VIÊM RUỘT THỪA TRẺ EM

VIÊM RUỘT THỪA TRẺ EM

Ths. Bsnt HÀ VĂN QUÝ


ĐẠI CƯƠNG
•VRT: là cấp cứu thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại nhi.
•Chẩn đốn: nhiều lúc khó khăn, đặc biệt ở trẻ nhỏ.
•Thăm khám và theo dõi diễn biến lâm sàng là quan trọng
nhất.
•Chẩn đốn và điều trị muộn => VRT có biến chứng.
•Chẩn đốn nhầm => biến chứng phẫu thuật.


MỤC TIÊU
1. Phân tích được được nguyên nhân và sinh lý bệnh của VRT.
2. Nêu được sự khác biệt ở triệu chứng lâm sàng trong VRT trẻ
em.
3. Trình bày được chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị của
VRT trẻ em.
4. Phân tích được ưu nhược điểm của phương pháp mổ cắt ruột
thừa 1 trocart ở trẻ em.


DỊCH TỄ HỌC
VRT hay gặp nhất 7-12 tuổi, dưới 5 tuổi chỉ chiếm khoảng
5%.
VRT có biến chứng chiếm khoảng ¼ (19,3%) các trường
hợp, đặc biệt hay gặp ở trẻ nhỏ. Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột
thừa cao nhất ở 3-4 tuổi.
Giới : Nguy cơ mắc bệnh là 9% ở nam và 7% ở nữ, tỷ lệ

mắc nam/nữ từ 1,3/1 đến 1,6/1


GIẢI PHẪU
Tuổi nhỏ RT hình nón, lịng ruột
thừa thường rộng và có thể tích
khoảng 0,5-1 ml.
Mạc treo RT hình liềm, trong có
ĐM ruột thừa là nhánh của ĐM
hồi manh đại tràng.
RT thủng ở trẻ em: dễ dẫn tới
viêm phúc mạc nhanh


GIẢI PHẪU
Một số bất thường vị trí ruột thừa, manh tràng:


NGUYÊN NHÂN
 3 nguyên nhân: Tắc nghẽn lòng ruột thừa, nhiễm khuẩn, tắc
nghẽn mạch máu (sỏi phân, tăng sinh nang bạch huyết,
carcinoid tumor, vật lạ, nhiễm khuẩn) liên quan chặt chẽ.
 Ngun nhân tắc có thể từ:
 Trong lịng RT: sỏi phân, vật lạ (giun, hạt trái cây, ký sinh trùng
nhỏ,...)
 Thành RT: do phì đại nang bạch huyết dưới niêm mạc (do vi khuẩn,
virut, kst)
 Bên ngoài RT: co thắt, gập, thắt nghẹt do dính, bướu thành TR hoặc
manh tràng.

SINH BỆNH HỌC
 Lòng ruột thừa tắc, vi khuẩn biến nhầy niêm mạc thành mủ,
xâm nhập gây loét niêm mạc, RT mưng mủ cấp.
 Áp lực lòng RT tăng, cản trở tĩnh mạch và dẫn lưu bạch
huyết: phù nề và sưng to RT.
 Tắc mạch: thiếu máu nuôi, nhồi máu và hoại tử gây thủng
RT
 Ruột thừa viêm cấp tính thường vỡ mủ sau 24-36 giờ từ khi
khởi phát đau hoặc hình thành áp xe sau 2-3 ngày.


1. Tại sao viêm ruột thừa trẻ em lại thường gặp VRT
muộn?
2. VRT thủng ở trẻ em dẫn tới viêm phúc mạc nhanh?


PHÂN LOẠI
1. Theo giải phẫu
–

Đại thể: 4 mức độ: RT xung huyết, viêm mủ, hoại tử, thủng.

–

Vi thể: 3 mức độ

2. Theo lâm sàng
–

Viêm ruột thừa chưa biến chứng: VRT chưa vỡ, bao gồm viêm ruột
thừa xung huyết và nung mủ.

