PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC DO HUYẾT KHỐI

PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG THUYÊN
TẮC DO HUYẾT KHỐI
Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
CHỈNH HÌNH

Tóm tắt khuyến cáo năm 2012 của Viện Lồng Ngực Hoa
Kỳ về “Dự phòng thuyên tắc do huyết khối ở bệnh nhân
phẫu thuật chỉnh hình”:


Ở bệnh nhân thay khớp gối hoặc khớp háng, khuyến cáo sử
dụng tối thiểu 10-14 ngày một trong các loại thuốc sau:
+ Heparin trọng lượng phân tử thấp.
+ Fondaparinux.
+ Apixaban.
+ Dabigatran.
+ Rivaroxaban.
+ Heparin không phân đoạn liều thấp.
+ Kháng Vitamin K chỉnh liều
+ Aspirin
+ Thiết bị ép ngắt quãng bằng khí (TBENQ).


Khuyến cáo ghi chú: đối với các phẫu thuật thay khớp
háng nên kéo dài đến 35 ngày để làm giảm tỉ lệ thuyên tắc
huyết khối mà không tăng đáng kể nguy cơ chảy máu.


Ở các bệnh nhân phẫu thuật vùng cổ xương đùi ( không thay
khớp háng), khuyến cáo dùng ngay khi mới nhập viện và
ngưng sử dụng ít nhất là 12 giờ trước mổ. Sử dụng một trong

các loại thuốc sau:
+ Heparin trọng lượng phân tử thấp.
+ Fondaparinux.
+ Heparin không phân đoạn liều thấp.
+ Kháng Vitamin K chỉnh liều
+ Aspirin
+ Thiết bị ép ngắt quãng bằng khí (TBENQ).
Ghi chú: Không khuyến cáo sử dụng Apixaban, Dabigatran,
Rivaroxaban trước mổ.



Đối với những bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình lớn
(Thay khớp háng, khớp gối, phẫu thuật kết hợp xương vùng
háng ) và chọn Heparin trọng lượng phân tử thấp là biện pháp
dự phòng, khuyến cáo bắt đầu dùng ≥ 12 giờ trước mổ
hoặc ≥ 12 giờ sau mổ.



Ở những bệnh nhân được phẫu thuật gãy xương vùng háng
không thay khớp, dù có sử dụng TBENQ hay kéo dài thời gian
điều trị dự phòng, khuyến cáo dùng HTLPTT hơn là những
thuốc thay thế khác: Fondaparinux, Heparin trọng lượng phân
tử thấp, Kháng Vitamin K chỉnh liều hoặc Aspirin.



Đối với những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo
kéo dài thời gian dự phòng huyết khối trong giai đoạn ngoại

trú lên tới 35 ngày kể từ ngày PT thay vì chỉ 10-14 ngày.




Ở những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo sử
dụng liệu pháp dự phòng kép bao gồm một thuốc chống huyết
khối và TBENQ trong giai đoạn nằm viện.



Ở những bệnh nhân được Phẫu Thuật chỉnh hình lớn và tăng
nguy cơ chảy máu, khuyến cáo đề nghị sử dụng TBENQ hoặc
khơng dự phịng gì cả hơn là dùng thuốc.
+ Lưu ý: Để tránh những bất tiện do TBENQ mang lại và bệnh
nhân chỉ với một yếu tố nguy cơ tăng chảy máu (đặc
biệt,đang dùng liên tục thuốc kháng tiểu cầu) có thể chọn
liệu pháp dự phịng bằng thuốc hơn là TBENQ.



Ở những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn nhưng khơng hợp
tác trong việc tiêm chích hay mang một TBENQ, khuyến cáo
dùng apixaban hoặc dabigatran hơn là những giải pháp dự
phịng khác; có thể thay thế bằng rivaroxaban hoặc KVK chỉnh
liều nếu khơng có apixaban hoặc dabigatran.



Ở những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo sử

dụng bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới để dự phòng huyết khối ở
những người tăng nguy cơ chảy máu hoặc chống chỉ định với
cả liệu pháp dự phòng bằng thuốc và cơ học.



Với những bệnh nhân khơng có triệu chứng thun tắc sau PT
chỉnh hình lớn, khuyến cáo khám sàng lọc bằng siêu âm
doppler hoặc duplex trước khi xuất viện.



Khuyến cáo không điều trị dự phịng cho những bệnh nhân có
tổn thương đơn độc cẳng chân cần bất động.



