Sổ tay hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Sáng kiến Tồn cầu về
Bệnh Phổi
Tắc nghẽn
Mãn tính

SỔ TAY HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
Hướng dẫn cho Cán bộ Y tế
BÁO CÁO 2017
1

(Người dịch: GS.TSKH.BS Dương Quý Sỹ)


SÁNG KIẾN TỒN CẦU VỀ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
SỔ TAY BỎ TÚI HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ
PHỊNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH (COPD)

Hướng dẫn cho Cán bộ Y tế
Phiên bản 2017

® 2017 Sáng kiến Tồn cầu về Bệnh Phổi Tắc nghẽn Mãn tính

1


BAN GIÁM ĐỐC GOLD (2016)
Alvar Agusti, MD, Chủ tịch
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona,

Ciberes
Barcelona, Spain
Marc Decramer, MD, Chair (to 05/16)
University of Leuven
Leuven, Belgium
Bartolome R. Celli, MD
Brigham and Women’s Hospital Boston,
Massachusetts, USA
Rongchang Chen, MD
Guangzhou Institute of Respiratory Disease
Guangzhou, PRC
Gerard Criner, MD
Temple University School of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania, USA
Peter Frith, MD
Repatriation General Hospital, Adelaide
South Australia, Australia
David Halpin, MD
Royal Devon and Exeter Hospital
Devon, UK
M. Victorina López Varela, MD
Universidad de la República Montevideo,
Uruguay
Masaharu Nishimura, MD
Hokkaido University School of Medicine
Sapporo,
Japan
Roberto Rodriguez-Roisin, MD
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona
Barcelona, Spain

Claus Vogelmeier, MD
University of Gien and Marburg
Marburg, Germany
GIÁM ĐỐC CHƯƠNG TRÌNH GOLD
Rebecca Decker, MSJ
Fontana, Wisconsin, USA
Suzanne S. Hurd, PhD (until 12/2015)
Vancouver, Washington, USA
TRỢ LÝ BIÊN TẬP
Ruth Hadfield, PhD
Sydney, Australia
LÃNH ĐẠO QUỐC GIA CỦA GOLD
Ban Giám đốc GOLD rất biết ơn Lãnh đạo các
Quốc gia về GOLD đã tham gia vào thảo luận
cho quan điểm trình bày trong báo cáo GOLD
MỜI ĐĨNG GÓP
Prof. Richard Beasley, NZ; Peter M A Calverley,
MD, UK;
Ciro Casanova, MD, Spain; James Donohue,
MD, USA;
MeiLan Han, MD, USA; Nicola Hanania, MBBS,
USA;
Maria Montes de Oca, MD,Venezuela; Takahide
Nagase,
MD, Japan; Alberto Papi, MD, Italy; Ian Pavord,
MD, UK;
David Price, FRCGP, UK.

BAN KHOA HỌC GOLD(2016)
Claus Vogelmeier, MD, Chủ tịch

University of Marburg
Marburg, Germany
Alvar Agusti, MD
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona,
Ciberes,
Barcelona, Spain
Antonio Anzueto, MD
University of Texas Health Science Center
San Antonio, Texas, USA
Peter Barnes, MD
National Heart and Lung Institute
London, United Kingdom
Jean Bourbeau, MD
McGill University Health Centre
Montreal, Canada
Gerard Criner, MD
Temple University School of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania, USA
Leonardo M. Fabbri, MD
University of Modena & Reggio Emilia
Modena, Italy
Fernando Martinez, MD
University of Michigan School of Medicine
Ann Arbor, Michigan, USA
Nicolas Roche, MD
Hôpital Cochin
Paris, France
Roberto Rodriguez-Roisin, MD
Thorax Institute, Hospital Clinic
Universitat de Barcelona

Barcelona, Spain
Donald Sin, MD
St. Paul’s Hospital
Vancouver, Canada
Dave Singh, MD
University of Manchester
Manchester, UK
Robert Stockley, MD
University Hospital
Birmingham, UK
Jørgen Vestbo, MD
University of Manchester
Manchester, England, UK
Jadwiga A. Wedzicha, MD
University College London
London, UK

2


MỤC LỤC
MỤC LỤC……………………........................................... IV
CHIẾN LƯỢC TỒN CẦU CHẨN ĐỐN, ĐIỀU
TRỊ VÀ DỰ PHÒNG COPD ………………....... 4
MỞ ĐẦU………………. ................................................. 4
ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG
QUAN…………………… ................................. 4
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: ................................. 4
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH LÀ GÌ (COPD)?
………………………………................................................. 5

NGUN NHÂN COPD? ............................................ 5
CHẨN ĐỐN VÀ ĐÁNH GIÁ……….. ............. 7
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU:.................................. 7
CHẨN ĐOÁN ….......................................................... 7
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT………. ................................. 8
ĐÁNH GIÁ………… ..................................................... 8
Phân loại độ nặng của giới hạn dòng khí tắc
nghẽn……………... ................................................... 9
Đánh giá triệu chứng…………… ............................. 9
Đánh giá phối hợp COPD…………………….......... 10
BẰNG CHỨNG CHO VIỆC DỰ PHÒNG VÀ
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ…......................................12
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: ............................... 12
NGƯNG THUỐC LÁ………… ..................................... 13
CHỦNG NGỪA…….. ................................................ 13
Chủng ngừa cúm………. ........................................ 13
Chủng ngừa phế cầu…………. ............................... 13
ĐIỀU TRỊ THUỐC CHO COPD ỔN ĐỊNH
................................................................................ 14
Gĩan phế quản………... .......................................... 14
Beta2 giao cảm……… ............................................ 14
Thuốc kháng muscarinic….. .................................. 14
Methylxanthines…………........................................ 15
Thuốc giãn phế quản phối hợp……………… ......... 15
Thuốc chống viêm…………….….. .......................... 17
Corticosteroid hít (ICS) ......................................... 17
Vấn đề liên quan đến dụng cụ hít………. ............... 19
Thuốc điều trị khác………………………. ............... 19
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG, GIÁO DỤC VÀ TỰ QUẢN LÝ
BỆNH……………………….............................................. 20

Phục hồi chức năng hô hấp……. ........................... 20
ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ, GIẢM NHẸ, CUỐI ĐỜI VÀ HẤP
HỐI…………………….. ................................................. 20
Kiểm soát triệu chứng và điều trị giảm nhẹ.. ......... 20
ĐIỀU TRỊ KHÁC………………. ...................................... 21

Oxy liệu pháp và thơng khí hỗ trợ………………..... 21
ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH….. ...................... 23
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: ............................... 23
NHẬN DIỆN VÀ GIẢM PHƠI NHIỄM VỚI YẾU TỐ
NGUY CƠ……........................................................... 23
ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH …………….......................... 24
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC……………. .................. 24
Lược đồ điều trị bằng thuốc ………………….......... 26
KIỂM SOÁT VÀ THEO DÕI……………… ...................... 28
ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT ……................... 29
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: ............................... 29
CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ………. ..................................... 30
Thiết lập điều trị………... ....................................... 30
Điều trị bằng thuốc………………. .......................... 32
Hỗ trợ hô hấp……………... .................................... 32
XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI…………………………… ......... 33
COPD VÀ BỆNH ĐỒNG
MẮC……………………… .............................. 35
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: ...............................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………. …........................ 36

3

CHIẾN LƯỢC TỒN CẦU VỀ CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ
VÀ DỰ PHỊNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
MỞ ĐẦU
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) tiêu biểu cho một thách thức quan trọng của sức
khỏe cộng đồng và là nguyên nhân chính của bệnh mãn tính mắc phải và tỉ lệ tử vong
quan trọng trên toàn thế giới. Hiện nay COPD là nguyên nhân thứ tư dẫn đến tử vong
trên thế giới1 nhưng được dự đoán là nguyên nhân thứ ba dẫn đến tử vong vào năm
2020. Hơn 3 triệu người chết do COPD trong năm 2012 được báo cáo và chiếm 6%
trong tử vong tồn bộ. Nhìn tổng thể, gánh nặng COPD được dự đoán tăng lên vào các
thập kỷ tới bởi vì tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của COPD vần tiếp diễn
và sự già hóa dân số.2
Sổ tay hướng dẫn đã được phát triển từ Chiến lược Tồn cầu về Chẩn đốn, Điều trị và
Dự phịng COPD (Báo cáo 2017), nhằm mục đích cung cấp một sự đánh giá khách quan
về những chứng cứ hiện hành trong đánh giá, chẩn đoán và điều trị các bệnh nhân COPD
và có thể giúp cho các nhà lâm sàng. Những thảo luận về COPD và điều trị COPD, các
cấp độ bằng chứng và các trích dẫn chuyên biệt từ nguồn tài liệu khoa học trong tài liệu
gốc có sẵn tại địa chỉ www.goldcopd.org. Các bảng biểu và hình ảnh trong Sổ tay Hướng
dẫn dựa theo sự đánh số trong Báo cáo Chiến lược Toàn cầu 2017 để cho sự nhất quán
trong tham chiếu.

ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
KHÁI QUÁT NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU:
 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể dự phịng và điều
trị được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của các triệu chứng hơ hấp và giới hạn
dịng khí, do các bất thường của đường dẫn khí và/hoặc ở phế nang, thường do bởi
sự phơi nhiễm đáng kể với các phần tử hay các loại khí độc hại.
 Các triệu chứng hơ hấp thường gặp nhất gồm khó thở, ho và/hoặc khạc đờm.
Những triệu chứng này có thể được báo cáo bởi người bệnh.
 Yếu tố nguy cơ chính cho COPD là hút thuốc lá nhưng các yếu tố mơi trường bên
ngồi khác như phơi nhiễm với chất đốt sinh khối và ơ nhiễm khơng khí có lẽ cũng

góp phần vào điều này. Ngồi việc phơi nhiễm, cịn có yếu tố tiên định cá thể cho sự
hình thành COPD. Những yếu tố này bao gồm các bất thường về gen, sự phát triển
bất thường của phổi và lão hóa nhanh.
 COPD có thể bị gián đoạn bởi các giai đoạn cấp tính trở nặng của các triệu chứng
hơ hấp, được gọi là đợt kịch phát.
 Trong đa phần các bệnh nhân, COPD kết hợp đáng kể với các bệnh mãn tính đồng

mắc, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
4


BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH (COPD) LÀ GÌ?
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể dự phòng và điều trị
được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của các triệu chứng hô hấp và giới hạn dịng khí,
do các bất thường của đường dẫn khí và/hoặc ở phế nang; bệnh thường do bởi sự phơi
nhiễm đáng kể với các phần tử hay các loại khí độc hại. Giới hạn dịng khí mãn tính là
đặc trưng của COPD do bởi sự hòa lẫn của nhiều bệnh lý đường dẫn khí nhỏ (ví dụ như
viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (khí phế thủng), sự đóng góp
của các cấu thành liên quan này thay đổi theo mỗi người một khác (Hình 1.1).
Hình 1.1. Bệnh nguyên, bệnh sinh và giải phẫu bệnh học của COPD đưa đến giới hạn
dịng khí và các biểu hiện lâm sàng.
Bệnh nguyên
Hút thuốc và các chất gây ô nhiễm
Yếu tố chủ thể












Bệnh sinh
Rối loạn trong sự phát triển phổi
Sụt giảm chức năng hô hấp nhanh
Tổn thương phổi
Phổi và viêm hệ thống

Bệnh lý
Rối loạn hoặc bất thường của đường dẫn khí nhỏ
Khí phế thủng
Các tác động tồn thân

Giới hạn dịng khí
Giới hạn dịng khí trường
diễn





Biểu hiện lâm sàng
Các triệu chứng
Đợt kịch phát
Bệnh đồng mắc

NGUYÊN NHÂN NÀO GÂY RA COPD?
Trên toàn cầu, yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của COPD là hút thuốc lá. Các dạng hút
thuốc khác (ví dụ: hút tẩu, xì gà, ống tẩu có nước) và cần sa cũng là các yếu tố nguy cơ
cho COPD. Ơ nhiễm khơng khí bên ngồi, nghề nghiệp và trong nhà do đốt các nguyên
liệu sinh khối là những yếu tố nguy cơ khác của COPD.
5


Những người không hút thuốc cũng bị COPD. COPD là kết quả tác động phức tạp qua
lại của tình trạng phơi nhiễm tích lũy dài hạn do các loại khí và các phần tử độc hại và
kết hợp với các yếu tố chủ thể đa dạng như di truyền, tăng phản ứng tính phế quản và
sự phát triển của phổi kém thời ấu thơ. 3-5
Thông thường, tần suất của COPD có liên quan trực tiếp đến tần suất hút thuốc lá; dù
rằng ở nhiều nước ơ nhiễm khơng khí bên ngồi, ơ nhiễm nghề nghiệp và nơi ở (do đốt
củi và các nguyên liệu sinh khối khác) là các yếu tố nguy cơ chính yếu của COPD.6,7
Nguy cơ bị COPD liên quan đến các yếu tố sau:
 Hút thuốc lá - gồm thuốc điếu, thuốc tẩu, xì gà, ống tẩu có nước (hay điếu cày) và
các loại hút thuốc phổ biến khác ở nhiều nước, cũng như mơi trường có khói thuốc
(ETS).
 Ơ nhiễm nơi ở - từ nhiên liệu sinh khối được sử dụng để nấu nướng và sưởi ấm trong
nhà khơng thơng thống; đây là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đặc biệt đến người phụ nữ ở
các nước đang phát triển.
 Phơi nhiễm nghề nghiệp - bao gồm các bụi hữu cơ và vô cơ, các tác nhân hóa học
và các hơi khói, là các yếu tố chưa được đánh giá đúng mức trong COPD.6,8
 Khơng khí ơ nhiễm bên ngồi - cũng góp phần vào gánh nặng các bệnh phổi do hít
phải các phần tử; dù rằng dường như nó có tác động khá nhỏ trong nguyên nhân gây ra
COPD.
 Yếu tố di truyền - như là thiếu hụt di truyền nặng của alpha-1 antitrypsin (AATD).9
 Tuổi và giới tính - tuổi cao và giới nữ tăng nguy cơ COPD.
 Sự tăng trưởng và phát triển của phổi - bất kỳ yếu tố nào mà ảnh hưởng đến sự

phát triển của phổi trong suốt thời kỳ thai nghén và thời thơ ấu (cân nặng thấp lúc mới
sinh, nhiễm trùng hơ hấp,…) có khả năng làm tăng nguy cá thể cho sự hình thành COPD.
 Tình trạng kinh tế xã hội - có bằng chứng chắc chắn rằng nguy cơ bị COPD thì có
liên quan nghịch chiều với tình trạng kinh tế xã hội.10 Tuy nhiên, điều này khơng rõ
ràng, vì chưa phản ánh do bởi phơi nhiễm với tình trạng ơ nhiễm nơi ở và mơi trường
bên ngồi, hay là do sống đơng đúc, thiếu dinh dưỡng, nhiễm trùng, hoặc các yếu tố
khác liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp.
 Hen phế quản và tăng phản ứng đường dẫn khí – hen phế quản có thể là một yếu
tố nguy cơ cho sự hình thành giới hạn dịng khí và COPD.
 Viêm phế quản mãn - có thể làm gia tăng tần số và những đợt kịch phát nặng.
 Các bệnh nhiễm trùng - bệnh sử có nhiễm trùng hơ hấp thời thơ ấu đã phải đi cùng
với giảm chức năng hô hấp và tăng các triệu chứng hô hấp ở tuổi trưởng thành.11

6


CHẨN ĐỐN VÀ ĐÁNH GIÁ COPD
KHÁI QT NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU:
 COPD nên được cân nhắc đến ở bất kỳ bệnh nhân nào có khó thở, ho mãn tính
hoặc khạc đàm, và/hoặc bệnh sử có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ của bệnh.
 Cần phải có phế dung ký để đưa ra chẩn đoán; sự hiện diện của FEV1/FVC < 0.70
sau dùng thuốc giãn phế quản khẳng định có sự hiện diện của giới hạn dịng khí trường
diễn.
 Mục đích đánh giá COPD là nhằm xác định mức độ nặng của bệnh, bao gồm mức
độ nặng của giới hạn dịng khí, tác động của bệnh lên tình trạng sức khỏe của bệnh
nhân và nguy cơ của các biến cố có thể xảy ra trong tương lai (như cơn kịch phát,
nhập viện, hoặc tử vong) để hướng dẫn điều trị.
 Các bệnh mãn tính thường đi kèm ở bệnh nhân COPD gồm bệnh tim mạch, rối loạn
chức năng hệ cơ xương, hội chứng chuyển hóa, lỗng xương, trầm cảm, lo lắng và
ung thư phổi. Những bệnh đồng mắc này nên được tích cực phát hiện và điều trị thích

hợp khi hiện diện vì chúng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và việc nhập viện một
cách độc lập.

