Nghiên cứu kết quả sớm và ngắn hạn ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành được đặt stent phủ thuốc có chiều dài 48 mm

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

NGUYN C NHNG

NGHIÊN CứU KếT QUả SớM Và NGắN HạN ở BệNH NHÂN
Bị BệNH ĐộNG MạCH VàNH ĐƯợC ĐặT STENT PHủ THUốC
Có CHIềU DàI 48 MM
Chuyờn ngnh : Ni Tim mch
Mó s

: 62722025

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS.BS. NGUYấN QUễC THAI
2. PGS.TS. NGUYấN QUANG TUN

H NI 2014


LỜI CẢM ƠN

Trƣớc tiên, cho phép tôi đƣợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn
chân thành tới GS.TS. Nguyễn Lân Việt, PGS. TS Đỗ Doãn Lợi và các thầ y
cô trong bô ̣ môn Tim m ạch - trƣờng Đa ̣i học Y Hà Nội là những ngƣ ời đã tận
tình hƣớng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học

tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn, TS.BS. Nguyễn
Quố c Thái là ngƣời thầy, ngƣời anh đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong con đƣờng
trở thành bác sỹ Tim mạch.
Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Ban giám hiệu, các thầy cô
trong phòng Đào tạo sau đại học trƣờng Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trƣờng.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, điều dƣỡng ở các phòng
ban của Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho
tôi trong quá trình nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn các BN là đối tƣợng cũng nhƣ là động lực giúp
tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này.
Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè luôn là nguồn
động viên, khích lệ tôi cố gắng học tập, hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp
bác sỹ nội trú này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2014
Nguyễn Đƣ́c Nhƣơng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc ai công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu khác.

Học viên

Nguyễn Đƣ́c Nhƣơng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

1. TIẾNG VIỆT
BN

: Bệnh nhân

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMLTS

: Động mạch liên thất sau

ĐMLTTr

: Động mạch liên thất trƣớc

ĐMV

: ĐMV

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

Dd

: Đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng

Ds

: Đƣờng kính thất trái cuối tâm thu

EF

: Phân số tống máu thất trái

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

TBMN

: Tai biến mạch não

CĐTNKÔĐ : Cơn đau thắt ngực không ổn định
ĐNÔĐ

: Đau ngực ổn định

THBH

: Tuần hoàn bàng hệ

TM

: Tĩnh mạch

ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

THA

: THA

BTTMCB

: Bệnh tim thiều máu cục bộ

ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

HoHL

: Hở hai lá


2. TIẾNG ANH

ACC

: Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ
(American College of Cardiology)

AHA

: Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association)

BMS

: Stent kim loại trần (Bare Metal Stent)

DES

: Stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent)

Killip

: Cách đánh mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT

NYHA

: Cách đánh giá mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New
York (New York Heart Association)

MACE

: Các biến cố tim mạch chính (Major Adverse Cardiac Events)

TIMI

: Cách đánh giá mức độ dòng chảy trong ĐMV dựa trên
nghiên cứu TIMI
(Thrombolysis In acute Myocardial Infarction)

TMP

: Mức độ tƣới máu cơ tim (TIMI myocardial perfusion)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ................................ 3
1.1.1. Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới .......................... 3
1.1.2. Tình hình mắc bệnh ĐMV tại Việt Nam........................................... 3
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH ... 4
1.2.1. Giải phẫu ĐMV ................................................................................ 4
1.2.2. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật ĐMV ............................... 6
1.2.3. Sinh lý tƣới máu của tuần hoàn vành ............................................... 7
1.3. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ........................ 8
1.3.1. Đau thắt ngực ổn định ....................................................................... 8
1.3.2. Đau ngƣ̣c không ổ n đinh
̣ ................................................................... 9
1.3.3. Nhồi máu cơ tim cấp ....................................................................... 10
1.4. CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH.................................................... 12
1.4.1. Lịch sử và nguyên lý ....................................................................... 12
1.4.2. Kỹ thuật can thiệp ĐMV qua da ..................................................... 13
1.4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả can thiệp ĐMV ........................ 16

