Thất bài làm dính màng phổ bằng Iodopovidone

THẤT BẠI LÀM DÍNH MÀNG PHỔI
BẰNG IODOPOVIDONE


TÓM TẮT
Đặt vấn đề - Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để
điều trị cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng. Mục đích
của nghiên cứu này là xác định các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng
iodopovidone hoặc talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát
lượng nhiều.
Đối tượng - Phương pháp NC: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát
lượng nhiều được thu dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa
C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL
iodopovidone 10% hoặc 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống dẫn lưu
màng phổi. Bệnh nhân được đánh giá 48 giờ sau đưa tác nhân vào khoang màng phổi.
Làm dính màng phổi được đánh giá thành công nếu lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu
màng phổi < 150mL/24 giờ. Tất cả các kết quả khác được xem là thất bại.
Kết quả: Tỷ lệ thành công của làm dính màng phổi lần đầu bằng iodopovidone và
talc nhũ tương theo thứ tự là 71% và 80,2%. Yếu tố tiên đoán độc lập của thất bại làm
dính màng phổi bằng talc nhũ tương là glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L (p =
0,02). Yếu tố tiên đoán độc lập của thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone là
bệnh nhân dưới 60 tuổi

(p = 0,02), thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L (p = 0,01), ung
thư phổi nguyên phát (p = 0,03).
Kết luận: Nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L là yếu tố tiên đoán thất bại
làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ
phát lượng nhiều. Bệnh nhân dưới 60 tuổi, thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, ung
thư phổi nguyên phát tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone ở
bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều.
ABSTRACT

PREDICTIVE FACTORS OF FAILURE IN IODOPOVIDONE OR TALC
SLURRY PLEURODESIS
IN MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS PATIENTS
Nguyen Huu Lan, Dang Van Phuoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 108 - 115
Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the
management of symptomatic, recurent patients with malignant pleural effusion. The
study’s purpose is to determination of predictive factors in iodopovidone or talc slurry
pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients.
Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively
assessed from June 2005 to June

2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital. The
patients were randomized to receive

either 20mL 10% iodopovidone or 5g talc diluted
in 60mL saline

solution 0.9% through the chest tube. Patients were

evaluated 48h after
instillation of sclerosing agents. The intervention was scored as “successful” if pleural
fluid output from the chest tube is < 150mL in 24h. All other outcomes were scored
as “unsuccessful”.
Results: The successful rates of initial iodopovidone and talc slurry pleurodesis were
71% and 80.2% respectively. The independent prognosticator of talc slurry
pleurodesis failure was pleural fluid glucose < 3.3mmol/L (p = 0.02). Those of
iodopovidone pleurodesis failure were age < 60-year-old (p = 0.02), pleural effusion
volume > 2,8L (p = 0.01), and primary lung cancer (p = 0.03).
Conclusions: Pleural fluid glucose concentration < 3.3mmol/L is the predictor of talc

slurry pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients.
Age < 60-year-old, pleural effusion volume > 2.8L, and primary lung cancer are the
predictives of iodopovidone pleurodesis failure in massive secondary malignant
pleural effusions patients.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi ác tính là vấn đề lâm sàng thường gặp
(Error! Reference source not found.,
Error! Reference source not found.)
. Khoảng 50% ung thư di căn màng phổi phát triển tràn dịch
màng phổi ác tính
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
. Hầu hết tràn dịch màng phổi ác tính không đáp ứng với hóa trị liệu toàn thân
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
. Chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi làm giảm nhanh triệu
chứng khó thở, đau ngực, ho do tràn dịch màng phổi gây nên, nhưng tỷ lệ tái phát tràn
dịch màng phổi có thể lên đến 100% sau 1 tháng
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Chọc tháo dịch màng
phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng của bệnh
nhân
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
, làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như tràn mủ màng
phổi, tràn khí màng phổi
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
. Làm dính màng phổi dường như là điều trị chọn lựa tốt nhất hiện nay để

