nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát

B GIO GIC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI





NGUYN MNH CNG






NgHiên cứu đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng
và kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát







LUN VN THC S Y HC

H NI 2010
B GIO GIC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI




NGUYN MNH CNG




NgHiên cứu đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng
và kết quả điều trị viêm phúc mạc tiên phát




CHUYấN NGHNH: NGOI KHOA
M S: 60.72.07



LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc
1: PGS.TS. TRNH HNG SN
2: PGS.TS. TRN HIU HC





H NI 2010


LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám
hiệu, Phòng ñào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội;
Ban giám ñốc Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai ñã quan tâm giúp ñỡ,
tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy: GS. TS Hà Văn
Quyết chủ tịch hội ñồng và các thầy trong hội ñồng chấm luận văn, ñã cho tôi
những ý kiến quý báu giúp tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn thầy,
PGS TS Trịnh Hồng Sơn, PGS TS Trần Hiếu Học; hai người thầy ñã tận tình
giúp ñỡ và rèn luyện tôi ngày một trưởng thành hơn trong học tập, nghiên
cứu khoa học cũng như trong cuộc sống.
Xin trân trọng cảm ơn toàn thể y bác sỹ Khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh

viện Việt Đức, Khoa Tiêu hoá, Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai ñã tạo ñiều
kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.
Xin ñược chia sẻ thành quả học tập với những người thân yêu trong gia
ñình, nơi hậu phương vững chắc cho mọi sự phấn ñấu vươn lên của bản thân tôi.

Nguyễn Mạnh Cường


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi: Phòng ñào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
Hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp
Tôi xin cam ñoan ñã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa
học, chính xác và nghiêm túc.
Các kết quả, số liệu trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách
quan, chưa ñược ñăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, Tháng 12 năm 2010
Học viên

Nguyễn Mạnh Cường

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


ALT : Alanin amino transferase
AST : Aspartat amino transferase
BCĐNTT : Bạch cầu ña nhân trung tính
BN : Bệnh nhân

CRP : C reactive protein (Protein phản ứng C)
DCT : Dịch cổ trướng
E.coli : Escherichia coli
E.feacalis : Eterococcus feacalis
IL-6 : Interleukin 6
IL-8 : Interleukin 8
K.pneumoniae : Klebsiella pneumoniae
LDH : Lactat dehidrogenase
NO : Nitric oxide
PM : Phúc mạc
TNF-α : Tumor necrosis factor-α (Yếu tố hoại tử u)
TMC : Tĩnh mạch cửa
VPM : Viêm phúc mạc
VPMTP : Viêm phúc mạc tiên phát
αFP : Alpha fetoprotein
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ PHÚC MẠC 3
1.1.1. Giải phẫu 3
1.1.2. Sinh lý phúc mạc 4
1.2. VIÊM PHÚC TIÊN PHÁT 6
1.2.1. Dịch tễ học 6
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh 8
1.2.3. Yếu tố nguy cơ 11
1.2.4. Chẩn ñoán VPMTP 12
1.2.5. Chẩn ñoán phân biệt 20
1.2.6. Điều trị VPMTP và kết quả. 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 29
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu. 30
2.2.3. Phương pháp ñiều trị và kết quả 33
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu. 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 36
3.1.1. Đặc ñiểm chung của bệnh nhân viêm phúc mạc tiên phát. 36
3.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng 38
3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng 39
3.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ 46
3.2.1. Chẩn ñoán. 46
3.2.2. Phương pháp ñiều trị 47
3.3.3. Kết qủa ñiều trị. 50
Chương 4: BÀN LUẬN 54
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 54
4.1.1.Đặc ñiểm chung. 54
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng. 55
4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng 56
4.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ 62
4.2.1. Phương pháp ñiều trị 64
4.2.2. Kết quả ñiều trị. 70
KẾT LUẬN 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. So sánh một số ñặc ñiểm của VPMTP và VPM nhiễm khuẩn thứ phát 21

