NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH ĐỤC, ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO HẬU PHÒNG PHỐI HỢP CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC docx

TCNCYH 34 (2) - 2005
Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục,
đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng phối hợp cắt
bè củng giác mạc

Vũ Thị Thái
Bệnh viện Mắt Trung ơng
40 bệnh nhân (BN), (51 mắt) trong đó có 17 nam và 23 nữ, bị đục thể thuỷ tinh (TTT)
phối hợp glôcôm nguyên phát góc đóng và góc mở đã đợc mổ tán nhuyễn TTT đục,
đặt TTT nhân tạo hậu phòng phối hợp mổ cắt bè tại Bệnh viện Mắt Trung ơng từ tháng
01/ 2003 đến tháng 09/2003. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 70,3 tuổi. 40 mắt
(78,4%) có thị lực <1/10 trong đó có tới 26 mắt ( 51% ) chỉ còn phân biệt đợc sáng tối
cho đến ĐNT <1m. Nhãn áp (NA) trung bình trớc mổ là 29,57

5,05 mmHg. 41 mắt
(80,4%) bị glôcôm góc đóng và 10 mắt (19,6%) bị glôcôm góc mở. 48/51 mắt ( 94,1%)
đã ở giai đoạn tiến triển và trầm trọng của bệnh glôcôm.
Sau mổ 94,12% các mắt có sẹo bọng đẹp. Không có trờng hợp nào có sẹo bọng
xấu. 47 mắt (92%) có tiền phòng tái tạo tốt. Từ 1 đến 6 tháng sau mổ, thị lực ổn định với
67% số mắt đạt thị lực

5/10. 100% các trờng hợp có NA điều chỉnh. Mức nhãn áp hạ
đợc trung bình là 12 mmHg. 6 mắt (11,7%) còn sót chất TTT. 2 mắt (3,92%) xé bao
không liên tục. 12 mắt (23,5%) có xuất tiết nhẹ ở diện đồng tử. 8 mắt (15,69%) có sắc tố
đọng trên bề mặt TTT nhân tạo, 2 trờng hợp bị kẹt (capture) TTTNT và 6 mắt (11,76%)
bị xơ hoá vòng bao trớc của TTT. Các biến chứng trên chủ yếu xảy ra ở những mắt bị
glôcôm góc đóng có NA tăng cao và ở giai đoạn muộn của bệnh glôcôm. Không có
trờng hợp nào bị biến chứng nặng trong và sau mổ.
I. Đặt vấn đề
Đục thể thuỷ tinh phối hợp glôcôm là một
tình trạng bệnh lý thờng gặp, đặc biệt ở lớp

ngời cao tuổi. Phẫu thuật phối hợp vừa lấy
TTT đục vừa mổ lỗ rò điều trị glôcôm có u
thế là trong cùng một lần phẫu thuật vừa làm
giảm đợc nhãn áp vừa cải thiện đợc sớm
sức nhìn cho bệnh nhân, giảm chi phí và tiết
kiệm đợc thời gian nằm viện. Từ năm 1989,
cùng với sự phát triển rộng rãi của phơng
pháp mổ tán nhuyễn TTT, các phẫu thuật
viên trên thế giới đã tiến hành mổ Phaco phối
hợp mổ lỗ rò trong cùng một thì {4; 5}. Các
công trình nghiên cứu của nhiều tác giả cùng
đi đến kết luận rằng phẫu thuật tán nhuyễn
TTT đục, đặt TTTNT phối hợp cắt bè củng
giác mạc là một phẫu thuật an toàn và hiệu
quả { 4; 6}.
ở Việt Nam, cha có công trình nghiên
cứu nào báo cáo về việc áp dụng phẫu thuật
tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm phối hợp
mổ lỗ rò điều trị glôcôm. Hơn nữa, ở Việt
Nam chủ yếu gặp hình thái glôcôm góc đóng.
Đây là đặc điểm riêng tơng đối khác biệt so
với các bệnh nhân ở các nớc, các châu lục
khác. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
"Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ
tinh đục bằng siêu âm, đặt TTTNT hậu
phòng phối hợp cắt bè củng giác mạc nhằm
mục tiêu nghiên cứu kết quả bớc đầu của
phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu
âm phối hợp cắt bè củng giác mạc với những
đặc điểm về kỹ thuật và các biến chứng trong

và sau mổ của phẫu thuật này.