1.4.4. Các biến chứng liên quan đến can thiệp ĐMV ............................... 20
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG DÀI, LAN TỎA . 22
1.5.1. Ảnh hƣởng của độ dài tổn thƣơng đến tiên lƣợng can thiệp ĐMV ... 22
1.5.2. Ảnh hƣởng của độ dài stent lên tiên lƣợng lâu dài bệnh nhân can
thiệp ĐMV ...................................................................................... 23
1.5.3. Đặt stent phủ thuốc trong điều trị bệnh ĐMVcó tổn thƣơng dài và
ảnh hƣởng của chồng stent lên tiên lƣợng lâu dài .......................... 24
1.5.4.Sự ra đời của Stent dài và một vài đặc điểm của Stent 48 mm ....... 26


1.5.5. Một số kỹ thuật đƣa Stent dài vào tổn thƣơng ................................ 29
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 30
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 30
2.1.1. Tiêu chuẩ n lƣ̣a cho ̣n bê ̣nh nhân và phân nhóm nghiên cứu............ 30
2.1.2. Tiêu chuẩ n loa ̣i trƣ̀ .......................................................................... 31
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 31
2.2.2. Các bƣớc tiến hành ......................................................................... 31
2.2.3. Đánh giá kết quả can thiệp ĐMV .................................................. 33
2.2.4. Kết quả theo dõi dọc theo thời gian ................................................ 36
2.2.5. Phƣơng pháp can thiệp ĐMV qua da.............................................. 37
2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 41
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....... 41
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ............................... 42
3.2.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 42
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 43
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................... 46
3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH ...... 48
3.4. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN .............................. 55

3.4.1. Theo dõi các biến cố tim mạch chính và tỷ lệ tái nhập viện .......... 55
3.4.2. Đặc điểm nhóm có biến cố ............................................................. 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 64
4.1. BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA
NHÓM NGHIÊN CỨU ............................................................................ 64
4.1.1. Về tuổi và giới ................................................................................ 64
4.1.2. Đặc điểm về các YTNC tim mạch .................................................. 65


4.1.3. Tình trạng lâm sàng và cận sàng khi nhập viện.............................. 67
4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV .............. 71
4.2.1. Về vị trí can thiệp và số nhánh tổn thƣơng ..................................... 71
4.2.2. Về đặc điểm của tổn thƣơng ĐMV ................................................. 72
4.2.3. Kết quả thành công về mặt thủ thuật .............................................. 73
4.2.4. Kết quả thành công về mặt BN ....................................................... 77
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC CÁC BIẾN CỐ TIM
MẠCH CHÍNH ...................................................................................... 78
4.4. BÀN LUẬN VỀ CÁC NGUYÊN NHÂN TÁI NHẬP VIỆN.............. 82
4.5. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM CÓ BIẾN CỐ VÀ
KHÔNG CÓ BIẾN CỐ ........................................................................... 84
4.6. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ......................................................... 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Một số đặc điểm chung của hai nhóm nghiên ............................ 41

Bảng 3.2.

Đặc điểm về chẩn đoán của nhóm nghiên cứu........................... 43

Bảng 3.3.

Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ ................................................ 43

Bảng 3.4.

Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu khi nhập viện........ 44

Bảng 3.5.

Phân độ Killip khi nhập viện nhóm NMCT ............................... 45

Bảng 3.6.

Đặc điểm kết quả xét nghiệm máu của nhóm nghiên cứu ......... 46

Bảng 3.7.

Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu ............................. 47

Bảng 3.8.

Đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu ............................. 47

Bảng 3.9.

Tần suất xuất hiện các nhánh ĐMV can thiệp ........................... 48

Bảng 3.10. Kết quả chụp ĐMV theo số lƣợng nhánh tổn thƣơng ................ 49
Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thƣơng ĐMV của nhóm nghiên cứu ................... 50
Bảng 3.12. Kết quả can thiệp ĐMV qua da .................................................. 51
Bảng 3.13. Một số kỹ thuật đƣa stent 48 mm vào vị trí tổn thƣơng ............. 53
Bảng 3.14. Biến cố xảy ra ngay sau can thiệp và trong thời gian nằm viện 54
Bảng 3.15.