Bảng 3.1. Phân bố theo giới 36

Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.3. Tiền sử nội khoa. 37

Bảng 3.4. Lý do vào viện. 38

Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng viêm phúc mạc 38

Bảng 3.6. Nhóm triệu chứng, hội chứng khác. 39

Bảng 3.7. Đặc ñiểm siêu âm ổ bụng. 39

Bảng 3.8. Đặc ñiểm công thức máu và CRP 40

Bảng 3.9. Xét nghiệm Albumin, Bilirubin, tỷ lệ Prothrombin và
Fibrinogen máu 41

Bảng 3.10. Xét nghiệm transaminase và αFP 42

Bảng 3.11. Một số chỉ số xét nghiệm sinh hoá máu cơ bản 42

Bảng 3.12. Kết quả cấy máu 42

Bảng 3.13. Xét nghiệm nước tiểu 43

Bảng 3.14. Phương pháp lấy dịch ổ bụng 43

Bảng 3.15. Tính chất dịch ổ bụng 43

Bảng 3.16. Phương pháp nuôi cấy dịch ổ bụng. 44

Bảng 3.17. Loại vi khuẩn gây bệnh. 44

Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm tế bào dịch ổ bụng 45

Bảng 3.19. Xét nghiệm sinh hoá dịch ổ bụng 45

Bảng 3.20. Chẩn ñoán trước mổ ở nhóm phẫu thuật. 46

Bảng 3.21. Phân nhóm viêm phúc mạc tiên phát 46

Bảng 3.22. Phân loại xơ gan theo Child-Pugh 47

Bảng 3.23. Phương pháp ñiều trị 47

Bảng 3.24. Phương pháp phẫu thuật ở nhóm phẫu thuật 47

Bảng 3.25. Phương pháp vô cảm ở nhóm phẫu thuật 48

Bảng 3.26. Cách thức mổ ở nhóm phẫu thuật 48

Bảng 3.27. Loại kháng sinh ñiều trị 49

Bảng 3.28. Loại dịch truyền 50

Bảng 3.29. Biến chứng sau mổ ở nhóm phẫu thuật 50

Bảng 3.30. Kết quả gần 50

Bảng 3.31. Nguyên nhân chính liên quan ñến tử vong 51

Bảng 3.32. Tái phát trong năm ñầu tiên 53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc (VPM) nhiễm khuẩn là tình trạng màng bụng bị viêm do
vi khuẩn phát triển tại khoang phúc mạc, có thể khu trú hoặc lan tràn, cấp tính
hoặc mạn tính.
VPM là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp, chiếm tỷ lệ cao trong
tổng số các bệnh lý cấp cứu ở các bệnh viện, các biến chứng cũng như tỷ lệ tử
vong do viêm phúc mạc còn nhiều. Diễn tiến của viêm phúc mạc ñôi khi rõ
ràng, cụ thể nhưng cũng có lúc mơ hồ, thầm lặng và phức tạp khó ñoán trước.
Bệnh nhân (BN) VPM ñến bệnh viện trong tình trạng rất khác nhau: VPM chỉ
mới bắt ñầu hay ñã diễn tiến nặng dẫn ñến sốc…[3].
Theo nguyên nhân chia làm ba loại chính: một là VPM tiên phát không
tìm thấy nguyên nhân từ các tạng trong ổ bụng, hai là VPM thứ phát do các
bệnh lý tạng trong ổ bụng và ba là VPM ở những bệnh nhân ñang lọc màng
bụng (thẩm phân phúc mạc) [3], [18], [22].
Viêm phúc mạc tiên phát (VPMTP) lần ñầu tiên ñược Conn mô tả trên
lâm sàng ở người lớn năm 1964 [18], [34] và ñịnh nghĩa là tình trạng nhiễm
trùng cấp tính dịch cổ trướng (DCT) mà không tìm thấy bất cứ một nguồn
nhiễm khuẩn trong ổ bụng có thể gây VPM như: viêm ruột thừa, viêm túi
mật… [35], [79]. Chẩn ñoán VPMTP dựa vào chọc dịch ổ bụng làm xét
nghiệm tế bào, nuôi cấy dịch ổ bụng giúp xác ñịnh loại vi khuẩn. Nếu ñược

chẩn ñoán sớm và ñiều trị kịp thời bệnh nhân hoàn toàn có thể qua khỏi mặc
dù tỷ lệ tái phát sau ñó là khá cao, tiên lượng xa không tốt. Theo Moore KP
do chẩn ñoán sớm và ñiều trị thích hợp tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng dịch cổ
trướng trước ñây là 90% nay ñã giảm xuống còn 20% [56].
VPM thứ phát là bệnh lý quen thuộc ñối với các phẫu thuật viên chuyên
khoa tiêu hoá, nhưng VPMTP lại chưa ñược chú trọng. Trong nghiên cứu của

2

Trịnh Hồng Sơn và cộng sự gồm 13 bệnh nhân ñược chẩn ñoán và ñiều trị
VPMTP tại Bệnh viện Việt Đức (2000 – 2004) [18] hầu hết bệnh nhân ñược
chẩn ñoán trướ mổ là VPM ruột thừa, tỷ lệ VPMTP ở BN xơ gan chiếm tỷ lệ
cao nhất (53,8%). Nếu chẩn ñoán chắc chắn VPMTP trước mổ thì nguyên tắc
ñiều trị thuộc về nội khoa. Trong thực tế khi BN có dấu hiệu VPM (sốt, bụng
chướng, ñau, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc…) mà không phát
hiện ñược tình trạng xơ gan, hiếm phẫu thuật viên nào chỉ ñịnh không mổ.
Tuy VPMTP là thường gặp, là biến chứng nặng ở BN xơ gan, ngoài ra còn
gặp trên BN mắc hội chứng thận hư, viêm cầu thận, lupus… song ở Việt nam
còn ít tác giả nghiên cứu vấn ñề này, chúng tôi không tìm thấy ñề tài nghiên
cứu nào nói chi tiết về chẩn ñoán và ñiều trị VPMTP.
Với mục ñích xem xét lại vấn ñề chẩn ñoán và ñiều trị VPMTP chúng tôi
tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả ñiều trị viêm phúc mạc tiên phát” với hai mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc tiên phát.
2. Đánh giá kết quả ñiều trị viêm phúc mạc tiên phát.

3

Chương 1
TỔNG QUAN


1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ PHÚC MẠC
1.1.1. Giải phẫu [3], [6], [11], [15], [21].
Phúc mạc (PM) hay màng bụng là một thanh mạc che phủ tất cả các
thành của ổ bụng, bao bọc tất cả các tạng thuộc bộ tiêu hoá và che phủ ở phía
trước hay ở phía trên các tạng thuộc bộ sinh dục và tiết niệu với diện tích gần
bằng diện tích của da (khoảng 1,5 m
2
ở người trưởng thành).
Phúc mạc có hai lá và nhiều nếp gấp:
- Lá thành che phủ thành ổ bụng.
- Lá tạng bao bọc các tạng.
- Các nếp bao phủ các cuống mạch thần kinh và chia làm ba loại.
+ Mạc treo nối tạng vào thành bụng dọc theo các bó mạch và thần kinh.
+ Mạc chằng hay dây chằng buộc vào thành bụng các tạng không thuộc
bộ tiêu hóa (gan, tử cung…).
+ Mạc nối nối tạng nọ vào tạng kia, trong ñó có bó mạch thần kinh.
- Phúc mạc lúc phôi thai chỉ là một màng ñứng dọc giữa ổ bụng, bao
phủ một ống thẳng (ống tiêu hoá). Nhưng về sau phúc mạc rất phức tạp
vì ống tiêu hoá phát triển rất nhanh trong ổ bụng chật hẹp nên có ñoạn phải
quay, có ñoạn phải uốn và cuốn thành khúc, có ñoạn lật sang bên. Mỗi khi

