TRIỆU CHỨNG học ICU THĂM KHÁM TRÊN BỆNH NHÂN SHOCK

Chương XIV
BỆNH NHÂN SHOCK
Bảng 14.1 Dấu hiệu lâm sàng của sốc
 Mạch động mạch quay nhanh, yếu và mỏng
 Giảm tưới máu mô ngoại vi
 Da nổi bông
 Thiểu niệu
 Thay đổi trạng thái tinh thần, trí giác
 Lạnh, vã mồ hơi (ví dụ: trán)
a

Đánh giá ở chi trên; dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên là da lạnh và ẩm, thời gian đổ đầy
mao mạch kéo dài (> 3 giây), ngón tay lạnh hoặc tím ngoại biên [đổi màu hơi xanh của các
ngón tay (đầu)]
b
Đánh giá các chi dưới bằng cách sử dụng điểm số đánh giá tình trạng da nổi bơng (Hình
14.1)
c
Được xác định là lượng nước tiểu <0,5 mL / kg / giờ
d
Khởi phát mới và không được giải thích rõ ràng bằng các lý do khác ngồi việc giảm tưới
máu não

Sốc là một tình trạng đe dọa tính mạng, mà nhìn chung đến từ việc suy
tuần hồn cấp làm cho việc sử dụng oxy khơng đủ bởi các tế bào [1]. Nhiều bác
sĩ lâm sàng vẫn còn tồn tại một sai lầm rằng sự hiện diện của hạ huyết áp động
mạch là điều kiện cần thiết để chẩn đoán sốc. Mặc dù hạ huyết áp động mạch
thường (nhưng không phải luôn luôn) là một dấu hiệu lâm sàng của sốc (nặng),
một tỷ lệ phần trăm đáng kể bệnh nhân bị sốc có giá trị huyết áp động mạch
bình thường hoặc thậm chí tăng huyết áp. Do đó, việc nhận biết sốc là chủ yếu
dựa trên thăm khám lâm sàng (Bảng 14.1). Dựa trên kết quả thăm khám lâm

sàng, hai biểu hiện đặc trưng có thể được phân biệt: (1) lưu lượng máu tồn thân
khơng đủ (giảm thể tích máu, suy tim, tắc nghẽn) và (2) duy trì hoặc tăng lưu
lượng máu tồn thân (giãn mạch q mức) (Bảng 14.2). Một cuộc thăm khám từ
đầu đến chân có tính cấu trúc là yếu tố để phân biệt giữa các loại sốc này và cũng
như đánh giá mức độ nghiêm trọng của phản ứng giảm tưới máu mô (Hình 14.1,
14.2 và Bảng 14.3).


Sốc phải nghi ngờ nếu có hai hoặc nhiều trong số các dấu hiệu lâm sàng
này hiện diện. Hãy nhớ rằng hạ huyết áp động mạch chỉ là một dấu hiệu muộn
của sốc và làm nổi bật sự mất bù tim mạch mà thôi! Trong khi nhiều bệnh nhân
bị sốc tim, giảm thể tích hoặc sốc tắc nghẽn là bình thường, một số bệnh nhân
bị hạ huyết áp do dãn mạch khơng có dấu hiệu lâm sàng sốc! Đơi khi, các phản
ứng thực vật (ví dụ do sụp đổ, buồn nơn / nơn, v.v.) có thể bắt chước hình ảnh
lâm sàng của sốc nhưng (ngược lại với sốc) đảo ngược nhanh chóng và tự phát.

Bảng Bảng14.2 Phân biệt lâm sàng giữa các trạng thái sốc
Lưu lượng máu hệ thống không đầy đủ
Giảm thể tích
(giảm trở hồi lưu
tĩnh mạch, cung
lượng tim thấp,
sức cản mạch
máu cao)

Do tim (sung
huyết tĩnh
mạch, cung
lượng tim thấp,
sức cản mạch

máu cao)

Tắc nghẽn
(sung huyết
tĩnh mạch
nghiêm trọng,
cung lượng tim
thấp, sức cản
mạch máu cao)
Có
Kéo dài

Dãn mạch q mức
Giãn mạch (giảm /
bình thường hồi lưu
tĩnh mạch, cung
lượng tim bình
thường / cao, sức cản
mạch máu thấp)