CHẨN ĐOÁN
COPD nên được cân nhắc đến ở bất kỳ bệnh nhân nào có khó thở, ho mãn tính hoặc
khạc đàm, và/hoặc bệnh sử có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ của bệnh này. Một bệnh
sử chi tiết của một bệnh nhân mới được biết, hoặc nghi ngờ bị COPD là rất cần thiết.
Phế dung ký cần phải được thực hiện để chẩn đốn trong tình huống lâm sàng này12; sự
hiện diện của FEV1/FVC < 0.70 sau dùng thuốc giãn phế quản khẳng định sự có của
giới hạn dịng khí trường diễn và là COPD ở những bệnh nhân với các triệu chứng tương
ứng và có sự phơi nhiễm đáng kể với các tác nhân kích thích độc hại. Phế dung ký là
phương pháp thăm dò cho kết quả tốt và khách quan nhất của sự giới hạn dịng khí. Đây
là một thăm dị khơng xâm lấn và khả dụng. Mặc dù có độ nhạy cao, đo lưu lượng đỉnh
đơn thuần khơng thể được sử dụng như một thăm dị đơn độc vì độ chuyên biệt kém.13
Bảng 2.1. Những chỉ điểm chính để xem xét chẩn đốn COPD
Được xem như COPD và thực hiện phế dung ký, nếu bất kỳ những chỉ điểm này hiện diện ở người
trên 40 tuổi. Những chỉ điểm này tự thân không phải là chẩn đốn, nhưng sự hiện diện của nhiều dấu
chỉ điểm chính làm tăng khả năng chẩn đoán COPD. Phế dung ký cần phải có để chẩn đốn COPD.
Tăng dần theo thời gian.
Khó thở:
Đặc trưng xấu hơn khi vận động.
Trường diễn.
Có thể từng đợt và có thể khơng có đàm.
Ho mãn tính:
Thở khị khè tái diễn.
Bất kỳ kiểu khạc đàm mãn tính nào cũng có thể là chỉ điểm COPD.
Khạc đàm mãn tính:
Nhiễm trùng hơ hấp dưới tái diễn
Yếu tố chủ thể (như yếu tố di truyền, các bất thường bẩm sinh/sự
Tiểu sử các yếu tố nguy cơ:

phát triển,…).
Hút thuốc lá (cả những dạng hút phổ biến ở địa phương).
Khói bếp và sưởi ấm từ nhiên liệu.
Bụi, hơi nước, khói, khí và các chất hóa học khác nơi làm việc.
Tiểu sử gia đình bị COPD và/hoặc các yếu tố thời ấu thơ:
Như là cân nặng thấp khi sinh, nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu,…
7


CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
Một chẩn đốn phân biệt chủ yếu là bệnh hen. Ở một số bệnh nhân mắc bệnh hen mãn
tính, sự phân biệt rõ ràng với COPD là khơng thể bằng chẩn đốn hình ảnh hiện tại và
các kỹ thuật thăm dò chức năng. Ở các bệnh nhân này, điều trị hiện nay là tương tự như
bệnh hen. Các chẩn dốn có khả năng khác là thường dễ dàng phân biệt với COPD
(Bảng 2.7).
Bảng 2.7. Chẩn đoán phân biệt cho COPD
Chẩn đoán
Những điểm gợi ý
Khởi phát ở tuổi trung niên.
COPD
Các triệu chứng tiến triển từ từ.
Tiều căn hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm với các loại khói khác.
Khởi phát sớm trong đời (thường ở tuổi ấu thơ).
Hen phế quản
Triệu chứng thay đổi rõ nét từ ngày này sang ngày khác.
Triệu chứng xấu hơn vào đêm/sáng sớm.
Dị ứng, viêm mũi, và/hoặc chàm cùng hiện diện.
Tiều sử gia đình bị hen.
Béo phì cùng tồn tại.
X quang ngực cho thấy buồng tim bị giãn nở, phù phổi.

Suy tim sung huyết
Thăm dò chức năng hơ hấp cho thấy có giới hạn thể tích, khơng có
giới hạn dịng khí.
Đàm mủ số lượng nhiều.
Giãn phế quản
Thường đi kèm với nhiễm khuẩn
X quang ngực/CT cho thấy có giãn phế quản, dày thành phế quản.
Khởi phát ở mọi lứa tuổi.
Lao phổi
X quang ngực có hình ảnh thâm nhiễm phổi.
Xác định bằng xét nghiệm vi trùng học.
Tần suất lao cao tại địa phương.
Viêm tiểu phế quản tắc Khởi phát ở tuổi trẻ hơn, khơng hút thuốc lá.
Có thể có tiền căn thấp khớp hoặc phơi nhiễm cấp tính với khói.
nghẽn
Gặp phải sau khi ghép phổi hoặc ghép tủy.
Chụp CT lúc thở ra cho thấy vùng giảm mật độ.
Viêm toàn bộ tiểu phế quản Chủ yếu ở các bệnh nhân có nguồn gốc Châu Á.
Đa phần là nam giới và không hút thuốc.
lan tỏa
Hầu như tất cả đều bị viêm xoang mãn tính.
X quang ngực và CT scan với độ phân giải cao cho thấy có những
nốt cản quang nhỏ trung tâm tiểu thùy lan tỏa và ứ khí phổi.
Các đặc điểm này có khuynh hướng đặc trưng cho từng bệnh nhưng khơng bắt buộc. Ví dụ, một
người chưa bao giờ hút thuốc lá có thể bị COPD (đặc biệt ở các nước đang phát triển nơi mà các
yếu tố nguy cơ khác có thể quan trọng hơn hút thuốc lá); hen phế quản có xảy ra ở người trưởng
thành và ở bệnh nhân lớn tuổi.

Tầm soát thiếu hụt alpha-1 antitrypsin (AATD). Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo tất
cả bệnh nhân được chẩn đoán COPD nên được kiểm tra một lần, đặc biệt ở vùng có tần

suất AATD cao.14 Nồng độ thấp (<20% bình thường) rất gợi ý cho khiếm khuyết đồng
hợp tử. Các thành viên trong gia đình cũng nên được kiểm tra.

8


ĐÁNH GIÁ
Các mục tiêu đánh giá COPD là để xác định mức độ nặng của giới hạn dịng khí, sự tác
động lên tình trạng sức khỏe bệnh nhân và nguy cơ các biến cố trong tương lai (như đợt
kịch phát, nhập viện hoặc tử vong), để giúp hướng dẫn điều trị. Để đạt được những mục
tiêu này, đánh giá COPD phải xem xét các khía cạnh sau của bệnh một cách riêng biệt:
 Có sự hiện diện và mức độ nặng của bất thường trên phế dung ký.
 Tình trạng hiên tại và cường độ các triệu chứng của bệnh nhân.
 Tiền căn đợt kịch phát và nguy cơ trong tương lai.
 Sự hiện diện của các bệnh đồng mắc.

Phân loại mức độ nặng của tắc nghẽn dịng khí
Phân loại mức độ nặng của giới hạn dịng khí trong COPD được trình bày tại Bảng 2.4.
Các điểm cắt của phế dung ký được dùng nhằm mục đích đơn giản hóa. Phế dung ký
nên được thực hiện sau khi dùng một liều thích hợp, với ít nhất một loại thuốc giãn phế
quản tác dụng ngắn để giảm thiểu sự biến đổi.
Bảng 2.4. Phân loại mức độ nặng của giới hạn dòng khí trong COPD (dựa trên FEV1 sau dùng
thuốc giãn phế quản)
Ở những bệnh nhân có FEV1/FVC < 0.70:
Nhẹ
FEV1 ≥ 80% dự đốn
GOLD 1:
Trung bình
50% ≤ FEV1 < 80% dự đốn
GOLD 2:

Nặng
30% ≤ FEV1 < 50% dự đoán
GOLD 3:
Rất
nặng
FEV1 < 30% dự đốn
GOLD 4:

Nên nhớ rằng chỉ có sự tương quan kém giữa FEV1, các triệu chứng và sự suy giảm tình
trạng sức khỏe bệnh nhân.15,16 Vì lý do này, đánh gía triệu chứng một cách chính thống
cũng phải được thực hiện.

Đánh gía các triệu chứng
Trước đây, COPD được xem như một bệnh phổ biến đặc trưng bởi khó thở. Một cơng
cụ đo lường đơn giản về khó thở như Bảng câu hỏi được cải biên của Hội đồng Nghiên
cứu Y khoa Anh (mMRC) (Bảng 2.5) được xem như đã đủ, do bởi mMRC cũng liên
quan đến các công cụ đo khác về tình trạng sức khỏe và dự đốn tương lai về nguy cơ
tử vong.18,19
Bảng 2.5. Thang điểm khó thở cải biên MRCa
HÃY ĐÁNH DẤU Ô PHÙ HỢP VỚI BẠN (CHỈ CHỌN 1 Ơ) (Độ 0-4)
Tơi chỉ khó thở khi gắng sức
mMRC Độ 0.
Tơi bị khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc thấp
mMRC Độ 1.
Tôi đi chậm hơn so với người cùng tuổi vì bị khó thở, hoặc tơi phải
mMRC Độ 2.
dừng lại để thở khi đi với tốc độ của mình trên đường phẳng.
Tơi phải dừng lại để thở sau khi đi bộ khoảng 100m hoặc sau vài phút
mMRC Độ 3.
trên đường phẳng.

