BÀI GIẢNG HEN PHẾ QUẢN DƯỢC HÀ NỘI

SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

1


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được các đặc điểm sau của bệnh hen phế quản: định
nghĩa, các thể biểu hiện, cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ
và chẩn đốn
2. Trình bày được các nội dung trong đánh giá bệnh hen phế quản
3. Trình bày được các nội dung trong điều trị kiểm soát hen: mục
tiêu điều trị, các bước điều trị, các biện pháp không dùng thuốc
và các điểm
ể lưu ý khi sử dụng các thuốc
ố điều
ề trị kiểm
ể sốt
4. Trình bày được các nội dung trong xử trí cơn hen cấp: mục tiêu
điề trị,
điều
trị đánh giá và
à xử
ử trí cơn cấp,
cấp lưu
l
ý trong sử dụng
d ng thuốc
th ốc
5. Trình bày được các điểm cần lưu ý trong sử dụng một số dụng
cụ hít điều trị hen phế quản

2


TÀI LIỆU HỌC TẬP + THAM KHẢO
1. Slide bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản

2. Bộ y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen
3. GINA (2015), Global strategy for asthma management and
prevention
4. Joseph T.DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic
Approach, 9th. Chapter 15. Asthma

3


•Ra mắt năm 1993, kết hợp
p của National
Heart, Lung, and Blood Institute, National

G lobal
iti ti for
f
IN itiative
A sthma

Institutes of Health,
Health USA
USA, và WHO
•Mục đích là đưa ra các khuyến cáo chăm
sóc

ó bệnh
bệ h hen
h dựa
d
t ê những
trên
hữ thơng
thơ tin
ti
khoa học tốt nhất

© Global Initiative for Asthma

4


MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG
Mức độ

A

Nguồn bằng chứng
 Các RCTs hoặc meta-analyses được thiết kế tốt
 Kết quả thống nhất trong quần thể BN được khuyến cáo
 Số lượng đáng kể các nghiên cứu lớn

B

 Các nghiên cứu thuần tập (post hoc) với số lượng BN hạn
chế, hoặc phân tích nhóm nhỏ (sub-group analyses) của các

RCT hoặc
RCTs
h ặ meta-analyses
t
l
 Một số RCTs, hoặc có cỡ mẫu nhỏ, hoặc quần thể BN khác
biệt hoặc một số kết quả không thống nhất
biệt,

C

 Các nghiên cứu khơng kiểm sốt hoặc khơng ngẫu nhiên
 Các nghiên cứu quan sát

D

GINA 2015

 Đồng thuận ©của
chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng
Global Initiative for Asthma

5


ĐẶC ĐIỂM BỆNH HEN PHẾ QUẢN
•

Gánh
nặng bệnh hen

G

•

Định nghĩa bệnh hen

•

Các thể biểu hiện

•

Cơ chế bệnh sinh

•

Các yếu tố nguy cơ

6


GÁNH NẶNG BỆNH HEN
Tỉ lệ mắc và tử vong
•

Hen là một trong những bệnh lý mạn tính phổ biến nhất trên thế
giớ, ước tính có khoảng 300 triệu người mắc.

•

Mỗi năm
ă trên
t ê thế giới
iới có
ó khoảng
kh ả 346.000
346 000 người
ời chết
hết do
d h
hen

•

Tỉ lệ mắc hen ở các nước dao động
g 1% - 16%, hiện nayy tăng
gở
các nước châu Phi, Mỹ La tinh, Tây Âu và một phần châu Á

•

Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em đáng kể, hiện nay đang tăng lên

GINA 2015
© Global Initiative for Asthma

7


Tỉ lệ người được chẩn đoán hen độ tuổi 22-40

8


GÁNH NẶNG BỆNH HEN
•

Gánh nặng tài chính và xã hội

Gánh nặng tài chính của hen

Ở các nước phát triển, ước tính

Trực
ự tiếp
p

chiếm 1-2% tổng chi phí y tế. Ở
các nước đang phát triển chi phí
này ngày càng tăng.
tăng
•

Là ngun nhân chính nghỉ học,
nghỉ làm

•

Nằm viện
Khám bệnh

Chẩn đốn
Thuốc

Gián tiếp
p

Nghỉ học
Nghỉ làm
Thời gian đi
lại
Tàn tật

Hen khơng kiểm sốt là lý do tăng

Các yếu tố làm tăng chi phí

gánh nặng
g
ặ g chi p
phí;; do vậy
ậy đầu tư

Mức độ nặng
g của hen
Hen kiểm soát kém
Bệnh mắc kèm
Tàn tật, biến chứng do hen

điều trị kiểm sốt hen có lợi ích hơn
điều trị cơn hen cấp

GINA 2015


BỆNH HEN LÀ GÌ?
• Hen
H là một
ột bệnh
bệ h lý mạn tính
tí h thường
th ờ gặp
ặ và
à có
ó thể nguy hiểm,
hiể
có thể kiểm sốt được nhưng khơng thể chữa khỏi.
• Bệnh hen gây ra các triệu chứng như khò khè,
khè thở nơng,
nơng bó
ngẹt lồng ngực và ho. Các triệu chứng này thay đổi theo thời
gian về tần suất và mức độ.
• Các triệu chứng xuất hiện cùng với luồng khí thở ra dao động,
g khó thở ở thì thở ra,, do:
thường
– Co thắt phế quản (làm hẹp đường thở)
– Dày thành đường thở
– Tăng tiết dịch nhày