hai lá nằm sát nhau hay lật lên nhau và khi hai lá ñó ñều không di ñộng thì
xảy ra hiện tượng hai lá dính vào nhau, nên ta thấy có chỗ lá tạng dính chặt
vào lá thành ñể cùng họp nên một màng nên gọi là mạc dính.
Về mặt cấu trúc PM bao gồm một lớp trung biểu mô gắn trên mạng lưới
liên kết chun. Về mặt bào thai học thì tế bào trung biểu mô và tế bào liên kết
lỏng lẻo ñều cùng một nguồn gốc. Về mặt tổ chức học thì chúng gần giống

4

nhau do ñó mới giải thích ñược tại sao di căn của tổ chức liên kết và các loại
bạch cầu ñơn nhân khác ñi qua PM một cách dễ dàng và tập trung trong dịch
tiết. PM có một mạng mạch máu và mao mạch dày ñặc, những tận cùng thần
kinh rất phong phú, lớp trung biểu mô làm các quai ruột trượt lên nhau rất dễ
dàng, nó tiết ra một thanh dịch giàu protein, giống như huyết thanh về mặt
ñậm ñộ ñiện giải, có vài hồng cầu và một số bạch cầu.
Mạc nối lớn ñi từ bờ cong lớn của dạ dày tới ñại tràng ngang, có hai ñặc
tính là tính thấm nhập và tính dính vì thế ñây là một hàng rào ñể chống ñỡ vi
trùng, tiêu huỷ vi trùng, nhưng khi không ñủ sức chống chọi thì bị viêm và
gây viêm phúc mạc.
1.1.2. Sinh lý phúc mạc [3], [6], [11], [15], [21].
PM là một màng bán thấm hoạt ñộng theo quy luật thẩm thấu, có khả
năng hấp thu lớn ñồng thời tiết cũng mạnh các phần tử lớn, dịch trong phúc
mạc di chuyển theo quy luật dòng chảy trong ổ bụng, chịu tác ñộng của hoạt
ñộng cơ hoành gây nên các dòng chảy ñi lên và ñi xuống, tới bể chứa trên
(dưới cơ hoành) và bể chứa dưới (túi cùng douglas).
1.1.2.1. Sự hấp thu của phúc mạc.
Sự hấp thu của PM thay ñổi tuỳ theo từng loại dịch bơm vào phúc mạc,
ñiện giải hấp thu nhanh nhất, sau là protid, hấp thu chậm nhất là lipid. Trong
5 phút , gần như tất cả các loại ñiện giải ñã ñược hấp thu qua ñường tĩnh mạch
cửa. Sau nửa giờ, người ta ñánh giá các ñường hấp thu, thấy 1/2 ñi qua ñường

tĩnh mạch cửa, 1/3 ñi qua ñường tĩnh mạch chủ, số còn lại ñi qua ñường bạch
mạch. Khả năng hấp thu giảm khi PM bị viêm. Những thành phần hữu hình
như những vi khuẩn ñược tóm bắt và hấp thu qua ñường bạch mạch. Ngược
lại, chất khí bơm vào ổ phúc mạc ñược hấp thu rất chậm. Cơ chế hấp thu của
PM khá phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Yếu tố thẩm thấu, yếu tố keo.

5

+ Áp lực ổ bụng: có thể cao hơn áp lực của tĩnh mạch chủ.
+ Hoạt ñộng mạnh của tế bào: hấp thu mạnh tại trung tâm cơ hoành và
ở tầng trên mạc treo ñại tràng ngang, hấp thu yếu ñặc biệt ở vùng chậu.
Khả năng hấp thu, tiêu ñộc của PM chủ yếu dựa vào khả năng thực bào
của bạch cầu.
1.1.2.2. Sự tiết dịch của PM.
Bình thường trong ổ PM vẫn có khoảng 30ml dịch tiết màu vàng, tỉ trọng
1,016, lượng protein dưới 30g/l, dưới 300 bạch cầu/ml chủ yếu là các ñại thực
bào, ñiện giải giống như huyết tương. Trong tình trạng bệnh lý thì PM có
phản ứng lại với mọi kích thích (nhất là viêm phúc mạc) bằng cách tiết ra rất
nhiều dịch (dịch này có nhiều fibrin và muxin, có nhiều thành phần tế bào có
khả năng nhanh chóng gây vón cục và dính), khi có tăng áp lực tĩnh mạch thì
PM cũng phản ứng bằng cách thải dịch (có thành phần ñiện giải như huyết
thanh nhưng không có fibrin, không có muxin và tế bào). Đây là một cơ chế
tích cực dưới tác ñộng của lớp tế bào trung biểu mô, biểu hiện ở khu vực mạc
nối lớn.
1.1.2.3. Thần kinh của phúc mạc.
Thần kinh của phúc mạc rất phong phú ở một số vùng và trải ra không
ñều, cảm thụ ñau rất nhạy và cũng là nguồn gốc của những hiện tượng phản
xạ. Cảm ứng PM với ñau rõ nhất khi bị ấn mạnh, nhất là ở thành bụng, ở vùng
cơ hoành, vùng tuỵ và tá tràng, tại cùng ñồ Douglas. Ngược lại mạc nối hình

như không có cảm giác ñau. Theo kinh ñiển người ta chia ra 3 loại phản ứng
cảm giác:
+ Với một kích thích nhẹ có thể gây ra phản ứng tại chỗ với biểu hiện:
ñau, co cứng tại chỗ và liệt ñoạn ruột có liên quan.
+ Với một kích thích cao hơn và rộng hơn có thể gây những phản
ứng khu vực với co cứng toàn thể thành bụng, tăng cảm giác của da,

