TRIỆU CHỨNG học ICU GAN

Chương IX
GAN
9.1

Kiểm tra

9.1.1 Bụng và phân
Bè bụng cùng với một đường viền đối xứng tròn của bụng cho thấy sự hiện
diện của một tình trạng được gọi là cổ trướng (Hình 9.1). Phù mắt cá chân hoặc
phần dưới cẳng chân hiệ diện ở phần lớn bệnh nhân có cổ trướng có nguồn gốc
từ gan. Tình trạng lồi của rốn là một dấu hiệu của cổ trướng mãn tính, khối lượng
lớn. Các tĩnh mạch nổi bật dẫn lưu theo hướng ly tâm từ khu vực quanh rốn trên
bụng (caput medusae) chỉ ra các tuần hoàn bàng hệ cửa chủ ở bệnh nhân tăng
áp cửa(Hình 9.2). Sờ các tĩnh mạch thường cho thấy hiện tượng run hoặc rù tĩnh
mạch liên tục khi nghe. Một hình ảnh tương tự với các tĩnh mạch của bụng bên
có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc hội chứng tĩnh mạch chủ dưới.
Hai kiểu bàn hệ trên có thể được phân biệt bởi hướng của dòng chảy tĩnh mạch
(ly tâm so với hướng lên phía đầu) (Hộp 1).
Phân Acholic (màu trắng xám) gợi ý bệnh gan mật (xem Phần II Chương 8,
Hình 8.4). Liên quan với ngứa (được nhận ra bởi các vết xước da) thường là một
dấu hiệu của tắc nghẽn đường mật.
9.1.2 Cơ quan ngoài bụng
9.1.2.1 Vàng da
Vàng da đề cập đến sự đổi màu vàng của da và màng nhầy niêm mạc do sự
lắng đọng qua da của bilirubin và các chất chuyển hóa của nó. Các màng kết mạc
thường bị đổi màu trước (Hình 9.3). Mặc dù có niềm tin phổ biến rằng vàng kết
mạc có thể được xác nhận khi ở nồng độ bilirubin toàn phần huyết thanh thấp
tới 2,5 mg / dL (40 μmol / L), hầu hết các bác sĩ lâm sàng chỉ nhận ra vàng da khi
nồng độ bilirubin vượt quá 5 - 8 mg/dL (> 85 - 135 μmol/L). Các phần khác của da
nơi vàng da có thể được quan sát sớm là lịng bàn tay và mặt. Trong bệnh vàng
da, da đổi màu màu xanh đậm thường nguyên nhân là gây tắc nghẽn của vàng

da, trong khi vàng da màu vàng cam thường bị gây ra do các nguyên nhân liên
quan đến chức năng tế bào gan khơng có tắc mật. Màu sáng hoặc màu vàng


chanh - sự đổi màu của da cùng với nước tiểu bình thường hoặc có màu hồng
(Hình 9.4) được thấy ở những bệnh nhân bị tăng bilirubin máu trực tiếp (khơng
kết hợp) (ví dụ do tan máu). Ở những bệnh nhân này, sự biến đổi màu da thường
chỉ phản ánh nhẹ một thực tế là nồng độ bilirubin trong tan máu không đạt đến
mức cao như trong tăng bilirubin máu do tắc nghẽn.

Hình 9.1 Bè bụng ở bệnh nhân bị xơ gan và Hình 9.4 Nước tiểu màu hoa hồng ở bệnh
cổ trướng. Phép lịch sự của Sirak Petros, MD nhân bị tan máu nội mạch. Được phép của
Martin W. Dünser, MD.

Hình 9.2 Caput medusae (tuần hồn bàng
hệ cửa chủ) cho thấy tăng áp cửa ở bệnh
nhân xơ gan giai đoạn cuối. Phép lịch sự của
Sirak Petros, MD.

Hình 9.3 Vàng da kết mạc ở bệnh nhân suy
gan cấp và bilirubin toàn phần trong huyết
thanh là 8 mg / dL (136 μmo / L). Được phép
của Martin W. Dünser, MD. Hãy chắc chắn
rằng mỡ dưới kết mạch (màu vàng) không
bị nhầm lẫn với vàng da kết mạc (chất béo
bị giới hạn ở nếp gấp kết mạc và không mở
rộng ra vùng màng ngoài cũng mạc).


