Kết quả sớm sau mổ câù nối động mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể

KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH
KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ


Đặt vấn đề: Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành không dùng tuần hoàn ngoài
cơ thể (Off-Pump-Coronary Artery Bypass; OPCAB) là một kỹ thuật ít xâm lấn
ngày một được phát triển. Chúng tôi trình bày kinh nghiệm bước đầu thực hiện kỹ
thuật OPCAB và những kết quả sớm từ 42 trường hợp được mổ với kỹ thuật này.
Phương pháp: Bốn mươi hai trường hợp được mổ trong thời gian từ tháng 1 năm
2008 tới tháng 10 năm 2008. Ba mươi mốt bệnh nhân nam chiếm 73,8%. Tuổi trung
bình là 62,5 tuổi (từ 45 tới 77 tuổi). Hẹp thân chung động mạch vành trái gặp ở 28,6%
và tất cả các trường hợp đều có tổn thương nhiều động mạch. Tổng cộng 149 miệng
nối xa được thực hiện, trung bình cho một bệnh nhân là 3,55±1,02 miệng nối. Toàn
bộ cầu nối bằng động mạch thực hiện được cho 19 trường hợp (45,2%) sử dụng động
mạch ngực trong trái hay cả 2 động mạch ngực trong và động mạch quay. Chín trong
số này (21,4%) được nối với toàn bộ bằng động mạch ngực trong.
Kết quả: Nhồi máu cơ tim trong và sau mổ là 4,76%, trong đó 1 trường hợp tử vong
chiếm 2,38%, mổ lại vì chảy máu là 2,38%. Có 11 trường hợp biến chứng, nhiễm
trùng hô hấp 5 trường hợp, suy thận sau mổ 2 trường hợp, rung nhĩ 4 trường hợp.
Thời gian thở máy sau mổ là 16±12,5 giờ. Số ngày nằm hồi sức và số ngày nằm viện
sau mổ là 3,34±1,17 ngày và 8,43±2,93 ngày.
Kết luận: Có thể thực hiện OPCAB cho tất cả các vị trí cần thiết của hệ động mạch
vành. Đặc biệt là các vị trí ở thành sau bên (các nhánh bờ của động mạch mũ) và ở
thành sau dưới (các nhánh liên thất sau và sau bên của động mạch vành phải). Các
cầu nối bằng động mạch và đặc biệt là bằng động mạch ngực trong có thể được thực
hiện tốt với kỹ thuật OPCAB. Tỷ lệ tử vong, các tai biến và biến chứng trong giai
đoạn sớm sau mổ có thể chấp nhận được. Giảm được chi phí điều trị do không phải
sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian hồi sức và số ngày nằm viện sau mổ ngắn.
ABSTRACT
IMMEDIATE OUTCOME AFTER OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS
Nguyen Anh Dung, Nguyen Hoang Dịnh, Vũ Trí Thanh, Phạm The Viet, Cao Đang

Khang,
Lương Công Hieu, Phan Van Dung, Luc Chanh Tri, Bui Hanh Tam, Le Ngoc Han,
Tran Thi Thanh Thuy, Phan Phương Thảo * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 –
Supplement of No 1 - 2009: 113 - 120
Background. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass (Off-
Pump-Coronary Artery Bypass; OPCAB) as a less invasive procedure has been used
increasingly to treat coronary artery disease. We present our experience using
OPCAB and our first results from 42 patients treated with OPCAB technique.
Methods. Forty two patients were operated on between January 2008, and October
2008. A total of 31 (73.8%) were men. The average age was 62.5 years (range 45 to
77 years). Left main disease were present in 28.6% and 100% had multiple vessel
disease. A total of 149 distal anastomoses were done, an average of 3.55±1.02 per
patient. Total arterial revascularization was achieved in 19 patients (45.2%) using the
left internal thoracic artery or bilateral internal thoracic arteries and the radial artery.
Nine of them (21.4%) were done with internal thoracic arteries only.
Results. Surgical mortality was 2.38%, perioperative myocardial infarction was
4.76% and reoperation for bleeding was 2.38%. There were 11 morbidities,
respiratory infection in 5, postoperative renal failure in 2, atrial fibrillation in 4. The
intubation time were 16±12.5 hours. Mean ICU and postoperative hospital stays were
3.34±1.17 days and 8.43±2.93 days.
Conclusions. OPCAB could be successfully done for completeness of
revascularization. Total internal thoracic arterial grafting is safe and effective with
OPCAB. Early outcome are acceptable. Without cardiopulmonary bypass (CPB),
short ICU and hospital stay could reduce the hospital cost.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cầu nối động mạch vành là phẫu thuật phổ biến tại các trung tâm mổ tim, đặc biệt là
các cơ sở mổ tim cho người lớn. Hằng năm, trên thế giới có khoảng 1.000.000 người
bệnh được điều trị với phẫu thuật này
(0,0)

