Phẫu thuật đục thủy tinh tế nâu đen bằng phương pháp Phaco "chop" cải biên

PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ NÂU ĐEN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHACO “CHOP” CẢI BIÊN


Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể nhân cứng độ V
bằng phương pháp phaco chop cải biên
Bệnh nhân và phương pháp tiến hành: 60 bệnh nhân (60 mắt) với độ tuổi
trung bình là 71.1 có đục TTT với nhân cứng nâu đen độ V, được tiến hành
phẫu thuật bằng phương pháp phaco chop cải biên.
Kết quả: Thời gian phaco trung bình trong mổ là 43,93 ± 12,10 giây và công
suất phaco trung bình là 40,15 ± 6,94%, Ỏ thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng sau mổ: Thị lực chưa chỉnh kính theo log MAR là 0,41; 0,33; 0,29; 0,26
(p<0,05) và có chỉnh kính là 0,3; 0,22; 0,17; 0,17 (p<0,05), độ mất tế bào nội
mô là 21%; 18%; 17,8%; 16,3%; Tỷ lệ bệnh nhân có thị lực không chỉnh kính
sau mổ 6 tháng ≥ 5/10 là 83,3%
Kết luận: Phương pháp phaco chop cải biên tỏ ra hiệu quả đối với những
trường hợp nhân cứng độ V, phương pháp này sử dụng chopper cắm sâu
trong nhân để giữ nhân không xoay tránh biến chứng đứt Zinn, thủng bao
sau, nhân rơi vào pha lê thể. Kỹ thuật này còn giúp rút ngắn thời gian phaco,
và giảm năng lượng phaco trong mổ
ABSTRACT
Purpose: The study was designed to investigate the application of modified
phaco chop method for phacoemulsification of very dense cataract.
Methods: Modified chop technique was used to emulsify the hard nucleus
cataract. The degree of nuclear hardness in 60 eyes (60 patients) was grade
V.
Results: The mean phaco time was 43.93 ± 12.10 seconds and the mean
phaco power was 40.15 ± 6.94%. Postoperatively 1 week, 1 month, 3 month
and 6 month, logMAR uncorrected visual acuity were 0.41, 0.33, 0.29, 0.26
(p<0,05) respectively and logMAR corrected visual acuity were 0.3, 0.22,

0.17, 0.17 (p<0,05) respectively, the endothelial cell loss were 21%, 18%,
17.8%, 16.3%. The visual acuity with correction was # 0.5 in 83.3% at 6
months.
Conculsion: The modified chop technique can safely manage eyes with very
dense cataracts. This method enables the tenacious nuclear plate to rupture
easily, thus the stress on the zonules and capsule can be decreased, and in
the mean time the technique needs less phaco energy and time.
Đặt vấn đề
Kỹ thuật tiên tiến trong điều trị đục thủy tinh thể (TTT) như mổ lấy TTT
ngoài bao đặt kính nội nhãn đạt hiệu quả cao, đặc biệt trong 5 năm gần đây,
kỹ thuật mổ nhũ tương hóa TTT (phaco) được ứng dụng rộng rãi trong điều
trị đục TTT ở TPHCM cũng như trong cả nước, được bệnh nhân lựa chọn
hàng đầu do thời gian mổ ngắn, thời gian phục hồi nhanh, không phải nằm
viện, ít xảy ra biến chứng. Chính vì những ưu điểm này, theo thống kê của
BV Mắt TPHCM năm 1999 chỉ có 9% bệnh nhân lựa chọn phương pháp mổ
phaco, đến năm 2005, 93% bệnh nhân đục TTT điều trị nội trú lựa chọn
phương pháp phaco.
Đối với những trường hợp đục TTT nhân nâu đen, một số tác giả nước ngoài
như Lucio Buratto, Vasavada (Ấn Độ), Samuel Masket (Mỹ), Gabel
(Canada)... tỏ ra khá thận trọng trong việc áp dụng phương pháp phaco vì
phải sử dụng năng lượng phaco cao, thời gian phaco kéo dài có thể gây
những tổn thương nội mô giác mạc và một số biến chứng khác như yếu đứt
dây chằng Zinn. Một số tác giả khác còn cho rằng đối với đục TTT nhân nâu
đen là không có chỉ định phẫu thuật phaco. Tuy nhiên, với mong muốn tất cả
các bệnh nhân đều có thể được hưởng kỹ thuật tiên tiến trong điều trị, chúng
tôi đã tìm tòi, thực hiện một số trường hợp phẫu thuật đục TTT nhân nâu đen
trên máy Phaco Legacy 20,000 với phần mềm AdvanTec và Neosonix, trong
đó ứng dụng phương pháp Phaco Chop cải tiến (dựa trên cơ sở phẫu thuật
Phaco Chop của tác giả Kunihiro Nagahara, Nhật, và phẫu thuật Phaco Stop
and Chop của tác giả Paul S. Koch, Mỹ) bằng cách cố định nhân ngay từ đầu