Với những bệnh nhân được nội soi khớp gối chẩn đoán hay
điều trị nhưng khơng có tiền sử HKTTTM, khuyến cáo khơng
điều trị dự phòng huyết khối.

(Yngve Falck-Ytter, MD; Charles W. Francis, MD et al. Prevention of VTE
in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention
of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased
e325S).

Clinical

Practice

Guidelines. Chest.2012;141(2_suppl):e278S-


Hội Chấn Thương Chỉnh Hình TP. Hồ Chí
Minh
___________________

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG
VÀ KHỚP GỐI
(Venous Thromboembolism prophylaxis in
hip and knee replacement)
*TS. Nguyễn
Vĩnh Thống


SỰ CẦN THIẾT PHÒNG NGỪA:


+ Thombo-embolism: Thrombus là cục máu đông, Embolism là nghẽn
mạch thường là động mạch. Nếu xảy ra ở phổi gây thuyên tắc phổi; nếu ở
não là “stroke” hay đột quỵ; nghẽn mạch có thể xảy ra ở mọi cơ quan
trong cơ thể.
+ Thuyên tắc phổi (PE: Pulmonary Embolism) và huyết khối tĩnh mạch
sâu (DVT:Deep Venous Thrombosis) là hai dạng bệnh lý thường gặp của
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE: Venous Thrombo-Embolism). Năm
1856, Virchow chứng minh các trường hợp chẩn đốn là thun tắc phổi
thì 90% có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, cụ thể từ tĩnh
mạch khoeo trở lên. Sau này người ta chứng minh thuyên tắc phổi có thể

có từ huyết khối tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ và ngay ở cả tĩnh mạch
của chi trên.
+ Một số phẫu thuật lớn của chuyên khoa Chấn Thương Chỉnh Hình như
thay khớp háng, khớp gối, phẫu thuật ổ cối, đầu trên xương đùi được
khuyến cáo là nên sử dụng thuốc phòng huyết khối tĩnh mạch. Mục đích
nhằm tránh tử vong do thuyên tắc phổi, giảm nguy cơ bị huyết khối tĩnh
mạch sâu cùng với các biến chứng của nó như hội chứng sau thuyên tắc,
tăng áp lực động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch tái hồi.
+ Việc điều trị phòng ngừa TTHKTM ở Việt Nam ta, trước đây một số
phẫu thuật viên chỉnh hình cịn hồi nghi chưa áp dụng vì cho rằng nguy
cơ bị TTHKTM của bệnh nhân Việt Nam là rất thấp nên khơng cần phải
phịng ngừa. Tuy nhiên, với thời gian, nhiều báo cáo về tần suất của
TTHKTM ở các nước châu Á và các nước trong khu vực cho thấy tần suất
này ngang bằng các nước Âu Mỹ, và mới đây với nghiên cứu cơ bản của
102 bệnh nhân mổ thay khớp háng tại BV Chợ Rẫy, cho thấy tần suất của
HKTMS là 41% tức là ngang bằng với tần suất ở khu vực và trên thế giới.
+ Ngoài ra PTV chỉnh hình vẫn cho rằng dùng thuốc kháng đơng sẽ có
nguy cơ chảy máu sau mổ và muốn hạn chế nguy cơ chảy máu thì phải
điều chỉnh liều thuốc đúng, muốn thế đòi hỏi cần phải theo dõi sát sao các
xét nghiệm về đông máu. Như thế khi dùng thuốc kháng đơng sẽ gặp phải
một số phiền tối.


Tuy nhiên theo các báo cáo gần đây, hầu hết các tác giả nhận xét rằng
các loại thuốc kháng đông mới đều ít gây biến chứng chảy máu, do đó
việc theo dõi các xét nghiệm về đông máu không thật sát sao.
+ Các phân tích trên đã làm thay đổi tư duy của PTV nước ta và hầu
hết đều đồng tình với điều trị phịng ngừa TTHKTMS đối với bệnh nhân
phẫu thuật chỉnh hình lớn, cụ thể là mổ thay khớp háng và khớp gối. Vấn
đề còn tồn tại là cần thiết phải soạn thảo “Qui trình hướng dẫn điều trị

phòng ngừa TTHKTM cho bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối” để việc
sử dụng thuốc an tồn và có hiệu quả.

