếu phẫu thuật có tiên lượng tốt, không tái phát. Hình thái T3 được nói đến
trong các trường hợp thân mộng với tổ chức xơ mạch dày cộm lên khỏi BMNC,
thay đổi màu sắc đỏ nhiều, cương tụ mạch t
ỏa lan, hoàn toàn không quan sát thấy
hệ mạch máu thượng củng mạc, khi phẫu tích sẽ thấy hệ mạch dãn to và ngoằn
nghoèo. Hình thái này thường thấy ở người trẻ tuổi hơn là người lớn tuổi và có thể
coi tương đương với hình thái mộng máu. Hình thái mộng T2 là tất cả các trường
hợp không thuộc hai hình thái trên. Tan DTH và cộng sự năm 1997 [30,31] đã tiến
hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh giữa hai phẫu thuật
cắt mộ
ng, để hở củng mạc và ghép kết mạc tự thân dựa trên cách phân loại này.
Nghiên cứu đã chỉ rõ sự liên quan giữa sự tái phát và mức độ của tổ chức xơ mạch
thân mộng.
2. Các yếu tố nguy cơ gây mộng mắt [8,9,20,22,32]
2.1. Tia cực tím

Đây là yếu tố nguy cơ chính thuộc môi trường gây nên bệnh mộng mắt đã
được nhiều tác giả nghiên cứu. Mộng cũng thuộc nhóm bệnh có liên quan tới ánh
sáng mặt trời như bệnh đục thủy tinh thể. Một số nghiên cứu tỷ lệ mộng mắt trên
một số nhóm người có thời gian tiếp xúc với ánh sáng mắt trời, các yếu tố kích

thích bụi, khói, ánh sáng như người làm nghề công nhân trong các xưởng c
ưa, kho
hàng, ngoài trời, hoặc thợ lặn cho thấy tỷ lệ mộng mắt cao.

12
2.2. Yếu tố di truyền
Từ một vài trường hợp được mô tả từ số liệu của bệnh viện trong gia đình
một số người bị mộng mắt. Có thể là có di truyền lặn, nhưng cũng cần chú ý tới yếu
tố cùng môi trường sống. Hơn nữa cũng còn vai trò của oncogen p53.
2.3. Các yếu tố nguy cơ khác [18,24]

Các hiện tượng viêm hoặc ngứa mắt mãn tính, kéo dài có thể làm cho mộng
mắt xuất hiện và phát triển. Bụi, độ ẩm thấp, các vi chấn thương cho BMNC như
khói, cát cũng là các yếu tố nguy cơ cao được chứng minh.
3. Các phương pháp điều trị mộng:
Mục tiêu của các phương pháp phẫu thuật mộng là (1) Loại bỏ được mộng,
tái tạo lại giải phẫu bình thường của bề mặ
t nhãn cầu (2) Khống chế tối đa sự tái
phát. Các phẫu thuật mổ mộng được chia thành 3 nhóm:
3.1. Kỹ thuật di chuyển đầu mộng [tdt 3]:
các tác giả Desmares, Macraynolds,
Blaskovics cắt mộng và chuyển hướng phát triển của đầu mộng lệch khỏi giác mạc
để tránh biến chứng. Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật đơn giản, nhanh
chóng và có thể áp dụng cho tất cả các loại mộng, nhưng không loại bỏ được mô
bệnh lí. Mộng vẫn tiếp tục phát triển kèm theo sự xoắn vặn của kết mạc tạo điề
u
kiện mộng tái phát.

Di chuyển đầu mộng
Desmares

Macraynolds
Blaskovics

Hình 3. Các phương pháp di chuyển đầu mộng

13
3.2. Kỹ thuật cắt mộng [tdt 1,3]:
+ Cắt mộng để hở một phần củng mạc : Các tác giả Macgavic, Kamel, Kim sau
khi cắt mộng để hở một phần củng mạc sát rìa nhằm ngăn cách không cho kết mạc
bò vào giác mạc trước khi giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn. Nhưng việc để hở
một phần củng mạc tạo điều kiện cho tổ chức hạt phát triển cùng với sự tăng sinh
mô bệnh lí còn lại củ
a mộng là cơ sở cho sự tái phát. Theo Tomy Starck tỷ lệ tái
phát của kỹ thuật này cao (30-70%).
Cắt mộng đơn thuần
Czermak Campodonico
Arruga

