Triệu chứng học bệnh tim mạch (Symptoms and signs of cardiovascular system) ppsx

Triệu chứng học bệnh tim mạch
(Symptoms and signs of cardiovascular system)


1. Triệu chứng chức phận.
1.1. Khó thở:
Là do thiếu oxy khi suy tim và cản trở trao đổi khí (O2 và CO2) giữa phế nang và
mao mạchphổi.
Khó thở có nhiều mức độ: khó thở khi gắng sức; khi làm việc nhẹ; khi nghỉ ngơi;
cơn khó thở kịch phát về ban đêm; khó thở khi hen tim, phù phổi cấp.
1.2. Đau ngực:
Đau vùng trước tim hay đau sau xương ức với nhiều tính chất khác nhau:
- Đau nhói như kim châm gặp trong rối loạn thần kinh tim, suy nhược thần kinh
tuần hoàn.
- Đau thắt ngực: là cơn đau thắt bóp, nóng rát vùng ngực; có khi lan lên cổ, ra sau
lưng, hoặc lan theo mặt trong cánh tay trái tới đầu ngón tay số 5 bàn tay trái. Khi
thiểu năng động mạch vành tim, cơn đau kéo dài 1 đến 15 phút và hết cơn đau
khi dùng thuốc giãn động mạch vành tim (nitroglycerin 0,5 mg  ~ 1 viên ngậm
dưới lưỡi). Nếu đau thắt ngực do nhồi máu cơ tim cấp tính thì cơn đau ngực nặng
hơn, thời gian kéo dài hơn (hơn 15 phút), các thuốc giãn động mạch vành không
có tác dụng cắt cơn đau.
1.3. Hồi hộp đánh trống ngực:
Là tình trạng tim đập nhanh, mạnh, dồn dập từng cơn. Đây là phản ứng bù đắp khi
thiếu máu (thiếu oxy) trong suy tim.
1.4. Ho và ho ra máu:
Ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu: do nhĩ trái to chèn dây thần kinh quặt ngược,
tăng áp lực và ứ trệ ở mao mạch phổi, hen tim, phù phổi cấp, tắc động mạch phổi

1.5. Tím tái da và niêm mạc:
Do thiếu oxy và tăng HbCO2 trong máu, gặp khi có các bệnh tim bẩm sinh có
luồng máu thông (shunt) từ phải sang trái (máu tĩnh mạch sang hoà vào máu động

mạch). Ví dụ: tứ fallot Ngoài ra còn gặp khi suy tim nặng, viêm màng ngoài tim
co thắt (hội chứng Pick).
1.6. Phù:
- Do suy tim phải, viêm tắc tĩnh mạch, do ứ trệ máu, tăng áp lực tĩnh mạch, tăng
tính thấm thành mạch Dịch thoát ra tổ chức kẽ gây phù.
- Phù 2 chi dưới tăng về chiều, kèm đái ít, về sau có cổ chướng, tràn dịch màng
phổi, màng ngoài tim
1.7. Ngất- lịm:
Do giảm dòng máu não khi: nhịp chậm; blốc nhĩ thất độ II,III; hẹp khít lỗ van
động mạch chủ; hẹp lỗ van 2 lá; hở van động mạch chủ
2. Triệu chứng thực thể.
2.1. Triệu chứng khi nhìn:
- Màu sắc da, niêm mạc: tái, tím, vàng, ban đỏ vòng, xuất huyết dưới da
- Ngón tay, ngón chân dùi trống: khi bị viêm màng trong tim do vi khuẩn (Osler),
bệnh tim-phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh
- Biến dạng lồng ngực: sụn sườn và xương ức vùng trước tim gồ cao.
- Tĩnh mạch cảnh nổi căng phồng, đập nảy khi suy tim phải.
- Động mạch cảnh đập mạnh khi hở van động mạch chủ.
- Vị trí mỏm tim thay đổi so với bình thường: lên cao khi thất phải to, xuống thấp
khi thất trái to, ra ngoài liên sườn IV, V trên đường giữa đòn trái nếu cả 2 thất phải
và thất trái đều to.
Mỏm tim đập mạnh khi hở van động mạch chủ, Basedow. Không thấy mỏm tim
đập khi tràn dịch màng ngoài tim.
2.2. Triệu chứng khi sờ:
- Sờ rung miu kết hợp bắt mạch để xác định rung miu tâm thu hay tâm trương.
. Rung miu tâm thu là rung miu khi mạch nảy (thì tâm thu).
. Rung miu tâm trương là rung miu khi mạch chìm (thì tâm trương).
. Rung miu tâm thu ở hõm ức liên sườn II cạnh ức phải và liên sườn III cạnh ức
trái gặp khi hẹp lỗ van động mạch chủ.
. Rung miu tâm thu ở liên sườn II cạnh ức trái do hẹp lỗ van động mạch phổi, hoặc

