Đánh giá hiệu quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ THU HẰNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH
UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: ĐỖ THỊ THU HẰNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH
UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH.2015.Y

Người hướng dẫn:
PGS.TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG
THS.BS. LÊ VIẾT NAM

HÀ NỘI - 2021

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu để hồn thành khóa luận, em đã nhận
được nhiều sự giúp đỡ của thầy cơ, bạn bè. Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin chân
thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban chủ nhiệm, thầy/cô bộ môn Y học hạt nhân và Ung bướu, Trường Đại
học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Y học hạt
nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.
Em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/cơ giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội
đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong
quá trình nghiên cứu, hồn thành khóa luận tốt nghiệp chun ngành Y đa khoa.
Em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương, người thầy kính yêu đã tận tâm dẫn
dắt, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Viết Nam đã ln quan tâm, hết lịng giúp đỡ chỉ bảo ân
cần trong suốt quá trình em học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình,
bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021
Đỗ Thị Thu Hằng


LỜI CAM ĐOAN
Em là Đỗ Thị Thu Hằng, sinh viên khóa QH.2015.Y, ngành Y đa khoa,
Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1.
Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương và Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Viết Nam.

2.
Công trình này khơng trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3.
Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thực hiện nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021
Người cam đoan
Đỗ Thị Thu Hằng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
AJCC

UICC

ASR
ADT
CHT
CLVT
ĐMH
DRE

GLOBOCAN

LHRH

PSA

SEER

THA
TTL
UTTTL
UTBM


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................... 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC............................................................................................ 3
1.1.1. Tỉ lệ và xu hướng mắc bệnh................................................................. 3
1.1.2. Tỉ lệ và xu hướng tử vong..................................................................... 3
1.1.3. Yếu tố nguy cơ....................................................................................... 4
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG............................................................................. 4
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG................................................................... 5
1.3.1. PSA......................................................................................................... 5
1.3.2. Tỉ lệ PSA tự do/tồn phần (f/t–PSA).................................................... 5
1.3.3. Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh.................................................... 5
1.3.5. Sinh thiết tuyến tiền liệt........................................................................ 7
1.4. CHẨN ĐỐN UTTTL................................................................................. 8
1.4.1. Chẩn đốn xác định.............................................................................. 8
1.4.2. Chẩn đốn giai đoạn TNM và xếp nhóm nguy cơ..............................9
1.5. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UTTTL.................................................................. 11
1.5.1. Khái niệm và cơ sở của điều trị nội tiết trong UTTTL....................11
1.5.2. Chỉ định điều trị nội tiết..................................................................... 11
1.5.3. Các phương pháp điều trị nội tiết...................................................... 11

1.6. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTTTL...................................... 13
1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH UTTTL....14
1.7.1. Các nghiên cứu về điều trị nội tiết bệnh UTTLT trên thế giới........14
1.7.2. Các nghiên cứu về điều trị nội tiết bệnh UTTLT tại Việt Nam........15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................... 16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................... 16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................. 16
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................. 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 16
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................. 16


2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin, số liệu........................................... 16
2.3. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU............................................................ 16
2.3.1. Các biến số về lâm sàng...................................................................... 16
2.3.2. Các biến số về xét nghiệm................................................................... 17
2.3.3. Các biến số về chẩn đốn hình ảnh.................................................... 17
2.3.4. Biến số về mô bệnh học....................................................................... 17
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU........................................................................................ 17
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU........................................................................ 17
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.............................................................................. 18
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................ 19
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.......................................................... 19
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................. 19
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................... 22
3.3. Kết quả điều trị.......................................................................................... 26
3.3.1. Phương pháp điều trị.......................................................................... 26
3.3.2. Đáp ứng lâm sàng............................................................................... 27
3.3.3. Đáp ứng PSA....................................................................................... 28

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................... 32
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.......................................................... 32
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................. 32
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................... 34
4.2. Nhận xét một số kết quả điều trị............................................................... 37
4.2.1. Đáp ứng lâm sàng............................................................................... 37
4.3.2. Đáp ứng PSA....................................................................................... 37
KẾT LUẬN............................................................................................................ 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến giá trị PSA thấp
Bảng 1.2. Phân loại tổn thương ung thư của tuyến tiền liệt theo WHO 2016
Bảng 1.3. Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 8th
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.2. Lý do vào viện
Bảng 3.3. Các triệu chứng đường tiết niệu
Bảng 3.4. Số bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml khi bắt đầu nghiên cứu
Bảng 3.5. Nồng độ trung bình của PSA toàn phần tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
Bảng 3.6. Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố khi bắt đầu nghiên cứu
Bảng 3.7. Điểm Gleason
Bảng 3.8. Đặc điểm di căn xương
Bảng 3.9. Phương pháp điều trị
Bảng 3.10. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml khi theo dõi điều trị
Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của PSA toàn phần khi theo dõi điều trị
Bảng 3.12. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và phẫu thuật tuyến tiền liệt
Bảng 3.13. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4ng/ml và độ tuổi
Bảng 3.14. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và phân độ Gleason