• Các triệu chứng bị kích phát và nặng hơn do các yếu tố như
nhiễm virus, tác nhân dị ứng, khói thuốc lá, gắng sức và stress
GINA 2015

GINA 2015


BỆNH HEN LÀ GÌ?
• Bệnh hen có thể điều trị hiệu quả
• Khi hen được kiểm sốt, bệnh nhân có thể:
 Tránh gặp các triệu chứng ban ngày và ban đêm
 Không dùng hoặc giảm nhu cầu dùng thuốc cắt cơn
 Duy trì hoạt động, năng suất
ấ lao động
 Chức năng phổi bình thường hoặc gần mức bình thường
 Tránh các đợt bùng phát (kịch phát) hen nặng

GINA 2015
GINA 2015


ĐỊNH NGHĨA BỆNH HEN
• Hen là một
ộ bệnh
ệ lýý đa dạng
ạ g ((heterogenous),
g
), thường
g đặc
ặ
trưng bởi viêm đường thở mạn tính.
• Bệnh được xác định bởi tiền sử các triệu chứng đường hơ
hấp như khị khè, thở nơng, bó nghẹt lồng ngực và ho

• Các
Cá triệu
t iệ chứng
hứ này
à biến
biế đổi theo
th thời gian
i và
à về
ề cường
ờ
độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động.

GINA 2015
12


CÁC THỂ BIỂU HIỆN CỦA HEN
• Hen
H dị ứng
ứ (allergic
( ll i asthma)
th )
– Dễ nhận biết nhất
– Khởi phát từ nhỏ
– Thường kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng: eczema,
viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc/thức ăn
– Xét nghiệm đờm hoặc máu có tăng bạch cầu ưa acid
– Đáp ứng tốt với corticosteroid dạng hít (ICS)

• Hen
H khơng
khơ dị ứng
ứ (non-allergic
(
ll i asthma)
th )
– Gặp ở một số người trưởng thành
– Không kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình với các bệnh dị ứng
– Xét nghiệm đờm/máu có tăng BC đa nhân TT, BC ưa acid, tế bào viêm
– Đáp ứng kém hơn với corticosteroid hít
GINA 2015

13


CÁC THỂ BIỂU HIỆN CỦA HEN
• Hen
H khởi phát
hát muộn
ộ (late-onset
(l t
t asthma)
th )
– Gặp ở một số người trưởng thành, nhất là phụ nữ.
– Biểu hiện hen lần đầu khi đã trưởng thành
– Không kèm bệnh lý dị ứng
– Thường cần corticosteroid liều cao

• Hen có giới hạn đường thở cố định (asthma with fixed

airflow limitation)
– Hen kéo dài, kiểm soát kém dẫn đến giới hạn đường thở cố định
– Có thể do thành đường thở bị tái cấu trúc

• Hen ở người béo phì (asthma with obesity)
– Một số BN béo phì mắc hen có triệu chứng đường hơ hấp nổi bật
– Viêm nhẹ đường hơ hấp,
ấ có bạch cầu
ầ ưa acid tăng nhẹ
GINA 201514


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HEN
Yếu tố môi trường khởi phát

Biểu mô nguyên vẹn

Tồn thương

Biểu mô tổn
thương

Sửa chữa

Biểu mô nguyên vẹn

Viêm dị ứng
mạn tính

Tăng sinh mạch

Tăng đáp ứng đường thở
Hẹp đường thở
Tăng tiết nhầy

Viêm tế bào cơ
trơn đường hơ
hấp
Hoạt hóa TB
myofibroblast
Tái cấu trúc
mô

Tăng khối cơ
trơn hô hấp

Triệu chứng
hen
15


CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – CÁ THỂ

GEN

GINA 2015

GIỚI TÍNH

BÉO PHÌ

16


CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – MÔI TRƯỜNG

DỊ NGUYÊN TRONG NHÀ

Ơ NHIỄM MƠI TRƯỜNG

THỰC PHẨM

KHÍ HẬU

DỊ NGUN NGỒI NHÀ

TRÀO NGƯỢC

THUỐC

NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP

GẮNG SỨC, TRESS
17


CHẨN ĐOÁN BỆNH HEN

18

CHẨN ĐỐN HEN
Các biện pháp chẩn đốn
• Chẩn đốn hen phế quản dựa vào:
- Tiền sử các triệu chứng đặc trưng
- Bằng chứng về sự giới hạn đường thở dao động, dựa vào
test hồi phục phế quản hoặc các test khác