ngăn ngừa tái phát tràn dịch màng phổi ác tính
(Error! Reference source not found.)
. Tuy nhiên,
làm dính màng phổi là thủ thuật có biến chứng
(Error! Reference source not found.)
. Có nhiều
hoá chất được sử dụng làm dính màng phổi. Talc là chất được các hướng dẫn quốc tế
khuyến cáo sử dụng
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, được sử dụng
nhiều nhất
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, dễ tìm
(Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.)
, rẻ tiền
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
, có chi phí-hiệu quả điều trị tốt nhất
(Error! Reference source not found.)
. Iodopovidone
hiện được quan tâm nhiều nhờ tính hiệu quả trong kiểm soát tràn dịch màng phổi ác
tính, an toàn, dễ tìm, rẻ tiền
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
, có khả năng là chất làm dính màng phổi hiệu quả- an toàn tốt
nhất
(Error! Reference source not found.)
, có nhiều khả năng trở thành tác nhân chọn lựa làm
dính màng phổi

(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Tiên lượng của
bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính rất xấu
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Trung vị thời gian sống thêm
sau làm dính màng phổi thay đổi theo từng nghiên cứu
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
. Thời gian sống thêm của bệnh nhân làm dính màng phổi thành công tốt hơn
bệnh nhân làm dính màng phổi thất bại
(Error! Reference source not found.)
. Nhưng cho đến nay,
không có tham số lâm sàng hay sinh hóa nào đáng tin cậy, để dự báo trước kết quả
làm dính màng phổi ở từng cá thể
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố tiên đoán thất
bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc ở bệnh nhân tràn dịch màng
phổi ác tính thứ phát lượng nhiều.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216
bệnh nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng
6.2008, bị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều (thể tích tràn dịch
màng phổi ≥ 1L), không có khả năng hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị hay vẫn còn
tràn dịch màng phổi sau hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị. Sau khi tháo hết dịch qua
ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng giảm so vơí
trước khi đặt ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥ 60%, PaO

2
≥ 60 mmHg,
hoặc SpO
2
≥ 90%, không có thai và/hoặc đang cho con bú.
Ở lần chọc tháo dịch màng phổi đầu tiên sau nhập viện, làm xét nghiệm LDH, protid,
albumin, glucose, công thức tế bào, tìm tế bào lạ trong dịch màng phổi. Đồng thời lấy
máu làm xét nghiệm LDH, protid, albumin, glucose. Thực hiện các xét nghiệm chẩn
đoán như chụp X quang lồng ngực, sinh thiết màng phổi kín, soi phế quản, sinh thiết
niêm mạc phế quản tại vị trí nghi có tổn thương, sinh thiết hạch ngoại vi phì đại nếu
có, siêu âm bụng tổng quát.
Tại các lần khám khi nhập viện, sau tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, trước
khi bơm thuốc làm dính màng phổi, ghi nhận thân nhiệt, mạch, huyết áp, SpO
2
, nhịp
thở, đánh giá mức độ đau ngực bằng thang điểm hiển thị số (Visual Analog
Scale:VAS), mức độ khó thở bằng thang điểm Borg, thang điểm Sadoul, tình trạng
hoạt động cơ thể (Performance status) của bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky và
thang điểm WPS (WHO’Performance Scale).
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã
được tiệt trùng bằng nhiệt 132
o
C trong 6 giờ) hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn
lưu màng phổi. Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng phổi, khi X quang lồng ngực
cho thấy phổi đã nở ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm tĩnh mạch),
paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch). 15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp
vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý hoặc,
20mL iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL
nước muối sinh lý để bơm vào khoang màng phổi. Sau khi bơm tác nhân gây dính
vào khoang màng phổi, ống dẫn lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6 hướng

(nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải, nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu
thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ. Sau khi tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút
qua ống dẫn lưu là –20cmH
2
O. 4 giờ sau bơm thuốc, truyền tĩnh mạch paracetamol
1g. 48 giờ sau khi bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng dịch chảy ra qua
ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ,
chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra không có tràn khí màng phổi, sẽ tiến hành rút
ống dẫn lưu màng phổi.
Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng phổi sau 48 giờ bơm chất gây dính vào
khoang màng phổi:
Thất bại: nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ.
Thành công: nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ.
Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến
định tính, và phép kiểm Mann-Whitney cho các biến định lượng. Tất cả các phương
pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-
sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả