Thuốc tăng sức co bóp cơ tim

THUỐC TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ, và đánh giá hiệu quả của
thuốc TCBCT trên bệnh nhân trong và sau phẫu thuật tim có THNCT.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu. Từ ngày 1/10/2003 đến 30/4/2008 chúng tôi
thực hiện gây mê mổ 178 ca phẫu thuật tim các loại có THNCT tại bệnh viện Thống
Nhất TPHCM.
Kết quả: Tỉ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) sau mổ là 41,57% (74
trường hợp). Trong đó số bệnh nhân sử dụng Dobutamine đơn thuần là 30/74 trường
hợp (40,54%), và Epinerphrine đơn thuần là 14/74 trường hợp (18,92%). Có 26/74
trường hợp (35,13%) cần phải phối hợp giữa hai loại là Epinephrine với Dobutamine,
và ba loại Epinephrine, Dobutamine với Dopamine. Chỉ có 4/74 trường hợp (5,41%)
cần phải dùng thêm Norepinephrine, tức là phải sử dụng bốn loại thuốc TCBCT. Khả
năng sử dụng thuốc thuốc TCBCT sau mổ theo phương trình hồi quy: P
TTCBCT
=
1/(1+e
–z
). Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ là 2,8%. Các yếu tố sau có ý nghĩa
trong việc tiên đoán sử dụng thuốc TCBCT sau mổ là tuổi ≥ 65, giới nữ, suy tim
NYHA ≥ II, phân xuất tống máu trước mổ < 50%, áp lực động mạch phổi trước mổ >
40 mmHg, nhồi máu cơ tim (NMCT) gần đây, suy thận trước mổ, bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính, các loại phẫu thuật, các thuốc uống trước mổ kéo dài như Digitalis
và ức chế, thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT kéo dài, thời gian kẹp động mach
chủ > 90 phút.
Kết luận: Dobutamine và Epinephrine là những thuốc có hiệu quả và ưu tiên sử dụng
trong phẫu thuật tim có THNCT.
ABSTRACT
EVALUATE THE EFFECTS OF INOTROPIC SUPPORT
IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY WITH

CARDIOPULMONARY
Hoang Tuan, Nguyen Van Chung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 468 - 475
Objectives: Calculate the risks of perioperative and evaluate the effects of inotropic
support in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary.
Method: Prospective study. From October 01, 2003 to April 30, 2008, the data sets of
178

consecutive adult patients receiving elective cardiac surgery

with
cardiopulmonary bypass at the Thong Nhat Hospital in Ho Chi Minh City.
Results: Altogether, inotropic drug support after weaning from cardiopulmonary
bypass was

used in 74 of the 178 patients (41.57%). Epinephrine was used

as a sole
inotrope in 14 patients (18.92%), Dobutamine in 30 patients (40.54%) after arresting
cardiopulmonary bypass. Epinephrine and Dobutamine, as well as Epinephrine,
Dobutamine, and Dopamine were used together in 26 patients (35.13%).

Epinephrine,
Dobutamine, Dopamine and Norepinephrine were given in combination

to four
patients (5.41%). The probability for the need of positive inotropic drugs (P
PID
)

post
operation could be calculated by the

following logistic equation: P
PID
=1/(1+e
–z
). The
overall 30-day mortality was

2.8%. The following factors had a significant influence
on the use

of positive inotropic drugs: age ≥ 65 years, female gender, congestive

heart
failure New York Heart Association

class (NYHA) ≥ II, preoperative ejection
fractions < 50%, pulmonary arterial systolic pressure (PAPs) > 40 mmHg, myocardial
infarction recently, renal

failure, chronic obstructive pulmonary disease (COPD),
preoperative use of digitalis and

ß-adrenergic blockers, type of surgical procedure,
duration of

surgery, cardiopulmonary bypass time, and aortic cross-clamping time >
90 minutes.