So sánh biến cố tim mạch chính và tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày của
2 nhóm nghiên cứu ....................................................................... 55

Bảng 3.16. So sánh biến cố tim mạch chính và tái nhập viện ở 2 nhóm
nghiên cứu trong thời gian theo dõi ........................................... 56
Bảng 3.17. Một số đặc điểm nhóm có biến cố và không có biến cố ............ 58
Bảng 3.18. Mô hình hồi quy COX giữa nhóm nghiên cứu và một số yếu tố
tiên lƣợng với biến cố phối hợp theo dõi 30 ngày ..................... 60
Bảng 3.19. Mô hình hồi quy COX giữa nhóm nghiên cứu và một số yếu tố
tiên lƣợng với biến cố phối hợp trong thời gian theo dõi ......... 62
Bảng 4.1.

Bảng so sánh các YTNC giữa các nghiên cứu ........................... 66

Bảng 4.2.

So sánh biến cố tim mạch chính giữa các nghiên cứu ............... 80

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Tỷ lệ nam và nữ trong nhóm nghiên cứu ............................... 42

Biểu đồ 3.2:

Phân bố các đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi ................ 42

Biểu đồ 3.3:

Phân bố theo thời gian nhập viện ........................................... 45

Biểu đồ 3.4:

Phân bố phân suất tống máu của 2 nhóm ............................... 48

Biểu đồ 3.5:

Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhánh can thiệp ĐMV ... 49

Biểu đồ 3.6:

Sự thay đổi TIMI trung bình trƣớc và sau can thiệp .............. 52

Biểu đồ 3.7:

Mức độ hẹp ĐMV trung bình trƣớc và sau can thiệp ............ 52

Biểu đồ 3.8:

Tỷ lệ các nguyên nhân tái nhập viện sau 30 ngày .................. 56

Biểu đồ 3.9:

Tỷ lệ biến cố tim mạch chính và nguyên nhân tái nhập viện ở
2 nhóm nghiên cứu ................................................................. 57

Biểu đồ 3.10: Mô hình đƣờng cong Kaplan - Meier so sánh 2 nhóm nghiên
cứu thời gian theo dõi 30 ngày ............................................... 59
Biểu đồ 3.11: Mô hình hồi quy COX giữa nhóm nghiên cứu và một số yếu tố
tiên lƣợng với biến cố phối hợp theo dõi 30 ngày.................. 61
Biểu đồ 3.12: Đƣờng cong Kaplan – Meier tỷ lệ không xuất hiện biến cố .. 62
Biểu đồ 3.13: Mô hình hồi quy COX giữa nhóm nghiên cứu và một số yếu tố
tiên lƣợng với biến cố phối hợp trong thời gian theo dõi....... 63


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái ........................................................................ 5
Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải ...................................................................... 6
Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp .............................................. 10
Hình 1.4. Cách luồn ống thông vào ĐMV tráivà ĐMV phải ....................... 16
Hình 2.1. Máy chụp mạch kỹ thuật số Infinitive của hãng Toshiba ............ 38
Hình 2.2. Bộ dụng cụ can thiệp ĐMV qua da .............................................. 39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bê ̣nh tim ma ̣ch đang có xu hƣớng tăng nhanh và trở thành mô ̣t trong
các nguyên nhân tử vong và tàn phế hàng đầu . Trong các bê ̣nh lý tim ma ̣ch
mắ c phải , bệnh lý động mạch vành (ĐMV) do xơ vữa đã và đang trở thành
bê ̣nh có tỷ lệ tử vong và mắc bệnh hàng đầu ở các nƣớc phát triển và đang gia
tăng nhanh chóng ta ̣i các nƣớc đang phát triể n.
Theo thống kê tại Hoa Kỳ năm 2002, số ngƣời mắc bệnh mạch vành là
13,2 triệu ngƣời . Hàng năm, số ngƣời mắc thêm là 1,2 triệu ngƣời và có
khoảng 500.000 ngƣời tử vong [1].
Tại Việt Nam, bệnh lý ĐMV đang thật sự gia