Tơi bị khó thở ngay khi ra khỏi nhà hay khi thay quần áo.
mMRC Độ 4.
a
Fletcher CM, BJM 1960; 2: 1662.
9








Hình 2.3. Đánh giá CAT
Trong mỗi phần dưới, hãy đặt 1 dấu (x) vào ô cho mô tả đúng nhất về bạn hiện nay. Hãy chắc chắn
chỉ có 1 trả lời cho mỗi câu hỏi.
Ví dụ: Tơi rất hạnh phúc
 Tơi rất buồn
ĐIỂM

Tơi hồn tồn khơng ho
 Tơi ho thường xun
Tơi khơng có chút đàm (nhầy) nào
Trong lồng ngực tơi đầy đàm (nhầy) 

trong lồng ngực

Tơi khơng có cảm giác nặng ngực
 Tơi có cảm giác rất nặng ngực
Tơi khơng bị khó thở khi lên dốc

Tơi rất khó thở khi lên dốc hoặc lên 

hoặc lên một tầng lầu
một tầng lầu
Tôi không bị hạn chế trong các hoạt
Tôi rất bị hạn chế trong các hoạt 

động ở nhà
động ở nhà
Tôi n tâm ra khỏi nhà dù tình trạng
Tơi khơng n tâm chút nào khi ra 

phổi của tơi
khỏi nhà vì tình trạng phổi của tơi
Tơi ngủ ngon giấc
Tơi khơng ngủ ngon giấc vì tình 

trạng phổi của tơi

Tơi cảm thấy rất khỏe
 Tơi khơng cịn chút sức lực nào

TỔNG ĐIỂM
Tham khảo: Jones et al. ERJ 2009; 34 (3); 648-54

Tuy nhiên, hiện nay nhận thấy rằng COPD tác động lên bệnh nhân vượt ra ngồi cả dấu
hiệu khó thở.20 Vì lý do này, việc đánh giá toàn diện các triệu chứng được khuyến cáo
bằng cách sử dụng các đo lường như Cơng cụ Đánh giá COPD (CATTM)1 (Hình 2.3) và
Bảng câu hỏi Kiểm sốt COPD (CCQ©) đã được xây dựng và phù hợp.

Đánh giá COPD phối hợp có hiệu chỉnh
Phải hiểu biết về tác động của COPD trên từng cá thể bệnh nhân kết hợp với đánh giá
triệu chứng kèm phân loại phế dung ký của bệnh nhân và/hoặc nguy cơ những đợt kịch
phát. Đánh gía “ABCD” theo cập nhật GOLD 2011 là một bước tiến quan trọng từ hệ
thống phân độ phế dung ký của phiên bản GOLD trước đó đã không lồng ghép kết quả
báo cáo bởi bệnh nhân và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc dự phòng đợt kịch phát
trong điều trị COPD. Tuy nhiên, đã có một số hạn chế quan trọng. Trước tiên, công cụ
đánh giá ABCD cho thấy không tốt hơn phân độ phế dung ký cho tiên lượng tử vong
hoặc một số chỉ số kết quả sức khỏe quan trọng trong COPD.21-23 Hơn nữa, kết qủa đầu
ra của nhóm “D” đã bị thay đổi bởi hai thông số: chức năng hô hấp và/hoặc tiền căn đợt
kịch phát, điều này gây ra sự lẫn lộn.16 Để giải quyết điều này và các quan ngại khác
(trong khi vẫn phải duy trì tính nhất qn và đơn giản hóa cho bác sĩ lâm sàng), sự tinh
chỉnh của công cụ đánh giá ABCD được đề nghị tách phân độ phế dung ký ra từ các
nhóm “ABCD”. Theo một số khuyến cáo điều trị, nhóm ABCD được phân ra từ triệu
chứng của bệnh nhân và tiền căn có cơn kịch phát. Phế dung ký kèm theo các triệu
chứng của bệnh nhân và tiền căn đợt kịch phát vẫn là điều sống cịn cho việc chẩn đốn,
dự phịng và xem xét các phương pháp tiếp cận điều trị quan trọng khác. Cách tiếp cận
mới để đánh giá được minh họa trên Hình 2.4.
Trong khung đánh giá tinh chỉnh, người bệnh phải được đo phế dung ký để xác định
mức độ nặng của giới hạn dịng khí (như là phân độ phế dung ký). Sau đó người bệnh
10


phải được đánh giá tình trạng khó thở bằng thang điểm mMRC hoặc các triệu chứng
bằng bộ công cụ CATTM. Sau cùng, tiền căn đợt kịch phát (kể cả số lần nhập viện trước
đó) phải được ghi nhận.
Hình 2.4. Cơng cụ đánh giá ABCD được tinh chỉnh
Phế dung ký
xác định
chẩn đốn

Đánh giá giới hạn
dịng khí

Đánh giá các triệu
chứng/nguy cơ đợt
kịch phát
Tiểu căn đợt
kịch phát

FEV1
(% dự đoán)
Sau dùng
thuốc giãn
phế quản
FEV1/FVC
< 0,7

GOLD 1

≥2
hoặc
≥ 1 phải
nhập viện

C

D

0 hoặc 1

(không phải
nhập viện)

A

B

≥ 80

GOLD 2

50-79

GOLD 3
GOLD 4

30-49
< 30

mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Triệu chứng

Ví dụ: Khi xem xét 2 bệnh nhân: cả 2 bệnh nhân đều có FEV1 < 30% giá trị dự đốn,
điểm số CAT là 18, trong đó 1 bệnh nhân khơng có một đợt kịch phát nào trong năm
qua, bệnh nhân cịn lại có ba đợt cấp trong năm. Cả hai bệnh nhân đều đã được định
danh là GOLD D theo sơ đồ phân loại trước đây. Tuy nhiên, theo sơ đồ đề xuất mới,

các đối tượng với 3 đợt cấp trong năm qua sẽ bị định danh là GOLD cấp độ 4, nhóm D;
bệnh nhân kia khơng có đợt cấp sẽ phải được định danh là GOLD cấp độ 4, nhóm B.
Hệ thống phân loại này có thể tạo thuận lợi cho việc xem xét phương pháp điều trị theo
cá thể (phòng ngừa đợt kịch phát so với giảm triệu chứng như đã nêu trong ví dụ trên)
và cũng giúp hướng dẫn cho chiến lược điều trị lên thang hay giảm thang cho một bệnh
nhân đặc thù.

11


.

BẰNG CHỨNG HỖ TRỢ CHO VIỆC DỰ PHỊNG VÀ
DUY TRÌ ĐIÊU TRỊ
KHÁI QUÁT NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU:
 Ngưng hút thuốc là chính yếu. Điều trị bằng thuốc và nicotine thay thế làm tăng tỷ
lệ cai thuốc lá dài hạn.
 Hiệu quả và an toàn của thuốc lá điện tử như một trợ giúp cai thuốc lá là điều không
chắc chắn hiện nay.
 Điều trị bằng thuốc có thể làm giảm các triệu chứng COPD, giảm tần suất và mức
độ nặng của đợt kịch phát và cải thiện tình trạng sức khỏe và dung nạp với vận động.
 Mỗi phác đồ điều trị bằng thuốc phải được cá thể hóa và định hướng bởi mức độ
nghiêm trọng của các triệu chứng, nguy cơ đợt kịch phát, các tác dụng phụ, các bệnh
đồng mắc, thuốc sẵn có và chi phí, đáp ứng của người bệnh, sở thích và khả năng sử
dụng các dụng cụ phân phối thuốc khác nhau.
 Kỹ thuật hít thuốc cần được đánh giá thường xuyên.
 Tiêm phòng cúm làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới.
 Chủng ngừa phế cầu khuẩn làm giảm nhiễm trùng đường hô hấp dưới.
 Phục hồi chức năng hô hấp cải thiện triệu chứng, chất lượng sống, và sự tham gia
về thể chất và tình cảm trong các hoạt động hàng ngày.

 Các bệnh nhân bị thiếu oxy mãn tính lúc nghỉ ngơi nặng, liệu pháp oxy dài hạn giúp
cải thiện sự sống còn.
 Các bệnh nhân COPD ổn định và lúc nghỉ ngơi hoặc lúc vận động có sự giảm độ
bão hịa mức độ vừa phải, điều trị oxy dài hạn không nên được chỉ định thường quy.
Tuy nhiên, các yếu tố cá thể của bệnh nhân phải được xem xét khi đánh giá nhu cầu
thở oxy của người bệnh.
 Ở những bệnh nhân tăng thán khí mãn tính nặng và tiền căn nhập viện do suy hơ
hấp cấp tính, thơng khí cơ học khơng xâm lấn dài hạn có thể làm giảm tỷ lệ tử vong
và ngăn ngừa tái nhập viện.
 Ở những bệnh nhân được chọn lựa bị khí phế thủng kháng trị với chăm sóc sức khỏe
tối ưu, điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp qua nội soi phế quản có thể hữu ích.
 Các tiếp cận điều trị giảm nhẹ có hiệu quả trong việc kiểm soát triệu chứng cho
COPD tiến triển.