Bảng 3.15. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và di căn xương
Bảng 3.16. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4ng/ml và phương pháp điều trị


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tiền sử mắc bệnh UTTTL trong gia đình
Biểu đồ 3.2. Tiền sử mắc bệnh mạn tính kèm theo

Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phần trăm biếu hiện một số đặc điểm lâm sàng chính
Biểu đồ 3.4. Phân bố các vị trí di căn xương
Biểu đồ 3.5. Diễn biến lâm sàng sau điều trị

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Ổ tổn thương UTTTL vùng ngoại vi bên phải, giảm tín hiệu trên T2W,
giảm tín hiệu trên CHT khuếch tán, tăng ngấm thuốc sau tiêm.
Hình 1.2. Thùy trái TTL có khối kích thước 2,8x2,9cm tăng hấp thu F-18 FDG. Hình
1.3. Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường

trực tràng.
Hình 1.4. Sơ đồ 12 vị trí lấy mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong các ung thư phổ biến nhất ở
nam giới, đặc biệt là tại các nước phát triển. Theo ước tính của GLOBOCAN 2020,
trên thế giới có 1.414.259 trường hợp mắc mới và 375.304 trường hợp tử vong do
UTTTL[12]. Cũng theo GLOBOCAN 2020, số trường hợp mắc mới ung UTTTL tại
Việt Nam năm 2020 là 6248 với tỉ suất 12,2/100.000, và số trường hợp tử vong là
2628 với tỉ suất 5,1/100.000.
UTTTL là bệnh diễn biến chậm trong nhiều năm, và khi có biểu hiện triệu

chứng lâm sàng, bệnh đã ở giai đoạn muộn[20]. Trên thực tế, tỉ lệ chẩn đoán bệnh ở
giai đoạn sớm còn rất thấp, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Ở Mỹ, nơi có tỉ lệ
mắc UTTTL cao và bệnh nhân được chẩn đoán sớm do việc sàng lọc PSA và sinh
thiết tuyến tiền liệt thực hiện tốt thì tỉ lệ UTTTL giai đoạn IV là 6,4%[15]. Tỉ lệ này
tại Pháp là 30%, còn tại Việt Nam là trên 50%[10,23].
Bệnh nhân UTTTL có thể khơng có triệu chứng ban đầu trong hầu hết các
trường hợp, các triệu chứng muộn có thể bao gồm mệt mỏi do thiếu máu, đau xương
và tê bì do di căn cột sống và suy thận do tắc nghẽn niệu quản hai bên.
Chẩn đoán UTTTL chủ yếu dựa trên xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu của
tuyến tiền liệt (PSA) và sinh thiết mơ tuyến tiền liệt có hướng dẫn bằng siêu âm qua
trực tràng (TRUS)[22,32]. Các phương pháp chẩn đoán mới hơn bao gồm xét
nghiệm PSA và PSA tự do, xét nghiệm PCA3 trong nước tiểu, điểm Prostate Health
Index (PHI) bao gồm 3 xét nghiệm PSA, fPSA và p2PSA; xét nghiệm "4K", phân
tích bộ gen, hình ảnh cộng hưởng từ (CHT), chấm điểm PIRADS và sinh thiết có
hướng dẫn kết hợp CHT-siêu âm tuyến tiền liệt qua đường trực tràng[36].
Điều trị UTTTL là một chiến lược tổng thể phối hợp đa mô thức tùy thuộc
giai đoạn bệnh và thang điểm Gleason bao gồm các biện pháp điều trị đặc hiệu tại
chỗ hoặc tồn thân và các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ. Kết quả phụ thuộc vào tuổi
tác, các vấn đề sức khỏe liên quan, độ mô học khối u và sự di căn ung thư[29].
Nếu bệnh nhân ở giai đoạn sớm, yếu tố nguy cơ thấp, tiên lượng sống thêm
ngắn, bệnh nhân được theo dõi sát và trì hỗn điều trị tới khi có triệu chứng. Khi
bệnh nhân ở giai đoạn IV (di căn hạch và/hoặc di căn xa), điều trị nội tiết là điều trị
đầu tay.
Tại Bệnh viện Bạch Mai, mặc dù điều trị nội tiết UTTTL đã có từ vài thập kỷ
nhưng chưa có nhiều nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu quả của liệu pháp này. Vì

1


vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị nội tiết bệnh ung thư

tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư
tuyến tiền liệt được điều trị nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai.
2.
Nhận xét một số kết quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt ở
nhóm bệnh nhân trên.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC
1.1.1. Tỉ lệ và xu hướng mắc bệnh
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong những loại ung thư có tỉ lệ mắc
cao nhất trên thế giới. Theo ước tính của GLOBOCAN 2020, trên thế giới có 1.414.259
trường hợp mắc mới, chiếm khoảng 7,3% tổng số trường hợp mắc ung thư