Hình 4. Các phương pháp cắt mộng đơn thuần
+ Cắt mộng phối hợp với kéo vạt kết mạc khâu dính lại với nhau : Theo Arlt,
Czermak, Campodonico sau khi cắt bỏ mộng, khâu ráp hai bờ kết mạc để che phủ
vùng củng mạc bị hở. Kỹ thuật này chỉ áp dụng cho những mộng bé, nếu mộng to
không có đủ kết mạc che phủ. Tỷ lệ tái phát mộng sau mổ từ 2-92%.
+ Cắt mộng phối h
ợp tịnh tiến vạt kết mạc có chân : (Terson, Arruga, Sato) :
Các tác giả đã tạo vạt kết mạc có cuống để che phủ vùng củng mạc sau khi cắt bỏ
thân mộng. Kỹ thuật này vẫn bị căng mép khâu và kết mạc bị co kéo nhiều làm lệch
lạc cấu trúc giải phẫu của kết mạc nhãn cầu.(hình vẽ)
+ Cắt mộng kết hợp tạo hai vạt kết mạc (Hervouet) : Sau khi cắt bỏ
mộng tạo

hai vạt kết mạc bằng đường cắt đứng dọc sát cục lệ và hai đường cắt phụ tại vị trí 6
và 12 giờ. Kéo hai vạt và khâu đính lại với nhau sau đó khâu cố định về phía kết

14
mạc cục lệ. Kỹ thuật này làm giảm sức căng của kết mạc, lệch hướng đi của mạch
máu, che phủ tốt củng mạc hở sau phẫu thuật. Tuy nhiên nó không phục hồi được
cấu trúc giải phẫu sinh lí của vùng rìa.
3.3. Kỹ thuật cắt mộng có ghép tổ chức [5,6,10,11,27,33]:

+ Ghép giác mạc :
Magitot, Morax (1911) là tác giả đầu tiên thực hiện ghép giác mạc tự thân để
điều trị mộng. Magitot (1916) thực hiện ghép giác mạc đồng chủng Paufique,
Sourdille, Offret (1948) đã phát triển những kỹ thuật này. Để tăng thêm hiệu quả
ngăn chặn tái phát của mộng các tác giả thường phối hợp bù đắp kết mạc bị thiếu
hụt sau cắt mộng. Magnard đã nghiên cứu lô gồm 120 bệnh nhân điề
u trị mộng
theo phương pháp này cho tỷ lệ tái phát 8% Rivaud (1984) thực hiện ghép lớp giác
mạc dính với kết mạc từ phía 12 giờ xoay về vị trí mộng vừa được cắt bỏ. Phương
pháp này cho tỷ lệ tái phát 2,94% Cornand (1989) ghép lớp giác mạc phối hợp tạo
hai vạt kết mạc (kỹ thuật của Hervouet) cũng đưa ra tỷ lệ tái phát sau mổ là 5%. Kỹ
thuật ghép giác mạc có ưu điểm phục h
ồi được độ dày giác mạc, đảm bảo phục hồi
về mặt quang học và thẩm mỹ, ngăn cản không cho tân mạch bò vào giác mạc, vì
vậy tỷ lệ tái phát thấp. Tuy nhiên đây là phương pháp đòi hỏi kỹ thuật tinh vi, phẫu
thuật viên phải có một trình độ nhất định về mặt vi phẫu đồng thời cần phải có
nguyên liệu giác mạc để ghép.
+ Ghép bằng chất liệu không phải k
ết mạc :
Các tác giả (Me-Weiner, Rollet, R Kim, SG Tseng) đã sử dụng các mô ghép
thay thế kết mạc như niêm mạc môi, màng rau thai, mảnh da rời che phủ vùng củng

mạc bị hở sau cắt mộng nhằm chống tái phát. Ghép mảnh da rời, niêm mạc môi có
nhược điểm thẩm mỹ kém. Màng ối có tính chất trong suốt và mềm mại nên thường
được sử dụng trong trường hợp thiếu hụt kết mạc rộng, cho tỷ lệ tái phát 14,8%
(1997).


