KHÁNG ASPIRIN TRÊN 425 BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH HOẶC NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG Hà Nội - 2012. ThS QUÁCH HỮU TRUNG. PGS TS VŨ ĐIỆN BIÊN. TS LÝ TUẤN KHẢI

KHÁNG ASPIRIN TRÊN 425 BỆNH

NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH HOẶC
NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG
ThS QUÁCH HỮU TRUNG
PGS TS VŨ ĐIỆN BIÊN
TS LÝ TUẤN KHẢI

Hà Nội - 2012


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Bệnh ĐMV: bệnh chính gây tử vong và nhập viện.
 Aspirin làm giảm 22% biến cố tim mạch.
 “Aspirin resistance” đang là vấn đề thời sự trên TG.
 Kháng aspirin (5-60%) gặp nhiều biến cố tim mạch.
 Chưa có nghiên cứu về kháng aspirin ở Việt Nam.


ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• Nghiên cứu tỷ lệ kháng aspirin trên bệnh nhân có
nguy cơ tim mạch cao sử dụng aspirin.
• Nghiên cứu mối liên quan kháng aspirin với các thông

số lâm sàng, cận lâm sàng.


ĐỊNH NGHĨA KHÁNG ASPIRIN
 Đn hẹp: thất bại trong việc ức chế kết dính tiểu cầu.

 Đn rộng: thất bại trong ức chế hoạt hóa và bám dính
tiểu cầu trên lâm sàng và trong phịng thí nghiệm.
 Đn lâm sàng: thất bại trong việc ngăn ngừa diễn biến
hoặc tái diễn các biến cố tắc mạch trên bệnh nhân dùng
aspirin với liều điều trị.


Kháng aspirin
Ph-ơng pháp xác định Kháng aspirin
Xét nghiệm

Ưu điểm

Nh-ợc điểm

Thời gian chảy máu

XN trực tiếp trên bệnh nhân Không đặc hiệu, không nhậy

Đo 11 dehyro
thromboxane trong
n-ớc tiểu

Phụ thuộc cyclooxygenase-1, Không đặc hiệu cho TC,
xét nghiệm t-ơng quan với
gián tiếp, phụ thuộc chức
kết quả lâm sàng.
năng thận. Giá trị chẩn
đoán không chắc chắn

Đo kết tập tiểu cầu
bằng nguyên lý
quang học (LTA)

Tiêu chuẩn vàng. T-ơng
quan với kết quả lâm sàng

Thời gian xét nghiệm lâu,
đắt tiền. Giá trị chẩn đoán
thấp

Test chức năng tiểu
cầu Analyzer 100

Nhanh, đơn giản, t-ơng
quan với kết quả lâm sàng

Phụ thuộc yếu tố Von
Willebrand và Hct. Khó
điều chỉnh ở mỗi lần đo

Test nhanh "Verify
now Aspirin"

Đơn giản, nhanh, t-ơng
quan với lâm sàng

Khó điều chỉnh đ-ợc độ
chính xác ở mỗi lần đo

ĐỊNH NGHĨA KHÁNG ASPIRIN
ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP QUANG HỌC
• Kháng aspirin hồn tồn:
Ngưng tập TC ≥70% với 10µMol/L ADP.
(adenosine diphosphate)

Ngưng tập TC ≥20% với 0,5mg/ml AA.
(arachidonic acid)

• Kháng aspirin khơng hồn tồn:
Có 1 trong 2 tiêu chuẩn trên.


CƠ CHẾ KHÁNG ASPIRIN
 Giảm hấp thu aspirin.
 Giảm hoạt tính sinh học của aspirin.
 Sự tương tác với các thuốc khác.
 Dạng TC mới “tiểu cầu không ảnh hưởng bởi aspirin”.
 TBA2 sản xuất bởi dạng aspirin không nhạy cảm COX.
 Hàng rào COX-1 đáp ứng rất ít với ức chế của aspirin.


Tổng quan
tiến triển của xơ vữa động mạch
NMCT
ĐTNKÔĐ
ĐQ thiếu máu
TIA
Hoại tử chi

Xơ vữa động mạch

Đau thắt ngực ổn định
Bệnh động mạch ngoại biên

Cục máu đông

TV do tim mạch


Tổng quan
cơ chế thuốc chống ngng tập tiểu cầu


ASPIRIN: CHỈ ĐỊNH, LIỀU DÙNG
• Phịng ngừa thứ phát ở BN xơ vữa ĐMV:
75-100 mg hàng ngày.
• Hội chứng mạch vành cấp: NMCT, ĐTNĐ:
300 mg (liều đầu) sau đó 75-100 mg/ngày+CLO.
• Nong vành (có hoặc khơng đặt stent):
300 mg (liều đầu) sau đó 75-100 mg/ngày+CLO.

• Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG):
75-100 mg hàng ngày.


DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA ASPIRIN
• Chuyển hóa bởi men esterase: 2 dạng

salicylate (dạng hoạt động), acid acetic.
• Thải trừ qua thận:
salicylate 10%, dẫn chất khác 90%
• Tác dụng sau uống 30ph, nồng độ đỉnh 2giờ.
• 75-100mg/ngày, ổn định sau 07 ngày.


ASPIRIN ỨC CHẾ NGƯNG TẬP TC BỀN VỮNG
• Aspirin ức chế khơng hồi phục COX-1.
• TC khơng nhân nên khơng tổng hợp protein.