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU:



Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là tình trạng xuất hiện cục máu đơng
bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi,
các tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hồn tồn hoặc
một phần dịng máu trong lòng tĩnh mạch.
Tắc mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới. Có tới 79% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu hiện của
HKTMS, và ngược lại, trên 50% bệnh nhân HKTMS có biến chứng tắc động
mạch phổi. Việc phát hiện sớm HKTMS và tắc mạch phổi, cùng với sự tiến
bộ của các phương pháp điều trị đã giúp cải thiện tiên lượng sống còn
của bệnh nhân

Các yếu tố nguy cơ:



Dựa theo tam chứng Virchow liên quan đến - Tình trạng máu tăng
đơng – Tổn thương lớp nội mạc - Ứ trệ tuần hồn.
+

Tình trạng máu tăng đơng: như các bệnh lý ác tính, thai kỳ và lúc
sinh nở, liệu pháp điều trị bằng Oestrogen, viêm nhiễm đường tiêu
hóa, tình trạng nhiễm trùng nói chung, tăng tiểu cầu.

+

Tổn thương lớp nội mạc: do chấn thương hay phẫu thuật, bệnh lý
mạch vành, xơ vữa động mạch (atheroslerosis), đặt ống thông nội
mạch.


Ứ trệ tuần hoàn: rối loạn chức năng tâm thất trái, tình trạng bất

+

động hoặc liệt, suy tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch trướng, nghẽn tĩnh
mạch do bướu, do tình trạng béo phì hoặc do thai kỳ.

+

Phẫu thuật thay khớp háng và gối có làm tăng nguy
cơ HKTMS:

Tổn thương nội mạc

Ứ trệ tuần
hồn

máu

• Do tư thế mổ và thao - Bất động lúc mổ
tác
• Tổn thương do nhiệt
• Sử

dụng

xi

mổ

+

• Hoạt hóa men đơng
máu

- Hạn chế vận động

• Dùng garot trong lúc

trong

giai

phục hồi

• Phóng thích yếu tố
đơng máu ở mơ

- Dùng garot

măng - Gây mê

xương

Tính tăng đơng

đoạn

• Kiềm hãm hệ tiêu sợi

huyết nội sinh sau
mổ

Mức độ nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân phẫu thuật:

Mức độ

Yếu tố nguy cơ

nguy cơ
Thấp

•Mổ nhỏ và bệnh nhân có thể đi lại được
• Làm thủ thuật trên bệnh nhân vận động

Trung
bình

hồn tồn bình thường
•Phẫu thuật tổng qt, sản khoa và niệu
khoa
• Thủ thuật trên BN yếu, phải nằm lâu trên

Cao

giường
•PT thay khớp háng và khớp gối
•Chấn thương nặng


• Tổn thương tuỷ sống

+

Dấu hiệu lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMS đơi khi khơng điển hình, thường
khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu
chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ.
Thường bệnh nhân có các biểu hiện đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ,
lo lắng.
Khám thực thể: phải so sánh 2 chân
Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình:


Đau khi sờ vào bắp chân, đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch



Dấu hiệu Homans: đau khi gấp cổ chân về phía mu.



Tăng cảm giác nóng tại chỗ.



Tăng thể tích bắp chân.



Phù mắt cá chân.



Giãn tĩnh mạch nông.

+

Xét nghiệm cần làm

Siêu âm - Doppler mạch:



Siêu âm (+) chẩn đoán xác định.
Siêu âm () nhưng lâm sàng nghi ngờ chụp tĩnh mạch.
Xét nghiệm máu:



• Cơng thức máu, tốc độ máu lắng, tiểu cầu, D-Dimer
• Đường huyết, chức năng thận, chức năng gan, điện giải đồ.

• Đơng máu tồn bộ: tỷ lệ Prothrombine, Fibrinogene, sản phẩm thoái
biến của Fibrine.



