Tài liệu ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 7 VÀ HẾT) pptx

ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU
(PHẦN 7 VÀ HẾT)
15. LIÊN QUAN THẦN KINH
* Tổn thương tủy hoàn toàn:
Từ vị trí tổn thương trở xuống
+ Mất hoàn toàn vận động
+ Mất hoàn toàn cảm giác (nông và sâu)
+ Rối loạn phản xạ
+ Rối loạn cơ vòng.
Tổn thương tuỷ hoàn toàn có tiên lượng rất xấu về phục hồi thần kinh (3%). Do
đó, cần phân biệt với choáng tuỷ (spinal shock).
Choáng tuỷ là tình trạng đình trệ chức năng thần kinh, do thay đổi sinh lý hơn
là thương tổn giải phẩu. Choáng tuỷ xảy ra ngay sau chấn thương, có hình ảnh lâm
sàng như tổn thương tuỷ hoàn toàn. 99% các trường hợp choáng tuỷ qua đi 24giờ sau
chấn thương. Phần còn lại có thể kéo dài vài giờ, vài ngày hoặc vài tuần.
Chẩn đoán phân biệt giữa choáng tuỷ và tổn thương tuỷ hoàn toàn dựa vào phản
xạ hành hang (bulbocarvernosus reflex)

* Một số hội chứng ko thuộc vào tổn thương tủy hoàn toàn và
không hoàn toàn:

a. Hội chứng chóp tủy( conus medullaris syndrome)
- Hầu hết xảy ra ở đoạn ngực 11 và thắt lưng 2.
- Rối loạn cơ vòng (tiêu, tiểu ), liệt hạ chi.
- Phản xạ hành hang (-) , do tổn thương trung tâm của phản xạ này.
- Chức năng vận động của rễ TL1-4 có thể còn.

b. Hội chứng chùm đuôi ngựa ( cauda equina syndrome ).

- Tổn thương xảy ra giữa chóp tuỷ và các rễ thắt lưng cùng trong ống sống.
- Rối loạn cơ vòng và liệt hạ chi.

- Hầu hết là tổn thương không hoàn hoàn và có khả năng phục hồi (như thần
kinh ngoại biên). Nếu tổn thương hoàn toàn (complete cauda equina) sẽ mất tất cả các
phản xạ cơ vòng kể cả phản xạ hành hang.

c. Tổn thương rễ .

- Là tổn thương các rễ thần kinh đoạn bên ngoài ống sống.
- Lâm sàng : tổn thương xảy ra trên một cơ hoặc một nhóm cơ hoặc một vùng
cảm giác khu trú. Bên dưới vị trí tổn thương các chức năng vận động, cảm giác, cơ
vòng vẫn tồn tại bình thường.
- Tiên lượng : tốt, tỉ lệ phục hồi 75%.

d. Hội chứng phong bế giao cảm .

Là tổn thương hệ thống giao cảm cổ do chấn thương , làm cho hệ phó giao cảm
hoạt động ưu thế ,đưa đến các biểu hiện lâm sàng :
- Mạch chậm.
- HA giảm.
- Nhịp thở chậm
- Bụng chướng
- Tri giác lơ mơ
Khi mạch < 60 lần / phút, có nguy cơ cung lượng tim không cung cấp đủ máu
nuôi cho các cơ quan, ngưòi ta phải dùng atropine để nâng nhịp tim lên.

Liệt VII trung ương - Liệt VII ngoại biên:
Trong 12 dây thần kinh sọ, trừ dây VII, còn các trường hợp khác khi nói đến liệt, ta
đều hiểu ngầm là liệt ngoại biên, riêng với thần kinh mặt, lại phân biệt thành liệt
ngoại biên và liệt trung ương.
Vì nhân thần kinh mặt có 2 phần, nhân bụng ở trên, nhân lưng ở dưới. Nhân
bụng nhận được sợi trục của vỏ não cả 2 bên, trong khi đó nhân lưng chỉ nhận được

sợi trục từ vỏ não đối bên (hay nói cách khác là vỏ não đối bên cho sợi trục đến cả
2phần của nhân mặt, trong khi đó vỏ não cùng bên chỉ cho sợi trục đến nhân bụng
thôi), nhân bụng chi phối cho nửa mặt trên, nhân lưng chi phối cho nửa mặt dưới. Ta
có 3 trường hợp:
1. Nếu vỏ não cùng bên tổn thương -> Sẽ có sự bù trừ từ bên đối diện -> Mặt
không liệt (giống các dây sọ khác).
2. Nếu vỏ não đối bên tổn thương -> Chỉ có sự bù trừ cho nhân bụng từ vỏ não
cùng bên, nhân lưng không được bù trừ -> Biểu hiện của liệt mặt trung ương: Liệt 1/2
dưới mặt ĐỐI bên tổn thương.
3. Nếu tổn thương neuron số 2 (từ sau nhân mặt): Biểu hiện liệt mặt ngoại biên:
Liệt hoàn toàn nửa mặt CÙNG bên tổn thương.
Đường dẫn truyền của dây VII (vẽ hơi xấu, các bạn thông cảm):