còn ống thông động mạch.
. Rung miu tâm thu ở liên sườn III, IV cạnh ức trái do thông liên nhĩ, thông liên
thất.
. Rung miu tâm thu ở mỏm tim do hở van 2 lá.
. Rung miu tâm trương ở mỏm tim do hẹp lỗ van 2 lá.
- Sờ gan: gan to, mềm; đặc điểm của gan-tim (khi chưa có xơ gan) là phản hồi gan
tĩnh mạch cảnh (+).
- Sờ mạch (bắt mạch): đập hay không đập (nếu tắc động mạch), giảm đập (hẹp
mạch), nảy nhanh xẹp nhanh (hở van động mạch chủ) Sờ mạch thứ tự từ động
mạch thái dương, động mạch cảnh, động mạch cánh tay, động mạch chủ bụng,
động mạch đùi, khoeo, chày sau, chày trước
- Đo huyết áp động mạch theo phương pháp Korottkoff.
2.3. Triệu chứng khi gõ:
Gõ xác định vùng đục tương đối và tuyệt đối của tim, xác định các cung tim và đối
chiếu với các trường hợp bình thường.Ví dụ:
- Nhĩ phải giãn: gõ thấy cung dưới phải vượt ra ngoài đường cạnh ức phải ≥ 0,5-1
cm.
- Thất phải giãn: khi đường nối góc tâm hoành phải đến mỏm tim > 9-11 cm, mỏm
tim lên cao hơn liên sườn IV-V trên đường giữa đòn trái.
- Thất trái giãn: cung dưới trái ra ngoài liên sườn IV-V trên đường giữa đòn
trái, mỏm tim xuống dưới.
- Diện tim to toàn bộ (tất cả các cung tim đều lớn hơn bình thường); gặp khi tim to
toàn bộ, tràn dịch màng ngoài tim
2.4. Triệu chứng khi nghe tim:
+ Vị trí nghe tim (theo Luisada):
- Vùng van 2 lá: nghe ở mỏm tim thấy tiếng thổi do bệnh van 2 lá; có 3 chiều lan:
. Lan ra nách trái.
. Lan ra liên sườn IV cạnh ức phải.
. Lan ra liên sống-bả sau lưng bên trái.
- Vùng van động mạch chủ: nghe ở liên sườn II cạnh ức phải và nghe ở liên sườn

III cạnh ức trái. Tiếng thổi tâm thu do bệnh hẹp lỗ van động mạch chủ có chiều lan
lên hố thượng đòn phải và hõm ức, chiều lan xuống của tiếng thổi tâm trương do
bệnh hở van động mạch chủ lan dọc bờ trái xương ức xuống mỏm tim.
Vùng van động mạch phổi nghe ở liên sườn II cạnh ức trái, khi hẹp lỗ van động
mạch phổi nghe được tiếng thổi tâm thu lan lên hố thượng đòn trái.
- Vùng van 3 lá: nghe tại mũi ức.
- Bệnh thông liên nhĩ, thông liên thất, tứ chứng Fallot: nghe thấy tiếng thổi tâm thu
ở liên sườn IV-V cạnh ức bên trái.
- Đảo ngược phủ tạng: các vị trí nghe tim đối xứng sang bên phải so với các vị trí
đã mô tả trên đây.
+ Tiếng tim:
- Tiếng thứ nhất (T1): được tạo bởi tiếng của van 2 lá và van 3 lá đóng.
Tiếng T1 đanh gặp khi bị hẹp lỗ van 2 lá; tiếng T1 mờ gặp khi hở van 2 lá, hở van
3 lá, tràn dịch màng ngoài tim
- Tiếng thứ 2 (T2): được tạo bởi tiếng của van động mạch chủ và van động mạch
phổi đóng. Nếu
2 van này đóng không cùng lúc sẽ tạo ra tiếng T2 tách đôi. Nếu đóng cùng lúc
nhưng mạnh hơn bình thường gọi là T2 đanh; gặp trong bệnh hẹp lỗ van 2 lá, tăng
huyết áp động mạch
- Tiếng thứ 3 sinh lý gặp ở người bình thường (T3): T3 đi sau T2, tiếng T3 được
hình thành là do giai đoạn đầy máu nhanh ở đầu thì tâm trương, máu từ nhĩ
xuống thất, làm buồng thất giãn ra chạm vào thành ngực gây ra T3.
-Tiếng T3 bệnh lý-nhịp ngựa phi: về bản chất nó được tạo thành cũng giống như
T3 sinh lý, chỉ khác là gặp ở những bệnh tim nặng, buồng tin giãn to. Khi nghe
thấy T1, T2 và T3 tạo thành nhịp 3 tiếng gọi là nhịp ngựa phi. Nhịp ngựa phi
được chia làm 3 loại:
. Nhịp ngựa phi tiền tâm thu.
. Nhịp ngựa phi đầu tâm trương.
. Nhịp ngựa phi kết hợp.
- Tiếng clắc mở van 2 lá: nghe thấy ở mỏm tim hoặc liên sườn IV- V cạnh ức trái;