Tiêu chuẩn chẩn đoán HKTMS:
• Phối hợp khám lâm sàng cùng với tiền sử, bệnh sử và các yếu tố
nguy cơ trong chẩn đoán HKTMS


• Xét nghiệm D-dimer định lượng >500 . Trường hợp D-dimer có trị số
thấp hay âm tính có thể loại trừ HKTMS
• Siêu âm Duplex tĩnh mạch có đè ép đạt gía trị chẩn đốn cao
HKTMS. Khi siêu âm Duplex âm tính trên BN có xác suất mắc
TTHKTM thấp, loại trừ HKTMS



DIỄN BIẾN BỆNH LÝ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT
KHỐI
Bệnh lý tăng đông và bệnh lý tắc nghẽn mạch máu hình thành cục

máu đơng trong tĩnh mạch chi dưới vùng chậu và cả chi trên. Cục máu
đông to ra và tiến về phía trung tâm (tim), khi có một mảnh huyết khối
rời ra sẽ gây nghẽn động mạch phổi. Tiểu cầu nơi động mạch bị nghẽn sẽ
tiết ra chất serotonin gây co mạch máu phổi. Động mạch phổi bị nghẽn
sẽ kéo theo gia tăng thể tích chết ở phế nang, như thế sẽ làm thay đổi
dòng máu đến và trao đổi khí ở phế nang.
Các thụ thể của phế nang bị kích thích gây ra thở nhanh. Phản xạ co
thắt phế quản làm lưu thơng khí bị cản trở. Nhu mô phổi bị phù nề và

chức năng trao đổi khí của phổi giảm. Sự gia tăng áp lực động mạch phổi
làm ứ máu ở tâm thất phải gây giãn tâm thất phải, mất chức năng và
nhồi máu tâm thất phải. Suy tim phải có thể dẫn đến chống tim và sau
cùng là tử vong



THUYÊN TẮC PHỔI:
Thuyên tắc phổi là sự tắc nghẽn động mạch phổi hoặc một trong các

nhánh chính của nó. Ngun nhân hàng đầu là do cục máu đông từ xa di
chuyển tới, với tần suất trên 90% theo thống kê của các tác giả nước
ngoài.
Một báo cáo mới đây của PGS.TS Phạm Nguyễn Sơn, viện tim mạch
BV.TW.QĐ.108 nghiên cứu về tần suất huyết khối động mạch phổi trên
bệnh nhân có HKTMS, kết quả là 12/28 Bn (42,9%) trong đó 10/12 Bn là
khơng có dấu hiệu lâm sàng; như vậy là có 10/28 bệnh nhân bị HKTMS có
huyết khối tĩnh mạch phổi nhưng khơng có triệu chứng (35,7%).


Thuyên tắc phổi còn là biến chứng thường gặp của bệnh nhân tim
mạch. Tần suất của bệnh hiện nay có chiều hướng gia tăng do tuổi thọ
của con người ngày càng tăng.

 Dấu hiệu lâm sàng:
•

Khoảng 60-70% bệnh nhân TTP biểu hiện triệu chứng kinh

điển là đau ngực với kiểu đau “viêm màng phổi”, đó là cảm giác đau

tức ở ngực, đôi khi kèm với ra nhiều mồ hôi, sợ hãi. Những biểu hiện
lâm sàng khiến cho chẩn đốn có thể nhầm lẫn đó là:
• Đau chân hoặc chân sưng to - biểu hiện ở 25% bệnh nhân TTP.
• Ho ra máu: khoảng 10%
• Nhịp tim nhanh: nhịp nhanh xoang hoặc rung nhĩ
• Đau thắt ngực: đau bên phải do tăng co bóp thất phải và thiếu oxy
máu
• Ngất: do cung lượng tim giảm tạm thời

• Khám lâm sàng
•

Bệnh nhân thường có biểu hiện bồn chồn, lo lắng

•

Thở nhanh

•

Nhịp tim nhanh

•

Xanh tím

•

Ra nhiều mồ hơi

•

Tiếng T2 mạnh (do tăng áp động mạch phổi)

•

Tĩnh mạch cổ nổi

•

Ran nổ hoặc cọ màng phổi

•

HA thấp với HATT < 90 mmHg trong những trường hợp nặng

•

Rối loạn ý thức

Dấu hiệu lâm sàng của huyết khối TM sâu chi dưới

• Cận lâm sàng:
•

Xét nghiệm sinh hố và huyết học:

•

Khí máu động mạch: giảm PO2, giảm PCO2 (do tăng thơng khí phế

nang) ± toan chuyển hóa.

•

D-dimer (sản phẩm chuyển hóa của fibrin) rất nhạy nhưng khơng
đặc hiệu. Loại trừ chẩn đốn TTP nếu D-dimer bình thường.