12


NGƯNG HÚT THUỐC LÁ
Ngưng hút thuốc có khả năng lớn nhất làm ảnh hưởng đến bản chất bệnh sử của COPD.
Nếu dành nguồn lực và thời gian hiệu quả để cai thuốc lá, thì tỷ lệ bỏ thuốc lá thành
cơng về lâu dài có thể đạt được lên đến 25%.24
Một chương trình can thiệp năm bước (Bảng 3.1)25-27 cung cấp một khung chiến lược
hữu ích để hướng dẫn các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quan tâm đến việc
giúp đỡ bệnh nhân của họ ngừng hút thuốc.25,27,28
Bảng 3.1. Các chiến lược tóm tắt để giúp đỡ bệnh nhân sẵn sàng từ bỏ thuốc lá
Xác định một cách thường quy người sử dụng thuốc lá ở mỗi lần khám.
YÊU CẦU:
Thiết lập một hệ thống hành chính đảm bảo, cho MỖI bệnh nhân ở MỖI lần
khám bệnh, tình trạng sử dụng thuốc lá được hỏi và ghi chép.
Vận động mạnh mẽ tất cả người dùng thuốc lá hãy từ bỏ.

LỜI KHUYÊN:
Phương thức rõ ràng, mạnh mẽ và cá nhân hóa thúc giục mỗi người hút thuốc
từ bỏ.
Xác định sự sẵn sàng và lý do mong muốn của bệnh nhân để thực hiện việc từ
ĐÁNH GIÁ:
bỏ.
Hãy hỏi từng người dùng thuốc lá rằng nếu ông hoặc bà hiện sẵn sàng bỏ lúc
này (ví dụ: trong vịng 30 ngày tiếp theo).
Trợ giúp bệnh nhân từ bỏ.
HỖ TRỢ:
Giúp đỡ bệnh nhân với một kế hoạch bỏ thuốc lá; cung cấp tư vấn thực hiện;
giúp bệnh nhân có được trợ cấp xã hội trong điều trị; giúp đỡ bệnh nhân được
trợ cấp xã hội ngoài điều trị; khuyên dùng thuốc được phê duyệt trừ các tình
huống đặc biệt; cung cấp các phương tiện bổ sung.
Lịch trình việc liên hệ theo dõi.
BỐ TRÍ:
Lịch trình việc liên hệ theo dõi, hoặc gặp trực tiếp hoặc qua điện thoại.

Tư vấn: Quá trình tư vấn từ các bác sĩ điều trị và các chuyên gia sức khỏe khác làm gia
tăng có ý nghĩa tỷ lệ bỏ thuốc lá tự thân từ các chiến lược ban đầu.29 Thậm chí trong
gian đoạn ngắn (3 phút) tư vấn kêu gọi người hút thuốc bỏ thuốc lá giúp cải thiện tỷ lệ
cai thuốc lá.29 Có một mối quan hệ giữa cường độ tư vấn và cai thành công.30

TIÊM CHỦNG
Vắc-xin ngừa cúm
Chủng ngừa cúm có thể giảm bệnh nặng (như bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới
phải nhập viện)31 và tử vong ở bệnh nhân COPD.32-35
Vắc-xin ngừa phế cầu
Chủng ngừa phế cầu khuẩn, PCV13 và PPSV23, được khuyên dùng cho tất cả các bệnh
nhân ≥ 65 tuổi (Bảng 3.2). PPSV23 cũng được khuyên dùng cho các bệnh nhân COPD

trẻ hơn có bệnh đồng mắc đáng kể như bệnh phổi tim mãn tính.36 PPSV23 đã cho thấy
làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trên bệnh nhân COPD < 65

13


tuổi, với FEV1 < 40% dự đốn, hoặc có các bệnh đồng mắc (đặc biệt là bệnh đồng mắc
về tim).37
Bảng 3.2. Chủng ngừa cho COPD giai đoạn ổn định
 Chủng ngừa cúm làm giảm bệnh nặng và tử vong ở bệnh nhân COPD (Bằng chứng loại B).
 Vắc-xin polysaccharide phế cầu 23-hiệu giá (PPSV23) đã cho thấy làm giảm tỷ lệ viêm phổi mắc
phải cộng đồng ở bệnh nhân COPD < 65 tuổi có FEV1 < 40% dự đốn và ở bệnh nhân có bệnh
đồng mắc (Bằng chứng loại B).
 Ở dân số chung người trưởng thành ≥ 65 tuổi, vắc-xin phế cầu 13-hiệu giá (PCV13) đã cho thấy
hiệu quả có ý nghĩa làm giảm du khuẩn huyết và bệnh do phế cầu thể xâm nhập (Bằng chứng
loại B).

ĐIỀU TRỊ THUỐC TRONG COPD ỔN ĐỊNH
Điều trị thuốc trong COPD làm giảm triệu chứng, giảm tần suất và mức độ nặng của
đợt kịch phát và cải thiện khả năng dung nạp với vận động và tình trạng sức khỏe.
Hiện nay, chưa có bằng chứng thử nghiệm lâm sàng kết luận thuốc điều trị COPD
hiện có làm thay đổi sự suy giảm chức năng hô hấp về lâu dài.38-42
Phân loại các thuốc thường dùng điều trị COPD được trình bày tại Bảng 3.3.

Thuốc giãn phế quản
Thuốc giãn phế quản là thuốc làm tăng FEV1 và/hoặc làm thay đổi các thông số phế
dung ký.




Thuốc giãn phế quản trong COPD thường được dùng trong điều trị nền thường
xuyên để dự phòng hoặc giảm triệu chứng.
Độc tính có liên quan đến liều dùng (Bảng 3.3).
Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trong điều trị nền thường xun thì
thường khơng được khuyến cáo.

Thuốc đồng vận-beta2










Tác động chính của đồng vận-beta2 là làm giãn cơ trơn đường dẫn khí bằng cách
kích thích thụ thể beta2 giao cảm, làm tăng AMP vòng và gây ra chức năng đối
kháng với co thắt phế quản.
Hiện nay có thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn hạn (SABA) và dài hạn (LABA).
Formoterol và salmeterol là LABA dùng ngày 2 lần cải thiện có ý nghĩa FEV1
và thể tích phổi, cải thiện khó thở, tình trạng sức khỏe, tần suất đợt kịch phát và
số lần nhập viện, 43 nhưng không hiệu quả trên tử vong hoặc tần suất sụt giảm
chức năng hô hấp.
Indacaterol là LABA dùng ngày 1 lần làm cải thiện khó thở,44,45 tình trạng sức
khỏe45 và tần suất đợt kịch phát.45
Oladaterol và vilanterol là LABA dùng 1 lần ngày thêm vào làm cải thiện chức
năng hô hấp và triệu chứng.46,47

Tác dụng phụ. Kích thích thụ thể beta2-giao cảm có thể làm nhịp nhanh xoang
khi nghỉ ngơi và có khả năng làm khởi phát rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhạy
cảm. Rung cơ quá mức rất khó chịu ở một số bệnh nhân lớn tuổi điều trị với liều
cao đồng vận beta2, không phụ thuộc đường dùng.
14


Thuốc kháng phó giao cảm









Thuốc kháng phó giao cảm ngăn chặn tác dụng co thắt phế quản của
acetylcholine trên thụ thể muscarinic M3 hiện diện ở cơ trơn đường dẫn khí.48
Kháng phó giao cảm tác dụng ngắn hạn (SAMA), có tên gọi là ipratropium và
oxitropium; thuốc kháng phó giao cảm tác dụng dài hạn (LAMA), như là
tiotropium, aclidinium, glycopyrronium bromide và umeclidinium tác động trên
thụ thể theo nhiều cách khác nhau.48
Đánh giá tổng quan các thử nghiệm lâm sàng cho thấy ipratropium đơn độc cho
hiệu qủa rất thấp so với đồng vận beta2 về chức năng hơ hấp, tình trạng sức khỏe
và cần phải dùng steroid uống.49
Thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy hiệu quả cao hơn trên tần suất những đợt kịch
phát của điều trị LAMA (tiotropium) so với điều trị LABA.50,51
Tác dụng phụ. Thuốc hít kháng cholinergic khả năng hấp thụ rất thấp do vậy
hạn chế những tác dụng phụ không mong muốn so với atropine.48,52 Sử dụng

rộng rãi nhóm thuốc này với liều phổ rộng và trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng đã
cho thấy rất an toàn. Tác dụng phụ chủ yếu là khơ miệng.53,54

Nhóm Methylxanthine








Vẫn cịn bàn cãi về tác dụng chính xác của dẫn xuất của xanthine.
Theophylline, là nhóm methylxanthine được sử dụng rộng rãi nhất, được chuyển
hóa bởi cytochrome P450 có chức năng oxít hóa phức. Thải trừ thuốc giảm với
tuổi.
Bằng chứng cho thấy có tác dụng giãn phế quản nhẹ so với giả dược ở bệnh nhân
COPD ổn định.55
Thêm theophylline vào salmeterol cải thiện tốt hơn FEV1 và khó thở so với
salmeterol đơn độc.56,57
Bằng chứng còn giới hạn và bàn cãi về tác dụng của liều thấp theophylline lên
tần suất đợt kịch phát.58,59
Tác dụng phụ. Độc tính phụ thuộc liều dùng, đây là vấn đề đặc biệt với dẫn chất
xanthine vì ngưỡng điều trị thấp và đa phần hiệu quả chỉ có được khi liều dùng
gần liều độc.55,60

Phối hợp thuốc giãn phế quản








Phối hợp thuốc giãn phế quản với các cơ chế khác nhau và thời gian tác dụng có
thể làm tăng mức độ giãn phế quản với tác dụng phụ thấp nhất so với tăng liều
một loại thuốc giãn phế quản.61
Phối hợp SABA và SAMA hiệu quả cao hơn một loại đơn thuần trong cải thiện
FEV1 và triệu chứng.62
Điều trị với formoterol và tiotropium với dụng cụ hít riêng biệt có tác dụng cao
hơn trên FEV1 so với một loại đơn thuần.63
Có nhiều dạng phối hợp LABA và LAMA trong cùng mội loại thuốc hít hiện có
(Bảng 3.3).
Liều thấp, chế độ dùng ngày 2 lần cho LABA/LAMA đã cho thấy cải thiện triệu
chứng và tình trạng sức khỏe ở bệnh nhân COPD.64 (Bảng 3.4).