Ở những bệnh nhân có tăng bilirubin trực tiếp (kết hợp), tăng lượng

urobilinogen bài tiết qua thận làm cho nước tiểu sẫm màu và có bọt (Hình 9.5).
Ở những bệnh nhân vơ niệu có tăng bilirubin máu trực tiếp khi lọc máu, dịch lọc
có màu hổ phách đặc trưng (Hình 9.6).

Hình. 9.5 Nước tiểu sẫm màu cho thấy nồng Hình 9.6 Dịch lọc màu hổ phách ở bệnh
độ huyết thanh toàn phần / trực tiếp tăng nhân suy thận và tăng bilirubin máu. Được
cao. Phép lịch sự của Sirak Petros, MD.
phép của Martin W. Dünser, MD

9.1.2.2 Não
Não là một trong những cơ quan ngoài bụng đầu tiên bị ảnh hưởng bởi sự
suy yếu (cấp tính) của chức năng gan. Bệnh não gan thường được phân loại theo
Tiêu chuẩn West Haven hoặc FOUR score (Bảng 9.1). Theo Tiêu chuẩn West Haven
được sử dụng phổ biến hơn, bệnh não cấp I là dạng phổ biến nhất nhưng cũng
là dạng thường gặp nhất. Bệnh nhân có sự thay đổi tính cách một cách tinh tế,
không tập trung, nhầm lẫn nhẹ hoặc suy giảm thị lực. Chỉ có sự hiện diện của một
cơn run vẫy mới có thể giúp phân biệt nó với trạng thái sảng sớm ở bệnh nhân
bệnh nặng. Mặc dù có thể dùng cách viết văn bản (Hình 9.7) có thể được sử dụng
để phát hiện bệnh não gan mức độ thấp ở bệnh nhân không bị bệnh nghiêm
trọng, nhưng kinh nghiệm lâm sàng cho thấy tất cả các bệnh nhân bị bệnh
nghiêm trọng (và bác sĩ chăm sóc quan trọng) đều có khiếm khuyết vận động tốt
và khả năng viết chữ bằng tay. Sự xuất hiện của một cơn rung vỗ (asterixis) là đặc


trưng cho bệnh nhân mắc bệnh não gan độ II hoặc III. Test rung vỗ được thực
hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân duỗi cánh tay, mở rộng cổ tay và quạt ngón
tay (xem Phần II Chương 7, Hình 7.16).
Bảng 9.1 Các mức độ của bệnh não gan theo Tiêu chuẩn West Haven và FOUR
score
Tiêu chuẩn West Haven

Độ
Dấu hiệu lâm sàng
0
Khơng có dấu hiệu bất thường
I
Thay đổi tính cách, khơng tập trung, lũ lẫn nhẹ, run rẩy, chữ viết kém,
rối loạn thị giác
II
Rung vỗ nhẹ, kích động, rối loạn vận ngơn, mất điều hịa, giảm phản
xạ gân xương sâu
III
Rung vỗ, rất kích động, ngủ gà / sững sờ, tăng phản xạ gân sâu, phản
xạ bàn chân (Babinski) dương tính
IV
Hơn mê
FOUR score
Điểm Đáp ứng mắt
Đáp ứng vận
Phản xạ cuốn não Hô hấp
động
4
Mắt mở, nhấp
Thực hiện
Phản xạ đồng tử
Khơng nội khí
nháy
theo u cầu
và giác mạc
quản, thở đều
3

Mắt mở, không Đau cục bộ
Một bên dãn và cố Không NKQ, kiểu
nhấp nháy
định
thở CheyneStokes
2
Mở mắt với âm Đau khi gấp
Mất phản xạ đồng Không NKQ, nhịp
thanh
tử và giác mạc
thở không đều
1
Mắt mở khi
Đau khi duỗi
Mất phản xạ đồng Thở máy cịn nhịp
kích thích đau
xoay
tử và giác mạc
tự thở
0
Không mở mắt Không đáp
Mất phản xạ đồng Ngưng thở hay thở
ứng với đau
tử, giác mạc và ho theo máy
hay có
myoclonus
The FOUR score: từ 0 đến 16 điểm
Ngồi ra, một cơn run vỗ có thể được phát hiện bằng cách yêu cầu bệnh
nhân siết chặt bàn tay của người khám. Bệnh nhân bị rung vỗ không thể duy trì
một cái bắt tay ổn định và chắc chắn. Tương tự như vậy, một bệnh nhân bị rung

