Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa hô hấp, bệnh viện e năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

--------



--------

NGUYỄN THANH TÙNG

PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2021

Trang 1


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



-----

-----

NGUYỄN THANH TÙNG

PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ

Khóa: QH.2016Y
Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hương
ThS. Mạc Đăng Tuấn

HÀ NỘI – 2021

Trang 2


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS. Vũ
Thị Thu Hương và Th.S. Mạc Đăng Tuấn là những người đã trực tiếp giúp đỡ,
hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu và hồn thành khóa luận.
Em xin cảm ơn Bệnh viện E, cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp,
khoa Hơ hấp và Phịng lưu trữ bệnh án bệnh viện E đã tạo điều kiện để em có
thể thực hiện khóa luận này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban Trường
Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo
trong trường đã cho em những kiến thức quý báu trong suốt những năm học tập
và rèn luyện tại trường.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ln
bên cạnh, động viên em những lúc khó khăn cũng như trong q trình hồn thành

khóa luận này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2021
Sinh viên

Nguyễn Thanh Tùng

Trang 3


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt
ADR
ARI
BA
BC
BN
BYT
CTM
HC
HCNT
HCĐĐ
HSBA
KS
KSDP
NVYT
VK
VP
VPCĐ

TM


WHO

Tĩnh mạch

XN

Tổ chức y tế thế giới

Xét nghiệm

Trang 5


DANH MỤC TÊN CÁC VI KHUẨN, VIRUS
Tên viết tắt
B. parapertussis
B. pertussis
C. pneumoniae
E. coli
H.influenzae
L. pneumophila
M. catarrhalis
M. pneumoniae
P. aeruginosa
S. aureus
S. pneumoniae

Trang 6


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Nguyên nhân gây VPCĐ............................................................................................. 15
Bảng 2.1. Các chỉ tiêu mô tả............................................................................................................ 27
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu......................................... 32
Bảng 3.2. Đặc điểm về mức độ nặng của VPCĐ.................................................................. 33
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân (n=75)............................................. 33
Bảng 3.4. Đặc điểm về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn...................................................... 34
Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong
tiêu chuẩn chẩn đoán VPCĐ............................................................................................................ 35
Bảng 3.6. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh....................................... 36
Bảng 3.7. Đặc điểm về số lượng kháng sinh dùng cho 1 bệnh nhân.......................... 37
Bảng 3.8. Tổng hợp lượt kê kháng sinh dùng trong nghiên cứu................................... 37
Bảng 3.9. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh của bệnh nhân................................................... 39
Bảng 3.10. Đặc điểm liều dùng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ............................. 40
Bảng 3.11. Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ..................................... 41
Bảng 3.12. Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu......................41
Bảng 3.13. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ.................42
Bảng 3.14. Đặc điểm của BN trong vấn đề tuân thủ sử dụng kháng sinh...............42

Trang 7


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1: Phân bố các tác nhân chính gây bệnh phát hiện được bằng kỹ thuật realtime PCR thực hiện trên 124 mẫu đàm lấy từ 124 bệnh nhân viêm phổi và nhiễm
trùng hô hấp dưới không phải viêm phổi nhập viện tại khoa hô hấp bệnh viện
Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến 6/2014 []............................................................ 17

Trang 8


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.................................................................................
1.1.
Tổng quan bệnh viêm p
1.1.1.
Khái niệm ...................
1.1.2.
Dịch tễ học .................
1.1.3.
Nguyên nhân ..............
1.1.4.
Cơ chế bệnh sinh ........
1.1.4.1.
Quá trình lây nhiễm ...
1.1.4.2.
Đường lây nhiễm .......
1.2.
Chẩn đoán viêm phổi c
1.2.1.
Chẩn đoán xác định ....
1.2.1.1.
Triệu chứng lâm sàng .
1.2.1.2.
Triệu chứng cận lâm sà

1.2.2.
Chẩn đoán mức độ nặn
nhân VPCĐ 19
1.3.
Phác đồ kháng sinh tro
sinh
20
1.3.1.
Khái niệm ...................
1.3.2.
Điều trị kháng sinh cho
1.3.2.1.
Nguyên tắc chung ......
1.3.2.2.
Hướng dẫn sử dụng kh
quả cấy vi khuẩn ...................................................................................................
1.4.
Vài nét về Bệnh viện E
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................
2.1.
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.
Tiêu chuẩn lựa chọn ...
2.1.2.
Tiêu chuẩn loại trừ .....
2.1.3.
Thời gian nghiên cứu .
2.2.
Phương pháp nghiên cứ
2.2.1.