thì phaco với đầu chop giữ nhân để không gây áp lực lên dây Zinn và bao
sau TTT nhằm đem lại độ an toàn cao nhất cho cuộc mổ, và đã thu được
những kết quả rất đáng khích lệ.
Bệnh nhân - phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Những trường hợp đục TTT già nhân cứng độ V, nhân nâu đen được phẫu
thuật bằng phương pháp phaco chop cải biên, đặt kính nội nhãn mềm tại
khoa Tổng Hợp BV Mắt thành phố HCM.
Số lượng tế bào nội mô giác mạc trên 1500/mm
2

Không tổn hại dây chằng Zin (không rung mống).
Không có các bệnh lý khác tại mắt hoặc toàn thân.

Tiêu chuẩn loại trừ
Đồng tử không giãn.
Có tổn thương giác mạc do phẫu thuật hay sang chấn trước đó, số lượng tế
bào nội mô dưới 1500/mm
2
.
Có bệnh lý khác về mắt kèm theo như lệch TTT, đục TTT và tăng áp, viêm
màng bồ đào, cận thị nặng, ...
Đục TTT bệnh lý có bệnh nội khoa: tiểu đường, tuyến giáp, bệnh toàn thân
Thiết kế nghiên cứu
Thực nghiệm lâm sàng tiến cứu không đối chứng
Cỡ mẫu
+ Công thức tính cỡ mẫu để ước lượng tỉ lệ:
n = Z
2

1-/2.
P (1-P) / 
2


+ Trong đó:
Độ tin cậy 95% Z
1-a/2
= 1,96
P: tỷ lệ dự kiến của các biến chứng cần xác định
Trong thời gian từ tháng 10/2004 đến tháng 3/2005, tác giả đã thực hiện gần
100 ca phẫu thuật này, và ước lượng tỷ lệ này là P = 0, 04
e: Sai số thích hợp khi xác định tỉ lệ. Chọn e = 0,05 n = 59
Phương pháp tiến hành
Kỹ thuật
Dùng dao 3.2 mm mở đường mổ trực tiếp giác mạc phía thái dương, đi đến
cuối đường hầm, ấn mũi dao hướng xuống tiền phòng sẽ được vết mổ kiểu
bậc thang.
Tạo lỗ thao tác phụ: Dùng dao 30
o
chọc thủng vào vùng giác mạc trong cạnh
rìa ở vị trí 10h (mắt phải) hoặc 2h (mắt trái). Bình diện của lưỡi dao khi chọc
song song với mặt phẳng mống mắt. Độ rộng của lỗ thao tác phụ chỉ vừa đủ
để đưa và thao tác dụng cụ chopper trong tiền phòng.
Bơm chất nhầy (Viscoat
®
) vào tiền phòng.
Xé bao liên tục với pince chuyên dụng. Đường kính bao xé khoảng 5-6 mm.
Thủy tách nhân: Tiến hành thủy tách nhân bằng cánh dùng kim đầu tròn gắn