6

tắc ruột cơ năng với bí trung ñại tiện, nấc khi có tổn thương liên
quan ñến cơ hoành.
+ Với một kích thích rộng lớn hơn, có thể gây phản ứng toàn thể.
Những kích thích qua cảm thụ thần kinh cảm giác gây tụt huyết áp,
mạch nhanh, thở nhanh.
Mạc nối lớn có vai trò quan trọng ñặc biệt: do phong phú về tế bào
(nguyên bào sợi, tế bào limpho, mono), nhờ sự di ñộng dễ dàng và ñược tưới
máu dồi dào nên mạc nối lớn có chức năng thực bào rất tích cực. Dưới tác
ñộng của cơ hoành, mạc nối lớn luôn luôn quét lên mặt các quai ruột, săn bắt
những dị vật và những tổ chức hoại tử, che phủ những khu vực bị lóc mất
thanh mạc.
Nhờ di ñộng của mạc nối lớn mà những chất dịch trong ổ bụng ñược
phân bố ñi những khu vực khác nhau theo từng luồng trong ổ PM. Có 2 khu
vực tập trung dịch thường xảy ra là: khu vực dưới cơ hoành và khu vực hố
chậu bé.
Đặc biệt mạc nối lớn có khả năng che phủ những vùng bị viêm hoặc
chảy dịch, chảy mủ, bịt những lỗ thủng của ruột ñể chống dịch ruột tràn vào
trong ổ bụng tự do. Mạc nối lớn còn có vai trò làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.
1.2. VIÊM PHÚC TIÊN PHÁT
1.2.1. Dịch tễ học
Viêm phúc mạc tiên phát hay nhiễm trùng dịch cổ trướng (DCT) lần ñầu

tiên ñược Conn HO mô tả (1964) [34], [35] và ñịnh nghĩa là sự nhiễm trùng
của dịch cổ trướng mà không tìm thấy bất kỳ một nguồn nhiễm khuẩn nào
trong ổ bụng có thể gây nên viêm phúc mạc như viêm ruột thừa, viêm túi
mật… là biến chứng rất thường gặp ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng. Từ ñó ñến
nay có rất nhiều nghiên cứu cho thấy VPMTP có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh
lý nào có dịch ổ bụng như hội chứng thận hư, viêm cầu thận, lupus … Cơ chế

7

bệnh sinh của VPMTP rất phức tạp và còn nhiều ý kiến, và phần lớn tập trung
vào nghiên cứu về VPMTP trên BN xơ gan cổ trướng.
Andreu M và cộng sự (1993) [27] nghiên cứu thực hiện ñể ñiều tra các
yếu tố nguy cơ cho VPMTP ở bệnh nhân xơ gan. Tác giả ñã thực hiện nghiên
cứu trên 110 BN xơ gan cổ trướng vô trùng, trước ñó không có VPMTP, bắt
ñầu từ tháng ba năm 1988 ñến tháng 10 năm 1989 và theo dõi cho ñến tháng
10 năm 1990 tại bệnh viện Universitari Tây ban nha. Kết quả: 28 bệnh nhân
bị VPMTP chiếm (25,45%).
Theo Alaniz Cesar (2009) [26] ở BN xơ gan cổ trướng ñược theo dõi
chọc DCT trong một năm ở Bệnh viện trường ñại học Michigan ở Mỹ có 10%
- 25% bị VPMTP, tử vong tại viện ước tính khoảng 10% - 27%, tái phát sau
khi ñiều trị khỏi là 40% ñến 70% trong năm ñầu tiên.
Theo Hewish Paul (2006) [51] tỷ lệ mắc VPMTP trong nhóm BN cổ
trướng do các nguyên nhân khác nhau ñiều trị tại Bệnh viện chiếm khoảng
10% - 30%. Tỷ lệ tử vong do VPMTP ở BN xơ gan tại thời ñiểm chẩn ñoán là
20% - 50% và sau một năm là 70%. Tác giả cho rằng VPMTP là ñiều kiện
thuận lợi dẫn ñến hội chứng gan-thận và hội chứng não-gan, ñó là hai nguyên
nhân trực tiếp gây tử vong lớn nhất ở bệnh nhân xơ gan. Hội chứng gan-thận
phát triển ở 20% - 33% ở BN VPMTP.
Obstein Keith L và cộng sự [59] nghiên cứu 111 BN xơ gan cổ trướng
có 29 BN VPMTP (26,1%).