vỗ khơng thể bóp một vịng đo huyết áp bán đầy và duy trì việc đọc các chỉ số
trên máy đo huyết áp kế vì những run bật mạnh. Trong trường hợp nghiêm trọng,
rung vỗ có thể được quan sát một cách tự nhiên và liên quan đến tất cả các chi
và khuôn mặt. Mặc dù thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc bệnh não gan, nhưng
cũng có thể thấy một cơn rung vỗ ở bệnh nhân mắc các loại bệnh não do chuyển
hóa khác (ví dụ như bệnh não do tăng urê huyết), cũng như suy chức năng phổi
và tim. Với sự suy giảm tiến triển của trạng thái tinh thần đối với ngủ gà (độ III)
và hôn mê (độ IV), sự rung vỗ giảm dần khi giảm trương lực cơ. Tăng áp lực nội
sọ là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân suy gan cấp và bệnh não cấp IV, được tìm
thấy trong hơn 50% trường hợp. Tỷ lệ tăng áp lực nội sọ xuất hiện thấp hơn
nhiều nếu bệnh não gan phát triển ở bệnh nhân suy gan cấp trên nền mãn tính,
một thể thường gặp hơn ở những bệnh nhân nguy kịch.
Hình 9.7 Chữ viết tay bị suy yếu có thể là dấu
hiệu của bệnh não gan với phân độ thấp
nhưng không đặc hiệu ở bệnh nhân bị bệnh
nặng. Được phép của Martin W. Dünser,
MD.

Hình. 9.8 Dấu sao mạch ở ngực trên ở bệnh
nhân bị xơ gan do rượu. Được phép của
Daniel Dankl, MD (hình bên phải).

9.1.2.3 Da và móng
Giảm độ thanh thải gan của các chất trung gian giãn mạch (ví dụ estrogen,
chất P) dẫn đến các triệu chứng da khác nhau ở bệnh nhân rối loạn chức năng


gan mạn tính. Phổ biến nhất là sao mạch (spider angioma) hoặc các bớp bao gồm

một động mạch trung tâm và một số mạch lan rộng nhỏ được bao quanh bởi ban
đỏ da (Hình 9.8). Nó sẽ mờ đi khi đè đầu ngón và đổ đầy lại vào động mạch trung
tâm một lần nữa. Sao mạch hầu như chỉ được tìm thấy ở thân trên và cánh tay
gần. Chúng là một dấu hiệu đặc trưng của bệnh gan do rượu nhưng ít gặp hơn
(với tỷ lệ thấp hơn) với số lượng nhỏ hơn trong các bệnh gan khác, điều kiện tăng
các chất trung gian giãn mạch (ví dụ như mang thai) và suy dinh dưỡng. Thông
thường, cho phép tối đa sáu nốt sao mạch hoặc bớp. Số lượng mức độ sao mạch
tương quan với mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng gan. Một mối quan
hệ giữa kích thước và số lượng nốt sao mạch có liên quan đến nguy cơ xuất huyết
giãn tĩnh mạch thực quản và sự hiện diện của hội chứng gan phổi. Một dấu hiệu
thường đi kèm với nốt sao mạch là ban đỏ lòng bàn tay - bàn tay son. Nó đề cập
đến một sự đổi màu hồng ban, loang lổ của lòng bàn tay và lịng bàn chân (Hình
9,9). Bệnh bạch biến, vùng da thiếu tế bào melanocytes, là một bệnh lý da phổ
biến khác gặp ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu. Bệnh bạch biến có thể liên
quan đến các rối loạn tự miễn khác nhau và cũng có thể là vơ căn. Bầm tím da
thường được ghi nhận ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính do suy giảm
chức năng tổng hợp của vitamin K và rối loạn đông máu. Rối loạn chức năng tiểu
cầu cũng phổ biến với bệnh gan và, tương tự, có thể dẫn đến chấm xuất huyết
da và di chứng chảy máu.