• Các biện pháp có giá trị chẩn đốn tốt hơn nếu
thực hiện trước khi dùng thuốc kiểm soát


Sơ đồ chẩn đốn

BN có các triệu chứng hơ hấp
Các triệu chứng có điển hình
của hen?
KHƠNG
CĨ

Bệnh sử chi tiết/khám hen
Bệnh sử/khám nghi ngờ hen?
Tình trạng khẩn cấp và ít
nghí đến chần đốn khác

Hỏi thêm bệnh sử và test thêm
tìm chẩn đốn khác

KHƠNG

Chẩn đốn khác có được xác
định khơng?

CĨ

Đo CNHH vói test giãn PQ
Các kết quả khẳng định hen?

KHƠNG
CĨ

Lặp lại vào dịp khác hoặc test
khác

KHƠNG

Có xác định chẩn đốn hen?
Điều
ề trị theo kinh nghiệm với
ICS và SABA khi cần

CÓ
Ó

Xem lại đáp ứng

NO

CĨ

Xem xét điều trị thử đối với chẩn
đốn nhiều khả năng nhất hoặc
chuyển viện để khám xét thêm

Test chẩn đoán trong 1-3
tháng

Điều trị hen

Điều trị theo chẩn đốn khác

20

© Global Initiative for Asthma


CHẨN ĐỐN HEN
Các triệu chứng đặc trưng
• Tăng khả năng nghi ngờ hen nếu có tính chất sau:
– Có nhiều hơn một triệu chứng (khị khè,
khè khó thở,
thở ho,
ho nặng ngực)
– Các triệu chứng thường nặng về đêm hoặc lúc sáng sớm
– Các triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ
– Các triệu chứng bị kích phát do nhiễm virus (cảm cúm), vận động,
phơi nhiễm dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc gặp chất kích
thích
hí h như
h khói xe, khói thuốc

h ố lá hoặc
h ặ mùi
ùi nồng
ồ gắt.
ắ

• Giảm khả năng do hen nếu có tính chất sau:
– Chỉ ho
h mà
à khơng
khơ có
ó các
á triệu
t iệ chứng
hứ hơ hấp
hấ khác
khá
– Khạc đờm mạn tính
– Thở nơng kèm theo chống váng, chóng mạt hoặc tê ở ngoại biên
– Đau ngực
– Khó thở sau khi vận động với tiếng hít vào hớn

GINA 2015


CHẨN ĐỐN HEN
Khám thực thể
• Khám thực thể ở bệnh nhân hen:
– Thường bình thường
– Bất thường hay gặp nhất là khị khè (ran rít) khi nghe phổi, đặc biệt khi

thở ra gắng sức

• Ran rít cũng có thể
ể nghe được trong các bệnh khác:
– Nhiễm trùng hô hấp
– COPD
– Rối loạn đường hơ hấp trên
– Mềm khí quản
– Hít phải dị vật

• Ran rít có thể khơng xuất hiện trong đợt cấp hen mức độ
nặng
ặ (lồng
(lồ ngực im
i lặng)
lặ )
GINA 2015


CHẨN ĐỐN HEN
Xác định giới hạn đường thở dao động
• Test
T t hồi phục
h phế
hế quản
ả (+):
( )
• Đo FEV1 trc v 10-15 phỳt sau khi hớt 200-400 àg
salbutamol
lb t

l
ã FEV1 sau tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200ml so với ban đầu
• Nếu
Nế nghi
hi ngờ
ờ đo
đ lại
l i lần
lầ 2
• Theo dõi sự thay đổi PEF:
• PEF tăng 60 lít/phút hoặc ≥ 20% sau khi hít thuốc
ố giãn
phế quản (salbutamol) so với trước khi dùng
• Hoặc
H ặ PEF thay
th đổi hàng
hà ngày
à ≥ 20%
BYT 2009

23


CHẨN ĐỐN HEN
Đo FEV1 bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

Thực hiện đo 3 lần, lấy kết quả cao nhất
24

CHẨN ĐỐN HEN
Đo FEV1 bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

Thể tích
FEV1
Người
g
bình thường
g
BN hen (Sau khi hít thuốc giãn PQ)
BN hen ((Trước
Trước khi hít thuốc
ố giãn PQ)

1

2
3
4
5
Thời gian (giây)

Ghi chú: Chọn FEV1 lớn nhất trong số 3 lần đo
Chẩn đoán hen nếu FEV1 tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200ml sau khi hít thuốc giãn PQ
GINA 2015

25