ở cả nam và nữ[12]. Với tỉ lệ này, UTTTL đứng thứ 4 trong số các ung thư phổ biến
nhất, sau ung thư phổi, vú, đại-trực tràng[12]. Ở nam giới, UTTTL chiếm khoảng
14,1% tổng số ca ung thư, và đứng thứ 2 sau ung thư phổi.
Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi từ 6,3 đến 83,4/100.000 nam giới ở khắp các khu
vực, trong đó tỉ lệ cao nhất được tìm thấy ở Bắc và Tây Âu, Úc/ New Zealand, Bắc
Mỹ, Nam Phi. Tỉ lệ thấp nhất ở khu vực châu Á và Bắc Phi. Sự khác biệt về tỉ lệ
mắc UTTTL giữa các khu vực trên thế giới và giữa các chủng tộc có thể do nhiều
yếu tố. Để giải thích cho sự khác biệt này, ngoài việc sàng lọc, các yếu tố như chủng
tộc, thói quen ăn uống và lối sống cũng có ý nghĩa quan trọng. Chế độ ăn ở các
nước phương tây (thường nhiều chất béo và thịt đỏ) được cho là có thể làm tăng
nguy cơ mắc UTTTL[16]. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng tỉ lệ mắc
UTTTL ở người Việt Nam di cư sang Mỹ cao hơn nhiều lần so với người Việt Nam

sống tại Hà Nội[27]. Sự khác biệt tương tự cũng được ghi nhận giữa người Nhật
sống ở Mỹ và người Nhật sống tại nước Nhật[30,35].
Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTTTL ngày càng tăng, ước tính của GLOBOCAN
2012, UTTTL đứng hàng 11 về tỉ suất mắc mới ung thư ở nam giới. Tuy nhiên theo
số liệu của GLOBOCAN 2020, ung thư này đứng hàng thứ 7[12].
1.1.2. Tỉ lệ và xu hướng tử vong
Nhờ có nhiều tiến bộ trong điều trị và chăm sóc y tế, theo GLOBOCAN 2020,
UTTTL chiếm 3,8% tổng số tử vong do ưng thư, con số này năm 2018 là 6,7%[12]. Tỉ
suất tử vong của UTTTL không tương ứng với tỉ suất mới mắc ở các khu vực, dao động
trong khoảng từ 3,1 đến 27,9/100.000. Tỉ suất tử vong cao nhất gặp ở Caribe và châu
Phi, thấp nhất ở khu vực châu Á. Khác với tỉ suất mắc, tỉ suất tử vong do UTTTL
không khác biệt nhiều giữa các quốc gia và khu vực trên thế giới, tỉ suất này là
5,9/100.000 ở các nước có thu nhập trung bình/thấp. Ở các nước có thu nhập cao, tỉ
suất này là 8,1/100.000[12].Sự khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố di truyền
hoặc do chất lượng chăm sóc và điều trị ở các nước phát triển tốt hơn các nước đang

3


phát triển[14]. Nhìn chung, tỉ lệ tử vong do UTTTL trên thế giới có xu hướng giảm
đáng kể trong hơn hai thập kỷ qua, nhất là ở các nước phát triển.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ chính được biết đến là tuổi, dân tộc, béo phì và tiền sử gia
đình [19]. Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTTTL. Rất ít nam giới dưới 40
tuổi được chẩn đoán mắc UTTTL, từ 50 tuổi trở lên, nguy cơ mắc loại ung thư này tăng
theo cấp số mũ. Tỉ lệ này ở nhóm tuổi 45-54 là 10,6/100.000, nhưng ở nhóm tuổi 55-64
là 72,9/100.000 [13]. Khi tuổi cao hơn, nồng độ PSA trong huyết thanh cũng cao hơn,
và bệnh nhân cũng được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn hơn.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng của bệnh UTTTL thường âm thầm, khơng có biểu hiện,

khi triệu chứng xuất hiện, khi đó bệnh đã ở giai đoạn muộn. Thường bệnh nhân đi
khám vì triệu chứng rối loạn tiểu tiện, triệu chứng u lan tràn hoặc đã có di căn[1].

1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Rất nhiều trường hợp UTTTL ở thể ẩn, khơng có triệu chứng lâm sàng.
Người bệnh được phát hiện bệnh tình cờ, hoặc giải phẫu tử thi sau khi tử vong do
những nguyên nhân khác.
Có 2 lý do làm cho người bệnh phải đi khám bệnh là rối loạn tiểu tiện và các
dấu hiệu về u lan toả hoặc đã có di căn.
Các triệu chứng tiết niệu thường gặp là: đái khó, tia đái nhỏ; đái dắt, đi đái
nhiều lần; đái khơng tự chủ; bí đái cấp.
Ở
giai đoạn muộn, khối u thường nhiều ổ, lan toả xâm lấn bao xơ và di căn,
có thể gây ra những rối loạn toàn thân trầm trọng, thể trạng người bệnh suy sụp, kết
thúc cuối cùng là tử vong.
Các dấu hiệu tiến triển lan tràn thường gặp là: đau xương, đau tầng sinh môn,
phù nề chi dưới, xuất tinh ra máu.
Các dấu hiệu tồn thân khác: Người bệnh có thể đến viện trong tình trạng suy
thận, với các biểu hiện gầy sút, phù nề, xanh nhợt, thiếu máu. Các di căn khác ở phổi,

gan ít khi là dấu hiệu đầu tiên, di căn não cũng hiếm gặp.
1.2.2. Triệu chứng thực thể
Thăm khám TTL qua trực tràng (DRE): đây là cách thức đơn giản, rẻ tiền và
hữu hiệu phát hiện UTTTL. Hầu hết UTTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi của TTL và có
thể phát hiện qua thăm trực tràng. Qua DRE có thể đánh giá tuyến tiền liệt về mật