Phẫu thuật cầu nối động mạch vành với tuần hoàn ngoài cơ thể và làm ngừng tim phát
triển mạnh từ những năm 1970-1980 và trở thành kỹ thuật kinh điển. Tuy nhiên, tuần
hoàn ngoài cơ thể và liệt tim cũng được biết là nguyên nhân gây ra những tai biến và
biến chứng ở tim, phổi, thận não và rối loạn chức năng đông chảy máu. Phẫu thuật
không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và làm liệt tim (Off Pump Coronary Artery
Bypass – OPCAB) được nghiên cứu thực hiện với mục đích tránh những tai biến,
biến chứng này. Nhiều nghiên cứu ở các nước trong những năm 1990 và 2000 đã thu
được những kết quả tương đương hoặc tốt hơn kỹ thuật kinh điển. Đến nay ở nhiều
trung tâm trên thế giới, OPCAB đã dần thay thế kỹ thuật kinh điển
(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0).

Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh, từ tháng 1 năm 2008 tới tháng 10
năm 2008, có 42 trường hợp người bệnh mạch vành được mổ với kỹ thuật OPCAB.
Chúng tôi trình bày kinh nghiệm bước đầu thực hiện kỹ thuật OPCAB và những kết
quả từ 42 trường hợp được mổ với kỹ thuật này.
Tổng quan
Phẫu thuật cầu nối động mạch vành được thực hiện đầu tiên trên tim còn đập, không
dùng tuần hoàn ngoài cơ thể. Kolessov, ở Viện Pavlov – Leningrad đã thực hiện nối
động mạch vú trong trái vào động mạch vành liên thất trước cho một số bệnh nhân từ
năm 1964 và công bố trên y văn thế giới vào năm 1967
(0)
.Với việc sử dụng tuần hoàn
ngoài cơ thể vào mổ tim và mạch vành, OPCAB bị bỏ quên. Nhờ có tuần hoàn ngoài
cơ thể và làm liệt tim, phẫu thuật động mạch vành đã có những bước tiến mạnh mẽ,
thu được nhiều kết quả tốt. Từ đó, phẫu thuật động mạch vành với tuần hoàn ngoài cơ
thể và liệt tim trở thành phẫu thuật kinh điển và được phổ biến ở tất cả các trung tâm
mổ tim.
Tuy nhiên, khi máu tiếp xúc với bề mặt nhân tạo của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể,
những phản ứng viêm đã được kích hoạt gây ra những biến chứng làm suy giảm chức
năng các cơ quan như: tim, phổi và thận, kết hợp với những tai biến về thần kinh làm

ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật. Những năm 1980, Benetti ở Argentina và Buffolo ở
Brazil khởi xướng quay trở lại kỹ thuật OPCAB
(0,0)
.

Với dụng cụ ép cố định, họ đã
thực hiện miệng nối vào động mạch vành ở những vị trí dễ thao tác ở mặt trước tim
như động mạch liên thất trước, động mạch chéo. Từ những thành công bước đầu
được ghi nhận này, các tác giả ở Hoa Kỳ và Châu Âu đã nghiên cứu cải tiến và chế
tạo ra dụng cụ hút để bộc lộ và cố định mạch vành, dụng cụ thổi CO
2
làm sạch trường
mổ…và hoàn thiện kỹ thuật OPCAB như hiện nay. Đến nay, OPCAB đã ghi nhận thu
được những kết quả sớm sau mổ tương đương hoặc tốt hơn kỹ thuật kinh điển,
khoảng 50% số lượng bệnh nhân được mổ tại các trung tâm lớn với kỹ thuật này.
Nhiều trung tâm đã thực hiện OPCAB cho hơn 90% số bệnh nhân. OPCAB được
công nhận là hướng phát triển tốt của phẫu thuật tái tuần hoàn mạch
vành
(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0)
.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang ghi nhận các đặc điểm về người bệnh và tình trạng bệnh,
kết quả đạt được từ 42 trường hợp được thực hiện phẫu thuật cầu nối động mạch vành
không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể (OPCB) trong thời gian từ 01/2008 tới 10/2008.
Chỉ định và chống chỉ định
OPCAB được thực hiện cho hầu hết các trường hợp mổ cầu nối động mạch vành
ngoại trừ một số chống chỉ định sau:
Tình trạng huyết động trước mổ không ổn định.
Động mạch liên thất trước ở sâu trong cơ.
Kèm hở van hai lá ≥3/4 do thiếu máu.