tăng rấ t nhanh và trở

thành vấn đề thời sự đặc biệt đƣợc quan tâm . Theo thống kê của Viện Tim
mạch – Bê ̣nh viê ̣n Ba ̣ch Mai cho thấ y , số bê ̣nh nhân bi ̣bê ̣nh ĐMV nhâ ̣p viê ̣n
đã tăng lên nhanh chóng : năm 1997 là 1,2%, đến năm 2003 là 12% và đến
năm 2007 là xấp xỉ 24%[2].
Điều trị bệnh lý mạch vành có ba phƣơng pháp chính là điều trị nội
khoa, phẫu thuật bắc cầu nối và can thiệp ĐMV qua da. Trong đó phƣơng
pháp can thiệp ĐMV qua da đang là biện pháp điều trị có hiệu quả bệnh lý
mạch vành. Tại Viện Tim mạch Việt Nam, trong 10 năm từ 1995 đến 2005
đã có 3803 ca chụp ĐMV trong đó có 1835 ca can thiệpĐMV [2].
Sự ra đời của stent phủ thuốc đƣợc coi là cuộc cách mạng thứ 3 trong
lĩnh vực tim mạch can thiệp.Tỷ lệ tái thông lại tổn thƣơng đích và tỷ lệ tái hẹp
giảm đáng kể. Sự ra đời nàyđã tạo điều kiện thuận lợi cho việc quản lý và
điề u tri ̣các tổ n thƣơng ĐMV dài trong thƣ̣c hành lâm sàng . Trong giai đoạn
đầu khi stent phủ thuốc mới ra đời chiều dài stent thƣờng ngắn ≤ 30mm.

2

Gần đây, cùng với sự phát triển về công nghệ và kỹ thuật, các stent có
chiều dài ngày càng tăng lên.Tính đến cuối năm 2012, chiều dài stent đã
lên tới 48mm.Tái hẹp trong stent và sự gia tăng các biến cố tim mạch ở
nhóm đặt nhiều stent có chồng stent là vấn đề ngày càng đƣợc quan tâm
trong điều trị các tổn thƣơng ĐMV dài. Chính vì vậy, viêc thay thế 1 stent
dài cho 2 hay nhiều stent ngắn đang đƣợc ứng dụng rộng rãi [3].
Tại Việt Nam , theo thố ng kê của Viê ̣n Tim m ạch, tỷ lệ những bệnh
nhân có tổ n thƣơng ma ̣ch vành dài đang ngày càng tăng lên

. Tổ n thƣơng

mạch vành dài chiếm 30% tổ ng số bê ̣nh nhân có tổ n thƣơng ĐMV trên phim
chụp cản quang .Việc đặt nhiềustent trên cùng một tổn thƣơng và có
chồngstent làm gia tăng tỷ lệ tái hẹp cũng nhƣ các biến cố tim mạch và chi
phíđiều trị[4]. Vì vậy, viê ̣c ƣ́ng du ̣ng đă ̣t các stent với kić h thƣớc dài và rấ t
dài đang ngày càng nhiều và tỏ ra cóhiệu quả tốt . Cuối năm 2012, stent dài
≥ 38 mm có mặt ở Việt Nam. Tuy nhiên, vẫn chƣa có nghiên cƣ́u nào ta ̣i Viê ṭ
Nam đánh giá hiê ̣u quả can thiê ̣p và theo dõi lâu dài ở nhóm bê ̣nh nhân đƣơ ̣c
đă ̣t sent dài này . Vì vậy chúng tôi đã tiế n hành nghiên cƣ́u “Nghiên cứu kết
quả sớm và ngắn hạn ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành đƣợc đặt
stent phủ thuốc có chiều dài 48 mm” với hai mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu đăc̣ điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp ĐMV ở
những bê ̣nh nhân cótổ n thương động mac̣ h vànhrất dài.

2.

Nghiên cứukế t quả sớm và ngắ n haṇ ở bê ̣nh nhân bi ̣bê ̣nh đôṇ g mac̣ h
vành được can thiệp bằng stent phủ thuốc có chiều dài 48 mm (có so
sánh nhóm đặt 2 stent có chồngstent).