Syed V.A và cộng sự (2007) [80] nghiên cứu tại trường ñại học
Kathmandu (Nepal) trong tổng số 81 BN xơ gan cổ trướng có 20 BN VPMTP
chiếm (24,7%), với 13 nam và 7 nữ, ñộ tuổi trung bình 48,45 thấp nhất 23
tuổi, cao nhất là 70 tuổi.
Trước ñây người ta cho rằng VPMTP chỉ xảy ra ở những BN xơ gan do
rượu, nhưng nay ở cả những BN xơ gan do các nguyên nhân khác nhau và

8

VPMTP cũng có thể là biến chứng của bất kỳ bệnh lý nào có dịch ổ bụng như
suy tim, hội chứng thận hư, hội chứng Budd-Chiari, Luput ban ñỏ…
Theo Moore KP and Aithal GP (2006) [56] ở Anh trong các nguyên
nhân dẫn ñến dịch ổ bụng thì: 75% là do xơ gan, 10% do bệnh ác tính, 3% do
suy tim, 2% do lao, 1% do viêm tuỵ, còn lại là do các nguyên nhân khác.
Tại Việt Nam năm 2005, trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng
sự [18] về chẩn ñoán và ñiều trị VPMTP tại Bệnh viện Việt Đức trong thời
gian từ 1/2000 ñến 12/2004 với 13 BN, tỷ lệ xơ gan chiếm cao nhất 53,8%,
không rõ nguyên nhân 30,8%, lupus ban ñỏ 7,7%, viêm cầu thận cấp 7,7%.
Siêu âm không có trường hợp nào mô tả các dấu hiệu của xơ gan trước mổ,
mặc dù có 5 trường hợp xơ gan ñầu ñinh và 2 trường hợp xơ gan phì ñại. Vì
không chẩn ñoán ñược VPMTP trước mổ 13 trường hợp ñều ñược chẩn ñoán
trước mổ là VPM thứ phát (9/13 trường hợp chẩn ñoán trước mổ là VPM ruột
thừa) nên chỉ ñịnh phẫu thuật mà không ñiều trị nội. Kết quả sau mổ tỷ lệ tử
vong cao (46,1%), ñặc biệt ở nhóm xơ gan.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh.
Theo Hoefs JC (1982) [49], Runyon BA (1984) [68]: VPMTP là kết quả
từ sự kết hợp của các yếu tố vốn có trong xơ gan cổ trướng như nhiễm trùng
huyết, hệ thống phòng thủ của cơ thể bị tổn hại, tăng sinh các shunt mạch máu
trong gan và hoạt ñộng diệt khuẩn khiếm khuyết trong DCT.
Runyon BA (1988) [70], [71] cho rằng sự di chuyển của vi khuẩn từ ruột

ñến DCT không còn ñược coi là ñóng vai trò chính trong các nguyên nhân của
VPMTP.
Fox RA (1971) [41]; Rimola A (1984) [66] cho rằng ở BN xơ gan
nặng cấp tính hoặc mạn tính hệ thống phòng thủ của cơ thể bị tổn hại,
thường thiếu bổ sung hoặc cũng có thể bị trục trặc ở hệ thống BCĐNTT,
hệ thống lưới nội mô.

9

Theo Andreu M và cộng sự (1993) [27], Runyon BA (1986) [69] thì
bilirubin huyết thanh cao (trên 2,5 mg/dl) và protein trong DCT thấp ( ít hơn
1g/dl) ở BN xơ gan là tiên ñoán quan trọng nguy cơ bị VPMTP, là yếu tố tiên
lượng nặng của bệnh. Khả năng mắc VPMTP ở những BN có protein ít hơn
1g/dl của DCT là cao gấp 10 lần ở những BN có nồng ñộ protein cao hơn.
Kurtz RC, Bronzo RL (1982) [54]; Runyon BA (1984) [68] nghiên cứu
cho thấy ở BN mà protein trong DCT cao như trong suy tim là tương ñối
kháng với VPMTP.
Theo Gunnarsdottir Steingerdur Anna và cộng sự (2003) [48]; Such Jose
and Runyon Bruce A (1998) [79] thì cơ chế bệnh sinh của VPMTP có liên
quan ñến 6 yếu tố sau :
- Sự quá phát của vi khuẩn ñường tiêu hoá: với BN xơ gan 30% - 40%
các trường hợp có vi khuẩn ñại tràng xâm nhập ñoạn ruột phía trên, sự xâm
nhập của vi khuẩn tỷ lệ thuận với mức ñộ nặng của bệnh gan. Quá trình lan
tràn vi khuẩn ñược thực hiện theo các bước, ñầu tiên vi khuẩn nằm trong lòng
ruột, ñi qua thành ruột, sau ñó xâm nhập ruột hay hạch lympho. Ở BN xơ gan,
do suy giảm ñáp ứng miễn dịch IgA tại chỗ và chậm thời gian luân chuyển ở
ruột dẫn ñến sự quá phát vi khuẩn này.
- Tăng tính thấm của ruột: ở BN xơ gan thành ruột thường phù nề, xung
huyết mạch máu làm tăng khoảng trống giữa các tế bào nội mô do ñó làm
tăng tính thấm của ruột và tạo ñiều kiện thuận lợi cho quá trình di chuyển của

vi khuẩn.
- Sự lan truyền của vi khuẩn: vi khuẩn qua lớp niêm mạc ruột và thoát
khỏi ruột, có thể ñến các mô theo hệ tuần hoàn. Ở những cơ thể khoẻ mạnh,
khi vi khuẩn xâm nhập vào hạch lympho sẽ bị tiêu diệt do miễn dịch tại chỗ.
Song ở BN xơ gan, do suy giảm miễn dịch dẫn ñến sự lan tràn của vi khuẩn
theo hệ tuần hoàn.