15
+ Ghép kết mạc:
Được áp dụng từ lâu (G. Marquez, 1930; Vialere – Vialex, 1951: ghép kết
mạc đồng chủng; Barraquer, 1964: ghép kết mạc tự thân) nhưng phải đến những
năm 90 của thế kỷ 20 kỹ thuật ghép kết mạc rìa tự thân mới trở nên phổ biến rộng
rãi với tỷ lệ tái phát khoảng 4-8%. Với những hiểu biết mới về vai trò của tế bào
nguồn vùng rìa giác mạc và những tiến bộ vượt b
ậc về trang thiết bị, dụng cụ, kỹ
thuật nên khoảng 10 năm trở lại đây kỹ thuật mổ mộng đã đạt được những kết quả
ngoạn mục so với trước đây và đem lại sự phấn khởi, tự tin cho các phẫu thuật viên
cũng như sự hài lòng cho bệnh nhân. Hầu hết các phẫu thuật viên giác mạc hàng
đầu của các nước phát triển hi
ện nay đều thực hiện phẫu thuật cắt mộng ghép mạc
rìa và đều công bố những kết quả rất tốt cả về chủ quan của bệnh nhân, thẩm mỹ
cũng như tỷ lệ tái phát [23,30,31].
3.4. Các phương pháp điều trị bổ sung [tdt 1,3,4]:

Mộng là tổn thương dễ cắt bỏ nhưng các nhà nhãn khoa gặp rất nhiều khó
khăn trong việc hạn chế sự tái phát của mộng. Ngoài việc dùng những phương pháp
hữu hiệu để điều trị mộng, các nhà nhãn khoa còn sử dụng một số phương pháp bổ
sung.
+ Liệu pháp vật lí: Hogan, Schermann (1919) đã dùng tia X để điều trị
mộng, nhưng hiện nay người ta không dùng vì tác hại của tia X
đối với cấu trúc

nhãn cầu. Burnam, Ruedemann (1941) là hai tác giả đầu tiên đã dùng tia Bêta để
điều trị mộng và nhận thấy tia này có tác dụng hạn chế sự tái phát sau mổ mộng.
Tuy nhiên có nhiều biến chứng do tia gây ra như: đục thể thuỷ tinh, viêm giác
mạc… Năm 1974 tác giả Cadwelld đã sử dụng Laser Argon để đốt những tân mạch
xuất hiện ở vùng rìa củng mạc nhằm hạn chế sự tái phát của mộng sau mổ
. Việc sử
dụng tia này còn nhiều bàn cãi.
+ Liệu pháp hoá học: Các tác giả đã sử dụng corticoid nhằm hạn chế tân
mạch và tạo xơ, tuy nhiên có thể gây biến chứng như Glôcôm, đục thể thuỷ tinh.
Langham (1962) đã sử dụngThiotepa dưới dạng tra với nồng độ 0,05% sau mổ

16
mộng cho tỷ lệ tái phát 3-5%, nhưng thuốc khó bảo quản, hiếm và có tác dụng phụ.
Năm 1964 Tác giả Kumitomi và Mori đã sử dụng Mitomycin C trong điều trị mộng
cho tỷ lệ tái phát 0-11%. Từ đó cho đến nay nhiều tác giả đã nghiên cứu và sử dụng
Mitomycin C nhằm hạn chế sự tái phát sau mổ mộng với nhiều hình thức tra sau
mổ, áp thuốc trong khi mổ. Việc sử dụng Mytomicin C trong mổ mộng cho tỷ l
ệ tái
phát 2-11%. Tuy nhiên cũng có một số biến chứng: viêm giác mạc chấm, loét giác
mạc, glôcôm thứ phát.
4. Điều trị mộng tại Việt nam
Do cùng nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, có bờ biển trải dài dọc
theo đất nước với thời gian nắng gần như quanh năm đặc biệt là các tỉnh ven biển
từ miền trung trở vào nên tỷ lệ mộng thịt khá cao. Theo kết quả điều tra củ
a Viện
Mắt (1996), tỷ lệ bệnh nhân bị mộng chiếm 5,24% trong tổng số dân được khám
điều tra, trong đó tập trung nhiều ở những vùng nông thôn, vùng ven biển. Theo
kết quả điều tra mới nhất trên những người trên 50 tuổi tại tỉnh Hà Nam cho thấy tỷ
lệ mắc mộng thịt một mắt là 19,56%, tỷ lệ mộng thịt hai mắt là 7,99%. Nếu xét
riêng những người có mộng thịt