Nhịp tim nhanh
Có
Đổ đầy mao mạch Kéo dài

Có
Kéo dài

Tưới máu mô
Mạch ngoại biên
Da nổi bông

Giảm
Nhanh nhẹ
Thường gặp

Giảm
Giảm
Nhanh nhẹ
Nhanh nhẹ
Rất thường gặp Rất thường gặp

Tăng/ bình thường
Nhanh, rộng, giới hạn
Vắng mặt

Lạnh ẩm
Màu da

Thường gặp
Nhợt, trắng (nếu
xuất huyết)
Khơng nhìn thấy
Bức rứt/kích
động

Rất thường gặp
Bình thường /
hơi xanh
Căng phồng
Bức rứt/kích

động

Rất thường gặp
Xanh, tím tái,
sung huyết
Căng phồng
Bức rứt/kích
động

Vắng mặt
Bình thường

Vắng mặt

Vắng mặt

Tĩnh mạch cổ
Tri giác
Ran 2 đáy khi
nghe phổi
Nước tiểu
Khác

Vắng mặt

Có (suy tim trái)
Vắng mặt (suy
tim phải)
Giảm
Giảm

Nguồn mất nước Thường xuyên
/ xuất huyết
liên quan đến
đau ngực

Có
Bình thường/ nhanh

Bình thường
Bình thường/ thờ ơ

Vắng mặt
Giảm
TKMP hoặc chèn Thường
ép màng ngoài
tim


Bảng 14.3 Các dấu chứng lâm sàng phổ biến và giải thích cấu trúc từ đầu đến chân để
xác định loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của sốc (Hình 14.2)
Bước
Thăm
Dấu chứng thường gặp
Giải thích
khám
1
Cái nhìn tồn trạng
Trạng thái Tỉnh, định hướng tốt
tinh thần, Bức rức (bao gồm các chuyển
động khơng có mục đích), kích

tri giác
động (ví dụ: liên tục kéo mặt nạ
oxy ra)
Nhìn chằm chằm, thờ thẫn
Màu sắc da

Nhịp thở,
kiểu thở

2
3
4
5

6

7
8
9

Lạnh, vã
mồ hôi
Màu sắc da
Màu nướu
Màu sắc
đầu/ngực
trên
Tĩnh mạch
cổ

Tưới máu não đủ
Giảm tưới máu não (cung lượng
tim thấp), sốc

Dấu hiệu tiền triệu! Dự kiến
ngừng tim sẽ xảy ra sớm
Màu xanh, sung huyết
Sốc tắc nghẽn (tràn khí màng
phổi, chèn ép màng ngoài tim,
thuyên tắc mạch phổi)
Xanh tái, màu trắng như một tờ Thiếu máu, sốc mất máu, giảm
giấy
tưới máu nặng
Thở nhanh
Xem xét (nghiêm trọng) sốc
Thở hổn hển
Dấu hiệu tiền triệu! Dự kiến
ngừng tim sẽ xảy ra sớm hoặc
đã xảy ra
Có hiện diện
Giảm tưới máu mô nặng, giảm
cung lượng tim thấp
Trắng bệt
Thiếu máu
Xanh tái
Thiếu máu nặng
Màu xanh, sung huyết
Sốc tắc nghẽn (tràn khí màng
phổi, chèn ép màng ngồi tim,
thun tắc mạch phổi).

Khơng nhìn thấy, khơng có mạch Giảm thể tích
đập tĩnh mạch
Căng phồng, lên đến dái tai
(Phải) suy tim, sốc tắc nghẽn
Mạch đập tĩnh mạch đỉnh đơi
Nhịp xoang
Hiện diện
Tuần hồn tăng động

Mạch đập
cảnh / cổ.
Nghe phổi Khơng các loại ran
Ran tồn/cuối thì hít vào 2 đáy
Sờ vùng
Mạnh mẽ, rõ, trung địn giữa
trước tim
(nhịp đập Kéo dài, nặng nề, lệch chỗ
mỏm tim) Nẩy cạnh ức trái
Rút lõm trước trung địn

Khơng có khả năng suy tim trái
Suy tim trái, tăng thể tích
Suy tim trái khó xảy ra, tuần
hồn tăng động
Dãn thất trái
Dãn thất phải
Viêm màng ngoài tim co thắt


Bảng 14.3 (tiếp theo)

Bước
Thăm khám
10
Nghe tim

Dấu chứng thường gặp
Các tiếng tim mờ xa xăm
Tiếng S1 to

11
12

13

14

15

16

Mạch dưới mũi
kiếm xương ức
Mạch đập của
gan

Ngựa phi S3
Tiếng thổi tâm trương / tâm
thu
Hiện diện

Giải thích
Cung lượng tim thấp, tràn
dịch màng tim
Suy tim trái khó xảy ra, tuần
hoàn tăng động
Suy tim trái
Bệnh can tim

