Tải Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT - HoaTieu.vn

<span class='text_page_counter'>(1)</span>Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT. Mẫu số 08/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI ................. THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................ Họ và tên bệnh nhân: .....................................................Tuổi .......... Giới tính ... Địa chỉ: ............................................................................................................. Số thẻ BHYT giá trị từ:..../..../....đến ...../..../..... Nơi đăng ký KCB ban đầu: .............................................................................. Nơi khám chữa bệnh:....................................Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) ...... Hình thức KCB: Nội trú ..... Ngoại trú ............... Thời gian : từ........./......../.... đến ......./......../...... Bệnh án số: ......................... Chẩn đoán:.............................................................................. Mã bệnh: ........ NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH 1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu ....... Không cấp cứu ........... 2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT .......................................................................................................................... 3. Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh. Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán. 1. Khám bệnh. Tổng hợp: Hoatieu.vn. Tổng số tiền. Trong phạm vi quyền lợi BHYT BHYT thanh toán. Bệnh nhân cùng trả. Ngoài phạm vi hưởng BHYT. Ghi chú.

<span class='text_page_counter'>(2)</span> Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT. 2. Ngày giường 3. Xét nghiệm 4. Chẩn đoán hình ảnh, TDCN 5. Thủ thuật, phẫu thuật 6. Máu, chế phẩm máu 7. Thuốc, dịch truyền 8. VTYT thanh toán riêng 9. Thuốc theo điều kiện tỷ lệ 10. DVKT theo điều kiện tỷ lệ ………….. Ý kiến giải quyết ....................................................................................................................... ........................................................................................................................ Người lập biểu. Trưởng phòng Giám định BHYT. (Ký, họ tên). (Ký, họ tên). Tổng hợp: Hoatieu.vn. ..........., ngày...tháng...năm... Giám đốc BHXH…….. (Ký, họ tên, đóng dấu).

<span class='text_page_counter'>(3)</span>