4


độ, phát hiện khối u tuyến tiền liệt, kích thước, mức độ xâm lấn xung quanh, đặc

điểm của rãnh giữa; tình trạng của thành trực tràng, sự hẹp lịng trực tràng. Bằng
việc phối hợp với nồng độ PSA, thăm khám TTL qua trực tràng đã góp phần chẩn
đốn đa số các UTTTL. Khám toàn thân phát hiện di căn hạch, một số ít trường hợp
phát hiện di căn xa.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
1.3.1. PSA
Hiện nay nồng độ PSA để chẩn đốn UTTTL vẫn đang cịn được bàn cãi. Tuy
nhiên người ta thấy rằng nồng độ PSA càng cao, thì khả năng tồn tại UTTTL càng
lớn. Bảng 1.1 dưới đây cho tỉ lệ UTTTL liên quan đến PSA huyết thanh ở 2950 nam
giới có giá trị PSA < 4 ng/ml[37].
Bảng 1.1. Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến giá trị PSA thấp

Bảng trên thể hiện rõ ràng sự xuất hiện của UTTTL ngay cả ở mức PSA rất
thấp. Một số nghiên cứu ở Việt nam cũng cho rằng ngưỡng bình thường PSA của
nam giới là ≤ 4 ng/ml[2,3,5,8,9].
1.3.2. Tỉ lệ PSA tự do/toàn phần (f/t–PSA)
Tỉ lệ PSA tự do/ tồn phần là thơng số được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng
để phân biệt giữa tăng sinh lành tính và UTTTL. Tỉ lệ này được sử dụng trong trường
hợp nồng độ PSA từ 4 đến 10 ng/mL và thăm khám trực tràng khơng có dấu hiệu nghi
ngờ UTTTL. Trên lâm sàng, phần lớn các tác giả nghi ngờ UTTTL khi tỉ lệ f/t–PSA

< 20%[2,5,17]. Nhằm mục đích tăng độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm
PSA, các xét nghiệm chuyên sâu như đo vận tốc PSA, tỷ trọng PSA, PSA theo tuổi.
1.3.3. Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh
- Siêu âm ổ bụng: có giá trị định hướng chẩn đoán, đánh giá di căn trong ổ bụng
- Siêu âm qua trực tràng: Không phải lúc nào cũng có thể thấy được hình ảnh

5

kinh điển của một vùng giảm âm ở ngoại vi của tuyến tiền liệt qua siêu âm. Siêu âm
qua trực tràng không thể phát hiện vùng UTTTL với độ tin cậy đầy đủ. Do đó, sinh
thiết các vùng nghi ngờ không thể sử dụng như là một phương pháp thường quy để
chẩn đốn. Tuy nhiên, có thể có ích khi sinh thiết thêm các khu vực nghi ngờ.
Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung: có giá trị góp phần vào chẩn đốn,
định hướng cho việc sinh thiết TTL. Ngồi ra cịn giúp cho chẩn đốn mức độ xâm
lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hạch vùng.

Hình 1.1. Ổ tổn thương UTTTL vùng ngoại vi bên phải, giảm
tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên CHT khuếch tán, tăng
ngấm thuốc sau tiêm.
- Chụp xạ hình xương và chụp PET/CT:
18

Chụp PET/CT: Với F-FDG ít có giá trị phát hiện u nguyên phát, nhưng
giúp phát hiện chính xác di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều
trị, mơ phỏng lập kế hoạch xạ trị. Có thể chụp PET/CT với
ảnh u nguyên phát rõ nét hơn.

11

C-Acetate cho hình

Hình 1.2. Thùy trái TTL có khối kích thước 2,8x2,9cm tăng hấp thu F-18 FDG.
99m

Chụp xạ hình xương với MDP- Tc: Phát hiện những tổn thương di căn vào
xương: xương cột sống, xương sườn, xương cánh chậu, xương sọ…