vào ống tiêm 3 ml chứa dung dịch Lactate Ringer luồn qua vết mổ xuống
dưới mép bao bơm nhẹ để tạo áp lực dần dần tách phần vỏ với phần bao
hoặc phần vỏ với phần nhân. Sau đó dùng đầu kim xoay nhẹ, thấy khối nhân
bên trong xoay được là tốt.
Xoay nhân: để chắc chắn đã thủy tách tốt.
Máy Phaco Alcon Series 20000 Legacy với phần mềm AdvanTec và
NeoSoniX với chế độ cài đặt như sau: Công suất 70-80%; lưu lượng nước
40-60 mL/s; lực hút 500 mmHg
Bẻ nhân: Dùng đầu phaco cắm vào nhân tạo áp lực hút tối đa, sau đó dùng
Chop luồn dưới bao cắm sâu vào nhân ở vị trí 1/3 ngòai tính từ trung tâm
đến xích đạo, lúc này Chop có tác dụng như một dụng cụ cố định nhân và
đầu phaco có tác dụng như 1 dụng cụ đào chất nhân, tạo khoảng trống trên
nhân hình chén. Sau đó dùng đầu Phaco ấn sâu vào mép chén tạo lực hút để
giử nhân rồi luồn đầu Chop dưới bao ra vùng xích đạo. Lúc này đầu Phaco
có tác dụng như 1 dụng cụ giữ chặt nhân, đầu Chop có tác dụng như 1 dụng
cụ cát nhân: kéo Chop về phía đầu phaco để cắt nhân, khi đầu Chop đến mép
ngòai của đầu phaco thì tách nhân làm đôi, quay nhân 180 độ và cắt rời nhân
làm đôi, sau đó xoay nhân và tiếp tục động tác cắt để chia nhân ra làm 4- 8
phần nhỏ sau đó dùng đầu phaco hút đi từng mảnh.
Rửa hút chất nhân và đặt IOL Acrysof trong bao.
Tái tạo tiền phòng bằng cách bơm dung dịch Lactate Ringer vào tiền phòng
cho đến khi mống mắt phẳng ra, nếu vết mổ không kín, ta bơm vào 2 mép
đường hầm và lỗ phụ cho phù lên để bịt kín vết mổ.
Bơm Vancomycin 1mg/0,1ml vào trong bao và băng mắt
Ghi nhận các biến cố trong mổ
Thị lực: thu thập số liệu về thị lực trước mổ và sau mổ tại các thời điểm 1
ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Riêng phần thị lực từ thời điểm 1
tuần trở đi, có thêm phần thị lực sau chỉnh kính. Các giá trị thị lực sẽ được
chuyển sang thị lực LogMAR để tính tóan và so sánh các giá trị trung bình
(lúc đó các biến số này là những biến số định lượng và liên tục, dùng test t)

Tế bào nội mô: đếm số lượng tế bào nội mô tước mổ và sau mổ tại cac thời
điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Các biến số này sẽ được tính giá trị
trung bình và so sánh các giá trị trung bình (test t)
Các biến số về biến cố và biến chứng trong và sau mổ:
Biến số đặc điểm kỹ thuật: ghi nhận các biến số về thời gian phaco nhân, công
suất phaco. Các giá trị này được tính trung bình và ghi nhận giá trị trung bình
cũng như độ lệch chuẩn. Sử dụng tương quan để tìm mối tương quan giữa công
suất phaco và sự mất tế bào nội mô cũng như giữa thời gian phaco với sự mất
tế bào nội mô. Ngoài ra, cũng sử dụng tương quan để tìm mối quan hệ giữa thời
gian và công suất phaco đã dùng trong phẫu thuật.