NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC CẦN THƠ

BÁO CÁO HỘI NGHỊ KHOA HỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BV ĐA KHOA TP CẦN THƠ
PGS.TS. Phạm Thành Sl
BS.CK II. Nguyễn Thành Bích Thảo

Nha Trang, ngày 19 tháng 10 năm 2019

1


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Viêm phổi bệnh viện: NKBV thường gặp nhất
 Tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện
(Ở Mỹ: Tăng t/g điều trị 7-9 ngày, tăng 40.000$/người)

 Tử vong do VPBV 33-50%, tăng cao hơn do các VK
đa kháng thuốc và điều trị KS ban đầu khơng thích
hợp
 Sự đề kháng KS của VK ngày một tăng → chọn lựa
KS ban đầu thích hợp vơ cùng khó khăn
 Phân bố VK gây bệnh thay đổi theo thời gian, giữa
các quốc gia, bệnh viện  Cần có dữ liệu vi sinh tại
2chỗ và cập nhật thường xuyên

Chastre J and Jean-Yves Fagon (2015)


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1) Xác định tỷ lệ, đặc điểm nhiễm vi khuẩn đa kháng
thuốc và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm
phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực BV đa khoa

thành phố Cần Thơ
2) Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện do vi khuẩn đa kháng thuốc tại khoa Hồi
sức tích cực bệnh viện đa khoa TP. Cần Thơ
3


Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình VPBV
 Hoa Kỳ:
- VPBV: thường gặp, xếp thứ 2 NKBV, tần suất: 5
- 10 ca/1000 ca nhập viện
- VPLQTM: 9 - 27% BN thở máy > 48 giờ
 VN : VPBV 41,8 % /6,8% NKBV (2001) ; 55,4%/5,7%
NKBV (2005 )
1.2. VK gây VPBV và tình hình nhiễm VK đa kháng
1.2.1. Vi khuẩn gây VPBV/VPLQTM
 TK Gram (-) hiếu khí: Acinetobacter spp,

P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae
4

Chastre J and Jean-Yves Fagon (2015)


 VK gram (+): thường S. aureus, đặc biệt MRSA, đang
gia tăng nhiều nơi
 VK yếm khí: VP hít ở BN khơng đặt NKQ
1.2.2. Tình hình nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

 Châu Á (2008): A.baumannii 82%, Klebsiella spp
44,7%, P .aeruginosa 42,8%, S.aureus 60,7%
 VN (2013): A.baumannii 97,8%, Klebsiella spp 84,6%,
P aeruginosa 66,7%, E. coli 88,9%, S.aureus 87,5%
5

Rajes Chawla (2008)


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng NC: BN được chẩn đoán VPBV
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
 Thân nhân BN đồng ý tham gia
 Nhập viện ≥ 48h và thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán
VPBV (ATS 2005)
― Tổn thương trên XQ mới xuất hiện/ tiến triển
― Kèm theo 2 trong các tiêu chuẩn: Sốt ≥38˚C hoặc
≤36˚C; BC máu >11G/L hoặc giảm BC <4G/L; Tăng
tiết hoặc thay đổi tính chất đàm; Giảm Oxy
6― Có kết quả cấy ( dịch PQ/MP, máu) + có KSĐ

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
 BN mắc VP cộng đồng trước
 BN mắc các bệnh ung thư giai đoạn cuối
 BN đang mắc lao phổi BK (+) đang điều trị
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu

Khoa HSTC-CĐ, Bệnh viện Đa Khoa TP. Cần Thơ
2.1.5. Thời gian nghiên cứu

Thời gian từ tháng 3/2018 đến tháng 3/2019
7


Theo tác giả Nguyễn Ngọc Đài Trang (2017): P là tỷ lệ VK đa kháng gây VPBV 92,8%


2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Tuổi,
giới, loại VPBV, phân bố trên bệnh nền
2.3.2. Tình hình nhiễm VK đa kháng và các YTLQ
 Tình hình nhiễm VK đa kháng thuốc
- Số chủng vi khuẩn phân lập trên một mẫu cấy
- Tỷ lệ nhiễm VK đa kháng trên tất cả các chủng
phân lập được
- Tỷ lệ đa kháng của từng chủng phân lập được
 Đặc điểm vi sinh của các chủng VK đa kháng
- Tỷ lệ sinh men ESBL của K. pneumoniae và E.coli
- Đặc điểm đề kháng KS của các chủng phân lập