Conclusions: Dobutamine and Epinephrine are effective medicines and used primary
in cardiac surgery

with cardiopulmonary bypass.
ĐẶT VẦN ĐỀ
Chức năng cơ tim thường suy giảm sau khi mổ tim có THNCT và có sử dụng dung
dịch liệt tim. Vì vậy thuốc TCBCT đã được sử dụng để cải thiện sự rối loạn chức
năng của tâm thất sau khi mổ tim có THNCT. Trong một số đơn vị mổ tim có sử
dụng các thuốc TCBCT một cách thường quy trong khi cai máy THNCT. Tuy nhiên
sử dụng các thuốc TCBCT, kể cả việc sử dụng Dopamine liều thấp có thể có hại trong
một vài trường hợp, ví dụ như làm tăng nhu cầu sử dụng ô xy cơ tim, loạn nhịp tim.
Trong nghiên cứu này chúng tôi nghiên cứu các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ có
ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT sau khi ngưng THNCT. Qua đó chúng tôi
phân tích và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT sau mổ.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ có ảnh hưởng đến việc sử dụng các
thuốc TCBCT, và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT trên bệnh nhân trong và sau
phẫu thuật tim có THNCT.
Mục tiêu chuyên biệt
- Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ có liên quan đến việc sử dụng thuốc
TCBCT sau mổ.
- Xác định khả năng sử dụng thuốc TCBCT trong và sau mổ.
- Xác định tỷ lệ thành công sử dụng thuốc TCBCT trong và sau mổ.
- Đề xuất sử dụng thuốc TCBCT đơn thuần hay phối hợp sau phẫu thuật tim, và thời
điểm sử dụng thuốc TCBCT.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu tiền cứu, phân tích.
Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trưởng thành tuổi từ 16 trở lên có chỉ định phẫu thuật tim hở tại bệnh viện
Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 10 năm 2003 đến tháng
04 năm 2008.
Mẫu nghiên cứu
Với Z = 1,96, p=0,4, và d = 0,075. Vậy n = 163,9. Cỡ mẫu ít nhất là 164 bệnh nhân.
Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân khi đến phòng mổ đều được gắn 5 điện cực để theo dõi liên tục 2 đạo
trình DII và V5, đo huyết áp không xâm lấn bằng máy đo huyết áp tự động, gắn cáp-
tơ theo dõi SpO2, thở ô-xy qua mặt nạ 3 lít/phút, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại
biên. Sau đó đặt ca-tê-te vào lòng động mạch quay để theo dõi huyết áp động mạch
xâm lấn. Bệnh nhân được dẫn mê với Fentanyl 5mcg/kg, Propofol 2mg/kg,
Rocuronium 0,6-0,9 mg/kg. Đặt nội khí quản sau 90 giây. Sau đó thực hiện chế độ
thông khí thể tích kiểm soát với thể tích khí thường lưu từ 8–10 ml/kg, tần số thở = 12
lần/phút, FiO2 = 60%. Kế đến đặt ca-tê-te 3 đường vào tĩnh mạch cảnh trong để theo
dõi huyết áp tĩnh mạch trung ương. Duy trì mê bằng Fentanyl 2-5mcg/kg/giờ,
Rocuronium 0,3–0,4 mg/kg/giờ, Propofol 6–12 mg/giờ, và phối hợp thêm với
Isoflurane. THNCT với hạ thân nhiệt trung bình (25-30 độ C). Sử dụng bộ màng trao
đổi khí Capiox số 10_Terumo. Nhiệt độ cơ thể được đo tại hậu môn và thực quản.
Dung dịch mồi cho vòng THNCT là Hesteril 6% (500ml) và dung dịch Lactated
Ringer (500ml). Chúng tôi sử dụng dung dịch liệt tim máu ấm có nồng độ Kali cao.
Thử khí máu mỗi 30 phút, duy trì Hematocrit trong lúc chạy THNCT từ 25 đến 30%.
Thời gian tái tưới máu cho bệnh nhân trước khi cai máy tim phổi nhân tạo bằng 1/3
thời gian kẹp động mạch chủ (ĐMC). Khi nhiệt độ hậu môn > 34 độ C, tiến hành cai
máy tim phổi nhân tạo từng bước một, làm đầy tim và duy trì huyết áp tối đa của bệnh
nhân khoảng 90-100 mmHg hoặc huyết áp tâm trương động mạch phổi tối đa 20
mmHg, và giảm lưu lượng bơm từ từ mà không sử dụng thuốc TCBCT một cách
thường quy. Trong lúc cai máy, các bệnh nhân được cho sử dụng thuốc TCBCT khi
quan sát trực tiếp thấy sức co bóp cơ tim giảm trong và sau cai máy THNCT bằng
cách quan sát trực tiếp thất phải hay siêu âm tim qua ngã thực quản
(Error! Reference source