15


MDI = dụng cụ hít định liều; DPI: dụng cụ hít bột khơ; SMI: SMI: dụng cụ hít phun sương mịn
*
: Dạng trình bày khơng có sẳn ở mọi quốc gia; một số nước có cơng thức và liều khác nhau.
‡
Liều khả dụng thay đổi theo quốc gia
^
Formoterol dung dịch phun khí dung một ống chứa 20 mcg trong thể tích 2.0 ml
†
Liều thay đổi theo quốc gia

16

Bảng 3.4. Thuốc giãn phế quản dùng cho COPD giai đoạn ổn định
 Thuốc giãn phế quản hít dùng tronng COPD là chính yếu trong điều trị triệu chứng và thường chỉ
định trong điều trị hàng ngày để dự phòng hoặc giảm triệu chứng (Bằng chứng loại A).
 Điều trị thường xuyên hoặc khi cần SABA hoặc SAMA cải thiện FEV1 và triệu chứng (Bằng
chứng loại A).
 Phối hợp SABA và SAMA hiệu quả hơn dùng một loại đơn thuần trong việc cải thiện FEV1 và
triệu chứng (Bằng chứng loại A).
 LABA và LAMA cải thiện có ý nghĩa chức năng hơ hấp, khó thở, tình trạng sức khỏe và giảm tần
suất đợt kịch phát (Bằng chứng loại A).
 LAMA có hiệu quả cao hơn trên việc làm giảm đợt kịch phát so với LABA (Bằng chứng loại A)
và giảm số lần nhập viện (Bằng chứng loại B).
 Điều trị phối hợp LABA và LAMA làm tăng FEV1 và giảm triệu chứng so với điều trị đơn (Bằng
chứng loại B) hoặc ICS/LABA (Bằng chứng loại B).
 Tiotropium cải thiện hiệu quả của phục hồi chức năng trong làm tăng khả năng vận động thể lực
(Bằng chứng loại B).
 Theophylline có hiệu quả giãn phế quản thấp trong COPD ổn định (Bằng chứng loại A) và kết
hợp với lợi ích khiêm tốn cho triệu chứng (Bằng chứng loại B).

Thuốc chống viêm


Hiện nay, đợt kịch phát (như là tần suất đợt kịch phát, bệnh nhân có ít nhất một
đợt kịch phát, thời gian đợt kịch phát đầu tiên) đặc trưng cho kết quả lâm sàng
chính yếu dùng để đánh giá hiệu quả thuốc có tác dụng chống viêm (Bảng 3.5).

Corticosteroid hít (ICS)






ICS kết hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng dài. Ở bệnh nhân COPD mức độ
trung bình đến nặng và có các đợt kịch phát, ICS kết hợp với LABA hiệu quả
hơn một thành phần trong việc cải thiện chức năng hơ hấp, tình trạng sức khoẻ
và giảm đợt kịch phát.65,66
Tác dụng phụ. Bằng chứng chất lượng cao từ các thử nghiệm đối chứng ngẫu
nhiên (RCT) sử dụng ICS có liên quan đến tỷ lệ hiện nhiễm candida miệng cao
hơn, khàn tiếng, bầm tím da và viêm phổi.67
Ngưng ICS. Kết quả từ nghiên cứu cho kết quả không rõ ràng liên quan đến hậu
quả của việc ngưng ICS trên chức năng hô hấp, các triệu chứng và đợt kịch
phát.68-72 Những khác biệt giữa các nghiên cứu có thể liên quan đến sự khác biệt
trong phương pháp, bao gồm việc sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng dài
trong điều trị nền có thể giảm thiểu bất kỳ ảnh hưởng nào của việc ngưng ICS.

17


Bảng 3.5. Điều trị chống viêm trong COPD ổn định
Corticosteroids hít
 ICS kết hợp với LABA hiệu quả hơn là từng thành phần riêng lẻ trong cải thiện chức năng hơ hấp,
tình trạng sức khỏe và giảm đợt kịch phát trong COPD trung bình và rất nặng (Bằng chứng loại
A).
 Điều trị thường xuyên với ICS làm tăng nguy cơ viêm phổi biệt trong những trường hợp bệnh nặng
(Bằng chứng loại A).
 Tam trị liệu với ICS/LAMA/LABA cải thiện chức năng hơ hấp, tình trạng sức khỏe (Bằng chứng
loại A) và giảm đợt kịch phát (Bằng chứng loại B) khi so sánh với ICA/LABA hoặc LAMA đơn
thuần.

Glucocorticoid uống
 Sử dụng lâu dài glucocorticoid uống có nhiều tác dụng phụ (Bằng chứng loại A) mà khơng có bằng
chứng về hiệu quả (Bằng chứng loại C).
Thuốc ức chế PDE4
 Ở bệnh nhân viêm phế quản mãn, COPD nặng đến rất nặng và bệnh sử có đợt kịch phát:
 Thuốc ức chế PDE4 cải thiện chức năng hô hấp và giảm đợt kịch phát mức trung bình và nặng
(Bằng chứng loại A).
 Thuốc ức chế PDE4 cải thiện chức năng hô hấp và giảm đợt kịch phát ở những bệnh nhân điều
trị bằng liều cố định LABA/ICS kết hợp (Bằng chứng loại A).
Kháng sinh
 Điều trị azithromycin và erythromycin lâu dài làm giảm đợt kịch phát trong năm (Bằng chứng loại
A).
 Điều trị với azithromycin kết hợp với tăng tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc (Bằng chứng loại A) và thử
nghiệm rối loạn thính giác (Bằng chứng loại B).
Chất tiêu nhầy/chống oxít hóa
 Sử dụng thường xuyên NAC và carbocysteine làm giảm nguy cơ đợt kịch phát trên một quần thể
người bệnh chọn lọc (Bằng chứng loại B).
Chất chống viêm khác
 Simvastatin không dự phịng đợt kịch phát ở bệnh nhân COPD có nguy cơ đợt kịch phát và khơng
có chỉ định điều trị bằng statin (Bằng chứng loại A). Tuy nhiên, những nghiên cứu quan sát cho thấy
rằng statin có thể có những hiệu quả tích cực đối với một vài kết quả ở những bệnh nhân COPD sử
dụng statin cho chỉ định tim mạch và chuyển hóa (Bằng chứng loại C).
 Các biến thể Leukotriene chưa được kiểm tra đầy đủ với bệnh nhân COPD.


Điều trị hít với ba loại
o Tăng bậc trong điều trị dạng hít từ LABA kết hợp với LAMA và ICS (tam trị
liệu) có thể xảy ra bởi các tiếp cận khác nhau.73
o Có thể làm cải thiện chức năng hô hấp và kết quả được người bệnh báo cáo.7477



o Thêm LAMA vào LABA/ICS cải thiện chức năng hô hấp và kết quả được người
bệnh báo cáo, đặc biệt trong nguy cơ đợt kịch phát.75,78-80
o Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) không chứng minh được bất kỳ lợi
ích nào trong việc thêm ICS vào LABA+LAMA trong đợt kịch phát.81
o Tóm lại, so sánh lợi ích của tam trị liệu LABA/LAMA/ICS với LABA/LAMA
thì cần nhiều bằng chứng hơn nữa mới có thể rút ra được kết luận.
Glucocorticoid uống
o Glucocorticoid uống có rất nhiều tác dụng phụ, bao gồm các bệnh cơ82 do
steroid góp phần làm yếu cơ, suy giảm chức năng và suy hô hấp ở những đối
tượng bị COPD rất nặng.
18








o Trong khi glucocorticoid đóng vai trị quan trọng trong điều trị đợt kịch phát,
thì nó hồn tồn khơng có ý nghĩa trị liệu lâu dài hàng ngày trong COPD do bởi
thiếu đi lợi ích khi cân nhắc với mức độ biến chứng toàn thân.
Thuốc ức chế PDE4
o Roflumilast làm giảm đợt kịch phát mức trung bình và nặng được điều trị với
corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân viêm phế quản mãn, COPD nặng đến rất
nặng và tiền căn có những đợt kịch phát.83
o Tác dụng phụ. Thuốc ức chế PDE4 có nhiều tác dụng phụ hơn thuốc hít trong
COPD.84 Thường gặp nhất là buồn nôn, giảm khẩu vị, sụt cân, đau bụng, tiêu

chảy, rối loạn giấc ngủ và đau đầu.
Kháng sinh
o Nhiều nghiên cứu mới đây cho thấy sử dụng thường xuyên kháng sinh
macrolide có thể làm giảm tần suất đợt kịch phát.85-86
Chất tiêu nhầy (lỗng nhầy, điều hịa tiết nhầy) và chất chống oxít hóa (Nacetylcysteine: NAC, carbocysteine)
o Ở bệnh nhân khơng sử dụng corticoid hít, điều trị thường xuyên với chất tiêu
nhầy như carbocysteine và N-acetylcysteine có thể làm giảm đợt kịch phát sự
trở nặng của bệnh và cải thiện một cách khiêm tốn tình trạng sức khỏe.87-88