–

Viêm ruột thừa biến chứng: VRT đã diễn tiến đến vỡ hoặc khu trú lại
như trong áp xe ruột thừa, hoặc lan toả như trong viêm phúc mạc ruột
thừa toàn thể.


VRT CHƯA BIẾN CHỨNG
1. Cơ năng
• Đau bụng: khu trú từ thượng vị xuống HC(P) là dấu hiệu quan
trọng. Tính chất đau âm ỉ tăng dần.
• Nơn, buồn nơn: 70-100% trường hợp.
• Sốt: thường trên 380C, hiếm khi trên 39,50C. Có thể gặp sốt cao ở
trẻ nhỏ.
•

Các triệu chứng khác: Chán ăn (60%), tiêu chảy(5-10%), triệu
chứng tiết niệu (ruột thừa tiểu khung)


VRT CHƯA BIẾN CHỨNG
2. Thực thể
• Dấu hiệu nhiễm trùng.
• Đau khu trú hố chậu phải: ấn đau điểm McBurney. Dấu hiệu
Blumberg và Rovsung có thể gặp 45-60% trường hợp. Tránh cho trẻ
có cảm giác sợ hãi.
• Đau và phản ứng có thể ở vị trí khác ngồi hố chậu phải nếu ruột

thừa ở vị trí bất thường.


VRT CHƯA BIẾN CHỨNG
2. Thực thể
• Sau manh tràng: hiếm khi nơn, đau vùng hơng lưng, dấu hiệu
kích thích cơ thắt lưng chậu.
• Tiểu khung: các triệu chứng tiết niệu (tiểu buốt dắt).
• Ruột thừa sau hồi tràng (mạc treo): đau lệch về phía rốn, nơn
sớm và bệnh cảnh tắc ruột. X quang cho hình ảnh gợi ý.
• Ruột thừa dưới gan: hầu như gặp triệu chứng nôn, đau phản ứng
hs(P).


VRT CÓ BIẾN CHỨNG
Bệnh cảnh VPM RT hoặc áp xe do VRT muộn
1. Cơ năng
•

Đau bụng:. Đau hố chậu P hoặc toàn ổ bụng. Khi muộn, trẻ nằm tư thế
gấp bụng, ít đi lại, thở nhanh nơng vì hít sâu sẽ gây đau.

•

Sốt: thường sốt cao

•

Rối loạn tiêu hố: nơn, bí trung đại tiện hoặc ỉa lỏng. Phân thường ít
nước, có nhầy nhớt do kích thích trực tràng.

•

Tồn trạng: tuỳ mức độ mà biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nặng, mất
nước, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác...


VRT CÓ BIẾN CHỨNG
Bệnh cảnh VPM RT hoặc áp xe do VRT muộn
2. Thực thể
•

Đám quánh ruột thừa: thường sau ngày thứ 3, trẻ đề kháng tốt hoặc được
điều trị kháng sinh. Trẻ bớt đau, sốt. Khám HC(P) có khối cứng, ranh giới
khơng rõ, khơng đau

•

Với apxe ruột thừa: sờ hố chậu phải có khối mềm, căng đau, có phản ứng
thành bụng vùng tương ứng cịn các vùng khác có thể cịn mềm.

•

Với viêm phúc mạc tồn thể: bụng trướng,co cứng khắp bụng hoặc khu
trú HC(P), có cảm ứng phúc mạc, nhiều nhất vẫn ở HC(P).


CẬN LÂM SÀNG
1. VRT chưa biến chứng
– Xét nghiệm máu: CTM tăng BC (đa nhân trung tính). Khơng có

sự tương quan giữa số lượng bạch cầu và mức độ nặng của
bệnh.
– CRP: thường tăng.
– Chẩn đốn hình ảnh:
Xquang bụng khơng chuẩn bị: sỏi phân, mức dịch khí ở hố
chậu phải


CẬN LÂM SÀNG


CẬN LÂM SÀNG
1. VRT chưa biến chứng
– Chẩn đốn hình ảnh:
Siêu âm: RT đường kính >6mm, ấn khơng xẹp. Sỏi phân
trong lòng ruột thừa; thâm nhiễm mỡ xung quanh; dịch quanh
ruột thừa; có lớp tăng âm quanh ruột thừa (mạc nối lớn đến
bám).
CT scanner: ít dùng ở trẻ nhỏ.