75
TCNCYH 34 (2) - 2005
II. Đối tợng và phơng pháp
1. Đối tợng nghiên cứu
Là những BN bị glôcôm và đục TTT có chỉ
định mổ lấy TTT, đặt TTTNT phối hợp mổ lỗ
rò điều trị glôcôm đợc nhận vào khoa Tổng
hợp và khoa G, Bệnh viện Mắt Trung ơng từ
tháng 01/2003 đến tháng 09/2003.
2. Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi
dọc (Đánh giá kết quả và sau mổ). Mỗi
BN có 1 phiếu theo dõi riêng theo mẫu.
Đánh giá lâm sàng trớc điều trị: Thử
thị lực, đo khúc xạ giác mạc, đo nhãn áp,
đo thị trờng (nếu đợc). Khám bán phần
trớc nhãn cầu trên sinh hiển vi nhằm
đánh giá tình trạng của giác mạc, tiền
phòng, đồng tử, mống mắt Soi góc tiền
phòng xác định tình trạng góc tiền phòng
Tiến hành phẫu thuật
- Phẫu tích kết mạc góc trên ngoài
(mắt phải) hoặc góc trên trong (mắt trái).
- Rạch củng mạc song song với vùng
rìa, cách rìa 3mm, chiều sâu bằng 1/2 bề
dày củng mạc, tạo đờng hầm củng mạc.
- Xẻ 1 nhát ở một đầu của đờng hầm

củng mạc.
- Dùng kim bẻ cong đầu đa vào tiền
phòng qua đờng rạch để xé bao trớc
thể thuỷ tinh theo kiểu đờng vòng liên
tục (đờng kính 5mm- 6mm).
- Tán nhân thể thuỷ tinh bằng máy
Phaco, theo kỹ thuật "Stop and chop". ở
thì tạo rãnh để lực hút 30-50mmHg và lực
siêu âm từ 40-70% tuỳ theo độ cứng của
nhân TTT. ở thì tán nhân, nâng lực hút lên
180-250 mmHg và lực siêu âm 40-70%.
- Đặt thể thuỷ tinh nhân tạo vào trong
bao TTT.
- Cắt mẩu bè củng giác mạc 1mm ì
3mm dới nắp đờng hầm
- Cắt mống mắt chu biên.
- Khâu vạt củng mạc 2 mũi chỉ 10/0.
- Kéo kết mạc phủ kín vết mổ, không
khâu.
Theo dõi các biến chứng trong và sau
mổ, các khó khăn trong quá trình phẫu
thuật, các giải pháp khắc phục
Bệnh nhân đợc hẹn khám lại định kỳ
sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
III. Kết quả
1. Kết quả về giải phẫu
Bảng 1. Tình trạng sẹo bọng kết mạc
Sau phẫu thuật
Tình trạng sẹo mổ
10 ngày

(n =51)
1tháng
(n= 51)
3 tháng
(n =51)
6 tháng
(n = 27)
Sẹo quá bọng 3 (5,88%) 2 (3,92%) 0 0
Sẹo bọng đẹp 47 (92,16%) 48 (94,12%) 47 (92,16%) 24 (89%)
Sẹo bọng dẹt 1 (1,96%) 1 (1,96%) 4 (7,84%) 3 (11%)
Sẹo xấu 0 0 0 0
Ngay ngày hôm sau mổ, không có trờng hợp nào bị hở vết mổ. Tỷ lệ sẹo mổ bọng
đẹp của chúng tôi là từ 90% đến 94% qua các thời điểm theo dõi. Không có trờng hợp
76
TCNCYH 34 (2) - 2005
nào sẹo quá bọng gây khó chịu cho BN hoặc có nguy cơ vỡ sẹo bọng. Không có trờng
hợp nào sẹo xơ xấu sau thời gian theo dõi 6 tháng.
2. Kết quả về chức năng
Bảng 2. Tình trạng thị lực trớc và sau mổ
Sau mổ
Thị lực Trớc mổ
Xuất viện
(n=51)
10 ngày
(n=51)
1 tháng
(n=51)
3 tháng
(n=51)
6 tháng