Hình 9.9 Bàn tay (a) và ban chân (b) son ở bệnh nhân xơ gan do rượu. Được phép của
Martin W. Dünser, MD.

Một số thay đổi của móng tay đã được mơ tả ở những bệnh nhân mắc bệnh
gan mạn tính. Tuy nhiên, chỉ có một vài trong số chúng là đặc hiệu cho một số
bệnh nhất định (ví dụ: sự đổi màu hơi xanh của chân móng ở những bệnh nhân
mắc bệnh Wilson). Móng Muehrcke [(các dải trắng ngang) và Terry (móng trắng
khơng có chân móng - leukonychia - móng trắng) được nhìn thấy ở những bệnh

nhân mắc bệnh gan mạn tính và dường như có liên quan chặt chẽ với chứng giảm
albumin máu (< 2,2 g / dL).
9.1.2.4 Linh tinh
Ngón tay dùi trống có thể được nhìn thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh
gan mạn tính và cũng có thể là một dấu hiệu của hội chứng gan phổi và thiếu
oxy máu mãn tính. Bệnh khớp phì đại, phì đại tuyến mang tai và bệnh co cơ
Dupuytren (co gấp 1 hai ngón tay) là những thay đổi về xương và mô thường gặp
ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu. Teo tinh hồn cũng có thể được ghi nhận.
Nữ hóa ở nam, nhủ hóa tuyến vú (Hình 9.10), sự thay đổi từ phân bố lơng ở bộ
phận sinh dục kiểu nam sang nữ (rụng lông ở nách và trên bụng ở nam giới), các
vết hằng da thành bụng bên ở nam giới bị bệnh gan mãn tính. Một vịng màu
nâu xanh của tiền đồng quanh giác mạc (vòng giác mạc Kayser-Fleischer) là đặc
điểm bệnh lý đối với bệnh Wilson.
Mùi nồng của hơi thở giống như gan bị nấu chín (cũng thường được so
sánh với mùi trứng thối và tỏi) ở bệnh nhân suy gan được gọi là hơi thở của gan
và kết quả từ sự tích tụ dimethyl sulphide trong hơi thở. Hơi thở của gan, trái với
niềm tin phổ biến, không liên quan đến sự hiện diện của bệnh não gan mà là
mức độ nghiêm trọng của nối tắc hệ thống cửa.

9.2

Sờ và Gõ

Vai trò quan trọng nhất của sờ bụng ở bệnh nhân mắc bệnh gan là xác
định xem có cổ trướng hay không. Cổ trướng dễ phát hiện nhất khi sờ nắn và gõ
nếu thể tích của nó vượt q 1 L. Bụng của bệnh nhân bị cổ trướng có thể bị căng
nghiêm trọng khi có khối lượng cổ trướng lớn. Kỹ thuật thăm khám chính để
phát hiện cổ trướng là gõ. Gõ gián tiếp cho thấy tiếng đục ở hai bên hông và âm
thanh vang đối với gõ ở vùng quanh rốn ở bệnh nhân nằm ngửa (Hình 9.11). Tùy
thuộc vào thể tích của cổ trướng, đường biên giữa độ mờ và mức độ vang được

thay đổi ở phía trước khi thể tích lớn và sau ở thể tích cổ trướng nhỏ. Ngược lại,
sự vắng mặt của tiếng gõ đục vùng bên hơng, mặt khác, gợi ý mạnh mẽ rằng
khơng có cổ trướng. Gõ trực tiếp vào hông tạo ra một sóng vỗ được truyền bởi
lượng dịch cổ chướng sang hơng đối diện nơi mà người thăm khám có thể cảm
nhận được (lòng bàn tay cảm nhận được gọi là "rung của dịch" hay "sóng vỗ").
Điều quan trọng là phải có một trợ lý gây áp lực nhẹ (ví dụ: bằng lòng bàn tay
hoặc một bên của bàn tay) trên vùng giữa của bụng để tránh sóng gõ vào khơng
được truyền qua mơ dưới da (Hình 9.12). Chỉ có thể phát hiện thấy một dấu "rung
của dịch" hoặc "sóng vỗ" khi có một lượng cổ trướng có liên quan (> 30 - 40 mL


/ kg) tích lũy trong khoang màng bụng. Các kỹ thuật kiểm tra khác để phát hiện
cổ trướng (ví dụ: gõ đục vùng thấp, dấu hiệu vũng nước) nói chung là khơng khả
thi trong mơi trường hồi sức vì chúng liên quan đến những thay đổi về vị trí.