• Aspirin tác dụng hết thời gian sống của TC (8-10 ngày)
• Aspirin >50mg hàng ngày tác dụng chống NTTC >95%.

• Giải thích tại sao aspirin bán hủy 20 phút, uống liều
nhỏ, ngày 1 lần, tác dụng chống NTTC tối đa, bền vững.
• XN kháng aspirin chỉ cần làm 1 lần sau 7 ngày uống.


Tổng quan
Aspirin dự phòng biến cố tim mạch
16 nghiên cứu aspirin

Nhóm aspirin

nhóm chứng

Các Biến cố mạch vành nặng

Nam giới

Nữ giới
Tổng cộng
Biến cố đột quỵ thiếu máu

Nam giới
Nữ giới
Tổng cộng
Tổng Biến cố tim mạch nặng

Nam giới
Nữ giới
Tổng cộng

()tỷ lệ biến cố tim mạch

Aspirin tốt hơn Aspirin xấu hơn

Lancet. 2009 May 30; 373(9678): 1849-1860



Tổng quan
kháng Aspirin và biến cố tim mạch


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
TIÊU CHUẨN NHẬN
• Bệnh nhân chẩn đoán xác định bệnh ĐMV: Hẹp ≥50%

chụp ĐMV catheter. TS can thiệp ĐMV: nong, stent, CABG…

Tiền sử nhồi máu cơ tim.
• Nguy cơ tương đương bệnh ĐMV: ĐTĐ2, bệnh ĐMNB,
Bệnh ĐMC, nguy cơ ĐMV 10 năm ≥20% (Framingham)…
• Đang dùng aspirin 50-500mg/ngày tối thiểu 07 ngày.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
TIÊU CHUẨN LOẠI
• Đã sử dụng các thuốc NSAID trong vịng 7 ngày trước.
• Đã sử dụng các chế phẩm heparin trong vịng 24 giờ.

• Tiền sử cá nhân, gia đình có rối loạn đơng cầm máu.
• TC <150000/ml hoặc >450000/ml, Hb <8g/dl.

• Phẫu thuật lớn trong vịng 7 ngày trước.
• Bệnh nhân khơng theo dõi được, hợp tác kém…


đối t-ợng và ph-ơng pháp
pp quang học, tiêu chuẩn vàng đánh giá kháng aspirin
Đ
ộ
0%
T
R
u
y
ề
N
S 100%

á
Thời gian
N
g

Nguồn
phát
sáng

Chất kích tập


THIẾT BỊ ĐÁNH GIÁ KHÁNG ASPIRIN



KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
425 BN DÙNG ASPIRIN
Tỷ lệ kháng ASA 69,6%
(38,6% kháng hoàn toàn
31% kháng một phần)
BMV

NHẠY ASA

XVĐM

≥20%

KHÁNG ASA
LS

CLS

BIẾN CỐ

ĐTĐ2


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM
Giới (nam/nữ)
Tuổi (năm)

THÔNG SỐ
301/124
66,96 ± 11,76

BMI

23,36 ± 1,89

WHR

0,97 ± 0,26

Bệnh ĐMV

87/425 (20%)

Đái tháo đường

89/425 (21%)

Tăng huyết áp

236/425 (56%)

RLLP máu

293/425 (69%)

VXĐM khác

58/425 (14%)

FRS 1o năm ≥20%

191/425 (45%)

Hemoglobin (g/l)

132,43 ± 14,87

Hematocrit
Tiểu cầu máu toàn bộ(G/L)

40,27 ± 4,32
249,13 ± 98,16

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU (%)
CHẤT

Min (%)

Max (%) Mean(%)

SD

KÍCH TẬP

Tồn bộ nhóm nghiên cứu
ADP

7

100

73,50

19,66

AA

1

100

40,27

39,18

Nhóm kháng aspirin
ADP

21

100

75,05

11,860

AA

1

100

27,87

35,631


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
TỶ LỆ KHÁNG ASPIRIN
SỐ LƯỢNG

TỶ LỆ %

Tổng cộng
Kháng hoàn toàn
Kháng một phần

296/425
164/296
132/296

69,6
38,6
31,0

Nam giới
Kháng hoàn toàn
Kháng một phần

209/296
115/209
94/132

70,6
55,0
15,6

Nữ giới
Kháng hoàn toàn
Kháng một phần

87/124
49/124
38/124

70,2
39,5
30,5

ĐỐI TƯỢNG


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN

KHÁNG ASA

NHẠY ASA

p

Tuổi (năm)

68,83 ± 14,29

64,21 ± 13,09

< 0,05

Hemoglobin (g/l)

134,71 ± 6,99

150,33 ± 8,69

< 0,05

4,12 ± 4,54

4,34 ± 5,87

> 0,05

Hồng cầu (T/L)
Tiểu cầu (G/l)

285.71 ± 44,13 282,67 ± 84,58

> 0,05

BMI

23,14 ± 2,34

21,56 ± 2,45

< 0,05

WHR

0,96 ± 0,13

0,82 ± 0,24

< 0,05

14,2 %

16,6%

> 0,05

47%

53%

> 0,05

28,5%

33,3%

> 0,05

Thuốc lợi tiểu (%)

41 %

35%

> 0,05

Thuốc statin (%)

87%

84%

> 0,05

Ức chế bơm proton (%)

65%

69%

> 0,05

Hút thuốc lá (%)
Uống rượu (%)

Ức chế men chuyển (%)