gặp trong bệnh hẹp lỗ van 2 lá, van bị xơ cứng, vôi hoá nên khi mở tạo ra tiếng
clắc.
- Tiếng clíc: gặp ở bệnh sa van 2 lá; khi đóng van 2 lá, lá van sa bị bật lên nhĩ trái,
tạo ra tiếng clíc đi sau T1, rồi đến tiếng thổi tâm thu.
- Tiếng cọ màng ngoài tim: do viêm màng ngoài tim; nó được tạo ra khi tim co
bóp, lá thành và lá tạng của màng ngoài tim cọ sát vào nhau.
- Còn nhiều tiếng tim bệnh lý khác: tiếng đại bác, tiếng urơi “tumor plott” (sẽ
được trình bày trong phần bệnh học).
+ Tiếng thổi:
- Khi dòng máu đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp rồi lại đến chỗ rộng sẽ tạo ra tiếng
thổi.
- Cường độ tiếng thổi phụ thuộc vào độ nhớt của máu, tỷ trọng máu, tốc độ dòng
máu, đường kính chỗ hẹp.
- Phân chia cường độ tiếng thổi: hiện nay, người ta ước lượng và phân chia cường
độ tiếng thổi thành 6 phần:
. Tiếng thổi 1/6: cường độ nhẹ, chỉ chiếm một phần thì tâm thu hoặc tâm trương.
. Tiếng thổi 2/6: cường độ nhẹ, nghe rõ, nhưng không lan (chỉ nghe được ở từng
vùng nghe tim theo Luisada).
. Tiếng thổi 3/6: cường độ trung bình, nghe rõ và đã có chiều lan vượt khỏi gianh
giới từng vùng nghe tim của Luisada.
. Tiếng thổi 4/6: nghe rõ, mạnh, kèm theo có thể sờ thấy rung miu; tiếng thổi có
chiều lan điển hình theo các vùng nghe tim.
. Tiếng thổi 5/6: sờ có rung miu, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực và lan ra sau
lưng.
. Tiếng thổi 6/6: sờ có rung miu mạnh, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực, loa ống
nghe chỉ
tiếp xúc nhẹ trên da ở các vùng nghe tim đã nghe rõ tiếng thổi.
Trong thực tế lâm sàng, tiếng thổi 1/6 ít khi nghe được và không chắc chắn, phải
dựa vào tâm thanh đồ. Tiếng thổi 5/6 và 6/6 ít gặp vì bệnh nặng, bệnh nhân tử
vong sớm. Thường gặp tiếng thổi: 2/6, 3/6, 4/6.