10

- Sự biến ñổi miễn dịch ở BN xơ gan: ở những cơ thể khoẻ mạnh khi vi
khuẩn vào trong máu sẽ nhanh chóng bị bao phủ bởi IgG và/hoặc phức hợp
bổ thể, sau ñó bị bao bọc và tiêu diệt bởi bạch cầu ña nhân trung tính
(BCĐNTT) trong hệ tuần hoàn. Tuy nhiên ở BN xơ gan, có sự suy giảm về hệ
thống diệt khuẩn của tế bào và thể dịch gồm có giảm các yếu tố bổ thể, suy
giảm về mặt hoá học, nghèo nàn về chức năng và hoạt ñộng của BCĐNTT, và
giảm chức năng receptor Fc của ñại thực bào.
- Hoạt ñộng thực bào của hệ thống liên võng nội mô: ñại thực bào tại chỗ
như tế bào Kupffer của gan, BCĐNTT của hệ tuần hoàn có thể bao vây và
tiêu diệt những yếu tố lạ (như vi khuẩn) của hệ thống tuần hoàn, những tế bào
này (bao gồm cả những yếu tố khác) thuộc về hệ thống liên võng nội mô của
cơ thể. Chức năng của hệ thống diệt khuẩn cần thiết này bị suy giảm nặng ở
BN xơ gan, do vậy nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao và rút ngắn tuổi thọ của
BN xơ gan do nhiễm khuẩn. Sự có mặt của các shunt tĩnh mạch cửa trong và
ngoài gan do hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) dẫn ñến một số vi
khuẩn không ñi vào trong tế bào Kupffer. Hậu quả cuối cùng của những bất
thường này là kéo dài thời gian vi khuẩn ở trong máu, trong DCT
- Cơ chế bảo vệ của DCT: khi vi khuẩn ñến dịch cổ trướng không ñồng
nghĩa là nhiễm khuẩn sẽ phát triển. Thực tế trong xơ gan có khả năng tự bảo
vệ theo cơ chế thể dịch, phần lớn dựa trên sự hoạt ñộng hữu hiệu của hệ thống
bổ thể. Những BN có hoạt ñộng cân bằng của hệ thống diệt khuẩn cần thiết

thì không bị VPMTP. Tuy nhiên người ta ñã chứng minh rằng, trong số những
BN ñó nếu lượng bổ thể C3 dưới 13mg/dl và/hoặc protein trong dịch dưới
1g/dl là yếu tố tiên lượng cho sự phát triển VPMTP. Lượng bổ thể có thể bị
suy giảm vì tăng tiêu thụ và giảm tổng hợp. Hầu hết nhiễm khuẩn dịch cổ
trướng là do vi khuẩn Gram âm ñường ruột. Sự có mặt của lớp
lipopolysarcarides ở màng của tế bào vi khuẩn sẽ hoạt hoá con ñường bổ thể,

11

nếu lượng bổ thể cân bằng và ñủ hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn thì nhiễm khuẩn
sẽ không phát triển, tuy nhiên nếu lượng bổ thể không ñủ và bị suy giảm thì
sự tiêu diệt vi khuẩn không có hiệu quả. Một ñiều rất thú vị rằng ñiều trị dự
phòng bằng norfloxacin sẽ làm giảm sự phát triển của vi khuẩn Gram âm ở
lòng ruột, kết quả là làm giảm sự xâm lấn của vi khuẩn vào DCT, và làm tăng
lượng bổ thể C3 có trong DCT. Tóm lại sự xâm chiếm thường xuyên của vi
khuẩn vào trong DCT làm giảm khả năng kháng khuẩn của dịch cổ trướng
dẫn tới sự phát triển của nhiễm trùng.
1.2.3. Yếu tố nguy cơ
Theo Navarro Victor J (1999) [57], Such Jose and Runyon Bruce A
(1998) [79] có những yếu tố nguy cơ bị VPMTP ở BN nhân xơ gan:
- Xơ gan mức ñộ nặng: thường là Child – Pugh C.
- Protein dịch cổ trướng < 1g/dl (khi protein giảm làm giảm hoạt tính
opsonin hoá do ñó làm giảm tác dụng tự bảo vệ của DCT), và/hoặc
lượng bổ thể C3 trong DCT < 13mg/dl.
- Billirubin toàn phần > 2,5mg/dl (43µmol/l).
- Xuất huyết tiêu hoá: tăng tính thấm thành ruột, tăng sự lan tràn của vi
khuẩn, giảm chức năng hệ thống liên võng nội mô.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Quá phát vi khuẩn ñường tiêu hoá.
- Bệnh nhân ñược ñặt sonde tiểu hay ñặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

- Tiền sử nhiễm trùng DCT.

12

1.2.4. Chẩn ñoán VPMTP
1.2.4.1. Đặc ñiểm lâm sàng
Theo Hoefs JC và cộng sự (1982) [49], lâm sàng của VPMTP là khác
nhau ở từng BN, có thể không phát hiện ñược triệu chứng, triệu chứng âm
thầm hay có thể rầm rộ ñiển hình như hội chứng nhiễm trùng huyết với tỷ lệ
tử vong cao.
Năm 1986 Carey WD và cộng sự [32] nghiên cứu về lâm sàng và xét
nghiệm của VPMTP trong 7 năm ở Mỹ, về triệu chứng lâm sàng cho kết quả
sốt 68%, thay ñổi trạng thái tâm thần 61%, ñau bụng 46%.
Syed V.A và cộng sự (2007) [80] nghiên cứu tại trường ñại học
Kathmandu (Nepal) với tổng số 81 BN xơ gan cổ trướng có 20 BN VPMTP
(24,7%). Trong 20 BN VPMTP thì vàng da 19/20 (95%), sốt 9/20 (45%), hội
chứng não gan 11/20 (55%), ñau bụng 13/20 (65%), xuất huyết tiêu hoá 15/20
(75%).
Trong nghiên cứu của Gines Pere and Ortega Rolando (2005) [46];
Navarro Victor J (1999) [57]; Such Jose and Runyon Bruce A (1998) [79] kết
luận lâm sàng của VPMTP rất ña dạng và có giá trị rất cao cho chẩn ñoán, chỉ
có tỷ lệ rất thấp BN có triệu chứng lâm sàng ñiển hình.
• Triệu chứng lâm sàng ñiển hình của VPMTP:
- Đau bụng.
- Sốt.
- Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
• Những triệu chứng có thể liên quan ñến VPMTP:
- Buồn nôn và nôn.
- Đau khớp.
- Những cơn ớn lạnh.