•

Tăng hematocrite

• Điện tim
• Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu thường gặp nhất.
• Nếu TTP trên diện rộng thì có thể quan sát thấy:
• + Sóng T đảo ngược từ V1-V4, DIII và aVF
• + Rung nhĩ
• + QRS có móc ở V1
• + Sóng S sâu trên 1,5 mm ở DI và aVL
• + Sóng Q xuất hiện ở DIII và aVF.

• Chụp Xquang tim phổi
• Phim Xquang tim phổi thường không thấy những biểu hiện bất
thường ở bệnh nhân TTP sớm.
• Từ ngày thứ 3 trở đi có thể quan sát thấy:
• + Vùng phổi sáng ở một thùy phổi hoặc một phân thùy do khơng
được tưới máu.
• + Xẹp phổi, cơ hoành bị kéo lên cao, tràn dịch màng phổi nếu phổi
bị nhồi máu.
• + Hình ảnh viêm phổi sau nhồi máu.

•

+ Ở những bệnh nhân TTP mạn tính có tăng áp động

mạch phổi lâu ngày, có thể thấy hình ảnh tim to và mạch phổi bị đứt
đoạn.

• Siêu âm tim
• TTP rộng hoặc TTP tái diễn nhiều lần có thể làm cho buồng tim
giãn. Các dấu hiệu thường ghi nhận được trên siêu âm là:
• Giãn buồng thất phải và giảm vận động thành tự do thất phải.
• Vách liên thất đi ngang, giảm biên độ co bóp do tăng áp lực thất
phải.
• Van ba lá đóng khơng kín, hở van ba lá thường thấy trên Doppler
màu
• Gốc động mạch phổi giãn (thường gặp trong TTP có tăng áp lực động
mạch phổi lâu ngày).
• Huyết khối trong các buồng tim phải hoặc trong thân động mạch
phổi.


• Những phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng đặc
hiệu đối với TTP:
• Ghi hình tưới máu phổi bằng phóng xạ hạt nhân (radionuclide lung
perfusion scan): Phương pháp đạt độ nhạy cao trong chẩn đốn TTP.
• Thơng tim chụp động mạch phổi: Đây là một phương pháp thăm dị
có tính xâm lấn nên có thể gây ra một số biến chứng, tuy nhiên
phương pháp mang lại nhiều thông tin quan trọng:
• + Cho phép đo áp lực động mạch phổi.
• + Giúp phân biệt tăng áp động mạch phổi do TTP hay tăng áp động

mạch phổi tiên phát.
• Chụp cắt lớp phổi: phương pháp này chẩn đốn rất chính xác những
trường hợp TTP thể tắc ĐMP lớn nhưng không nhạy trong chẩn đoán
những bệnh nhân TTP do tắc các nhánh ĐMP nhỏ. Đây là phương
pháp thăm dò được lựa chọn đầu tiên khi nghĩ đến TTP.
• Chụp cộng hưởng từ: cho phép chẩn đốn TTP khơng cần tiêm thuốc
cản quang nhưng thăm dị này khơng phải là lựa chọn đầu tiên khi
nghi ngờ TTP.

• Tiêu chuẩn chẩn đốn TTP:
• Lâm sàng: bao gồm tiền sử, bệnh sử, mức độ nguy cơ về TTHKTM
cùng với các triệu chứng lâm sàng về TTP
• D-dimer định lượng cao hơn 500
• Siêu âm tim : dãn buồng tim phải
• CT động mạch phổi có cản quang: thấy có huyết khối trong động
mạch phổi
•

• CÁC PHƯƠNG PHÁP PHỊNG NGỪA:
Một số biện pháp phịng ngừa TTHKTM cần xem xét như sau:

• Các biện pháp cơ học:
Tập vận động sớm sau mổ
Băng ép đùi cẳng bàn chân sau mổ, hoặc băng ép bằng hơi gián cách
sẽ làm gia tăng lưu thông máu và giảm ứ đọng máu tĩnh mạch.


Biện pháp cơ học không làm tăng nguy cơ chảy máu.