6

Chụp cắt lớp vi tính: Chụp CLVT vừa cho phép chẩn đoán mức độ xâm lấn
tại chỗ của khối u (T), đồng thời cho phép chẩn đoán di căn, đặc biệt là di căn hạch
chậu. Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính ngày càng được nâng cao nhờ vào
các kỹ thuật chụp mới.
1.3.5. Sinh thiết tuyến tiền liệt
Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên cơ sở nồng độ PSA và/hoặc có
nghi ngờ khi thăm khám trực tràng. Cũng cần phải xem xét đến các yếu tố tuổi,
bệnh kèm theo và hậu quả điều trị nếu chẩn đốn q mức. Người bệnh chỉ có nồng
độ PSA cao lần xét nghiệm đầu tiên không nên chỉ định sinh thiết ngay lập tức. Cần
xét nghiệm lại PSA sau một tháng trong các điều kiện tiêu chuẩn (không xuất tinh
và không làm các thủ thuật như đặt thông niệu đạo bàng quang, soi bàng quang hoặc
cắt đốt nội soi qua niệu đạo, khơng thăm trực tràng trước đó và khơng có nhiễm
trùng đường tiết niệu) ở cùng một nơi xét nghiệm và cùng phương pháp đã tiến hành
lần trước. Sinh thiết qua trực tràng là phương pháp được đề nghị trong hầu hết các
trường hợp nghi ngờ UTTTL. Số mẫu sinh thiết lý tưởng là 10-12 mẫu[1].
Sinh thiết tuyến tiền liệt có thể có cả âm tính giả và dương tính giả. Đối với
âm tính giả, sinh thiết tuyến tiền liệt bỏ sót khoảng 20% trường hợp UTTTL nên chỉ
định sinh thiết lặp lại khi: (1) PSA tăng và/hoặc cao liên tục, (2) Thăm khám tuyến
tiền liệt có nghi ngờ; (3) tăng sinh dạng nang nhỏ khơng điển hình và (4) tân sinh
trong biểu mơ tuyến lan tỏa.

Hình 1.3. Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của
siêu âm qua đường trực tràng[39]

7


Hình 1.4. Sơ đồ 12 vị trí lấy mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt.

1.3.6. Mô bệnh học UTTTL

Phân độ mô học theo hệ thống thang điểm Gleason hiện nay được sử
dụng rộng rãi trong chẩn đoán UTTTL nhằm phục vụ cho điều trị và theo dõi,
tiên lượng.
Điểm Gleason là tổng của độ mô học Gleason chiếm ưu thế nhất và nhì.
Nếu chỉ có một độ mơ học, thì điểm được tính bằng cách nhân đơi độ mơ học
đó. Nếu một độ mơ học <5% khối lượng ung thư, thì loại này khơng được tính
trong điểm Gleason (quy tắc 5%). Độ mơ học ưu thế nhất và nhì được biểu diễn
thơng qua số điểm Gleason (ví dụ Gleason số 7 [4 + 3]).
Hệ thống phân loại mô bệnh học mới nhất của UTTTL dựa trên hội nghị
đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về bệnh học tiết niệu 2014 (International
Society of Urological Pathology - ISUP) chia ra 5 độ dựa trên điểm Gleason như
sau: độ 1: ≤ 6 điểm; độ 2: 3+4 = 7 điểm; độ 3: 4+3 = 7 điểm; độ 4: 8 điểm; độ 5:
9-10 điểm.
1.4. CHẨN ĐOÁN
UTTTL
1.4.1. Chẩn đốn xác
định
Mơ bệnh học là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định
UTTTL.
Bảng 1.2. Phân loại tổn thương ung thư của tuyến tiền liệt theo WHO
2016
Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô tuyến
nang

(UTB

Ung thư biểu mô tuyến nội ống Ung thư
biểu mô tuyến ống

M) tuyến


Ung thư biểu mô đường niệu
Ung thư biểu mô vảy
Ung thư biểu mô tế bào đáy
U thần kinh nội tiết

Phân độ mô bệnh học (G):
Gx:

không xác định được độ mô bệnh học

G1:

biệt hóa cao

G2:

độ biệt hóa trung bình

G3-4: ít biệt hóa hoặc khơng biệt hóa
1.4.2. Chẩn đốn giai đoạn TNM và xếp nhóm nguy cơ
Chẩn đốn giai đoạn theo AJCC lần thứ 8-2017
T: u nguyên phát
Tx: không xác định được u ngun phát
To: khơng có dấu hiệu của u ngun phát
T1 : u nguyên phát không sờ thấy trên lâm sàng hoặc khơng nhìn thấy bằng CĐHA
T1a: u được xác định bằng mô bệnh học < 5% tổ chức cắt bỏ

T1b: u được xác định bằng mô bệnh học > 5% tổ chức lấy được
T1c: u được xác định bằng sinh thiết kim (ví dụ do hàm lượng PSA tăng cao)
T2: u còn khu trú ở tuyến tiền liệt
T2a: u chiếm không quá 1/2 của một thùy
T2b: u chiếm trên 1/2 của một thùy nhưng chưa tới thùy đối bên
T2c: u xâm lấn cả hai thùy
T3: u xâm lấn qua vỏ bao tuyến tiền liệt
T3a: u xâm lấn vỏ bao một hoặc hai bên
T3b: u xâm lấn túi tinh
T4: u cố định hoặc xâm lấn các cấu trúc kế cận ngồi túi tinh (cổ bàng quang, cơ
vịng hậu mơn, cơ nâng hậu môn, trực tràng) hoặc cố định vào thành chậu hông.
N: hạch vùng

9


Nx: khơng xác định được hạch vùng
No: khơng có di căn hạch vùng
N1:di căn hạch vùng
M: di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa
Mo: khơng có di căn xa
M1a: di căn hạch ngoài hạch vùng
M1b: di căn xương
M1c: di căn các vị trí khác
Xếp nhóm nguy cơ:
•
Nguy cơ rất thấp: T1c và điểm Gleason ≤ 6 và PSA <10 ng/ml và ít hơn 3
mẫu sinh thiết dương tính và tỉ trọng PSA < 0,15 ng/ml.
• Nguy cơ thấp: (T1 hay T2a) và (điểm Gleason ≤ 6) và (PSA <10 ng/ml).