Cỡ mẫu và cách thức lấ
2.2.1.1.
Cỡ mẫu........................
2.2.1.2.
Cách thức chọn mẫu ...
2.2.2.
Phương pháp thu thập
Trang 9


2.2.3.
Các chỉ tiêu mô tả .......
2.2.4.
Các tiêu chuẩn đánh gi
2.2.4.1.
Tiêu chuẩn phân loại m
2.2.4.2.
Đánh giá sự lựa chọn p
2.2.4.4
Đánh giá về liều dùng
2.2.4.5.
Đánh giá hiệu quả điều
2.2.5.
Xử lí số liệu ................
2.2.6.
Đạo đức nghiên cứu ...
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................
3.1.
Nghiên cứu thực trạng
cộng đồng tại Khoa Hô Hấp, Bệnh viện E năm 2021 ..........................................

3.1.1.
Đặc điểm chung của bệ
3.1.2.
Đặc điểm lâm sàng của
3.1.3.
Thực trạng sử dụng kh
36
3.2.
Phân tích mức độ tuân
phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 ...................................
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................
4.1.
Đặc điểm của bệnh nhâ
4.1.1.
Về ảnh hưởng của độ t
4.1.2.
Đặc điểm bệnh lý .......
4.1.2.1.
Đặc điểm triệu chứng l
phổi
45
4.1.2.2.
Mức độ nặng của bệnh
4.1.2.3.
Bệnh mắc kèm ............
4.1.2.4.
Đặc điểm xét nghiệm v
4.2.
Thực trạng sử dụng kh
4.2.1.

Về tiền sử sử dụng và d
4.2.2.
Về số lượng kháng sinh
4.2.3.
Các kháng sinh kê tron
4.2.4.
Thời gian sử dụng khán
4.2.5.
Liều dùng, đường dùng
48

Trang
10


4.3.
hấp tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 ......................................................
4.3.1.
4.3.2.
4.3.3.
kháng sinh
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................
KẾT LUẬN ..........................................................................................................
1.
2021
1.1.
1.2.
2.
KIẾN NGHỊ .........................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU........................................................
PHỤ LỤC 2: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ........
PHỤ LỤC 3: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VPCĐ.............................................

Trang
11

Mức độ tu

Mức độ ph
Mức độ tu
Mối liên h
49

Thực trạn
50
Đặc điểm
Thực trạn
Mức độ tu


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng (Community acquired pneumonia) là một bệnh
thường gặp trên lâm sàng. Thực chất của viêm phổi cộng đồng là tình trạng
nhiễm khuẩn của nhu mơ phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế
nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [1].
Sử dụng kháng sinh là phương pháp quan trọng và hiệu quả nhất để điều trị bệnh
này. Việc sử dụng kháng sinh cũng giống như con dao hai lưỡi, nếu sử dụng
đúng cách, đúng liều, đúng thời gian và mục đích sẽ đem lại hiệu quả tốt; ngược
lại, nếu lạm dụng quá mức, sử dụng bừa bãi sẽ gây hậu quả nghiêm trọng, điển

hình
là
tình
trạng
kháng
thuốc
kháng
sinh. Trong thực
trạng hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên tồn thế giới, việc sử dụng kháng sinh
ln là một vấn đề nóng hổi cần được giải quyết và đặt lên
hàng đầu. Kháng sinh bị lạm dụng quá mức cộng với việc sử dụng không đúng
liều lượng, không đủ thời gian hay sai mục đích đã gây nên nhiều hậu quả
nghiêm trọng, đặc biệt là tình trạng kháng thuốc. Vì vậy, tháng 11 năm 2020, Bộ
Y tế đã đưa ra “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
ở người lớn” để căn cứ vào đó đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm
khuẩn, trong đó có viêm phổi cộng đồng với những khuyến cáo quan trọng về
việc lựa chọn kháng sinh [1].
Bệnh viện E là một bệnh viện lớn tuyến Trung ương tại Hà Nội. Hàng
năm, bệnh viện tiếp nhận và điều trị một lượng bệnh nhân rất lớn, kể cả các bệnh
nhân nhiễm khuẩn hơ hấp nói chung và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nói
riêng. Và kháng sinh là thuốc mang lại hiệu quả cao trong quá trình điều trị bệnh
này. Vì vậy, việc đưa ra được phác đồ điều trị hợp lý và mức độ tuân thủ sử dụng
thuốc của bệnh nhân ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị.
Vì những lý do trên, đề tài “Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng
sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm
2021” được thực hiện với 2 mục tiêu như sau:
1.
Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021.
Trang

12


2.
Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm
phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021.