độ 2 trở lên thì tỷ lệ mắc mộng một mắt là 5,66%;
hai mắt là 1,8% [tdt 3]. Như vậy, nhu cầu điều trị mộng là rất lớn.
Các phương pháp mổ mộng như cắt mộng đơn thuần, cắt mộng vùi… đã
được áp dụng rộng rãi trong cả nước. Tuy nhiên, các phẫu thuật này có tỷ lệ tái phát
rất cao (30-80% tuỳ phương pháp và tác giả) [tdt 3,4]. Mộng tái phát thường nặng
hơn, gây hậu quả mù loà nhanh hơ
n mộng nguyên phát và việc mổ mộng tái phát
gặp rất nhiều khó khăn. Nhiều trường hợp mộng tái phát nặng gây dính mi cầu, hậu
quả là bệnh nhân bị nhìn một hình thành hai (song thị) gây cản trở sinh hoạt, đi lại
và thậm chí nguy hiểm tính mạng khi bệnh nhân tham gia giao thông. Khi đã tái
phát mộng thường phát triển nhanh hơn và dữ dội hơn mộng nguyên phát, càng
phẫu thuật lại tỷ lệ tái phát càng cao hơn và quá trình mổ khó khăn hơn. Đ
iều này
làm nản lòng hầu hết các phẫu thuật viên và gây bi quan cho bệnh nhân do những

17
hậu quả nặng nề: như gây hạn chế vận nhãn và giảm thị lực, nặng gây song thị và
mù loà. Vì vậy, các phẫu thuật viên và bệnh nhân rất ngần ngại khi mổ mộng,
thường chờ đến khi mộng “già” (mộng độ III) mới dám mổ. Điều đó đã làm ảnh
hưởng nhiều đến thị lực cũng như thẩm mỹ của bệnh nhân.
Từ năm 1995, b
ệnh viện Mắt trung ương đã bắt đầu nghiên cứu áp dụng ph-
ương pháp mổ cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân. Kết quả nghiên cứu bước đầu
cho thấy phẫu thuật có kết quả ổn định, tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có
mộng nguyên phát là 98%; ở tất cả các loại mộng (bao gồm cả mộng tái phát) là
khoảng 95% [1]. Do phẫu thuật đạt kết quả cao nên mặc dù phẫu thu
ật có khó khăn
hơn, cần nhiều trang thiết bị, thời gian mổ dài hơn các kỹ thuật kinh điển nhưng
đây vẫn là sự lựa chọn của hầu hết các phẫu thuật viên khi điều trị mộng. Việc
nghiên cứu áp dụng thành công phẫu thuật mổ mộng mới, có tỷ lệ thành công cao,

hạn chế được tái phát mộng tại bệnh viện Mắt trung ương đã m
ở ra một hướng phát
triển mới trong điều trị mộng, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho những
người bệnh bị mộng thịt. Mặc dù kỹ thuật và kết quả phẫu thuật mổ mộng có ghép
kết mạc rìa tự thân đã được báo cáo trong các hội nghị khoa học quốc tế, hội nghị
Nhãn khoa toàn quốc và đăng tải ở các tạp chí chuyên ngành, nhưng cho đến nay
ph
ẫu thuật chỉ được áp dụng rất lẻ tẻ ở các địa phương khác trong cả nước. Do
không được đào tạo, chuyển giao kỹ thuật một cách bài bản nên phẫu thuật chưa
thực sự phát huy hiệu quả. Đôi khi, phẫu thuật đem lại những biến chứng nặng hơn
do phẫu thuật viên không nắm hết được các yếu tố cơ bản về mặt lý thuy
ết, cũng
như những nguyên tắc cơ bản trong quy trình phẫu thuật. Trong khi đó việc phổ
biến kỹ thuật mới này tới các cơ sở nhãn khoa tỉnh thông qua đào tạo học viên tại
bệnh viện Mắt trung ương sẽ rất hạn chế, tốn kém, ít hiệu quả và mất thời gian do
số lượng bác sỹ được đào tạo ít và không đủ bệnh nhân cho việc thực hành. Trước
tình hình
đó, việc chuyển giao kỹ thuật và triển khai phẫu thuật này tại các cơ sở sẽ
góp phần giải quyết căn bệnh này một cách triệt để, phát huy hiệu quả của phương
pháp phẫu thuật mới, làm giảm tối đa tỷ lệ tái phát, tránh được mù loà do biến