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.1.1. Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới
Trong ba thập kỷ qua, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị bệnh lý ĐMV, song đây vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan
trọng ở các nƣớc công nghiệp và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nƣớc
đang phát triển[5].
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 2004) có 7,2 triệu ngƣời
chết trên toàn thế giới do bệnh tim thiếu máu cục bộ chiế m 12,5% nguyên
nhân cho mo ̣i lƣ́a tuổ i. Và tỷ lệ tử vong do nguyên nhân này so với tổng số
chết ở một số khu vực là[6]:
Châu Âu và Trung Á

: 29,7%

Đông Á và Thái Bình Dƣơng

: 8,8%

Nam Á

: 13,6%

Châu Mỹ Latin

: 10,9%

ỞHoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6%. Kể từ năm 2006, có
16,8 triệu ngƣời đƣợc chẩn đoán bệnh mạch vành, với 7,9 triệu ngƣời
bịNMCT. Bệnh mạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở
Hoa Kỳ năm 2005[5, 7].
1.1.2. Tình hình mắc bệnh ĐMV tại Việt Nam
Ở Việt Nam, số lƣợng BN bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng hơn. Theo
thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, trong những năm 1980 chỉ có khoảng


4

1%BN nằmđiềutrị nội trú là do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong 10 năm từ
1995 đến 2005 chỉ tính riêng số lƣợng BN đƣợc tiến hành chụp và can thiệp
ĐMV đã có 3803 ca chụp trong đó can thiệp 1835 ca. Trong vòng 5 năm từ
01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm BN mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ
tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% (năm 2003) lên 24% (năm 2007) trung bình là
18,3% tổng số BN nhập viện[2, 8, 9].
Nhƣ vậy ở Việt Nam, bệnh lý ĐMV đang có xu hƣớng gia tăng rất nhanh
trong những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất đƣợc quan tâm.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.2.1. Giải phẫu ĐMV
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dƣỡng tim. Có hai động mạch vành
(ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là

những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm
mạc). Những xoang Valsalva có vai trò nhƣ một bình chứa để duy trì một
cung lƣợng vành khá ổn định [10].
1.2.1.1. ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từxoang Valsalva trước trái)
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV
trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trƣớc (ĐMLTTr) và ĐM mũ.
Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trƣờng hợp, có sự chia 3
(thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tƣơng đƣơng với nhánh chéo
đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trƣớc bên (hình 1.1) [9-12].


5

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái
ĐMLTTr:Chạy dọc theo rãnh liên thất trƣớc về phía mỏm tim chia ra
các nhánh vách và nhánh chéo.
+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lƣợng và kích
thƣớc rất thay đổi, nhƣng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và
chia thành các nhánh nhỏ.
+ Những nhánh chéo chạy ở thành trƣớc bên, có từ 1-3 nhánh chéo.
Trong 80% trƣờng hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trƣờng
hợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn.
ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ƣu
năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho
thành bên của thất trái. Trƣờng hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất
phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.


6

1.2.1.2. ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần chia nhánh cho
tâm nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ
thập của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngƣợc thất trái. Khi ƣu năng
trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngƣợc thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2)

Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải
1.2.2. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS: Coronary
Artery Surgery Study) [10, 12]
* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ.
* Động mạch liên thất trƣớc chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai.


7

* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ đầ u tiên.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ đầ u tiên.
*ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS.
Ngoài ra, còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong
nghiên cứu này.
1.2.3. Sinh lý tƣới máu của tuần hoàn vành[10-13]
Tuần hoàn vành đƣợc thực hiện trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp
nhàng nên tƣới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tƣới máu

cho tâm thất trái chỉ đƣợc thực hiện trong thì tâm trƣơng, còn tâm thất phải
đƣợc tƣới máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [10].
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào
bị tắc thì sự tƣới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn
kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tƣới máu cho cơ tim ở lớp
dƣới nội tâm mạc và lớp dƣới thƣợng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co
làm tăng áp suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp suất tăng
dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dƣới nội tâm mạc. Vì vậy trong
thì tâm thu dòng máu đến lớp dƣới nội tâm mạc rất ít so với lớp dƣới
thƣợng tâm mạc.
Bình thƣờng lƣu lƣợng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam
cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lƣu lƣợng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự


8

trữ oxy của cơ tim hầu nhƣ không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái
khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim, thì phải đáp ứng bằng cách tăng
cung lƣợng vành [10].
1.3. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ đƣợc chia làm ba nhóm: đau thắt ngực
ổnđịnh, cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp. Chẩn
đoán xác định dựa vào tính chất cơn đau ngực, thay đổi trên điện tâm đồ và
biếnđổi men tim trong huyết thanh. Ngoài ra còn cần có sự hỗ trợ của các
phƣơngtiện chẩn đoán hình ảnh khác nhƣ: siêu âm tim, xạ hình tƣới máu cơ
tim… Chụp ĐMV là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán xác định có tổnthƣơng
mạch vành, nhƣng đây là một thủ thuật xâm nhập nên chỉ dùng khi cóý định
can thiệp cho những BN nhồi máu cơ tim hoặc bị cơn đau thắt ngực có nguy
cơ cao[14, 15].