Các vấn đề liên quan đến sự phóng thích thuốc
o Yếu tố tiên quyết của kỹ thuật hít kém ở bệnh nhân hen và COPD gồm: tuổi già,
sử dụng nhiều dạng, và thiếu sự hướng dẫn kỹ thuật hít trước đó.89
o Sai sót chính trong việc sử dụng các dụng cụ phóng thích thuốc liên quan đến
tần suất hít, thời gian hít, sự đồng vận, liều dùng, phương thức thở ra trước khi
hít vào và việc giữ hơi thở sau liều thuốc hít vào (Bảng 3.6).90
Bảng 3.6. Đường hít
 Điều quan trọng trong việc giáo dục và hướng dẫn kỹ thuật ống hít có thể khơng được nhấn mạnh
q mức khi điều trị bằng đường hít được chỉ định.
 Lựa chọn dụng cụ hít phải phù hợp với cá thể và sẽ phải phụ thuộc vào sự tiếp cận, chi phí, người
chỉ định và quan trọng nhất là sở thích và khả năng của bệnh nhân.
 Rất cần thiết khi cung cấp hướng dẫn sử dụng và trình diễn kỹ thuật hít thích hợp khi chỉ định dụng
cụ hít, để chắc rằng kỹ thuật hít hiệu quả và tái kiểm tra mỗi lần tái khám để xem bệnh nhân sử dụng
liên tục ống hít của họ một cách chính xác.
 Kỹ thuật hít (và tuân thủ điều trị) phải được đánh giá trước khi kết luận điều trị hiện tại không đủ.

Những thuốc điều trị khác
Những thuốc điều trị khác cho COPD được tóm tắt tại Bảng 3.7.
Bảng 3.7. Các thuốc điều trị khác
Điều trị tăng alpha-1 antitripsin
 Điều trị tiêm tĩnh mạch có thể là chậm lại sự tiến triển của khí phế thủng (Bằng chứng loại B).

Thuốc chống ho
 Khơng có bằng chứng thuyết phục nào về vai trị có lợi ích của thuốc chống ho trong COPD (Bằng
chứng loại C).
Thuốc giãn mạch
 Thuốc giãn mạch không cải thiện kết quả và có thể xấu đi sự oxy hóa (Bằng chứng loại B).
19


PHỤC HỒI CHỨC NĂNG, GIÁO DỤC VÀ TỰ QỦAN LÝ
Phục hồi chức năng hơ hấp
 Những lợi ích đối với bệnh nhân COPD với việc phục hồi chức năng hô hấp rất đáng
kể (Bảng 3.8), và phục hồi chức năng được chứng minh là chiến lược điều trị hiệu quả
nhất để cải thiện khó thở, tình trạng sức khỏe và khả năng gắng sức.
Bảng 3.8. Phục hồi chức năng hô hấp, tự quản lý và chăm sóc tích hợp trong COPD
Phục hồi chức năng hô hấp
 Phục hồi chức năng hơ hấp cải thiện khó thở, tình trạng sức khỏe và dung nạp với gắng sức ở
những bệnh nhân ổn định.
 Phục hồi chức năng hô hấp làm giảm số lần nhập viện ở những bệnh nhân có đợt kịch phát gần
đây (≤ 4 tuần kể từ khi nhập viện) (Bằng chứng loại B).
Giáo dục và tự quản lý
 Chỉ có giáo dục đơn thuần thì sẽ khơng hiệu quả (Bằng chứng loại C).
 Sự can thiệp của tự quản lý và giao tiếp với chuyên gia sức khỏe cải thiện tình trạng sức khỏe và
làm giảm số lần nhập viện và các lần khám tại khoa cấp cứu.
Chương trình chăm sóc tích hợp
 Chăm sóc tích hợp và viễn thơng y tế hiện tại khơng đem lại lợi ích (Bằng chứng loại B).

CHĂM SÓC HỖ TRỢ, GIẢM NHẸ, CUỐI ĐỜI & LÚC
HẤP HỐI
Kiểm sốt triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ
 COPD là căn bệnh có triệu chứng và có nhiều thành tố như mệt, khó thở, trầm cảm,

lo lắng, mất ngủ cần phải được điều trị theo liệu pháp giảm nhẹ dựa vào triệu chứng.
 Các phương pháp tiếp cận giảm nhẹ thì cần thiết cho những trường hợp chăm sóc
bệnh nhân cuối đời và bệnh nhân hấp hối (một mơ hình của chăm sóc cuối đời cho
những bệnh nhân giai đoạn cuối và tiên đốn chỉ cịn thịi gian sống dưới 6 tháng).
Những điểm chính yếu của sóc giảm nhẹ, cuối đời và hấp hối được tổng kết trong Bảng
3.9.
Bảng 3.9 Chăm sóc giảm nhẹ, cuối đời và hấp hối trong COPD
 Thuốc phiện, kích thích điện cơ thần kinh (NMES), oxy và thổi khí vào mặt bằng quạt có
thể làm giảm khó thở (Bằng chứng loại C).
 Ở bệnh nhân suy dinh dưỡng, việc bổ sung dinh dưỡng có thể cải thiện sức cơ hơ hấp và
tình trạng sức khỏe chung (Bằng chứng loại B).
 Yếu mêt có thể cải thiện bằng giáo dục tự quản lý, phục hồi chức năng hô hấp, nguồn hỗ
trợ dinh dưỡng và sự can thiệp vào tinh thần và thể xác.

20


ĐIỀU TRỊ KHÁC
Oxy liệu pháp và thơng khí hỗ trợ
Oxy liệu pháp
 Dùng oxy dài hạn (hơn 15 tiếng/ngày) cho những bệnh nhân suy hô hấp mãn được
chứng minh sẽ làm tăng khả năng sống còn của những bệnh nhân thiếu oxy máu trầm
trọng lúc nghỉ. (Bảng 3.10).92
Bảng 3.10. Oxy liệu pháp và thơng khí hỗ trợ trong COPD
Oxy liệu pháp
 Dùng oxy dài hạn làm tăng sống còn ở bệnh nhân giảm oxy máu động mạch mãn tính nặng lúc
nghỉ (Bằng chứng loại A).
 Ở những bệnh nhân COPD ổn định và độ bão hòa oxy động mạch lúc nghỉ hoặc lúc vận động ở
mức trung bình, chỉ định oxy liệu pháp dài hạn không kéo dài thời gian dẫn đến tử vong hay lần đầu
nhập viện hoặc có lợi ích bền vững nhất cho tình trạng sức khỏe, chức năng hô hấp và khoảng cách

đi bộ trong 6 phút (Bằng chứng loại A).
 Việc oxy hóa máu lúc nghỉ ở vị trí mực nước biển khơng thể loại trừ xuất hiện tình trạng thiếu
oxy máu khi du lịch bằng đường hàng khơng (Bằng chứng loại C).
Thơng khí hỗ trợ
 Thơng khí cơ học khơng xâm lấn áp lực dương (NPPV) có thể cải thiện khả năng sống sót không
cần nhập viện ở những bệnh nhân chọn lọc sau khi vừa mới nhập viện, đặc biệt ở những người tăng
thán khí ban ngày trường diễn (PaCO2 ≥ 52mmHg) (Bằng chứng loại B).