18
chứng dính mi cầu và thay đổi về căn bản tiên lượng của phẫu thuật. Hoạt động này
sẽ góp phần tích cực vào việc nâng cao chất lượng cán bộ y tế ở tuyến tỉnh, tạo điều
kiện để bệnh nhân được hưởng những thành tựu của khoa học kỹ thuật ngay ở tại
địa phương mình. Việc chuyển giao kỹ thuật thành công cũng sẽ góp phần làm
giả
m tải cho bệnh viện Mắt trung ương.
5. Một số đặc điểm của hệ thống chăm sóc mắt các tỉnh phía Bắc:
Hiện tất cả các cơ sở nhãn khoa tuyến tỉnh đã được trang bị dụng cụ mổ vi

phẫu, máy hiển vi phẫu thuật. Tuy nhiên, cho đến những năm 2003-2004 phẫu
thuật cắt mộng, ghép kết mạc rìa tự thân vẫn chưa được áp dụng
ở các tỉnh do chưa
có chương trình đào tạo và chuyển giao kỹ thuật. Các cơ sở nhãn khoa có 1 đội ngũ
các bác sỹ, có đủ trình độ mổ vi phẫu và có thể thực hiện các phẫu thuật như cắt bè,
mổ lấy thể thủy tinh ngoài bao, đặt thể thủy tinh nhân tạo, mổ phaco. Do vậy, việc
triển khai phẫu thuật tại tỉnh là hoàn toàn có thể thực hiện được. Nếu phẫu thuật
đượ
c thực hiện tại tỉnh, điều này sẽ đem lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân cũng như
chuyên khoa mắt tại các tỉnh này.
Đến nay, các tỉnh đã xây dựng được đội ngũ cán bộ chăm sóc mắt ban đầu tại
các xã. Các cán bộ y tế xã biết cách khám, chẩn đoán các bệnh mắt thường gặp như
đục thể thủy tinh, mộng, quặm và các cấp cứu nhãn khoa. Đây là hệ thống chân
rết, là cầu nối giữa bệnh nhân và các cơ sở y tế chuyên khoa mắt. Nhờ vậy, việc
triển khai các chương trình chăm sóc mắt sẽ thuận lợi và đạt hiệu quả cao hơn.



19
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nội dung nghiên cứu
 Tại BVMTƯ: hoàn thiện quy trình kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu và xử trí các
biến chứng.
 Các phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm của khoa Kết-Giác mạc, BVMTƯ sẽ
trực tiếp chuyển giao kỹ thuật mổ cho các học viên ở các tỉnh thông qua các lớp tập
huấn được tổ chức tại tỉnh.
 Tại lớ
p tập huấn:
A. Nhấn mạnh các điểm cơ bản về lý thuyết có liên quan đến hiểu biết về bề
mặt nhãn cầu, sinh lý bệnh học của bệnh mộng mắt, nguyên tắc chung của