Thuật ngữ “hội chứng mạch vành cấp” bao gồm: NMCT cấp có ST
chênh lên (hoặc có sóng Q), NMCT không có ST chênh lên và CĐTNKÔĐ.
Trong đó, NMCT không có ST chênh lên và CĐTNKÔĐ đƣợc xếp vào
cùng một bệnh cảnh gọi là “bệnh mạch vành không ổn định” và có cách xử
trí nhƣ nhau. Đau thắt ngực ổn định còn đƣợc gọi là bệnh cơ tim thiếu máu
cục bộ mạn tính[1, 16].
1.3.1. Đau thắt ngực ổn định
1.3.1.1. Lâm sàng
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV
cần dựa trên các yếu tố sau[17]:
Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố
 Đau thắt chẹn sau xƣơng ức với tính chất và thời gian điển hình:


9

- Tính chất: ngƣời bệnh thƣờng mô tả cảm giác đau nhƣco thắt lại, bóp
nghẹt ngực nhƣ bị nghiền nát, nghẹt thở, rát, bị đè nặng trƣớc ngực và đôi khi
cảm giác buốt giá, đau đầu buồn nôn, vã mồ hôi…
- Thời gian kéo dài thƣờng vài phút, có thể dài hơn nhƣng không quá
20 phút
 Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, gặp lạnh, sau ăn no, sau giao hợp…
 Đỡ đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành (nitroglycerin)
Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 trong 3 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực chỉ có 1 hoặc không có yếutố nào kể trên.
1.3.1.2. Cận lâm sàng
Điê ̣n tâm đồ : 50% không có biế n đổ i điê ̣n tâm đồ , Số còn la ̣i có thể có
biế n đổ i ST -T không đă ̣c hiê ̣u và cầ n phân biê ̣t với các bê ̣nh lý khác

. Điê ̣n

tâm đồ khi gắ ng sƣ́c có giá tri ̣chẩ n đoán có hay không có bê ̣nh ĐMV với đô ̣
nhạy và độ đặc hiệu 57% đến 90%.
Siêu âm tim gắ ng sƣ́c : với dobutamin, chạy thảm hoặc xe đạp kế giúp
so sánh phân tić h vâ ̣n đô ̣ng của các thành tim khi nghỉ và khi gắ ng sƣ́c tƣ̀ đó
giúp đánh giá vị trí và mức độ tổn thƣơng ĐMV tƣơng ƣ́ng.
Men sinh ho ̣c tim: không tăng.
1.3.2. Đau ngƣ̣c không ổ n đinh
̣
Tƣơng tự nhƣ đau thắt ngực ổn định nhƣng có những điểm khác sau đây:
- Về tính chất đau ngực: cơn đau thắt ngực có thể xảy ra cả khi nghỉ
ngơi, đau dữ dội và kéo dài hơn, tần số cơn đau ngày càng tăng dần, không
hoặc ít đáp ứng với nitroglycerin.


10

- Điện tâm đồ có thể bình thƣờng ở 50% các trƣờng hợp, 40% có biến
đổi ST-T giống cơn đau thắt ngực không ổn định (ST chênhxuống, sóng T
âm), 10% còn lại có sự chênh lên thoáng qua (< 20 phút) của ST - T.
- Một số trƣờng hợp có sự tăng lên của men tim (CK-MB, Troponin T
hoặc Troponin I) báo hiệu tiên lƣợng nặng.
1.3.3. Nhồi máu cơ tim cấp
Mảng xơ vữa vỡ
Tiểu cầu kết dính
Tiểu cầu hoạt hoá
Huyết khối gây tắc 1 phần
ĐM  đau ngực không ổn
định