- Cổ trướng không ñược cải thiện mặc dù ñã ñiều trị lợi tiểu.

13

- Hội chứng gan-thận mới xuất hiện hay trở nên nặng hơn.
- Hạ thân nhiệt.
Trong một số trường hợp, VPMTP biểu hiện bằng hội chứng não gan,
chức năng gan hay thận xấu ñi thậm chí là sốc nhiễm khuẩn trong khi ñó dấu
hiệu lâm sàng của màng bụng rất ít hoặc không có. Có khoảng 10% trường
hợp VPMTP hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng.
Năm 2004, Parsi MA và cộng sự [62] cho rằng triệu chứng phụ thuộc
vào giai ñoạn bệnh, dấu hiệu lâm sàng của VPMTP cũng phụ thuộc vào giai
ñoạn nhiễm khuẩn ñược xác ñịnh. Ở giai ñoạn sớm hầu hết BN không có biểu
hiện triệu chứng. Khi bệnh tiến triển biểu hiện các triệu chứng viêm phúc
mạc: sốt là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm hơn 2/3 ở thời ñiểm chẩn ñoán,
gần 50% số BN có triệu chứng ñau bụng hoặc rối loạn tinh thần, khoảng 1/3
BN có ỉa chảy hoặc liệt ruột. Huyết áp thấp và hạ thân nhiệt chiếm dưới 20%.
Vì triệu chứng phụ thuộc vào giai ñoạn bệnh, ñồng thời triệu chứng không
ñặc hiệu nên chẩn ñoán phải dựa vào xét nghiệm phân tích tế bào và vi khuẩn
học trong DCT. Hiện nay chọc DCT ñể xét nghiệm là phương pháp duy nhất
ñể chẩn ñoán hoặc loại trừ VPMTP ở những BN xơ gan. Chọc hút ñể chẩn
ñoán nên ñược thực hiện ở những trường hợp sau:
- Bất cứ BN nào xuất hiện DCT, kể cả suy tim hoặc hội chứng Budd-
Chiari.
- Bất cứ BN nào có xơ gan cổ trướng mà xuất hiện triệu chứng như hội
chứng não-gan.
- Bất cứ BN nào có xơ gan ñã ñiều trị ổn ñịnh và bất cứ BN nào có cổ
trướng mà tình trạng xấu ñi một cách ñột ngột.
Nếu nghi ngờ có VPMTP ở BN không phát hiện DCT trên lâm sàng, cần
làm siêu âm bụng ñể tìm dịch cổ trướng và tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn

của siêu âm.

14

Tại Việt Nam năm 2005, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [18] ñã tổng kết về
chẩn ñoán và ñiều trị VPMTP tại Bệnh viện Việt ñức trong thời gian từ
1/2000 ñến 12/2004 với 13 BN tỷ lệ sốt 77,9%, bụng trướng 100%, ñau bụng
100%, phản ứng thành bụng 100%.
Nguyễn Thị Chi (2007) [5] trong nghiên với 36 BN VPMTP cho kết quả
tỷ lệ vàng mắt vàng da 68,6%, hội chứng não gan 31,4%, sốt 86,3%, ñau bụng
68,6%, ỉa lỏng 64,7%, cổ trướng vừa và nhiều 96,1%, Xuất huyết tiêu hoá
21,6%, Child-Pugh C 86,3%, Child-Pugh A 0%.
1.2.4.2. Đặc ñiểm cận lâm sàng.
• Nuôi cấy dịch cổ trướng:
Trên thế giới trước năm 1987, cấy DCT chỉ ñược thực hiện theo phương
pháp cũ là lấy DCT cho vào ống vô khuẩn sau ñó quay ly tâm, phần nước nổi
bị loại bỏ còn phần lắng cặn ñược nhỏ vào các môi trường phân lập với tỷ lệ
vi khuẩn mọc thấp. Lý giải cho vấn ñề này, năm 1987, 1988 tác giả Runyon
và cộng sự [70], [71], [74] ñã thông báo rằng nồng ñộ vi khuẩn trong DCT
trung bình là 2 sinh vật trong 1ml, ñồng thời nghiên cứu cũng chứng minh
bơm trực tiếp DCT vào chai cấy máu có ñộ nhạy cao hơn trong việc phát hiện
vi khuẩn.
Bobadilla Miriam và cộng sự từ tháng 3 ñến tháng 12 năm 1987 [31] ở
Mexico ñã tiến hành cấy DCT ñồng thời theo 2 phương pháp: phương pháp 1
( DCT sau khi ly tâm, phần lắng cặn ñược ñưa vào môi trường nước luộc thịt-
thioglycolate và môi trường thạch socola ), phương pháp 2 (DCT với một
lượng lớn 10ml ñược bơm trực tiếp vào môi trường canh thang cấy máu). Kết
quả là tỷ lệ vi khuẩn mọc ở phương pháp 1 là 52%, của phương pháp 2 là
81%. Tác giả cũng kết luận là khi cấy máu bằng phương pháp 2 thời gian vi
khuẩn mọc sớm hơn phương pháp 1.