Trang
13


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng

1.1.1. Khái niệm
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi
xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi
phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có
hội chứng đơng đặc phổi và bóng mờ đơng đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ
trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác
nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [1].
1.1.2. Dịch tễ học
VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người
mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Đây là một trong những nguyên
nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử
vong trên thế giới) hàng năm. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và
người lớn > 75 tuổi. Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong
đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước

đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển.
Ở
Việt Nam, VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong
các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại
khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi
chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao,
ung thư phổi [2]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người
dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là
1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [3].
1.1.3. Nguyên nhân
Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella
catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
Trang
14


pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. coli …) [10].
Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus
cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây
lan nguy hiểm.
Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao,
nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn thương
sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng
kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi
khuẩn Gram âm và P. aeruginosae.
Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ
viêm phổi do S. pneumoniae. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột
sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng

miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus
(nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi
virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn.
Bảng 1.1. Nguyên nhân gây VPCĐ [11]

Bệnh nhân ngoại trú

Bệnh nhân nội trú

Trang
15


H. influenzae
Legionella species
Virus
S. pneumoniae
S. aureus
Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu

Legionella species
H. influenzae
Vi khuan Gram (-)

Theo 1 nghiên cứu tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến
tháng 6/2014 [4] phát hiện các yếu tố gây viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới
trên 124 mẫu đờm của 124 bệnh nhân bằng phương pháp real – time PCR bao
gồm:
Các tác nhân vi khuẩn cộng đồng bao gồm: S.pneumoniae,
H.influenzae, M.catarrhalis, M.pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis, B.

parapertussis, L. pneumophila.
Các virus bao gồm: Influenzavirus A, Influenzavirus B,
Parainfluenzavirus 1-2-3, Adenovirus, Respiratory Syncitial virus, và Human
metapneumovirus
Kết quả nghiên cứu có 64.5% các trường hợp phát hiện được tác nhân vi
sinh gây bệnh, trong đó chiếm đa số là S. pneumoniae (39%), kế đó là vi khuẩn
khơng điển hình (38%), H. influenzae (14%), M. catarrhalis (5%), cịn lại 4% là
các tác nhân virus (Hình 1). Nghiên cứu cũng cho thấy các tác nhân vi khuẩn
khơng điển hình cịn phối hợp với các tác nhân chính gây bệnh là S. pneumoniae
(29%) và H. influenzae (45.5%).

Trang
16


Hình 1: Phân bố các tác nhân chính gây bệnh phát hiện được bằng
kỹ thuật real-time PCR thực hiện trên 124 mẫu đàm lấy từ 124 bệnh
nhân viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới không phải viêm phổi
nhập viện tại khoa hô hấp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng
1/2013 đến 6/2014 [4].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
1.1.4.1.

Quá trình lây nhiễm

Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu
mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất
dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế
nang”. Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi. Có thể gây tổn thương nhiều
thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản.

Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng
ngoài tim. Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố
liên quan đến cơ địa người bệnh.
1.1.4.2.

Đường lây nhiễm

Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường
vào sau đây [1]:
Trang
17


- Đường hơ hấp: Hít phải vi khuẩn ở mơi trường bên ngồi. Hít phải
vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên.
Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv...
- Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim,
trung thất…
Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. aeruginosae, Klebsiella
pneumoniae, S. aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây
viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm.
1.2.

Chẩn đốn viêm phổi cộng đồng ở người lớn

1.2.1. Chẩn đoán xác định
1.2.1.1.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:
- Xuất hiện cấp tính trong vài ngày.
Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực
kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi).
Triệu chứng thực thể:
Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn... Trên bệnh nhân
cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có
thể khơng rầm rộ.
Hội chứng đơng đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang
giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi.
Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt
o
cao >39 C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc
đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương. Tuy nhiên
người lớn tuổi có thể khơng có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó
thở, nhịp thở nhanh > 30 lần/phút...
Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn khơng điển hình: phần lớn xảy ra
trên người lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ,
đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus. Khám không
rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng
không đặc hiệu cho thể bệnh.

Trang
18


1.2.1.2.

Triệu chứng cận lâm sàng [1]

Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (10000-15000/mm3), bạch
cầu đa nhân trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng >
15% hoặc số lượng bạch cầu giảm (dưới 4500mm3).
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Cấy máu hoặc đờm: có thể thấy VK gây bệnh.
X quang phổi thường quy: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu
hiệu phế quản hơi, thể tích thùy phổi viêm khơng nhỏ lại, bóng mờ phế nang
hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên có thể kèm
theo tràn dịch màng phổi. Khơng có dấu hiệu xẹp phổi. Hiện tượng mất nước
nặng hoặc có sự thiếu hụt của bạch cầu trung tính có thể dẫn đến sự xuất hiện
muộn của các biểu hiện trên [12]. Bệnh nhân có nghi ngờ VPCĐ nên được chụp
X – quang ngực để thiết lập chẩn đoán và xác định các biến chứng như: tràn dịch
màng phổi [13].
Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đốn cao hơn X – quang phổi
thường quy, có thể dùng để chẩn đoán được những trường hợp X – quang phổi
bỏ sót.
1.2.2. Chẩn đốn mức độ nặng và đánh giá khả năng nhập viện của bệnh
nhân VPCĐ
Mức độ nặng của VP có ý nghĩa quyết định:
- Nơi điều trị: Ngoại trú, Khoa Nội Hô hấp, Khoa Điều trị tích cực.
- Chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Để đánh giá khả năng nhập viện và mức độ nặng của bệnh nhân VPCĐ,
dựa vào thang CURB65 [17] như sau:
- C (Confusion: ý thức lú lẫn): mới mất phương hướng về địa điểm,
thời gian.
- U (Urea: tăng Ure máu): Urea > 7mmol/L.
- R (Respiratory Rate): nhịp thở nhanh, tần số ≥ 30 lần/phút.
- B (Blood Pressure: huyết áp thấp):
+

Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
+
Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg.
-Tuổi cao ≥ 65.
Mỗi tiêu chí trên được tính 1 điểm, phân loại mức độ nặng như sau:
- VP nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm: có thể điều trị ngoại trú.
- VP trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại các khoa nội.
Trang
19


- VP nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm: điều trị tại khoa, trung tâm hô
hấp,
ICU.
1.3. Phác đồ kháng sinh trong điều trị VPCĐ và thực trạng sử dụng kháng
sinh
1.3.1. Khái niệm
Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial
substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm,
Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển các vi sinh vật khác [15].
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có
nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [16].
Để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên
quan đến kháng sinh cũng như các vi khuẩn gây bệnh và người bệnh.
1.3.2. Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPCĐ
Theo khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc
phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm 2020:
1.3.2.1.

Nguyên tắc chung

- Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh.
Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu
thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi
bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.
Thời gian dùng KS: từ 7 – 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm
phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân khơng điển hình.
- Điều trị triệu chứng nếu cần:
+
Giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol 0.5g X 4 lần/ngày nếu sốt trên
38°c.
+
Bồi phụ nước điện giải, vitamin B1, B6 liều cao cho người nghiện
rượu,
đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy.
1.3.2.2.
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ khi chưa có kết quả
cấy vi khuẩn
Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc đã có kết quả nhưng âm tính,
kháng sinh được lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh


Trang
20


nghiệm lâm sàng. Phác đồ được Bộ Y tế đưa ra trong Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm
2020:
1.

Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0 – 1 điểm.

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3
tháng gần đây:
+
Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh
mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được.
+
Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2
lần/ngày
+
Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày.
Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận,
suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc
dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần
đây:
+
Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày)).
+
Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin
liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc
cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với
một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong
4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế
cho macrolid).
- Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid
(MIC
16 mg/mL) người bệnh khơng có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên.
- Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan.

2.
Điều trị VP trung bình: CURB65 = 2 điểm.
-Kháng sinh:
Trang
21


+
Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg
uống 2 lần/ngày.
+
Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3
lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4
lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+
Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2
lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid
hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy
thuộc vào thuốc sử dụng).
+
Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô
hấp và một aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử
dụng).
+
Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác
dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam
(4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc
meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử

dụng) và azithromycin (0,5g/ngày).
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế
cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng
nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn).
+
Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm
vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).
- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5oC.
3.
Điều trị VP nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm.
-Kháng sinh:

Trang
22


+
Amoxicilin-clavulanat 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với
clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+
Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết
hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400
mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+
Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g
đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất
kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+
Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin

(750mg/ngày).
+
Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường
hơ hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng).
+
Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác
dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x
3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc
meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày).
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế
cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng
nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn).
+
Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm
vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).
Thở oxy, thơng khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị
các biến chứng nếu có.
4.
Điều trị một số VP đặc biệt (phác đồ điều trị cho người bệnh nặng
khoảng 60kg).
-Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
+
Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc
amikacin với liều thích hợp.
Trang
23

+
Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày +
piperacilin 4g
x
3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích
hợp.
- Viêm phổi do Legionella:
+
Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 21 ngày.
+
Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin,
moxifloxacin).
- Viêm phổi do tụ cầu vàng:
+
Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ±
rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày.
+
Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2
lần/ngày.
- Viêm phổi do virus cúm:
+

Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau.

+

Oseltamivir.

+

Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
- Một số viêm phổi khác:

+
Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B,
itraconazol.
+
Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol. Trong trường hợp suy hô hấp:
Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch).
+
1.4.

Do amíp: Metronidazol.

Vài nét về Bệnh viện E

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành
lập từ ngày 17/10/1967 theo Quyết định số 175/TTG của Thủ tướng Chính phủ.
Tiếp nối truyền thống, các thế hệ thầy thuốc hôm nay đồng sức, đồng lịng xây
dựng nên một Bệnh viện E với có quy mô hơn 1000 giường bệnh, với gần 1200
Trang