Hình 9.10 Nhủ hóa tuyến vú ở một bệnh Hình 9.11 Gõ gián tiếp để phát hiện đường
nhân nam bị xơ gan. Được phép của Martin biên giữa độ đục của hông và tiếng gõ vang.
W. Dünser, MD.
Được phép của Sirak Petros, MD.

Hình 9.1 Gõ trực tiếp để phát hiện cổ
trướng. Được phép của Sirak Petros, MD.

Hình 9.13 Kỹ thuật sờ để phát hiện lách to.
Được phép của Sirak Petros, MD. Lưu ý rằng
dấu hiệu duy nhất của lách to có thể là sự sờ
nắn của cực lách trước trong khi hít vào.

Mặc dù hữu ích về mặt lâm sàng, cả sờ và gõ khơng phải là một phương
pháp chính xác để xác định kích thước của gan. Sờ nắn gan nên bắt đầu từ xương

chậu bên phải với sự di chuyển lên của bàn tay của người khám bệnh mỗi 1- 2 cm
về phía bờ sườn phải. Khi gan đã được xác định, cạnh và bề mặt của nó phải được
mơ tả về mặt kết cấu (ví dụ: cứng hoặc mềm), đặc tính bề mặt (đều hoặc lỗn
nhỗn), cho dù nó mềm hay không mềm khi sờ nắn và xem liệu nó có đập theo
nhịp đập của tim hay khơng. Ở những bệnh nhân bị suy tim phải nặng (chủ yếu
là cấp tính trên nền mãn tính) và trào ngược van ba lá, đó là một dấu chứng ấn
tượng để cảm nhận nhịp đập (tâm thu) của bờ gan (Bảng 9.2).


Bảng 9.2 Đặc điểm và mối liên quan của gan được xác định thơng qua sờ nắn
Đặc tính
Liên quan
Kết cấu chắc và bờ khơng • Bệnh ác tính (ung thư biểu mơ tế bào gan, di căn)
đều
• Xơ gan
• Nang gan
• Bệnh u hạt (ví dụ như bệnh lao, bệnh sarcoidosis)
• Amyloid
Căng chắc
• Viêm gan
• Suy tim
• Bệnh ác tính
• Áp xe (vi khuẩn, amip)
• Hội chứng Budd-Chiari
• Tắc nghẽn đường mật / viêm đường mật
Gan có nhịp đập
• Điển hình là sự trào ngược van ba lá
•Trào ngược van động mạch chủ
• Dị thường mạch máu
Ở một số bệnh nhân này, việc sờ gan là khơng thể vì sưng gan và căng bao

gan có thể dẫn đến khó chịu và đau đớn đáng kể, khiến việc thăm khám đầy đủ
là khơng khả thi. Một cạnh gan bình thường đơi khi có thể sờ thấy dưới hạ sườn
phải, đặc biệt là khi hít sâu, ở những người gầy. Nếu bờ gan sờ thấy được, cần đo
tổng chiều cao gan. Đường bờ trên bình thường của gan ngang với xương sườn
thứ sáu và đường trung đòn giữa. Gõ được sử dụng để xác định đường bờ trên
của gan (thay đổi nốt gõ trên ngực từ gõ vang sang gõ đục). Gõ nên bắt đầu trên
ngực dọc theo đường trung đòn giữa phải di chuyển xuống dưới, cho đến khi gặp
phải tiếng gõ đục màu gan. Khoảng cách từ điểm này đến mép gan sờ thấy được
là chiều cao gan. Chiều cao gan bình thường là dưới 13 cm. Tuy nhiên, ước tính
lâm sàng của chiều cao gan có thể đánh giá thấp kích thước thực tế của nó
khoảng 2 - 5 cm. Nguyên nhân của gan bình thường nhưng sờ thấy được bao
gồm gan bị đẩy xuống (gọi là bệnh gan to) ở bệnh nhân COPD, hen, thở máy
hoặc các trường hợp tụ dịch dưới cơ hoành. Thỉnh thoảng, thùy Riedel, một biến
thể giải phẫu của thùy phải của gan, có thể sờ thấy dưới bờ sường. Nó xảy ra phổ
biến hơn ở phụ nữ và cần được phân biệt với gan thật và thận phải. Đặc biệt liên
quan, điều quan trọng cần nhớ là gan bị bệnh không phải lúc nào cũng lớn, với
một gan nhỏ thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, cũng như những người
bị hoại tử gan cấp tính, nơi gan có thể co lại kích thước khá nhanh. Gan to có liên
quan đến nhiều loại rối loạn [ví dụ: suy tim, bệnh lý ác tính, viêm gan virut, bệnh
gan nhiễm mỡ, xơ gan (giai đoạn đầu), bệnh tăng sinh tủy, tắc nghẽn đường