9




Một số yếu tố liên quan đến nhiễm VK đa kháng

- Tuổi, giới, loại VPBV
- Viêm phổi muộn >5 ngày
- Tái nhập viện trong vòng 90 ngày
- Sử dụng KS trong vòng 90 ngày gần đây
- Điều trị KS phổ rộng trước thời điểm chẩn đoán

VPBV

10


2.3.3. Kết quả điều trị
Tại 2 thời điểm
 Đánh giá kết quả tại thời điểm kết thúc KS
― Tỷ lệ các KS kinh nghiệm được sử dụng
― Tình hình phối hợp KS

― Đánh giá kết quả cải thiện ls-cls sau kết thúc
điều trị KS

― Sự phù hợp KS kinh nghiệm so với KSĐ
11

 Đánh giá kết quả điều trị sau cùng
― Tỷ lệ BN ổn ra viện
― Tỷ lệ tử vong: gồm tử vong thô và do VP
+ Tử vong thô: do bất kỳ nguyên nhân nào
+ Tử vong do VP: các trường hợp tử vong do biến

chứng ARDS, nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm
trùng
― Tỷ lệ tử vong theo từng loại vi khuẩn

― So sánh kết quả điều trị bệnh nhân VPBV giữa nhóm
phù hợp KS ban đầu với KSĐ so với nhóm khơng phù
hợp

12


CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
KHÔNG VPBV
CẤY ĐÀM (-)

CẤY ĐÀM + KSD
ĐIỀU TRỊ KS THEO KN

CẤY ĐÀM (+)

KHÔNG
ĐA KHÁNG

ĐA KHÁNG

THÀNH CÔNG

13

THEO DÕI

THẤT BẠI


Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

57,3%
n=59

14

42,7%
n=44

Nam
Nữ

Tác giả

Nam/Nũ

Tuổi TB

V.H.Ngoan (2013)

59,3/40,7

55,6

T.M.Giang (2012)

52,9/47,1

71,8

> 60T là 67%

N.H.Anh (2014)

60/40

58,3

>70T là 32%

Chúng tôi

42,7/57,3

73,6

> 60T là 83,5%

Nhóm VP cao nhất




Phân bố trên bệnh nền

38,8%

• Số bệnh nền/BN

19,4%

n=40

16,5%

11,6%

14,6% n=20

n=12

n=17 12,6% n=15
n=13

9,7%

31,1%

5,8%

4,9%

n=32

n=6

n=5

8,7%
n=9

49,5%

10

30,2%

0 bệnh nền

n=31

1 bệnh nền

n=51

2 bệnh nền

3 bệnh nền

Tác giả

≥ 2 bệnh nền (%)

Suy tim

TBMMN

ĐTĐ

COPD

V. H. Ngoan (2013)

36

32,6

20,9

18,6

16

T.M.G (2012)

74

37

14,9

14,1

25,6

61

38,8

31,1

19,4

14,6

15 Chúng tôi


 Loại viêm phổi

 Thời gian khởi phát VP

53,4
%…

60,2%

46,6%
n=48

BPBV KLQTM

VPBVLQTM

39,8%

n=62

n=41

VPBV sớm

VPBV muộn

 N. Ng. Đ. Trang (2015): 41,1% khởi phát sớm, 58,9%
phát muộn
 David J. Weber (2003): 14,4% VAP và 20,9% HAP là VP
phát sớm
• L.B.Huy (2014): 64.4% VP khởi phát sớm, 36,4% VP khởi
muộn
• Emad H. Ibrahim (2009): 56% HAP khởi phát sớm, 44%
phát muộn

khởi
khởi

phát
khởi


3.2. Tỷ lệ, đặc điểm nhiễm VK đa kháng – các YTLQ
3.2.1. Tỷ lệ, đặc điểm VK đa kháng thuốc gây VPBV
 Số chủng vi khuẩn phân lập được trong một mẫu cấy

1 chủng
2 chủng
3,9%…

17

•
•

96,1%
(n=99)

Lã Quý Hương (2014): 2 loại 27%, 3 loại 6%
Ng. N. Đ. Trang (2015): 2 loại 12,9%


 Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng phân lập được

Không đa

kháng

Đa kháng

7,5%

92,5%

(n=8)