•
Nguy cơ trung bình: (T2b hay T2c) hay (điểm số Gleason = 7) hay PSA trong
khoảng 10-20 ng/ml.
• Nguy cơ cao: T3a hay điểm số Gleason từ 8 - 10 hay PSA > 20 ng/ml.
• Nguy cơ rất cao: T3b-4 hay độ MBH 5.
• Di căn hạch
• Di căn xa
Bảng 1.3. Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 8
Giai đoạn
I

IIA
IIB
IIC
IIIA

IIIB

10

th


IIIC
IVA
IVB

1.5. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UTTTL
1.5.1. Khái niệm và cơ sở của điều trị nội tiết trong UTTTL
UTTTL là ung thư phụ thuộc nội tiết, tế bào UTTTL cần hormon androgen

để phát triển. Điều trị nội tiết trong UTTTL là các biện pháp làm ngăn chặn sự tác
động của androgen lên tế bào UTTTL thông qua các cơ chế khác nhau. Androgen là
một nhóm hormon sinh dục nam, trong đó testosterone là androgen chính, đóng vai
trị chủ đạo trong đặc điểm sinh học và chức năng sinh sản ở nam giới.
Ở
nam giới bình thường ở tuổi trưởng thành, testosterone được sản xuất chủ
yếu bởi tế bào Leydig ở tinh hoàn (95%), còn lại chủ yếu được sản xuất từ tuyến vỏ
thượng thận (5%). Sự sản xuất testosterone ở tinh hoàn được chi phối bởi hệ trục
dưới đồi-yên: thùy trước tuyến n sản xuất hormon kích thích hồng thể - LH
(Luteinizing Hormon) kích thích tế bào Leydig của tinh hồn sản xuất testosterone;
sự điều hòa sản xuất LH của tuyến yên lại bị chi phối bởi hooc-mơn giải phóng LHLHRH (LH Releasing Hormon) của vùng dưới đồi. Như vậy quá trình điều hòa sản
xuất testosterone được thực hiện bởi một “dây chuyền” liên hoàn: vùng dưới đồi –
thùy trước tuyến yên – tinh hoàn. Ở người bệnh UTTTL, ngoài nguồn gốc từ tinh
hồn, tuyến thượng thận, androgen cịn được sản xuất bởi chính tế bào ung thư.
1.5.2. Chỉ định điều trị nội tiết
• Giai đoạn di căn
• Giai đoạn tái phát hoặc vẫn còn tổn thương sau điều trị phẫu thuật, xạ trị
• Giai đoạn chưa di căn: điều trị nội tiết thường được phối hợp với phương
pháp điều trị tại chỗ, tại vùng như xạ trị, phẫu thuật trong điều trị ban đầu.
1.5.3. Các phương pháp điều trị nội tiết
Mục đích của điều trị là nhằm làm giảm tác động của androgen lên tế bào
ung thư. Các biện pháp này được gọi chung là là liệu pháp loại bỏ tác động của
androgen-Androgen Deprivation Therapy (ADT). Điều này có thể được thực hiện
hiện bằng cách cách tác động vào các chặng khác nhau của con đường tác động của
androgen lên tế bào ung thư, bao gồm:

11


• Làm giảm sản xuất androgen từ tinh hoàn

• Ức chế q trình tổng hợp androgen (từ tinh hồn, tuyến thượng thận, tế
bào ung thư)
• Ngăn chặn sự tương tác của androgen với tế bào ung thư (thuốc kháng
Androgen)
1.5.3.1. Các phương pháp làm giảm sản xuất androgen từ tinh hoàn (gọi chung
là liệu pháp cắt tinh hoàn) [1]
Phẫu thuật cắt hai tinh hoàn: Đây là phương pháp hiệu quả, giúp làm giảm
nhanh lượng testosterone trong máu. Có thể ảnh hưởng tới tâm lý và thẩm mỹ của
người bệnh, do vậy có thể cắt tinh hồn dưới bao (để lại bao tinh hồn, bìu) hoặc
cấy tinh hồn nhân tạo (artificial testicles).
-