• Một số thủ thuật cần lưu ý khi phẫu thuật:

• Vơ cảm bằng tê tủy hay tê ngồi màng cứng
Một gợi ý rằng nếu dùng thuốc tê ngoài màng cứng hay tê tủy thì hạ
được tỷ lệ HKTMS xuống 40-50%, được giải thích là do gia tăng lưu lượng
máu đến chi dưới trong lúc mổ và thời gian sau mổ. Ngồi ra gây tê
khơng gây dãn mạch như gây mê toàn thân nên giảm lượng máu mất
trong lúc mổ. Tuy nhiên để tránh nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng thì
nên sử dụng thuốc sau mổ từ 6 - 12 giờ tuỳ loại thuốc kháng đơng.
• Thao tác phẫu thuật nhẹ nhàng, hạn chế gây dập nát mơ mềm
•

Dùng thuốc kháng đơng: có thể dùng đường tiêm chích hoặc
đường uống

• Dùng thuốc trên bệnh nhân chưa dùng thuốc kháng
đơng:
• Tiêm dưới da:
• Fondaparinux: nhóm ức chế yếu tố Xa, tiêm ngày 1 lần 2.5 mg (0.5
ml). Liều đầu tiên 6 giờ sau khi kết thúc cuộc mổ, tiêm cho đến khi
bệnh nhân đi lại được, trung bình 5-9 ngày.
• Enoxaparine: nhóm heparin trọng lượng phân tử thấp, liều dùng 40
mg (4.000 đơn vị anti-Xa, 0.4 ml), liều đầu tiên 12 giờ trước mổ, các
ngày sau tiêm dưới da ngày 1 lần cho đến khi đi được, trung bình 10
ngày.

• Thuốc uống:
• Rivarixaban: nhóm ức chế yếu tố Xa, 1 viên 10 mg, liều đầu tiên sau
mổ 6-10 giờ, sau đó mỗi ngày uống 1 viên. Thời gian dùng thuốc là 2
tuần cho thay khớp gối và 5 tuần cho thay khớp háng.
• Dabigatran: nhóm ức chế yếu tố IIa, viên 110 mg Liều đầu tiên sau
mổ 1-4 giờ, uống 1 viên 110 mg, các ngày sau mỗi ngày uống 1 lần 2

viên (220 mg). Thời gian dùng thuốc 10 ngày cho thay khớp gối và
28-35 ngày cho thay khớp háng


• Dùng thuốc trên bệnh nhân đang dùng thuốc kháng
đông:
• Bệnh nhân đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu (CNTTC):
• Cần ngưng thuốc 5-7 ngày, sau đó phẫu thuật, sau mổ chuyển qua
dùng thuốc kháng đơng ngừa TTHKTM
• Nếu vì lý do khác, sau 7 ngày mà bệnh nhân chưa được mổ thì
chuyển dùng kháng đơng thay cho thuốc CNTTC

• Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đơng ngừa
TTHKTM:
• Một số báo cáo cho thấy tần suất HKTMS khá cao sau chấn thương
khớp háng, khung chậu và nhất là đa chấn thương. Do đó có ý kiến
nên dùng thuốc kháng đông ngay khi nhập viện cho các trường hợp
chấn thương trên chứ khơng chờ đến khi phẫu thuật.
• Thời điểm phẫu thuật sau liều thuốc kháng đông vừa sử dụng từ 1218 giờ
• Sau mổ 4-6 giờ có thể dùng liều tiếp theo.

• Chống chỉ định dùng thuốc kháng đơng:
• Suy thận nặng
• Suy gan nặng
• Xuất huyết não
• Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (Ví dụ: xuất
huyết do loét dạ dày tá tràng).
• Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là xuất huyết
giảm tiểu cầu do heparin

• Dị ứng thuốc kháng đơng
• Rối loạn đơng máu bẩm sinh hay mắc phải

• Các trường hợp cần thận trọng khi dùng thuốc:
• Chọc dị tủy sống


• Đang dùng các thuốc kháng đơng (ví dụ: aspirin,
clopidogrel, warfarin với INR>2...)
• Số lượng tiểu cầu <100.000/mm'
• Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm sốt.
• Vừa mới trãi qua phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy
sống
• Có xuất huyết nội nhãn cầu
Các trường hợp trên cần trì hỗn và xử lý trước cho ổn rồi sẽ dùng
thuốc kháng đơng.
•

Các tình huống đặc biệt:

•

Trường hợp có rối loạn đơng máu:
Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu vì có liên quan đến các bệnh rối loạn

đông máu và bệnh gan đang tiến triển thì cần làm xét nghiệm để xác
định tình trạng bệnh lý.
Các XN đó là: Số lượng tiểu cầu, PT và INR, APTT, Fibrinogene, D-dimer
định lượng (> 500)
Nếu dương tính thì khơng nên dùng thuốc kháng đơng mà chỉ nên

dùng các biện pháp cơ học .