Tắc vi mạch  NMCT không có ST

Huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM  NMCT có ST

Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp
Nhồi máu cơ tim là tình trạng thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử một
vùng cơ tim, do sự tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh ĐMV.
Định nghĩa mới về NMCT năm 2012[18]:cụm từ nhồi máu cơ tim cấp
(NMCT) nên đƣợc sử dụng khi có chứng cứ về hoại tử cơ tim trong tình
huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim (TMCBCT) cấp.
Chẩn đoán xác định NMCTcấp khi:
1. Xác định có tăng hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích
nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một


11

giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và
kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
 Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.
 Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem nhƣ mới), hoặcblốc
nhánh trái mới phát hiện.
 Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
 Bằng chứng hình ảnh học ghi nhận về sự mới mất hình ảnh cơ tim
còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng.
 Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc
mổ tử thi.
2.Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu hiệu thiếu máu
cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc blốc nhánh trái mới, nhƣng tử vong
xảy ra trƣớc khi lấy đƣợc mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trƣớc khi giá trị

chất chỉ điểm sinh học tăng.
3. NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) đƣợc định nghĩa đồng
thuận khi cótăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở
các bệnh nhân có giá trị nền bình thƣờng (≤ 99% bách phân vị của giới hạn
trên) hoặc có sự tănggiá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định
hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) triệu
chứng nghi ngờ TMCBCT hoặc (ii) dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới
trên điện tâm đồ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của
thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ
tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
4. NMCT do huyết khối trong stent khi đƣợc xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm


12

chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân
vị của giới hạn trên.
5.NMCT do mổ bắc cầu ĐMV đƣợc định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng
giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh
nhân có mức giá trị nền bình thƣờng (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên).
Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc
blốcnhánh trái mới xuất hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy
có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng
hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối
loạn vận động vùng.
1.4. CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.4.1. Lịch sử và nguyên lý
Hình ảnh ĐMV lần đầu tiên chụp đƣợc bởi Mason Sones ở bệnh viện
Cleveland nǎm 1958 một cách tình cờ, hìnhảnh ĐMV khi đó ghi nhận đƣợc

qua chụp buồng thất trái. Gruentzig đã phát triển việc sử dụng của catheter
thành dụng cụ can thiệp hữu dụng mà trƣớc đó chỉ dùng trong chẩn đoán.
Trƣờng hợp nong ĐMV đầu tiên đƣợc tiến hành vào 16/9/1977 tại Zurich
Thụy Sỹ. Sự phát triển của nong ĐMV qua da đã mở ra một ngành mới trong
tim mạch là tim mạch học can thiệp. Nong ĐMV,tiếp theo là đặt stent (một
giá đỡ bằng kim loại) ĐMV, và hiện nay là stent có phủ thuốc đã đƣợc sử
dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý ĐMV[12].
+ Nguyên lý chụp mạch: Dùng một dụng cụ luồn qua datheo đƣờng
động mạch quay, hoặc động mạch đùi lên quai động mạch chủ sau đó vào
ĐMV, tiếp đó bơm thuốc cản quang vào ĐMV và chụp dƣới máy phát tia X.
+ Can thiệp qua da: Sau khi xác định vị trí tổn thƣơng, dùng dây dẫn nhỏ
luồn qua tổn thƣơng (wire), dụng cụ này đƣợc sửdụng nhƣ một ray để đƣa các


13

dụng cụ khácvào trong lòng ĐMV. Nong bóng: dùng một dụng cụ có gắn 1 quả
bóng ở đầu xa, sau khi đƣa vào vị trí tổnthƣơng bóng đƣợc bơm lên, làm ép
mảng xơ vữa vào thành mạch, nong rộng lòng ĐMV, loại bóng đƣợc chọn phù
hợp với tổn thƣơng, tùy từng trƣờng hợp cần thiết sẽ đặt thêm 1 giá đỡ (stent)
trong tổn thƣơng để tránh tái hẹp. Đặt stent: là một giá đỡ đặc biệt, thƣờng
bằng kim loại, đƣợc cuộn nhỏ lại trƣớc khi đƣa vào lòng mạch và đƣợc gắn vào
một bóng. Sau khi đƣa vào lòng mạch bóng đƣợc bơm lên, làm stent nởra, ép
vào thành mạch, bóng đƣợc làm xẹp và rút rakhỏi lòng mạch, chỉ còn stent lƣu
lại trong lòng mạch, stent có tính chất nhớ hình khi nở ra sẽ có kích thƣớc nhƣ
đã định trƣớc, trƣờng hợp stent không nởhết nếu cần thiết sẽ đƣợc nong thêm
bằng bóng đặc biệt khác giúp stent nở thêm. Stent có thể đƣợc đặt sau khi nong
bóng hoặc đặt trực tiếp không cần nong bóng trƣớc. Để kết quả can thiệp đƣợc
tối ƣu với mỗi BN phải chọn loại stent phù hợp với tổn thƣơng, dùng các thuốc
phối hợp đều đặn, đủ thời gian sau can thiệp…