(n=27)
<Đnt 1m 26 1 0 0 0 0
Đnt 1m - <1/10 14 8 6 9 5 3
1/10 - <3/10 11 25 16 5 5 2
3/10 - <5/10 0 8 14 9 10 4
5/10 - <7/10 0 9 15 28 23 11
7/10
0 0 0 5 8 7
Tổng cộng 51 51 51 51 51 27
Trớc mổ đa số bệnh nhân (78,43 %)
có thị lực <1/10, trong đó 51% các trờng
hợp có thị lực <ĐNT1m. Ngay ngày hôm
sau mổ, thị lực đã đợc cải thiện đáng kể.
Từ 1 tháng đến 6 tháng sau mổ, thị lực
tơng đối ổn định. Đại đa số các mắt đạt
thị lực nằm trong khoảng từ 3/10 đến
7/10. ở thời điểm 6 tháng sau mổ, có 18
mắt (67%) đạt thị lực 5/10 trong đó có 7
mắt (26%) có thị lực 7/10. So với trớc
mổ, sự cải thiện thị lực sau mổ là rất rõ
ràng với p <0,001.
Bảng 3. Tình trạng nhãn áp sau mổ
Thời điểm kiểm tra Số mắt
Nhn áp TB (mmHg) ( X SD )
Trớc điều trị 51
29,57 5,05
Sau điều trị 10 ngày 51
17,51 2.52
1 tháng 51
17,18 1,45

3 tháng 51
17,59 2
6 tháng 27
17,86 2,29
100% các trờng hợp có nhãn áp điều chỉnh sau mổ. Nh vậy, phẫu thuật phaco
phối hợp mổ lỗ rò đã có tác dụng hạ nhãn áp rất tốt. Nhãn áp hạ đợc trung bình
khoảng 12mmHg so với trớc mổ. Theo dõi trong thời gian 6 tháng sau mổ, không có
trờng hợp nào bị tăng nhãn áp tái phát.
3. Các biến chứng trong và sau mổ
Bảng 4. Biến chứng trong phẫu thuật
Biến chứng Số mắt Tỷ lệ %
Xuất huyết tiền phòng 0 0
Bỏng phù giác mạc 1 1,96
Rách màng Descemet 1 1,96
77
TCNCYH 34 (2) - 2005
Xé bao không liên tục 2 3,92
Tổn thơng mống mắt 0 0
Sót chất TTT 6 11,7
Rách bao sau 0 0
Rơi TTT hoặc mảng nhân vào buồng DK 0 0
Chúng tôi gặp 2 mắt xé bao không liên tục, chiếm tỷ lệ 3,92%. Tỷ lệ xé bao không
liên tục của Chakrabarti năm 2000 trên những mắt đục TTT căng phồng là 28,3%. Để
hạn chế nguy cơ rách bao, trớc mổ, chúng tôi thờng cho hạ nhãn áp tốt, bắt đầu xé
bao với đờng kính tơng đối nhỏ (5mm-5,5mm) rồi nới rộng vòng xé bằng cách xé theo
hình trôn ốc, thờng xuyên bổ sung dịch nhầy trong quá trình xé bao.
Bảng 5. Các biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng Số mắt Tỷ lệ (%)
Viêm khía giác mạc 18 35,29
Phù loạn dỡng giác mạc 0 0

Xuất huyết tiền phòng 2 3,92
Xuất tiết diện đồng tử 12 23,5
Xẹp tiền phòng 0 0
Sắc tố đọng trớc TTTNT 8 15,69
Đục bao sau 4 7,84
Đục, xơ hoá bao trớc 6 11,76
Kẹt (Capture) TTT nhân tạo 2 3,92
Phù hoàng điểm dạng nang 0 0
Sau mổ, biến chứng thờng gặp nhất
là viêm khía giác mạc (18 mắt; 35,29%)
xuất tiết nhẹ ở diện đồng tử (12 mắt;
23,5%) và sắc tố đọng trên bề mặt trớc
của TTT nhân tạo (8 mắt; 15,69%).
Chúng tôi nhận thấy, các biến chứng này
chỉ xảy ra ở những mắt bị glôcôm góc
đóng đặc biệt là trên những mắt bị cơn
glôcôm góc đóng cấp diễn và glôcôm góc
đóng đã ở giai đoạn trầm trọng.
IV. Bàn luận
1. Kết quả về giải phẫu
Để tiến hành mổ phaco phối hợp mổ lỗ
rò, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật mổ trên
cùng một vị trí để vừa tiến hành tán
nhuyễn TTT vừa mổ lỗ rò mà không gây
ảnh hởng gì đến tiến trình của phẫu
thuật phaco. Kỹ thuật này cũng cho phép
hạn chế bớt đợc chấn thơng trên 2
vùng của nhãn cầu so với loại mổ trên 2
vị trí. Theo chúng tôi, vị trí thích hợp cho
phẫu thuật này là ở góc trên ngoài đối với