- Tiếng thổi tâm thu: khi vừa nghe vừa bắt mạch, tiếng thổi tâm thu nghe được khi
mạch nảy (ở thì tâm thu). Tiếng thổi tâm thu có đặc tính như tiếng phụt hơi nước,
nếu cường độ mạnh ≥ 4/6 thì kèm theo rung miu tâm thu.
. Tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim: do hở van 2 lá, máu từ thất trái qua van 2 lá bị hở
lên nhĩ trái (tiếng thổi thực thể do tổn thương van, tiếng thổi tâm thu cơ năng do
giãn thất trái gây hở cơ năng van 2 lá).
. Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II cạnh ức phải và liên sườn III cạnh ức trái, lan
lên hố thượng đòn phải hoặc hõm ức, tiếng thổi này xuất hiện là do hẹp lỗ van
động mạch chủ: máu từ thất trái qua van động mạch chủ bị hẹp ra động mạch chủ.
. Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II cạnh ức trái, lan lên hố thượng đòn trái hoặc
giữa xương
đòn trái; tiếng thổi này xuất hiện là do hẹp lỗ van động mạch phổi: máu từ thất
phải qua van động mạch phổi bị hẹp ra gốc động mạch phổi.
. Tiếng thổi tâm thu ở mũi ức là do hở van 3 lá; máu từ thất phải qua van 3 lá bị hở
trong thì
tâm thu lên nhĩ phải; tiếng thổi có đặc điểm khi hít sâu nín thở thì cường độ tiếng
thổi tăng lên.
. Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn III-IV cạnh ức trái lan ra xung quanh (hình nan
hoa) của bệnh thông liên nhĩ. Tiếng thổi này xuất hiện là do máu từ nhĩ trái sang
nhĩ phải, xuống thất phải, tống qua van động mạch phổi rồi lên động mạch phổi.
Do lượng máu lớn nên van động mạch phổi trở thành hẹp tương đối gây ra tiếng
thổi tâm thu.
. Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn IV-V cạnh ức trái do thông liên thất. Tiếng thổi
này xuất hiện khi máu từ thất trái qua lỗ thông sang thất phải.
- Tiếng thổi tâm trương: là tiếng thổi xuất hiện ở thời kỳ tâm trương (mạch chìm).
. Tiếng thổi tâm trương ở mỏm tim do hẹp lỗ van 2 lá, được gọi là rung tâm
trương: máu từ nhĩ trái qua lỗ van 2 lá bị hẹp, xuống thất trái làm rung các dây
chằng, trụ cơ.
. Tiếng thổi tâm trương ở liên sườn II cạnh ức phải và liên sườn III cạnh ức trái do
hở van

động mạch chủ: máu từ động mạch chủ qua van động mạch chủ bị hở xuống thất
trái.
. Tiếng thổi tâm trương ở liên sườn II cạnh ức trái do hở van động mạch phổi: máu
từ động mạch phổi qua van động mạch phổi bị hở về thất phải.
- Tiếng thổi liên tục: là tiếng thổi ở cả thì tâm thu và tâm trương.
. Tiếng thổi liên tục ở liên sườn II-III cạnh ức trái do bệnh tim bẩm sinh: tồn tại
ống động mạch. Tiếng thổi liên tục phát sinh khi máu từ động mạch chủ qua ống
thông động mạch sang động mạch phổi ở cả thì tâm thu và tâm trương tạo ra tiếng
thổi liên tục. Đặc điểm của tiếng thổi liên tục trong bệnh này là có cường độ mạnh
lên ở thì tâm thu, vì vậy được ví như tiếng “xay lúa”.
. Tiếng thổi liên tục còn gặp trong bệnh thông động mạch- tĩnh mạch, do máu từ
động mạch qua lỗ thông sang tĩnh mạch.
3. Những phương pháp thăm dò chức năng tim mạch.
3.1. Những phương pháp thăm dò không chảy máu (không xâm):
- Mỏm tim đồ: góp phần đánh giá hoạt động cơ học của tim nhờ ghi những dao
động trên thành ngực tại mỏm tim.
- Trở kháng tim đồ: thông qua sự thay đổi trở kháng để đánh giá tình trạng huyết
động của tim và mạch máu.
- Động mạch cảnh đồ: đánh giá thời kỳ tiền tống máu, thời kỳ tống máu của tim,
tình trạng giao động của động mạch cảnh.
- Tĩnh mạch cảnh đồ: ghi lại dao động của tĩnh mạch cảnh.
- Tâm thanh đồ: ghi lại tiếng tim, tiếng thổi ở từng vị trí giống như các vị trí nghe
tim.
- Tâm thanh cơ động đồ: cùng một lúc đồng thời ghi nhiều đường cong như: điện
tim, tâm thanh đồ, động mạch cảnh đồ Góp phần đánh giá các phân thì của thì
tâm thu và thì tâm trương.
- Điện tim đồ: ghi hoạt động điện sinh lý học của tim, qua đó đánh giá tình trạng
phì đại và giãn các buồng nhĩ, phì đại buồng thất, các rối loạn nhịp, chẩn đoán
thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim
Có nhiều phương pháp ghi điện tim: lúc nghỉ, khi gắng sức, ghi điện tim từ xa, ghi