(n=99)

• Chúng tơi: Tỷ lệ đa kháng 92,5%, khơng đa kháng 7,5%
• Ng. Ngọc Đài Trang (2015): 92,8%


 Tỷ lệ VK gram âm và gram dương đa kháng gây VPBV

VK gram
dương
đa kháng
5% (n=5)

VK gram
âm
đa kháng
95% (n=94)

• Chúng tơi: gram âm 95%, gram dương 5%
• Phạm Lực (2013): gram âm chiếm tỷ lệ 94,5%
• Lê Bảo Huy (2014): gram âm là 86,8%
• Nguyễn Thế Anh (2015): chiếm tỷ lệ 84%

 Tỷ lệ đa kháng của từng chủng VK gây VPBV

 Tỷ lệ đa kháng của các chủng VK gây VPBV thường gặp: A.

baumannii là 100%, P.aeruginosa là 92,3%, E. coli là 90,9%,
K.pneumoniae là 72,7%
 A.baumannii đứng đầu trong các VK gram âm gây VPBV, tiếp
theo lần lượt là K.pneumonia, P.aeruginosa và E.coli


 Một số NC khác
VK

Nơi NC Francesco
(2015)

A.baumannii

54%

Klebsiella
spp
E. coli

P.aeruginosa
S. aureus

20%

Chawla
(2014)

Trang
(2015)

Anh Thư Chúng
(2010)
tôi

82%

97,8%

44,7%

84,6%

72,7%

88,9%

90,9%

42,8%

66,7%

92,3%

60,7%

87,5%

100%

98,1%

100%

Trần Minh Giang (2012): A.baumannii và K.pneumoniae kháng
với tất cả KS thử nghiệm với tỷ lệ lần lượt là 38,9% và 50%


3.2.2. Đặc điểm vi sinh của VK đa kháng thuốc gây
VPBV
 Đặc điểm sinh men ESBL
 50% E.coli sinh men ESBL; 31,3%

K.pneumoniae sinh men ESBL
 Nguyễn Ngọc Đài Trang (2015),
Trần Minh Giang (2012): tỷ lệ
sinh ESBL của K.pneumoniae lần
lượt là 41,2% và 59%
 Taiwan (2011) tỷ lệ E.coli sinh
ESBL là 12%, Malaysia (2008) 8%


3.2.3. Đặc điểm đề kháng KS của các chủng VK phân lập

Acinetobacter baumannii (n=47)
100%
100%
100%
100%
100%
100%
85.1%

100%
90%
80%
70%

83%

60%
50%

Nhạy

97,9%
63.8%

100%

78,7%

Trung
gian

100%
2,1%

30%

2,1%

21,3%

36,2%
14,9%

10%
0%

100%

95,8%

40%

20%

100%

n=7

Kháng

2,1%

2,1%

Acinetobacter baumannii kháng đa số KS mức độ cao; đặc biệt
kháng carbapenem 100%. Còn nhạy với
cotrimoxazol 36,2%; Aminoglycosid 15-20%

colistin

100%,


Klebsiella pneumoniae (n=16)
100%

18,8%

90%

80%

75%

87,…

70%

75%

87,5%
75%

60%

30%
20%
10%

81,2%

43,8%
62,5%

81,2%

62,5%

62,5%

87,5%

75%
100%

50%
40%

43,8%

87,5%

100%

81,2%
6,2%

12,5
12,5%
12,5 12,5%12,5%

6,2%

12,5%

18,8%
18,8%
12,5%12,5%

25%

56,2%
31,3%

12,5%

56,2% 25% 25%

12,5%

18,8%

0%

Nhạy

Trung gian

Kháng

Klebsiella pneumoniae kháng đa số KS với tỷ lệ cao > 75%,
kháng ampicillin 100%. Còn nhạy 100% với tigecyclin, colistin
81,2%, imipenem/cilastatin và meropenem cùng là 56,2%


Pseudomonas aeruginosa (n=12)

 Pseudomonas aeruginosa kháng Cephalosporin, Quinolon,
Aminoglycosid cao trên 80%, kháng Carbapenem khoảng 50%,
còn nhạy cao với colistin 83,3%