not found.)
.
Các tham số nghiên cứu
- Tuổi, giới tính, thuốc dùng trước mổ, cao huyết áp, tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, suy thận. Tình trạng suy tim, phân xuất tống máu, áp lực động mạch phổi,
mổ lại.
- Thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, thời gian phẫu thuật, thân nhiệt.
- Tình trạng huyết động trong và sau mổ.
- Thuốc TCBCT sử dụng: đơn thuần hay phối hợp, liều lượng, thời điểm sử dụng.
- Hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ. Đặt bóng bơm đối xung nội ĐMC.
- Thời gian nằm viện, nằm hồi sức. Tỉ lệ tử vong. Các biến chứng khác sau mổ.
Phân tích và xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 11.0 để xử lý số liệu.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Giới
Giới
Chúng
tôi
(n=178)
Rao
(n=4558)
Yaron
(n=1280)
Royster
(n=128)
Nam
(%)
53,4 81 66,4 64
Nữ
(%)

46,6 19 33,6 36
Bảng 2: Các loại bệnh lý
Bệnh lý
Số ca
(n=178)
Tỉ lệ
(%)
Bệnh lý van hai lá 66 37,08
Thông liên nhĩ 34 19,10
Bệnh lý 3 nhánh mạch vành 24 13,48
Bệnh lý 2 nhánh mạch vành 17 9,56
Bệnh lý mạch vành phải 3 1,69
Bệnh lý hẹp van ĐMC 12 6,74
Thông liên thất 12 6,74
Bệnh lý van hai lá và hẹp van
ĐMC
6 3.37
Bệnh lý 3 nhánh mạch vành và
hẹp van ĐMC
1 0,56
Bệnh lý mạch vành phải và
thông liên nhĩ
1 0,56
Thông liên nhĩ – Bất thường
tĩnh mạch phổi
1 0,56
U nhầy Thất phải 1 0,56
Tổng số 178 100%
Chúng tôi thực hiện gây mê mổ 178 trường hợp phẫu thuật tim các loại có THNCT.
Trong đó nam giới chiếm tỉ lệ 53,4%, nữ giới chiếm 46,6%, điều này cũng phù hợp

với mô hình bệnh tật tại bệnh viện chúng tôi, đa số bệnh nhân là cán bộ trung cao cấp
và nam giới chiếm nhiều hơn nữ giới. Bảng 1 cho thấy nghiên cứu của các tác giả về
phẫu thuật tim mạch cũng nhận thấy tỉ lệ nam nhiều hơn nữ
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Chúng tôi nhận thấy bệnh lý mạch vành là bệnh lý hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi.
Phù hợp với đặc điểm riêng của bệnh viện Thống Nhất là nơi điều trị bệnh nhân lớn
tuổi, trong tương lai bệnh lý mạch vành sẽ tăng lên và chiếm vị trí hàng đầu của phẫu
thuật tim mạch. Nhóm bệnh lý tim bẩm sinh thông liên nhĩ chiếm tỉ lệ 19,10% do
chúng tôi ưu tiên phẫu thuật những ca bệnh lý tim bẩm sinh đơn giản, sau đó mới phát
triển phẫu thuật ở những bệnh lý khác phức tạp và nặng hơn. Kế đó là nhóm bệnh lý
tim bẩm sinh thông liên thất và bệnh lý một van, hẹp van ĐMC cùng chiếm tỉ lệ
6,74%.
Bảng 3: Phân tích yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ảnh hưởng đến
việc sử dụng thuốc TCBCT
Tham số
Không sử
dụng thuốc
TCBCT
Sử dụng
thuốc
TCBCT
Gía
trị p
(n=104) (n=74)
Tuổi (năm)
44,92 (17 –
71)
58,51 (41–

1)
< 0,01
Chiều cao
(cm)
162,93 ±
9,11
160,74 ±
8,82
KYN
Cân nặng
(kg)
59,76
(12,62)
51,57 ±
10,41
< 0,01
Chỉ số khối
cơ thể
(kg/m2)
24,42 ± 5,30
22,58 ±
3,71
KYN
(KYN: không ý nghĩa)
Bảng 4: Phân tích yếu tố giới và loại phẫu thuật ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc
TCBCT
Không
sử dụng
thuốc
TCBCT

Sử dụng
thuốc
TCBCT
Tham số
Tổng
số
BN
N % N %
Gía
trị p