Thơng khí hỗ trợ
 Thơng khí cơ học khơng xâm lấn (NIV) dưới dạng thơng khí cơ học khơng xâm lấn
áp lực dương (NPPV) là chăm sóc chuẩn để giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân
nhập viện vì đợt kịch phát COPD và suy hơ hấp cấp.93-95
Bệnh nhân ổn định
 NPPV có thể cải thiện khả năng sống sót khơng cần nhập viện của những bệnh nhân
chọn lọc sau khi vừa mới nhập viện, đặc biệt với những người tăng thán khí ban ngày
trường diễn.96-98
 Ở bệnh nhân vừa bị COPD và ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, có lợi ích rõ nét khi dùng
áp lực dương liên tục (CPAP) để cải thiện cả khả năng sống còn lẫn nguy cơ nhập viện.99
Điều trị can thiệp
 Lợi thế của phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) so với điều trị nội khoa thì có ý
nghĩa ở những bệnh nhân với khí phế thủng ưu thế ở thùy trên và khả năng vận động
thấp sau khi phục hồi chức năng; mặc dù LVRS thì tương đối tốn kém hơn so với
chương trình chăm sóc sức khỏe khơng kèm phẫu thuật.
 Kỹ thuật giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản không cần phẫu thuật có thể cải
thiện khả năng gắng sức, tình trạng sức khỏe và chức năng hô hấp ở những bệnh nhân
được chọn lựa với khí phế thủng tiến triển kháng trị với điều trị nội khoa.
 Ở những bệnh nhân đượ chọn lựa thích hợp bị COPD rất nặng, ghép phổi đã cho thấy
cải thiện chất lượng cuộc sống và năng lực về chức năng.
21

 Điểm mấu chốt của điều trị can thiệp trong COPD ổn định được tóm tắt tại Bảng
3.11 và lược đồ miêu tả tổng quan các hình thức can thiệp khác nhau được trình bày tại
Hình 4.3.
Bảng 3.11. Điều trị can thiệp COPD ổn định
Phẫu thuật giảm thể tích phổi
 Phẫu thuật giảm thể tích phổi làm tăng khả năng sống sót của những bệnh nhân bị khí thủng nặng
với khí thủng ở thùy trên và khả năng gắng sức kém sau phục hồi chức năng (Bằng chứng loại A).
Cắt bỏ túi khí
 Ở những bệnh nhân được chọn lựa cắt bỏ túi khí có tình trạng khó thở giảm, cải thiện chức năng
hô hấp và khả năng gắng sức.
Ghép phổi
 Ở những bệnh nhân được chọn lựa thích hợp bị COPD rất nặng, ghép phổi cải thiện chất lượng
cuôc sống và năng lực chức năng (Bằng chứng loại C).
Can thiệp qua nội soi phế quản
 Ở những bệnh nhân được chọn lựa bị khí phế thủng tiến triển, can thiệp qua soi phế quản làm
giảm thể tích phổi cuối thì thở ra và cải thiện khả năng gắng sức, tình trạng sức khỏe và chức năng
hơ hấp sau 6 - 12 tháng điều trị. Van nội phế quản (Bằng chứng loại B); giá đở phổi (Bằng chứng
loại B).

Hình 4.3. Phương pháp phẫu thuật và phương pháp soi phế quản can thiệp.

22


ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
KHÁI QUÁT NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU:
 Chiến lược điều trị cho COPD ổn định chủ yếu dựa vào sự đánh giá cá thể về
triệu chứng và nguy cơ tương lai của đợt kịch phát.
 Phải khuyến khích và hỗ trợ cho tất cả nhừng người hút thuốc để bỏ thuốc.

 Mục tiêu điều trị chính là giảm triệu chứng và nguy cơ tương lai của đợt kịch
phát.
 Chiến lược điều trị không giới hạn ở điều trị bằng thuốc mà nên được bổ sung
với những can thiệp khơng dùng thuốc thích hợp.

Một khi COPD được chẩn đoán, điều trị hiệu quả nên dựa trên đánh giá cá thể để làm giảm
đồng thời triệu chứng lẫn nguy cơ tương lai đợt kịch phát (Bảng 4.1).
Bảng 4.1. Mục đích của điều trị COPD ổn định
 Làm nhẹ triệu chứng
 Cải thiện khả năng gắng sức
 Cải thiện tình trạng sức khỏe

GIẢM TRIỆU CHỨNG

Và
 Ngăn chặn sự tiến triển của bệnh
 Ngăn chặn và điêu trị đợt kịch phát
 Giảm tử vong

GIẢM NGUY CƠ

NHẬN BIẾT VÀ GIẢM PHƠI NHIỄM VỚI NHỮNG
YẾU TỐ NGUY CƠ
Sự nhận biết và giảm phơi nhiễm đối với những yếu tố nguy cơ (Bảng 4.2 và 4.3) rất
quan trọng trong việc điều trị và dự phịng COPD. Khói thuốc là yếu tố nguy cơ thường
gặp nhất và dễ nhận biết nhất với COPD, và những người hút thuốc phải được liên tục
khuyến khích ngưng hút. Việc giảm phơi nhiễm hoàn toàn của cá nhân đối với các cơng
việc liên quan đến bụi, khói, khí và ơ nhiễm khơng khí trong nhà và ngồi trời cũng nên
được giải quyết.

23


Bảng 4.2. Điều trị việc sử dụng và lệ thuộc thuốc lá: Hướng dẫn thực hành lâm sàng - những
phát hiện và khuyến cáo chính
 Sự phụ thuộc vào thuốc lá là một vấn đề kinh niên đảm bảo cho việc điều trị lặp đi lặp lại cho đến
khi việc bỏ thuốc lá được kéo dài hoặc vĩnh viễn.
 Các điều trị hiệu quả cho người nghiện thuốc lá và cho tất cả người sử dụng thuốc lá nên theo các
phương pháp điều trị này.
 Các bác sỹ lâm sàng và hệ thống chăm sóc sức khoẻ phải vận hành việc nhận diện thích hợp, lập
hồ sơ và điều trị cho mỗi người sử dụng thuốc lá ở mỗi lần khám.
 Tư vấn ngưng sử dụng thuốc lá rất hiệu quả và mỗi người hút thuốc lá nên được cung cấp những
lời khuyên này ở mọi lần tiếp xúc với các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ.
 Có mối liên hệ chặt chẽ giữa liều lượng – đáp ứng giữa cường độ tư vấn phụ thuộc vào thuốc lá
và hiệu quả của nó.
 Ba loại tư vấn đã cho thấy có hiệu quả đặc biệt: tư vấn thực hành, hỗ trợ xã hội của gia đình và
bạn bè như là một phần của điều trị, và hỗ trợ xã hội được sắp đặt ngoài việc điều trị.
 Điều trị thuốc hàng đầu cho bệnh nhân nghiện thuốc lá: varenicline, bupropion phóng thích dài,
kẹo cao su nicotin, thuốc hít nicotin, thuốc xịt mũi nicotine và miếng nicotin - có hiệu quả và ít nhất
một trong các loại thuốc này nên được kê toa nếu khơng có chống chỉ định.
 Các chương trình khuyến khích tài chính cho việc ngưng hút thuốc có thể giúp cho việc cai nghiện.
 Các biện pháp điều trị phụ thuộc thuốc lá là những can thiệp có hiệu quả về chi phí.
Bảng 4.3. Xác định và giảm phơi nhiễm từ các yếu tố nguy cơ
 Các can thiệp ngừng hút thuốc nên được theo đuổi tích cực ở tất cả bệnh nhân COPD (Bằng
chứng loại A).
 Cần khuyến cáo thơng khí hiệu quả, bếp nấu khơng gây ô nhiễm và các biện pháp can thiệp tương
tự (Bằng chứng loại B).
 Các bác sĩ lâm sàng nên khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc với các chất kích thích tiềm năng nếu
có thể (Bằng chứng loại D).

ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ THUỐC
Điều trị bằng thuốc có thể làm giảm các triệu chứng và nguy cơ và mức độ nặng của
đợt kịch phát, cũng như cải thiện tình trạng sức khoẻ và khả năng gắng sức.
Hầu hết các loại thuốc đều được hít bằng dụng cụ phù hợp nhất. Các điểm chính cho
việc hít phải các loại thuốc được trình bày ở Bảng 4.4. Các điểm chính cho việc sử dụng
thuốc giãn phế quản được trình bày trong Bảng 4.5. Các điểm chính cho việc sử dụng
thuốc chống viêm được tóm tắt trong Bảng 4.6. Các điểm chính cho việc sử dụng các
liệu pháp dược lý khác được tóm tắt trong Bảng 4.7.
Bảng 4.4. Các điểm chính khi dùng thuốc dạng hít
 Sự lựa chọn dụng cụ hít phải được điều chỉnh theo từng cá thể và phụ thuộc vào đường hấp thu,
chi phí, người kê toa và quan trọng nhất là khả năng và sở thích của bệnh nhân.
 Cần thiết phải cung cấp hướng dẫn và để trình diễn kỹ thuật hít phù hợp khi kê toa dụng cụ để
đảm bảo kỹ thuật hít phù hợp và kiểm tra lại tại mỗi lần khám để bệnh nhân tiếp tục sử dụng thuốc
hít đúng cách.
 Kỹ thuật hít phải (và tuân thủ điều trị) nên được đánh giá trước khi kết luận rằng liệu pháp hiện
tại cần được điều chỉnh.
24