Liệt mặt ngoại biên bên phải: (tổn thương bên phải)

Liệt mặt trung ương bên trái: (tổn thương bán cầu phải)


* Khám 12 Dây Thần Kinh Sọ Não:
Trong phần triệu chứng học thần kinh, cách khám 12 đôi thần kinh sọ não rất
cần thiết. Để nắm được vấn đề có hệ thống, chúng tôi trình bày tuần tự từ đôi I đến đôi
XII.
I. THẦN KINH KHƯỚU GIÁC (Dây 1).
1. Giải phẫu chức năng.
Các sợi thần kinh khướu giác từ niêm mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo
thành hành khướu giác, rồi dưới hình dáng một giải khướu giác đi vào mặt dưới của
não.
Thần kinh khướu giác chi phối khướu giác ở niêm mạc mũi.
2. Cách khám.
Dùng một hai chai chứa loại dầu có mùi thơm như dầu bạc hà chẳng hạn, để

người bệnh ngửi. Tránh dùng các chất kích thích như Amoniac, dấm kích thích dây
tam thoa (dây V). rối loạn về ngửi có thể thuộc 3 loại:
- Mất hẳn cảm giác ngửi (anosmie).
- Giảm cảm giác ngửi (hysosmie)
- Lẫn mùi (parosmie).
3. Nguyên nhân.
Rối loạn về ngửi có thể do nguyên nhân địa phương viêm mạn tính niêm mạc
mũi, thịt thừa, (polypes nasaux), v.v... vì thế, trước khi kết luận rối loạn ngửi do thần
kinh khướu giác tổn thương, cần loại trừ các nguyên do về mũi họng.
Mất hẳn cảm giác ngửi có thể do chèn ép thần kinh khướu giác bởi khối u của
phần dưới thuỳ trán hoặc u ở rãnh khướu giác hoặc các sợi thần kinh khướu giác bị đứt
do bị chấn thương sọ não.
II. THẦN KINH THỊ GIÁC (Dây 2).
1. Giải phẫu chức năng.
Các sợi thị giác đi từ võng mạc vào chèo thị giác, ở đây các sợi của nửa trong
mỗi bên bắt chéo đường giữa, các sợi nửa ngoài đi thẳng. Dải thị tạo thành bởi các sợi
của nửa ngoài cùng bên và của nửa trong bên kia. Mỗi dải thị đều đi vào củ não sinh tư
trước và thể gối ngoài. Một số sợi tạo thành tia thị giác Gratio et đi từ thể gối ngoài
qua phần dưới của bao trong đi lên vỏ não và tạo thành trung tâm thị giác ở vỏ não.
Nửa trái của thị trường nằm trên nằm trên bán cầu đại não phải, nửa phải nằm trên bán
cầu đại não trái.
2. Cách khám.
2.1. Khám thị lực.
Bảo người bệnh nhìn các ngón tay ở khoảng cách khác nhau để đánh giá sơ bộ
về thị lực.
Muốn chính xác, phải dùng một bảng in các mẫu chữ có kích thước khác nhau.
Để bảng đó cách xa người bệnh 5 m và chỉ từng loại chữ cho người bệnh đọc, qua đó
có thể đánh giá xem thị lực tốt hay xấu và còn khoảng bao nhiêu phần 10.
2.2. Khám thị trường:
Nghiên cứu sơ bộ thị trường có thể dùng phương pháp sau đây: thầy thuốc ngồi