phẫu thuật mộng mắt và cách chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật.
B. Chiếu video các ca phẫu thuật để cùng bàn luận
C. PTV hướng dẫn mổ biểu diễn 1 ca
D. Sau
đó, trực tiếp hướng dẫn kỹ thuật mổ theo từng thì phẫu thuật đã thống
nhất
E. Nếu có biến chứng học viên có thể xử lý dưới sự giám sát của PTV hướng
dẫn
F. Hướng dẫn học viên biết cách chăm sóc và theo dõi mắt sau mổ.
G. Những học viên có đủ khả năng tiến hành phẫu thuật cắt mộng có ghép kết
mạc rìa tự
thân một cách độc lập và xử trí biến chứng sẽ phẫu thuật điều trị
mộng cho bệnh nhân theo phương pháp này.
 Tại thời điểm kết thúc quá trình tập huấn tại cơ sở y tế tuyến tỉnh tổ chức buổi
nghiệm thu giai đoạn chuyển giao công nghệ và kỹ thuật mổ, mỗi học viên thực
hiện mổ biểu diễn 1-2 ca

Sau lớp tập huấn, các học viên đã được đào tạo sẽ tiếp nhận và phẫu thuật mộng
mắt theo phương pháp mới và theo dõi kết quả phẫu thuật tại bệnh viện tỉnh.

20
 Theo thời điểm theo dõi 1, 3, 6, 12 tháng, PTV hướng dẫn và học viên tiến hành
khám đánh giá kết quả phẫu thuật trên những bệnh nhân đã được phẫu thuật mắt
theo phương pháp mới.
 Số liệu về bệnh nhân và kết quả theo dõi được thu thập theo mẫu bệnh án
nghiên cứu và xử lý bằng chương trình thống kê y học Epi-Info 2000.
 Căn cứ vào danh sách và số điện thoại, bệnh nhân s
ẽ được mời đến trung tâm y
tế huyện hoặc trạm y tế xã gần nhất để khám lại, đánh giá kết quả mổ (thông qua
mạng lưới CSMBĐ tại các xã, huyện). Các BS của BVMTƯ và BS của tỉnh sẽ

cùng tham gia khám đánh giá kết quả. Kết quả về biến chứng sau mổ, tỷ lệ thành
công, các khó khăn trong quá trình theo dõi bệnh nhân sẽ được ghi nhận và phân
tích theo từng nhóm bệnh nhân.
1. Đối tượng nghiên c
ứu:
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân có mộng thịt nguyên phát, tái phát từ độ II trở lên. Với những
bệnh nhân có mộng độ I, nếu có nhu cầu điều trị vì lý do thẩm mỹ thì cũng
có thể được phẫu thuật.
- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật, tham gia nghiên cứu và cam kết có thể đến
khám lại theo hẹn để đánh giá kết quả phẫu thuật.
Tiêu chuẩn lo
ại trừ:
- Bệnh nhân có các viêm nhiễm cấp tính ở mắt như: viêm kết mạc, viêm loét
giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm túi lệ
- Bệnh nhân mộng tái phát và có kèm theo dính mi cầu.
- Bệnh nhân có mộng và bệnh kết giác mạc có tính chất miễn dịch như dị ứng,
khô mắt.
Tiêu chuẩn lựa chọn học viên:
o Là các BS nhãn khoa đã làm chuyên khoa ít nhất 2 năm
o Có kinh nghiệm mổ vi phẫu thuật (mổ
thành thạo phẫu thuật mổ lấy
thể thủy tinh ngoài bao, đặt thể thủy tinh nhân tạo).

21
o Có nguyện vọng học kỹ thuật mới và tuân thủ nghiêm túc các quy
trình, phác đồ của nghiên cứu.
Tiêu chuẩn lựa chọn đơn vị phối hợp:
o Có số lượng bệnh nhân mộng tương đối nhiều đủ cho nghiên cứu
o Đại diện cho 1 vùng địa dư (như vùng miền núi, biển, đồng bằng)

o Lãnh đạo và bác sỹ tại đơn vị đó thực sự nhiệt tình v
ới đề tài nghiên
cứu và mong muốn được nhận sự chuyển giao kỹ thuật.
2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
2
2
2
1
)1(
d
pp
Zn
−
=
−
α

Trong đó:
- p là tỷ lệ thành công ước tính của phẫu thuật: 95%
- d: độ chính xác tuyệt đối = 0,02
-
2
1
α
−
Z
= 1,96 (hệ số tra trong bảng Z).