CẬN LÂM SÀNG


CẬN LÂM SÀNG
2. VRT biến chứng
• Xquang bụng: Với áp xe ruột thừa có thể thấy hình mức nước-hơi
vùng hố chậu phải, hình mờ vùng hố chậu phải. Với viêm phúc mạc
có thể thấy mức nước hơi, mất đường viền phúc mạc bên phải.
• Siêu âm: hình ảnh khối áp xe, ruột thừa viêm hoại tử. Trường hợp

ruột thừa đã thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc thành
ruột thừa, có dịch trong ổ bụng.


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. VRT chưa biến chứng
– Chủ yếu dựa vào lâm sàng: đau và phản ứng HCP, có hội
chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm.
– Một số trường hợp khó chẩn đốn do vị trí ruột thừa bất
thường
– Các bảng điểm Alvarado (1986) hay PAS do (Samuel2002) đưa ra giúp hỗ trợ chẩn đoán, tuy nhiên chúng không
đủ giá trị loại trừ viêm ruột thừa.


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. VRT chưa biến chứng
Thang điểm Alvarado
Đau khu trú hố chậu phải
Chán ăn
Buồn nôn/nôn
Ấn đau hố chậu phải
Phản ứng thành bụng
Sốt ≥ 37,3 oC
Bạch cầu ≥ 10 G/l
Neutrophil ≥ 75%

Thang điểm PAS
1
1
1

2
1
1
2
1

0-5 điểm: Không viêm ruột thừa, theo dõi tại nhà.
5-6 điểm: Nghi ngờ viêm ruột thừa, nhập viện theo dõi
≥7 điểm: Viêm ruột thừa, chỉ định mổ cấp cứu

Đau khu trú hố chậu phải
Chán ăn
Buồn nôn/nôn
Ấn đau hố chậu phải
Phản ứng thành bụng
Sốt ≥ 38 oC
Bạch cầu ≥ 10 G/l
Neutrophil ≥ 75%

1
1
1
2
2
1
1
1

0-5 điểm: Không viêm ruột thưa, theo dõi tại nhà.
≥6 điểm: Viêm ruột thừa, chỉ định mổ cấp cứu

CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH
2. VRT biến chứng
• Viêm ruột thừa cấp thủng gây viêm phúc mạc khu trú (áp xe)
hoặc viêm phúc mạc tồn thể.
• Bệnh nhân thường tới khám khi đã có triệu chứng VRT trên
hai hoặc ba ngày, nhiều bệnh nhân đã dùng kháng sinh, giảm
đau trước khi đến viện khám.


CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
– Nhiễm khuẩn tiêu hố do virus: đau bụng sau hoặc cùng
lúc với nôn, ỉa chảy nhiều, tăng nhu động ruột, bụng mềm,
khơng có điểm đau.
– Nhiễm khuẩn tiết niệu: sốt, đau bụng khu trú hố chậu và
tiểu khung, có đái buốt, đái rắt. XN nước tiểu có thể giúp
phân biệt.
– Viêm thuỳ dưới phổi (P): triệu chứng đường hô hấp trên,
nghe phổi và chụp Xquang ngực.


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
– Túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lao ruột: chẩn đoán sau
mổ.
– Lồng ruột.
– SXH, hồng ban dạng thấp, bệnh bạch cầu: bụng khơng
có điểm đau khu trú.
– Bệnh lý hệ sinh dục: viêm phần phụ, nang buồng trứng
xoắn, xoắn buồng trứng, GEU, ...