1.4.2. Kỹ thuật can thiệp ĐMV qua da
 Đường vào động mạch:lựa chọn đƣờng vào qua đƣờng ĐM đùi hay
ĐM quay tùy theo đặc điểm tổn thƣơng ĐMV và các yếu tố liên quan
khác: dụng cụ can thiệp đi kèm, chẩn đoán trƣớc khi can thiệp, thói
quen của phẫu thuật viên.
 Lựa chọn dụng cụ can thiệp:
* Sheath: Loại có đƣờng kính 6F -8F
* Chọn ống thông can thiệp:
+ Với can thiệp thân chung ĐMV trái, ĐMLTTr và ĐM mũ ống thông
JL4.0 và EBU 4.0 đƣợc lựa chọn cho hầu hết các trƣờng hợp. Nếu lỗ ĐMV
trái xuất phát cao hay gốc ĐMC nhỏ nên chọn ống thông JL3.5 hoặc EBU
3.5 - 3.75.


14

+ Với can thiệp ĐM vành phải: ống thông chọn là JR 4.0. Tuy nhiên, khi
cần nhiều lực hỗ trợ hơn thì có thể dùng ống thông Amplatz.
* Lựa chọn dây dẫn (Guidewire):Mặc dù tất cả các dây dẫn có thể đƣợc sử
dụng cho hầu hết các can thiệp ĐMV, nhƣng cấu trúc của dây dẫn có ảnh
hƣởng đến tiến trình của thủ thuật, đặt biệt trong trƣờng hợp có khó khăn về
giải phẫu nhƣ xoắn vặn và/ hoặc gập góc nhiều. Các đặc điểm cần xem xét
khi lựa chon dây dẫn bao gồm khả năng xoay, khả năng lái, độ cản quang, độ
mềm dẻo và lực hỗ trợ cho việc đẩy bóng và stent.
* Lựa chọn bóng: Tùy theo đặc điểm tổn thƣơng và mục đích sử dụng của
bóng mà lựa chọn bóng nong thích hợp nhƣ: chất liệu làm bóng (liên quan
đến độ giãn nở, áp lực vỡ bóng, khả năng đẩy và kéo bóng), chiều dài và
đƣờng kính của bóng.
* Lựa chọn stent: Có nhiều loại stent khác nhau nhƣ: stent tự nở, stent nở
ra bằng bóng, stent nhớ hình theo nhiệt độ, stent không phủ thuốc và stent giải

phóng thuốc tại chỗ. Tuy nhiên hiện nay, chỉ có stent nở ra bằng bóng có hoặc
không giải phóng thuốc đƣợc sử dụng phổ biến nhất. Trong đó stent phủ
thuốc chống tái hẹp đƣợc chứng minh là có hiệu quả nhất.
 Các bước tiến hành thủ thuật
Heparin với liều 70 đơn vị/kg tiêm TM ngay khi bắt đầu thủ thuật.
Dùng ống thông chẩn đoán tiến hành chụp nhánh ĐMV, xác định vị trí
ĐMV bị tắc và phần ĐMV sau chỗ tắc.
Nhánh ĐMV can thiệp (dự đoán nhánh ĐMV can thiệp dựa vào vùng
nhồi máu trên ĐTĐ, mức độ hẹp, dòng chảy sau hẹp và diện tƣới máu của
nhánh ĐMV) đƣợc chụp tiếp theo bằng ống thông can thiệp để có thể tiến
hành can thiệp đƣợc ngay nếu có chỉ định. Thƣờng chúng tôi tiến hành chụp ở
ít nhất 2 góc độ trực giao để đánh giá chính xác vị trí tổn thƣơng.