mắt phải và vị trí trên trong đối với mắt
trái. Với vị trí này của vết mổ, phẫu thuật
viên có thể ngồi ở phía trên nh thờng lệ
mà vẫn thao tác dễ dàng khi mổ bằng
máy phaco và vết mổ lỗ rò sẽ đợc mi
mắt che chắn bảo vệ.
2. Kết quả về chức năng
78
TCNCYH 34 (2) - 2005
Bảng 6. So sánh TL sau mổ phaco phối hợp với một số công trình nghiên cứu khác
Tác giả Năm Số mắt Thời gian theo dõi
Tỷ lệ 5/10
Jhon M. Ogrady[TD 5]
1993 37 12 tháng 89%
Dong H. Shin [TD 6]
1995 78 6 tháng 76%
Paul M. Munden [TD 6]
1995 21 12 tháng 81%
Christopher H. Hsu [TD 3]
1998 78%
V.T. Thái 2003 51 6 tháng 67%
So với kết quả sau mổ phaco phối hợp lỗ rò của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ bệnh
nhân đạt thị lực 5/10 của chúng tôi thấp hơn. Theo chúng tôi, nguyên nhân là do đại
đa số bệnh nhân của nhóm nghiên cứu (57%) đến nhập viện khi bệnh glôcôm đã ở giai
đoạn rất muộn. Chính vì vậy mặc dù phẫu thuật tiến hành tốt, các biến chứng trong và
sau mổ không nhiều nhng tổn thơng thần kinh thị giác do bệnh glôcôm đã làm hạn
chế mức hồi phục thị lực sau mổ của bệnh nhân.
Bảng 7. Kết quả hạ NA của các tác giả
Tác giả Năm Số mắt Tỷ lệ NA đ/c
Allan B. [TD 5]

1993 10 100%
Wedrich A. [TD 6]
1995 49 100%
Nielson P. J. [TD 3]
1997 36 100%
Gayton J. L. . [TD 3]
1998 50 96%
V.T.Thái 2003 51 100%
Bảng trên cho thấy, Kết quả điều chỉnh
nhãn áp của chúng tôi cũng tơng đơng
nh kết quả đạt đợc của nhiều tác giả
khác trên thế giới.
3. Đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật,
những khó khăn và giải pháp khắc
phục
+ Do tiến hành phẫu thuật phối hợp
trên cùng một vị trí nên đờng rạch trên
củng mạc phải cách sau rìa giải phẫu
khoảng 2,5mm. Mọi thao tác đa dụng cụ
ra, vào tiền phòng hoặc xoay chuyển đầu
tip phaco hoặc đặt TTT nhân tạo đều
khó khăn hơn do phải đi qua quãng
đờng hầm dài. Để khắc phục khó khăn
này, chúng tôi rạch 1 đờng nhỏ ở một
bên đầu của đờng hầm củng mạc. Với
một nhát xẻ này, các thao tác phẫu thuật
sẽ trở nên dễ dàng hơn.
+ Thì xé bao: Trên mắt bị glôcôm góc
đóng, do tiền phòng nông, TTT to, dầy
nhô ra trớc nên thao tác xé bao thờng

gặp nhiều khó khăn. Chúng tôi thờng
dùng kim bẻ cong đầu nối với dây dịch
truyền để xé bao. Phần bẻ cong của kim
phải ngắn, chỉ bằng 1/4 đến 1/3 chiều dài
độ vát của kim. Chúng tôi thờng xé bao
lúc đầu với kích thớc vòng xé nhỏ
khoảng 5mm sau đó mới nới rộng vòng
xé bằng kiểu xé theo đờng trôn ốc để
đạt đợc kích thớc khoảng 6mm.
+ Kỹ thuật tán nhân: Những mắt bị
glôcôm góc đóng có những đặc điểm
riêng biệt nh tiền phòng nông, đồng tử
kém giãn, mống mắt mất trơng lực, có
thể bị dính vào mặt trớc của TTT
Chúng tôi chọn kỹ thuật Stop and chop
[2; 5] vì với kỹ thuật này, mọi thao tác bổ
79
TCNCYH 34 (2) - 2005
và tán nhân đều đợc tiến hành trong
diện đồng tử (vùng trung tâm an toàn). ở
thì tạo rãnh, chúng tôi sử dụng lực hút rất
thấp (30mmHg) và tay trái luôn dùng móc
Sinskey nâng bờ đồng tử ở vị trí 6 giờ để
tránh chạm phải mống mắt.
V. Kết luận
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT, đặt TTT
nhân tạo hậu phòng phối hợp cắt bè củng
giác mạc có tác dụng điều chỉnh nhãn áp
rất tốt, 100% các trờng hợp có nhãn áp
điều chỉnh, mức hạ nhãn áp trung bình là