Thuốc đồng vận LHRH (LHRH agonist): là những hoạt chất tổng hợp cấu trúc

tương tự LHRH, khi sử dụng lâu dài sẽ dẫn đến ức chế sản xuất LH của tuyến n, qua
đó ức chế sản xuất testosterone từ tinh hồn (sau khoảng 21 ngày từ liều tiêm đầu tiên,
nồng độ testosterone giảm xuống tương đương với người sau cắt tinh hồn). Đây cịn
gọi là “cắt tinh hồn bằng nội khoa” vì cho hiệu quả tương đương với phẫu thuật cắt
tinh hoàn mà tinh hoàn vẫn được bảo tồn. Nhược điểm là nhóm thuốc trong những ngày
đầu của lần dùng thuốc đầu tiên người bệnh có thể có những khó chịu do ảnh hưởng
của việc tăng nhanh nồng độ testosterone trong máu trong thời gian ngắn trước khi
giảm dần (có thể uống thuốc kháng androgen một vài tuần trước khi tiêm thuốc

đồng vận LHRH để làm giảm tác dụng không mong muốn này), ngoài ra người
bệnh cần phải tiêm nhắc lại thuốc này trong khoảng thời gian nhất định tùy từng loại
thuốc (1 tháng/lần, 2 tháng/lần, 3 tháng/lần, 6 tháng/lần,…)
Một số thuốc đồng vận LHRH đang sử dụng: Goserelin (Zoladex), Leuprolide

(Lupron, Eligard), Triptorelin (Trelstar), …
Thuốc đối vận LHRH (LHRH antagonist): là những chất có khả năng tranh

chấp với LHRH tự nhiên tại thụ thể LHRH của tuyến yên, do vậy mà LHRH tự
nhiên không thể gắn được với thụ thể tương ứng của nó tại tuyến n, làm tuyến n
khơng tiết LH để kích thích tinh hồn sản xuất testosterone được. Do vậy mà thuốc
gây giảm nhanh nồng độ testosterone trong thời gian ngắn và không gây hiện tượng
tăng testosterone tạm thời như nhóm thuốc đồng vận LHRH. Đây cũng được gọi là
một phương pháp “cắt tinh hoàn bằng nội khoa” vì cho hiệu quả tương đương với
phẫu thuật cắt tinh hoàn.
Một số thuốc đối vận LHRH: Abarelix (Planexis), Degarelix (Firmagon), …

12


1.5.3.2. Thuốc ức chế tổng hợp Androgen
Giảm sản xuất androgen bằng cách ức chế tổng hợp enzyme CYP17- một
enzyme có vai trị quan trọng trong chu trình tổng hợp testosterone tại tinh hoàn,
tuyến thượng thận và tế bào ung thư. Chỉ định với UTTTL đã kháng với liệu pháp
cắt tinh hồn. Các thuốc thuộc nhóm này: Abiraterone (Zytiga), ketoconazol.
1.5.3.3. Thuốc kháng Androgen
Hoạt động bằng cách cạnh tranh với androgen tại chính thụ thể androgen tại
mơ đích, bao gồm cả thụ thể của androgen trên tế bào UTTTL, qua đó ngăn cản sự
tác động của androgen lên tế bào ung thư. Thuốc kháng androgen thường được dùng
phối hợp với liệu pháp cắt tinh hồn.
Nhóm steroid: Cyproterone acetate (Androcur), megestrol acetate (Megace)
trong đó Cyproterone acetate được sử dụng phổ biến hơn với UTTTL.
- Nhóm khơng steroid:
+
Thế hệ 1: Bicalutamide (Casodex), flutamide (Eulexin), nilutamide
(Nilandron).
+
Thế hệ 2: Enzalutamide (Xtandi), apalutamide (Erleada), darolutamide

(Nubeqa).

Hình 3: Cơ chế tác động của điều trị nội tiết với UTTTL.
1.6. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTTTL [1]
- Điều trị miễn dịch
• Thuốc ức chế chốt kiểm sốt miễn dịch PD-1 như Pembrolizumab cũng
bước
đầu cho thấy có hiệu quả ở một nhóm người bệnh UTTTL di căn kháng cắt tinh
hồn và thất bại sau điều trị ít nhất một liệu pháp tồn thân trước đó.


13


•
Sipuleucel-T đã được chứng minh hiệu quả ở bệnh nhân UTTTL kháng cắt
tinh hoàn sau điều trị Docetaxel.
- Điều trị phẫu thuật
•
Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn có nhiều phương pháp: mổ mở hay mổ
nội soi; mổ theo đường tiếp cận tuyến tiền liệt qua phúc mạc, sau phúc mạc hay qua
đường đáy chậu.
•

Chỉ định can thiệp phẫu thuật căn cứ vào giai đoạn bệnh, độ mô học, thời gian

kỳ vọng sống thêm và tình trạng bệnh kèm theo như bệnh tim mạch, đái tháo đường...

Xạ trị: Phương pháp sử dụng các tia bức xạ để điều trị triệt căn hay điều trị
giảm nhẹ, giảm nguy cơ tái phát, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân UTTLT.