Cỡ mẫu sẽ là: 456 phẫu thuật. Dự kiến sẽ khám đánh giá kết quả phẫu thuật cho

500 mắt. Với giả định là 20% bệnh nhân sẽ không đến khám lại được, chúng tôi sẽ
tiến hành phẫu thuật cho 600 mắt. Như vậy dự tính mỗi tỉnh sẽ mổ khoảng 80 mắt.
3. Thời gian nghiên cứu: 24 tháng.
Từ tháng 8 năm 2005 đến h
ết tháng 8 năm 2007
4. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu, không đối
chứng.
5. Phương tiện nghiên cứu:
- Máy hiển vi phẫu thuật.
- Máy hiển vi khám bệnh.

22
- Bộ dụng cụ mổ mộng vi phẫu, dao gọt mộng.
- Kim chỉ 9-0, 10-0 (nylon và chỉ tự tiêu)
- Máy chụp ảnh.
6. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật
a. Hình thái mộng :
• Mộng xơ
• Mộng máu
b. Độ mộng:
• Độ I: đầu mộng quá rìa giác mạc 1mm
• Độ II: đầu mộng chưa tới 1/2 bán kính giác mạc
• Độ III: đầu mộ
ng vượt quá 1/2 bán kính giác mạc
• Độ IV: đầu mộng tới trung tâm giác mạc
7. Kỹ thuật cắt mộng, ghép kết mạc rìa tự thân; chăm sóc sau mổ: Các PTV sẽ
thực hiện các quy trình phẫu thuật được thống nhất áp dụng cho đào tạo trong quá
trình tập huấn chuyển giao kỹ thuật (xem mục 7.1).
7.1. Kỹ thuật mổ
:

1) Tê: tiêm tê cạnh nhãn cầu, thần kinh trên hố bằng dung dịch lidocain 2%
2) Đặt vành mi bộc lộ nhãn cầu
3) Cắt kết mạc dọc 2 bên thân mộng : cắt đến tổ chức kết mạc lành cạnh thân mộng
4) Cắt ngang đầu mộng:
- Với mộng nguyên phát hoặc tái phát nhưng còn nhiều tổ chức kết mạc: cắt
cách rìa 2-3mm.
- Với mộng dính nhiều: cắt sát đầu mộng nơi bám vào GM để
tiết kiệm tổ
chức kết mạc thân mộng




23
5) Phẫu tích tổ chức xơ mạch thân mộng:
Cặp tổ chức xơ thân mộng và phẫu tích tách thân mộng rời khỏi thân cơ trực phía
dưới. Sau đó, tiến hành phẫu tích tổ chức xơ mạch thân mộng dưới kết mạc và bộc
lộ toàn bộ khối xơ mạch.
Chú ý tránh làm thủng, rách kết mạc, và cắt bỏ được toàn bộ tổ chức xơ mạch.
6) Kẹp, cắ
t tổ chức xơ thân mộng đến sát cục lệ, đốt cầm máu.
7) Đốt cầm máu củng mạc sát rìa.
Yêu cầu: đủ cầm máu, không đốt cháy củng mạc để tránh gây hoại tử củng mạc.
8) Gọt giác mạc:
- Gọt phần mộng bám vào giác mạc bằng dao tròn.
- Gọt bằng diện củng mạc sát rìa: đi dọc theo rìa để lấy củng mạc làm mốc,
tránh đi quá sâu gây thủ
ng.
Yêu cầu sau gọt: bề mặt diện gọt phải nhẵn, không gồ ghề gây khó biểu mô hoá.
9) Lấy kết mạc ghép từ rìa trên với diện tích tương đương với diện cần ghép mà

không gây thiếu kết mạc cùng đồ trên.