•

Trường hợp có dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu
cầu:
BN đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần ngưng thuốc 5-7

ngày trước khi mổ, việc ngừng thuốc có thể gây nguy hiểm cho bệnh
nhân có tiền sử bệnh tim mạch
Do đó, có thể dùng thuốc kiểu bắt cầu. Tức là sau 5-7 ngày ngưng
thuốc CNTTC thì bắt đầu dùng thuốc kháng đơng: Như Enoxaparin,
Fondaparinux, Rivaroxaban, Dabigatran.
Liều thuốc mỗi ngày cùng với thời điểm phẫu thuật và liều dùng sau
mổ đã diễn giải ở phần trên

•

Đặt catheter ngồi màng cứng:


Khi mổ có đặt catheter ngồi màng cứng, nên dùng thuốc kháng đông
sau mổ 4-6 giờ. Như tiêm dưới da Enoxaparin sau mổ 4 giờ hoặc uống
Rivaroxaban sau mổ 6 giờ.
Thời điểm rút catheter sau liều kháng đông trước 12-18 giờ. Cụ thể
sau khi tiêm enoxaparin 12 giờ hoặc sau khi uống Rivaroxaban 18 giờ.
Sau khi rút catheter có thể dùng thuốc lại sau đó 4-6 giờ.

•

Vơ cảm bằng gây tê tủy và tê ngồi màng cứng:
Dù chưa có chứng cứ rõ rệt, nhiều tác giả khuyên nên vô cảm để mổ

bằng tê tủy sống có kết hợp hoặc khơng với tê ngồi màng cứng sẽ có lợi
vì:
• Dường như nó ít làm mất máu so với mê tồn thân. (Vì khi gây tê
HA thấp hơn khi gây mê)
• Hạ được tỷ lệ HKTMS xuống 40-50%, được giải thích là do gia tăng
lưu lượng máu đến chi dưới trong lúc mổ và thời gian sau mổ
•

Sơ đồ:

PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN PHỊNG NGỪA TTHKTM
SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH CHI DƯỚI

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐƠNG PHỊNG
NGỪA TTHKTM

TÀI LIỆU THAM KHẢO:


• Januel JM, Chen G, (2012). Symptomatic in-hospital deep vein
thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee
arthroplasty

among

patients

receiving

recommended

prophylaxis: a systematic review.JAMA.2012 Jan 18;307(3):294303
• Richard F O., Ian A Burgess and Bernard Z. The prevalence of
venous thromboembolism after hip and knee replacement
surgery. Med J Aust 2005; 182 (4): 154-159.
• M. T. Clarke, j. S. Green (1997) Screening for deep-venous
thrombosis after hip And knee replacement without prophylaxis,
England. J Bone Joint Surg [Br] 1997;79-B:787-91.
• Jaffer AK, Barsoum WK, (2005) Duration of anesthesia and venous
thromboembolism after hip and knee arthroplasty.Mayo Clin Proc.
2005 Jun;80(6):732-8.
• Warwick D, Williams MH, Bannister GC (1995). Death and
thromboembolic desease after total hip replacement. A series of
1162 cases with no routine chemical prophylaxis. J Bone Surg Br,
1995 Jan;77(1):6-10
• Douglas W. Jackson. (2006), “Carefully weigh the benefits and
risks of prophylaxis for thromboembolic disease”, Orthopedics
today, volume 26- number 12- December 2006, pp 66-67.
• Hướng Dẫn Chẩn Đốn, Điều trị, Dự phịng Thun tắc Huyết Khối
Tĩnh Mạch của Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam, 2010.
• NV Thống, NV Trí, VV Tâm và cs. Tỉ Lệ Hiện Mắc Huyết Khối Tĩnh
Mạch Sâu (DVT) ở Chi Dưới Trên Bệnh Nhân Phẫu Thuật Thay
Toàn Bộ Khớp Gối hoặc Khớp Háng. 2013.
• P.N. Sơn,Bước đầu đánh giá tình trạng Huyết khối động mạch phổi
ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, 2013
• Volume

1

AAOS

Clinical

Guideline

on

Preventing

Venous

Thrombolic Disease in patients Undergoing Elective Hip and Knee
Arthroplasty. AAOS Clinical Practice Guideline Unit, v 1.0_092311.


Published 2011 by America Academy of Orthopaedic Surgeons,
Second Edition.