Xạ trị có thể xạ trị chiếu ngồi, hoặc xạ trị chiếu trong (P-32 để giảm đau di căn
xương), hoặc cấy hạt phóng xạ (I-125…) để điều trị tùy giai đoạn bệnh và thể trạng
người bệnh.
Hoá trị: Là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào để điều trị
UTTTL giai đoạn di căn nhằm kéo dài thời gian sống thêm và cải thiện chất lượng
cuộc sống. Các hóa chất hay sử dụng là Docetaxel, Mitoxantron, Cabazitaxel.
Thuốc chống huỷ xương: thuộc nhóm bisphosphonate, zoledronic acid có
hiệu quả giảm triệu chứng và tần suất các biến cố liên quan di căn xương.
Các thuốc ức chế PARP (Poly ADP ribose polymerase): Olaparib được chỉ
định cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hồn di căn có đột biến
gen sửa chữa tái tổ hợp tương đồng dạng gây bệnh hoặc nghi ngờ gây bệnh tiến
triển sau điều trị abiraterone acetate hoặc enzalutamide.
-

Dược chất phóng xạ Radium-223 phát ra bức xạ alpha, chỉ định chủ yếu điều

trị triệu chứng cho người bệnh UTTTL di căn xương khơng có ác tổn thương nội
tạng quan trọng.
1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH UTTTL
1.7.1. Các nghiên cứu về điều trị nội tiết bệnh UTTLT trên thế giới
Trong thử nghiệm GETUG-AFU 15 (2018), 385 nam giới bị ung thư tuyến
tiền liệt giai đoạn di căn được phân ngẫu nhiên để dùng ADT (cắt tinh hoàn bằng
đồng vận LHRH hoặc phẫu thuật) cộng với Docetaxel (75 mg/m2 mỗi ba tuần cho
đến chín chu kỳ) hoặc điều trị ADT đơn thuần. Kết quả thời gian sống thêm bệnh
không tiến triển sinh học tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm hóa nội tiết (trung bình
22,9 so với 12,9 tháng, HR 0.7, 95% CI 0,6-0,9). Sống thêm tồn bộ cũng tăng ở
nhóm điều trị hóa nội tiết so với ADT đơn thuần nhưng khơng có ý nghĩa thống kê
(trung bình 61 so với 47 tháng, HR 0.9, 95% CI 0,7-1,2).

14

Thử nghiệm LATITUDE: 1199 nam giới bị UTTTL giai đoạn di căn, nhạy cảm
với điều trị cắt tinh hoàn, mới được chẩn đoán đã được chỉ định ngẫu nhiên cho ADT
cộng với Abiraterone Acetate và prednison hoặc ADT cộng với giả dược phù hợp[31].
Bệnh nhân có ít nhất hai trong ba triệu chứng thuộc nhóm nguy cơ cao sau: điểm
Gleason ≥ 8, ít nhất ba tổn thương xương và di căn tạng. Với trung vị 52 tháng theo
dõi , sau 406 trường hợp tử vong ở thời điểm 30 tháng, bệnh nhân được chỉ định dùng
ADT cộng với giả dược đã được chuyển qua để nhận ADT cộng với Abiraterone
Acetate[24], tỉ lệ sống sót đã tăng đáng kể ở nhóm bệnh nhân được phối hợp
Abiraterone Acetate cộng với prednison (tỉ lệ sống trung bình 53,3 so với 36,5 tháng,
HR 0,7, 95% CI 0,6 -0,8). Các tiêu chí khác như thời gian tiến triển đau, thời gian tiến
triển PSA, thời gian xảy ra biến cố xương, thời gian phải điều trị hóa trị đều cải thiện có
ý nghĩa thống kê ở nhóm có điều trị phối hợp Abiraterone Acetate cộng với

Prednison. Tác dụng phụ ở nhóm điều trị Abiraterone Acetate cao hơn so với nhóm
giả dược nhưng đa phần là kiểm soát được.
1.7.2. Các nghiên cứu về điều trị nội tiết bệnh UTTLT tại Việt Nam
Vũ Lê Chuyên, Đào Quang Oánh và cs (2010) Tầm soát ung thư tuyến tiền
liệt: Kết quả bước đầu tại Bệnh viện Bình Dân cho thấy ngưỡng PSA bình thường
của nam giới Việt Nam ≤ 4ng/ml và nghi ngờ UTTTL khi f/t PSA < 20%.
Vũ Lê Chuyên (2016) thấy 14 bệnh nhân UTTTL giai đoạn muộn mổ mở
ngay từ đầu, 12 bệnh nhân chuyển mổ mở trên 28 bệnh nhân UTTTL giai đoạn
muộn mổ nội soi, tất cả các bệnh nhân đều được điều trị nội tiết sau phẫu thuật trong
đó có 11 bệnh nhân điều trị ngắt qng khi PSA xuống thấp và khơng có bệnh nhân
nào tử vong trong vịng 3 năm.
Ngơ Xn Thái, Nguyễn Ngọc Hà (2016) nghiên cứu đặc điểm bệnh ung thư
tuyến tiền liệt cho kết quả tỉ lệ UTTTL giai đoạn di căn khi mới chẩn đoán là 70,7%.

Lê Thị Khánh Tâm (2020) đánh giá hiệu quả điều trị nội tiết trên 75 bệnh

nhân UTTTL giai đoạn IV, các triệu chứng cơ năng giảm nhiều nhất là sau điều trị 3
tháng và 12 tháng. Sau 12 tháng các triệu chứng giảm ít hoặc khơng giảm.

15