Tăng động tuần hồn, phì đại
/ suy tim phải
Mạch đập gan
Trào ngược nặng van ba lá
hoặc van động mạch chủ
Đau khi sờ
Xung huyết gan cấp tính (ví
dụ do suy tim phải cấp tính)
Phản ứng bụng Tĩnh mạch cổ khơng nhìn thấy Suy tim phải khơng có khả
– cảnh
hoặc thống qua sau khi ấn
năng, khả năng đáp ứng dịch
bụng
truyền
Tĩnh mạch cổ phình to kéo dài Rối loạn chức năng tim phải,
sau khi ấn bụng
đáp ứng dịch truyền khơng có
khả năng
Mạch ngoại
Nhanh, mảnh
Thể tích nhát bóp thấp
biên

Rộng, rõ ràng
Thể tích nhát bóp duy trì/tăng
Nhanh, rộng, rõ ràng
Tăng động tuần hoàn
Chậm, rõ ràng
Nhịp chậm (xem xét block nhĩ
thất)
Cứng, lăn tròn
Xơ vữa mạch máu nặng
Loạn nhịp hồn tồn
Rung nhĩ, nhịp nhĩ lang thang
Khơng đều
Nhịp ngoại lai
Mạch luân phiên
Suy tim trái
Mạch nghịch
Xem Phần II Chương. 6, Bảng
6.1
Đổ đầy tĩnh
Đổ đầy tốt
Giảm thể tích là khơng có khả
mạch ngoại
năng
biên
Nước tiểu
(Sẫm màu) thiểu niệu
Giảm tưới máu thận
>0.5 mL/kg/giờ
Tưới máu thận đủ (trừ khi có
lợi tiểu!)

17

Tưới máu mơ
ngoại biên

18

CRT

19

Da nổi bơng

Bàn tay / ngón tay hoặc bàn
chân / ngón chân lạnh
Xanh tím ngoại biên
Giường móng trắng
<2 s (đổ đầy nhanh)
>4–5 s
1 điểm
2–3 điểm
4–5 điểm

20

Phù (đối xứng)

Trước xương chày

Tay, mặt
Toàn thân (“anasarca”)

Cung lượng tim thấp, giảm
tưới máu toàn thân
Cung lượng tim cực kỳ thấp,
thuốc vận mạch quá mức, DIC
Thiếu máu
Tuần hoàn tăng động
Cung lượng tim thấp, giảm
tưới máu toàn thân
Giảm tưới máu toàn thân
Giảm tưới máu toàn thân,
tăng huyết áp và thiểu niệu
Giảm tưới máu toàn thân
nặng, tăng lactate máu và
thiểu niệu rất có khả năng
Rị rỉ mao mạch, suy tim, quá
tải dịch
Rò rỉ mao mạch nặng, quá tải
dịch
Quá tải dịch, bệnh nặng mãn
tính, giảm proteine máu
Hình 14.1 Điểm da nổi bơng: 0
điểm, khơng có da nổi bông; 1
điểm, mảng nổi bông bằng đồng
xu trên đầu gối; 2 điểm, da nổi
bông nhưng không vượt quá
xương bánh chè; 3 điểm, da nổi
bông kéo dài đến giữa đùi; 4

điểm, da nổi bông kéo dài đến
giữa đùi nhưng không vượt quá
háng; 5 điểm , da nổi bông kéo
dài ra ngồi háng. Trong sốc
nhiễm trùng sớm, da nổi bơng có
liên quan đáng kể đến lượng
nước tiểu, nồng độ lactate động
mạch và mức độ nghiêm trọng
của rối loạn chức năng cơ
quan[2].


Đánh giá thăm khám từ đầu tới chân
 Tri giác
 Màu sắc da
 Nhịp thở

Mồ hôi lạnh
Màu sắc kết mạc
Màu sắc nướu
Tĩnh mạch cổ
Mạch cảnh
Nghe phổi
Nghe tim

Màu sắc đầu/ngực
trên
Sờ vùng trước tim
Mạch đập mũi
kiếm xương ức

Sờ gan
Phản ứng bụng
cảnh
Mạch ngoại biên

Nước tiểu

Đổ đầy tĩnh mạch

Tưới máu mô
ngoại biên

CRT

Da nổi bông

Phù

Tưới máu mơ
ngoại biên
Hình 14.2 Thăm khám cấu trúc từ đầu đến chân để xác định loại và đánh giá mức độ nghiêm
trọng của sốc


References
1.

2.

Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R,
Mebazaa A, Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A (2014) Consensus on
circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European
Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 40:1795–1815
Ait-Oufella H, Lemoinne S, Boelle PY, Galbois A, Baudel JL, Lemant J, Joffre J,
Margetis D, Guidet B, Maury E, Offenstadt G (2011) Mottling score predicts
survival in septic shock. Intensive Care Med 37:801–807