15

Từ tháng 11 năm 1988, Siersema Piter D [76] nghiên cứu tại Bệnh viện
ñại học y Rotterdam, Hà lan, tác giả thực hiện thêm phương pháp nuôi cấy
DCT thứ 3 là lấy 10ml DCT bơm vào ống ly tâm phân giải, sau khi ly tâm với
tốc ñộ 3000 vòng trong 30 phút, phần lắng cặn ñược bơm vào môi trường
phân lập giống phương pháp 1. Kết quả là: có 31 BN ñược thực hiện cấy ñồng
thời theo 2 phương pháp 1 và 2, tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn ñối với phương pháp
1 là 35%, phương pháp 2 là 84%. Trong ñó có 24 BN ñược thực hiện cấy
DCT ñồng thời theo cả 3 phương pháp: phương pháp 1 tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn
là 33%, phương pháp 2 là 79%, phương pháp 3 là 46%. Tất cả các vi khuẩn
ñược phân lập bằng phương pháp 1 và 3 ñều phát hiện ñược bằng phương
pháp 2, và tác giả ñã kết luận rằng phương pháp cấy DCT trực tiếp trong chai
cấy máu vẫn là phương pháp hiệu quả nhất ñể xác ñịnh vi khuẩn trong DCT.
Từ ñó hầu hết các nước thực hiện cấy DCT theo phương pháp 2.
Syed V.A và cộng sự (2007) [80] nghiên cứu tại trường ñại học
Kathmandu (Nepal) trong tổng số 81 BN xơ gan cổ trướng có 20 BN VPMTP
chiếm (24,7%), nuôi cấy DCT tìm vi khuẩn chỉ có 7 trường hợp có vi khuẩn
mọc chiếm tỷ lệ (35%), trong ñó E.coli 3(42,8%), Streptococcus pneumonia 2
(28,57%), Klebsiella pneumonia 1(14,28%), Acinetobacter 1(14,28%),
Coagulase-negative Staphylococcus 1(14,28%).
Tại Việt Nam năm 1998, Hoàng Trọng Thảng và Nguyễn Thị Minh
Hương [19] trong nghiên cứu với kết quả là trong 17 BN VPMTP có 3 trường
hợp là phát hiện ñược vi khuẩn trong DCT.
Năm 2005, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [18] ñã tổng kết về chẩn ñoán và
ñiều trị VPMTP tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/2000 ñến
12/2004 cho thấy không có trường hợp nào ñược chọc dịch ổ bụng làm xét
nghiệm, nuôi cấy vi khuẩn trước mổ, 3/13 trường hợp không ñược cấy vi
khuẩn trong mổ, 10 trường hợp cấy vi khuẩn trong mổ thì có 7 trường hợp có

16

vi khuẩn mọc (70%), cả 7 trường hợp ñều là vi khuẩn ñường ruột, E.coli
chiếm 6/7.
Năm 2007, Nguyễn Thị Vân Anh và Đặng Thị Kim Oanh [1] cũng tiến
hành nghiên cứu về VPMTP , kết quả cho thấy 78,4% BN VPMTP là Child-
Pugh C, tỷ lệ cấy dịch có vi khuẩn là 5,4%. Trong cả hai nghiên cứu trên ñều
thực hiện cấy DCT theo phương pháp cũ (phương pháp1).
Năm 2007 Nguyễn Thị Chi [5] trong nghiên cứu về VPMTP ñã sử dụng
thêm phương pháp cấy DCT trực tiếp vào chai cấy máu (phương pháp 2).
Trong 36 BN ñược cấy DCT theo cả hai phương pháp trên kết quả: tỷ lệ cấy
DCT có vi khuẩn theo phương pháp 1là 13,9% (lấy DCT ñưa vào một ống
nghiệm vô khuẩn rồi quay ly tâm lấy phần lắng xuống nhỏ vào môi trường
phân lập thạch socola, thạch máu và thioglycolate), theo phương pháp 2 là
55,6% (lấy 10ml DCT ñược bơm trực tiếp vào môi trường canh thang của
chai cấy máu-môi trường BD BACTEC của Dickinson company sau ñó ñưa
xuống khoa vi sinh Bệnh viện Bạch Mai thực hiện quá trình nuôi cấy).Tác giả
kết luận phương pháp 2 có khả năng phát hiện vi khuẩn gây bệnh trong DCT
cao hơn phương pháp 1.
• Đặc ñiểm các loại vi khuẩn gây VPMTP.
Theo Crossly và Williams (1985) [36]; Bird G et al (1992) [30] VPMTP
ở BN xơ gan trong hầu hết các trường hợp là do một loại vi khuẩn gây nên,
thường là vi khuẩn ñường ruột. Vi khuẩn Gram âm chiếm 70% các trường
hợp VPMTP, Gram dương chiếm 10-20% và vi khuẩn kỵ khí chiếm 6-14%.
Gần ñây do dùng kháng sinh dự phòng nên tỷ lệ vi khuẩn Gram dương có vẻ
tăng lên.
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả như Scemama-Clergue J và cộng sự
(1985) [75]; Siersema Peter D và cộng sự (1992) [76]: họ vi khuẩn ñường ruột
thường gặp nhất là họ Enterobacteriaceae (Gram âm), trong ñó có ba loại vi