đối diện cách ngườibệnh 1m. nếu muốn kiểm tra mắt phải, bảo người bệnh nhắm mắt
trái ( hoặc che mắt trái bằng một tấm bìa). Thầy thuốc cũng phải bịt mắt phải và bảo
người bệnh nhìn thẵng vào mắt trái mình, mắt trái thầy thuốc cũng phải nhìn vào mắt
phải người bệnh. Sau đó dùng ngón tay trái xê dịch dần về phía bên trái cho tới khi
không nhìn thấy nữa. Trong lúc xê dịch như thế, cần luôn luôn hỏi người bệnh xem có
nhìn thấy nữa không và so sánh với thị trường của thầy thuốc để đánh giá xem người
bệnh có bị thu hẹp không? Làm như vậy về mọi phía có thể biết toàn bộ thị trường
người bệnh.
Muốn thật chính xác phải dùng dụng cụ đo thị trường (champimètre).
Rối loạn thị trường có thể gặp mấy loại như sau:
- Thu hẹp mọi phía của thị trường (rétrésissement concentrique du
champvisuet): thường gặp trong teo thần kinh thị giác.
- Ám điểm trung tâm: không nhìn thấy được giữa thị trường.
- Bán manh: có thể gặp trong các bán manh sau đây:
+ Bán manh khác bên: trong đó có loại bán manh thái dương bên này và phía
mũi bên kia.
+ Bán manh cùng bên: nghĩa là không nhìn được ở phía thái dương bên này và
phía mũi bên kia.
Hiện tượng bán manh là do tổn thương ở chéo thị giác; thường do u đè vào chéo
thị giác gây nên.
2.3. Khám đáy mắt:
Phải có máy riêng để soi đáy mắt. Soi đáy mắt sẽ giúp ta xem: tình trạng động
mạch và tĩnh mạch võng mạc, tình trạng gai mắt hoàng điểm…
III. DÂY VẬN NHỠN CHUNG (Dây III).
1. Giải phẫu và chức năng.
Dây III đi từ cuống não cùng bên là dây vận nhỡn chung, chi phối các cơ mắt
trừ cơ thẳng ngoài và cơ chéo lớn, chi phối mống mắt, cơ nâng mi trên.
2. Cách khám:
Khi liệt dây III, có thể thấy:
- Sụp mi, do liệt cơ nâng mi trên.

- Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp.
- Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây VI chi phối sẽ kéo mắt ra ngoài).
- Đồng tử giãn rộng và liệt.
- Mất khả năng điều tiết.
3. Nguyên nhân:
Dây III từ cuống não qua mặt ngoài của xoang hang, qua khe ổ mắt đi vào ổ
mắt. Khi có viêm màng não (ổ viêm nhỏ), nhũn não hoặc chảy máu ở cuống não, chấn
thương nền sọ, tắc tĩnh mạch của xoang hang có thể gây liệt dây vận nhỡn chung.
IV. DÂY CẢM ĐỘNG (Dây 4).
1. Giải phẫu và chức năng:
Dây cảm động đi từ cuống não bên đối diện ngay sát dưới nhân dây 3. dây 4 chi
phối cơ kéo lớn ( đưa mắt nhìn xuống dưới và ra ngoài).
2. Cách khám.
Bảo người bệnh nhìn ngón tay thầy thuốc, đưa đầu ngón tay xuống thấp, mắt
không đưa xuống thấp được.
3. Nguyên nhân.
Dây IV nằm gần sát dây III nên nguyên nhân gây tổn thương dây III cũng gây
tổn thương dây IV.
V. DÂY VẬN NHỠN NGOÀI.
1. Giải phẫu và chức năng.
Dây vận nhỡn ngoài nằm giữa giới hạn cầu và hành não cùng bên. Dây VI chi
phối dây thẵng ngoài (đưa mắt ra ngoài).
2. Cách khám:
Khi liệt dây VI người bệnh không thể đưa mắt ra ngoài. Người bệnh nhìn đôi
khi nhìn ra ngoài.
3. Nguyên nhân:
Dây VI có thể bị liệt 1 hoặc 2 bên trong tăng áp lực sọ não. Những nguyên nhân
gây liệt dây III, dây IV cũng có thể gây liệt dây VI.
3.1. Một số phương pháp thăm khám đặc biệt dây III, IV, VI.
3.1.1.Giật nhãn cầu (nystagmus).