mật]. Sờ lách nở rộng ở góc phần tư phía trên bên trái (Hình 9.13) cùng với các
dấu hiệu lâm sàng của cổ trướng rất gợi ý về sự hiện diện của hội chứng tăng áp
cửa.
Túi mật có thể, nếu mở rộng, được sờ thấy bên dưới bờ sườn phải, nơi nó
nằm tiếp giáp với đường bên của cơ thẳng bụng . Sờ túi mật to với sự hiện diện
của vàng da nên gợi ý cho bác sĩ lâm sàng rằng sỏi mật không thể là nguyên nhân
gây ra vấn đề và trong khi đó thì ung thư biểu mơ đầu tụy hoặc đường mật dưới
là một chẩn đốn có khả năng cao hơn (qui luật Courvoisier). Điều này liên quan

đến thực tế là túi mật có sỏi có xu hướng bị xơ hóa mãn tính. Dấu hiệu Murphy
liên quan đến việc bệnh nhân "bắt được hơi thở của họ" (ngưng thở do đau) khi
sờ túi mật trong bối cảnh viêm túi mật cấp tính. Một dấu hiệu tương tự đã được
mơ tả trong q trình thăm khám bằng siêu âm túi mật (dấu hiệu Murphy siêu
âm).
9.3

Nghe

Ở một số bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, việc nghe gan cho thấy âm
thanh được tạo ra bởi lưu lượng máu trong gan không đều. Một âm thổi động
mạch cho thấy sự hiện diện của lưu lượng máu động mạch đến gan thay đổi (tăng
hoặc giảm) và được nghe thấy ở một số bệnh nhân bị dị dạng động mạch, khối u
gan lớn hoặc xơ gan do rượu. Âm thổi cũng đã được mơ tả với viêm gan do rượu
cấp tính. Một tiếng rù tĩnh mạch được coi là một tiếng ồn ầm ầm và ồn ào liên
tục là dấu hiệu của tăng áp cửa. Hiếm khi một tiếng cọ có thể nghe thấy. Các
nguyên nhân phổ biến nhất của tiếng cọ là viêm bao gan và ác tính (ung thư biểu
mơ tế bào gan, di căn gan).
Thực hành lâm sàng
Hộp 1 Tĩnh mạch bụng: Hướng của dịng chảy và giải thích
Dịng chảy trực tiếp
Giải thích
Hướng lên trên
Tắc tĩnh mạch chủ dưới
Xuống dưới
Tắc tĩnh mạch chủ trên
Tỏa ra từ rốn
Tăng áp cửa
Phương pháp William Harvey kiểm tra hướng dòng chảy trong tĩnh mạch của
thành bụng: Để đánh giá trực tiếp hướng của dòng chảy, người thăm khám ấn

vào một tĩnh mạch bụng với hai ngón trỏ kề nhau. Sau đó kéo các ngón tay ra.
Nhấc một ngón tay và lưu ý xem hướng tĩnh mạch được làm đầy (hay dùng 1
ngón tay của người thăm khám đè lên tĩnh mạch, dùng một ngón khác vuốt
theo chiều ngược lại ngón tay đang đè rồi nhấc tay vuốt lên, nếu máu đổ đầy
lại sau khi vuốt thì tuần hồn bàng hệ theo chiều ngược lại chiều vuốt)