12 mmHg. Theo dõi sau 6 tháng không
có trờng hợp nào bị tăng nhãn áp tái
phát. Thị lực sau mổ đợc phục hồi
nhanh, tốt và rất ổn định. Tỷ lệ thị lực đạt
5/10 là 66,7%.
Về kỹ thuật phẫu thuật : Phơng pháp
tán nhuyễn TTT đục trên những mắt bị
glôcôm, đặc biệt là glôcôm góc đóng th-
ờng gặp khó khăn do tiền phòng nông,
TTT to dầy, mống mắt dính, mất trơng
lực Kỹ thuật Stop and chop là kỹ thuật
mà chúng tôi đã lựa chọn và đã cho kết
quả tốt. Tuy nhiên cần phải thật thận
trọng khi tiến hành xé bao TTT. Trong
quá trình tiến hành tán nhân TTT bằng kỹ
thuật Stop and chop, thì tạo rãnh nên sử
dụng lực hút thấp (30mmHg) và dùng
móc Sinskey nâng mống mắt ở vị trí 6 giờ
để tránh làm tổn thơng đến mống mắt.
Các bíến chứng trong mổ rất ít gặp.
Biến chứng sau mổ thờng gặp là viêm
khía giác mạc, xuất tiết viêm trên diện
đồng tử và lắng đọng sắc tố trên bề mặt
của TTT nhân tạo. Trên những mắt bị
glôcôm góc đóng, đặc biệt là cơn tăng
nhãn áp cấp diễn có nhãn áp tăng cao
hoặc bệnh glôcôm đã ở giai đoạn muộn,
tỷ lệ biến chứng cao hơn. Tuy nhiên
những biến chứng này thờng mất nhanh
sau điều trị và không gây ảnh hởng đến

chức năng cũng nh việc điều chỉnh nhãn
áp sau mổ.
Tài liệu tham khảo
1. Agarwal A: trabeculectomy,
phacoemulsification and IOL
implantation, Ocular surgery news
Europe/Asia- Pacific Edition. 2001
2. Azar D T; Rumell S. (2000):
phacoemulsification in principles and
practice of Ophthalmology. W.B Sander
Co. Philadelphia Vol. 2 : 1500-1514.
3. Bobrow JC: prospective
intrapatient comparison of extra capsular
cataract extraction with and without
trabeculectomy. Am J Ophthal. 2000. 129
(3): 291-296.
4. David L Mc Cartney (1998): The
efficacy and safety of combined
trabeculectomy, cataract extraction and
intraocular lens implantation.
Ophthalmology, 95 (6) : 754-761
5. Edward J.Rockwood (1995):
Outcome of combined cataract extraction,
lens implantation and trabeculectomy
surgeries. Am J Ophthal. 130 (6) : 704-
711.
6. Friedman DS: Study shows
combined procedures lower long term
IOP. Ocular l surgery news. 2003:1
Summary

Phacoemulsification, posterior chamber intraocular
lens implantation combined trabeculectomy

80
TCNCYH 34 (2) - 2005
40 patients (51 eyes, 17 males, 23 females) having cataract combined open or
closure angle glaucoma have been operated by phaco technique, implant IOL and
trabeculectomy. Average of age is 70,3, AV less than 1/10 in 40 eyes (78,4%). Pre-
operative IOP is 29,57 ± 5,05 mmHg. 41 eyes (80,4%) angle closuse and 10 eyes
(19,6%) open angle glaucoma. 48 eyes (94,1%) is at advance and severe period of
glaucoma.
Post operation, good bleb filtration in 94,12% and no failure bleb. The anterior
chamber well recupere in 92%. After operating 1 to 6 months, AV is stable with 67%
more than 5/10. 100% IOP regulated. Most of complications present in angle closuse
glaucoma at severe period with high IOP. No severe intra and post-operative
complications


81