Là hiện tượng rung nhãn cầu vô ý thức và không tự chủ. Có khi nhìn ngoài đã
thấy (giật nhãn cầu tự phát), có khi giật nhãn cầu chỉ xảy ra khi người bệnh nhìn cố
định vào một vật hoặc đưa mắt sang ngang. Có thể gặp loại giật nhãn cầu ngang, dọc
hoặc vòng tròn.
Giật nhãn cầu có thể gặp trong các bệnh sau đây:
- Do tổn thương tiền đình ngoại biên, ví dụ sau viêm tai.
- Do tổn thương trung ương.
- Giật nhãn cầu đứng do tổn thương cuống não.
- Giật nhãn cầu ngang do tổn thương cầu não.
- Giật nhãn cầu vòng tròn (rotetoire) do tổn thương hành tuỷ.
3.1.2. Cách khám đồng tử:
- Khám kích thước của đồng tử: so sánh đồng tử hai bên:
+ Đồng tử giãn to: có thể do liệt co thắt đồng tử hoặc co thắt cơ giãn đồng tử,
gặp trong nhiểm độc atropin và các dẫn xuất của nó, rược, cocain. Đồng tử giãn một
bên thường do chèn ép dây III.
+ Đồng tử thu hẹp: có thể do cơ thắt hoặc do liệt cơ giãn đồng tử. Có thể gặp
đồng tử thu hẹp trong tổn thương cầu não tuỷ hoặc thần kinh giao cảm cổ, trong bệnh
tabet hoặc do ngộ độc pilocacbin, nha phiến và các dẫn xuất của phiến.
3.1.3. Khám hình dạng đồng tử:
Xem đồng tử có thể bị méo mó không? Đồng tử không đều, méo mó hoặc bên
to bên nhỏ thường do viêm mống mắt, dính mống mắt và thuỷ tinh thể. Ở người bệnh
thần kinh, phải nghĩ đến nguyên nhân liệt toàn thể.
3.1.4. Khám vận động của đồng tử:
- Xem phãn xạ với ánh sáng: nên nghiên cứu từng mắt riêng biệt. Người bệnh
đứng trước cửa sổ, nhắm hai mắt trong vòng một phút, rồi mở một mắt của người bệnh
xem đồng tử có thu lại do ánh sáng bên ngoài chiếu vào không?
- Xem phản xạ đìêu tiết: đồng tử sẽ co lại khi phải điều tiết để nhìn một vật từ
xa lại. Bảo người bệnh nhìn ngón tay để từ xa lại gần, sẽ thấy đồng tử thu hẹp lại.
3.1.5. Rối loạn về đồng tử:
- Dấu hiệu Argyll Roberson: mất phản xạ với ánh sáng nhưng còn phản xạ điều

tiết. Do tổn thương ở củ não sinh tư, thường gặp trong tabet, liệt toàn thể.
- Hội chứng Claude Bernard – Horner: liệt dây giao cảm cổ sẽ gây ra những rối
loạn sau đây:
+ Đồng tử co: do liệt cơ giãn đồng tử chi phối bởi dây giao cảm cổ.
+ Hẹp khe mí mắt: mí mắt sụp do liệt phần trơn của cơ nâng mi.
+ Mắt lõm (Enoptalmie): do liệt cơ ổ mắt.
+ đôi khi có hiện tượng giãn mạch và không tiết mồ hôi sau khi tiêm pilocacpin
vào da cổ.
VI. DÂY THẦN KINH SINH BA (Dây V).
1. Giải phẫu và chức năng.
Dây thần kinh sinh ba chi phối cảm giác ở mặt và vận động cơ nhai.
Rễ cảm giác đi từ hạch Galxe giữa mặt bên của cầu não. Các sợi cảm giác về sờ
mó và vận động (kinesthésie) tận cùng trong một nhân lớn ở cầu não, gần thềm não
thất 4, nằm ngoài nhân vận động. Các sợi cảm giác về nhiệt và đau tận cùng trong rễ
lên kéo dài tới C2.
Nhánh vận động đi từ một hạch nằm ngoài nhân cảm giác và các tế bào xung
quanh cống Sylvius, đi dưới hạch Gatxe và nối với nhánh hàm dưới. Hạch Gatxe cho
ra ba nhánh:
- Nhánh mắt: đi vào ổ mắt bởi lỗ sàng (Trou sphénoidal) chi phối cảm giác
màng tiếp hợp (trừ mi dưới) tuyến lệ, da của phần giữa mũi, niêm mạc phần trước hốc
mũi, da mi trên, trán và da đầu cho tới đỉnh đầu. Nhánh này cũng bao gồm các sợi giao
cảm nhỏ làm giãn đồng tử và các sợi cảm giác của màng cứng.
- Nhánh hàm trên: chi phối cảm giác ở má, vùng thái dương trước, mi dưới và
niêm mạc mũi, phần trên hầu, khẩu cái và các tuyến hạnh nhân.
- Nhánh hàm dưới: chi phối phần dưới của mặt môi dưới, phần bên đầu, tai 2/3
trước lưỡi và răng dưới, tuyến nước bọt, các sợi vận động của nó chi phối ở thái
dương, cơ nhai.
2. Cách khám:
- Khám vận động dây V: bảo người bệnh cắn chặt răng, rồi sơ cơ nhai, và cơ
thái dương, bình thường các cơ đó hai bên đều rắn như nhau. Nếu bên nào liệt, cơ bên

ấy nhão hơn bên kia, khi há mồm, hàm đưa sang bên liệt, do cơ bên lành đẩy hàm sang
bên liệt.
- Khám cảm giác dây V:
+ Về cảm giác da, thì khám như ở nơi khác.
+ Khám vị giác của 2/3 trước lưỡi: bảo người bệnh thè lưỡi, để ít đường rồi sau
để muối vào phần trước lưỡi, nói người bệnh ghi cảm giác nhận được ra giấy.