Cắt dọc thân mộng Cặp cầm máu+ cắt bỏ thân mộng Gọt đầu mộng

C
ắt KM rìa tự thân

Kéo trượt mảnh KM rời từ
cực trên xuống
Khâu cố đ
ị
nh
m
ảnh KM
g
hé
p
Hình 5. Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân

24
10) Khâu mảnh ghép kết mạc bằng chỉ 9-0: 2 mũi ở đầu mảnh ghép sát rìa, 2 mũi
đầu mảnh ghép xa rìa (4 mũi /4 góc); 1 mũi ở giữa bờ xa; 2 mũi bổ xung bờ xa.
Yêu cầu về kỹ thuật là mảnh ghép áp sát mặt củng mạc; khâu đính vào củng mạc và
nối tiếp với kết mạc thân mộng còn lại. Phải đảm bảo phần kết mạc vùng rìa sẽ
ghép ở phía vùng rìa, phần kết m
ạc phía cùng đồ sẽ ghép nối với phần kết mạc của
thân mộng. Đảm bảo chắc chắn để phần biểu mô kết mạc không bị khâu dính vào
bề mặt củng mạc.

7.2. Chăm sóc sau mổ
:
- Dùng kháng sinh, giảm đau ngày đầu
- Tra kháng sinh và các thuốc tăng cường liền sẹo giác mạc
- Cắt chỉ sau mổ từ 10 đến 14 ngày.
8. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
8.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật:

8.1.1. Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật
Bảng 1
. Tiêu chí đánh giá kết quả
TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ BIÊU HIỆN LÂM SÀNG
Cương tụ mạch
Dày, gồ lên
Phẳng, hồng
1. KẾT MẠC THÂN MỘNG
Kết mạc viêm, u hạt
Phẳng, hồng, áp tốt
2. MẢNH GHÉP KẾT MẠC
Tân mạch
Đầu mảnh ghép
Trên mảnh ghép
3. TĂNG SINH XƠ MẠCH
Bề mặt nhãn cầu
Trong
Xơ hóa
Tân mạch
4. GIÁC MẠC
Xơ mạch xâm lấn (I, II, III, IV)

25
8.1.2. Kết quả phẫu thuật được đánh giá theo 3 mức độ:
- Tốt: giác mạc trong, mảnh ghép phẳng, kết mạc không cương tụ.
- Trung bình: giác mạc còn tổ chức xơ, mảnh ghép kết mạc áp tốt, không phẳng
do có dải xơ nhỏ tăng sinh ở bờ mảnh ghép hoặc có các hiện tượng viêm, u hạt
trên kết mạc.
- Xấu: Giác mạc còn tổ chức xơ
, kết mạc thân mộng dày, tăng sinh xơ trên kết
mạc và mảnh ghép, tổ chức xơ mạch có thể xâm lấn qua rìa giác mạc.
8.2. Đánh giá kỹ năng học viên:

- Tổng số ca mổ tối thiểu học viên cần tiến hành để có thể phẫu thuật độc
lập sau đó : 10 ca mổ.
- Sử dụng thang điểm sau để đánh giá:
Bảng 2
. Thang điểm đánh giá học viên
Điểm
Tiêu chí
1 2 3 4
1.Phẫu tích KM thân
mộng, kẹp cắt đốt tổ
chức xơ
Thủng, rách nát
KM
KM thân mộng
còn dày, mép KM
không gọn
KM mỏng, phẳng,
không bị tổn

thương
2.Gọt GM, vùng rìa,
CM
Còn xơ của đầu
mộng
Không phẳng Phẳng
3.Lấy mảnh ghép
KM
Mảnh ghép dày,
chưa đúng kích
thước cần lấy
Cần người hướng
dẫn nhắc bằng lời
Tốt, gon, mỏng,
đúng kích thước
cần lấy
4.Khâu cố định
mảnh KM
Không khâu theo ý
muốn
Cần người hướng
dẫn nhắc bằng lời
Làm chủ thao tác
PT, đặt kim, khâu
đúng vị trí cần
thiết
5.Mức độ tự tin của
PTV
Khó khăn khi
thực hiện phẫu

thuật, cần người
hướng dẫn thực
hiện một số thì
của phẫu thuật
Thực hiện PT dưới
sự hướng dẫn bằng
lời của PTV
hướng dẫn
Thực hiện PT cần
tham khảo ý kiến
của PTV hướng
dẫn
Chủ động hoàn
toàn
Tổng điểm tối đa: 20. Nếu học viên đạt từ > 15 điểm thì coi như đạt yêu cầu:
- 18 – 20: đạt tốt.
- 15 – 17: đạt.
- <15: không đạt.