Kèm tổn thương van hai lá và/hoặc van động mạch chủ do thoái hóa, vôi hóa…
Kỹ thuật mổ
Đường mổ dọc giữa xương ức. Kỹ thuật lấy các mạch máu ghép (động mạch ngực
trong một hay hai bên, động mạch quay, tĩnh mạch hiển) được thực hiện như trong
phẫu thuật kinh điển. Với các trường hợp sử dụng mạch máu ghép chỉ bằng động
mạch ngực trong 2 bên, động mạch được phẫu tích riêng không kèm theo tĩnh mạch
và cân của thành ngực để có đủ chiều dài cho tất cả các cầu nối.
Sử dụng dụng cụ hút, dụng cụ thổi khí CO
2
của Guidant hay Metronic để bộc lộ và cố
định chọn lọc vùng động mạch vành cần làm cầu nối. Các mũi chỉ silk 0 hoặc 1 khâu
màng ngoài tim ở sâu phía sau bên trái, trước thần kinh hoành giúp nâng quả tim lên
để phẫu thuật viên có thể tiếp cận với những vị trí ở sâu phía bên và mặt dưới dễ dàng
hơn.
Huyết động (huyết áp trung bình trên 65mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm 15-
20mmHg) được duy trì với dịch truyền tĩnh mạch và hạ thấp đầu bàn mổ (tư thế
Trendelenburg) để người bệnh ở tư thế đầu thấp nhằm mục đích duy trì tiền tải của
tim trong khi phẫu thuật viên xoay, lật thao tác ở mặt bên và mặt sau của tim. Trong
quá trình mổ OPCAB, bác sĩ gây mê phải phối hợp chặt chẽ với phẫu thuật viên hơn
là trong phẫu thuật kinh điển.
Hình 1: Mỏm tim được hút kéo lên trên và lật ngược về phía đầu bệnh nhân để bộc lộ
và làm cầu nối vào động mạch vành phải
Hình 2: Mô tả kỹ thuật khâu nối sử dụng 2 động mạch ngực trong.
Thường sử dụng chỉ prolene 8.0 để khâu nối các miệng nối xa. Sử dụng shunt tạm
trong lòng động mạch vành cho các nhánh lớn, nhánh quan trọng.
Cắt rời động mạch ngực trong phải và/hoặc động mạch quay làm mạch máu ghép tự
do. Các mạch ghép này được nối ghép chữ Y hay chữ T vào động mạch ngực trong
trái. Các miệng nối xa vào các nhánh động mạch vành được thực hiện liên tiếp bên-
bên cho các miệng nối gần cuống động mạch hơn và tận-bên cho miệng nối cuối
cùng. Với các kỹ thuật khâu nối này giúp có thể sử dụng toàn bộ động mạch và đặc

biệt là chỉ với 2 động mạch ngực trong có thể đủ làm cầu nối cho các nhánh động
mạch vành cần thiết.
KẾT QUẢ
Tuổi trung bình là 62,5 tuổi, trẻ nhất là 45 tuổi và lớn nhất là 77 tuổi.
Các bệnh kèm theo như đái tháo đường, suy thận, cao huyết áp, RLCH mỡ là những
yếu tố nguy cơ gây bệnh mạch vành và cũng là nguy cơ cho phẫu thuật gặp khá nhiều
với tỷ lệ 10-30%. Đặc biệt cao huyết áp trong nhóm nghiên cứu có tới 31 người
chiếm 73,8%.


Đái tháo đường gặp ở 11 trường hợp với tỷ lệ 26,2%. Có 6 trường hợp suy thận mạn
tính, 4 trường hợp hẹp động mạch cảnh 60-70%, 1 trường hợp tắc mạn tính động
mạch cảnh trong trái nhưng không có triệu chứng lâm sàng, 4 trường hợp NMCT
trong vòng 24 giờ, 10 bệnh nhân có CĐTN không ổn định, 11 trường hợp có chức
năng co bóp giảm (EF <50%) là những yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật.
Bảng 1: Các đặc điểm người bệnh trước mổ
N = 42

Số lượng %
Tuổi (năm) 62,5±9,2 (45-
77)

Nam 31 73,8
Hút thuốc lá 26 61,9
Đái tháo đường 11 26,2
N = 42

Số lượng %
Rối loạn chuyển hóa
mỡ

14 33,3
Suy thận 6 14,3
Cao HA 31 73,8
Bệnh động mạch não 5 11,9
Bệnh động mạch ngoại
vi
3 7,1
NMCT <24 giờ 4 9,6
1-7 ngày 2 4,8
8-21 ngày 3 7,1
> 21 ngày 21 21,4
CĐTN ổn định 26 61,9
không ổn định 10 23,8
CCS I 1 2,4
N = 42

Số lượng %
II 31 73,8
III 10 23,8
NYHA I 1 2,4
II 35 83,3
III 6 14,3
EF >50% 31 73,8
30-50% 11 27,2
Cao HA: cao huyết áp; COPD: bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính; NMCT: nhồi máu cơ tim;
CĐTN: cơn đau thắt ngực
Mổ bán cấp và cấp cứu được thực hiện cho 14 trường hợp (33%). Lý do thường là
thiếu máu cơ tim tiến triển, biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm
sàng và ST-T thay đổi trên điện tim. Tổn thương trên phim chụp động mạch vành là

hẹp nặng thân chính động mạch vành trái hoặc các động mạch vành bị hẹp do nhiều
mảng xơ vữa lan tỏa.