điện tim điện cực qua thực quản, điện cực trong buồng tim, ghi điện tim liên tục
trong 24 giờ (Holter)
- Véc tơ tim đồ: ghi lại hướng khử cực và diện mặt phẳng khử cực của từng buồng
tim, góp phần chẩn đoán phì đại các buồng tim, nhồi máu cơ tim
- X-quang tim-phổi: chiếu hoặc chụp ở những hướng khác nhau; đánh giá tình
trạng giãn các buồng tim, quai động mạch chủ, cung động mạch phổi và tình trạng
ứ trệ máu ở phổi
- Siêu âm tim-mạch: đây là phương pháp rất có giá trị để đánh giá hình thái và
chức năng tim- mạch; bao gồm siêu âm một chiều (TM: time motion); hai chiều
(2D: two dimention), Doppler (xung, liên tục, màu, duplex ); dùng với những
đầu dò khác nhau để siêu âm các vị trí khác nhau như: qua thành ngực, qua thực
quản, trong buồng tim, trong lòng mạch máu Có thể tiến hành siêu âm lúc tĩnh,
siêu âm gắng sức, siêu âm cản âm tuỳ theo tình trạng bệnh lý khác nhau.
- Đo và ghi huyết áp tự động, liên tục trong 24 giờ.
- Soi mao mạch quanh móng tay.
- Tim mạch học hạt nhân:
. Chụp nhấp nháy phẳng hoặc chụp cắt lớp điện toán phát xạ photon đơn (SPECT);
có thể thực hiện lúc nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức, bằng cách truyền những chất
khác nhau như: thalium 201, hoặc 99m technetium sestamibi
. Phương pháp xạ hình tim cho phép đánh giá chức năng tim.
. Phương pháp xạ tưới máu cơ tim cho phép đánh giá từng vùng cơ tim bị thiếu
máu do thiểu năng động mạch vành
- Chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ của tim: cho phép đánh giá độ dày thành
tim, đo các thể tích tim, độ dày màng tim, xác định vùng cơ tim thiếu máu hay
hoại tử, các khối u tim Chụp động mạch chủ chẩn đoán vữa xơ phình bóc tách
- Chụp cắt lớp điện toán tim: cung cấp những thông tin giống như chụp cộng
hưởng từ của tim.
3.2. Những phương pháp thăm dò chảy máu (có xâm lấn):
- Thông tim: đưa ống thông theo đường tĩnh mạch (tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới
đòn ) vào nhĩ phải, thất phải, động mạch phổi (thông tim phải) đo áp lực, chụp

cản quang các buồng tim để
đánh giá chức năng, xác định các luồng máu thông và dị tật khác của tim
Nếu là thông tim trái thì đưa ống thông theo đường động mạch cánh tay, động
mạch đùi để vào thất trái, nhĩ trái Những thông tin thu được giống như thông tim
phải; ngoài ra còn góp phần để chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh của van 2 lá và
van động mạch chủ
- Sinh thiết cơ tim, màng trong tim qua ống thông để chẩn đoán bệnh cơ tim
- Chụp động mạch vành tim: giúp chẩn đoán vữa xơ động mạch vành gây hẹp
và/hoặc tắc động mạch vành, giúp chỉ định nong động mạch vành bị hẹp và đặt giá
đỡ (Stent).
- Chụp động mạch chọn lọc cản quang theo phương pháp Seldinger như: động
mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch não, động mạch thân, động mạch chậu,
động mạch chi Giúp chẩn đoán vữa xơ động mạch, hẹp-tắc động mạch, phình bóc
tách, các dị tật bẩm sinh (ví dụ: hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch thân ).
- Chụp tĩnh mạch cản quang.
- Chụp bạch mạch cản quang