Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt amidan bằng phương pháp bóc tách với đông điện đơn cực nồng độ thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ AN KHÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
CẮT AMIĐAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP BĨC TÁCH
VỚI ĐƠNG ĐIỆN ĐƠN CỰC CƯỜNG ĐỘ THẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HUẾ - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ AN KHÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
CẮT AMIĐAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP BĨC TÁCH
VỚI ĐƠNG ĐIỆN ĐƠN CỰC CƯỜNG ĐỘ THẤP

Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG
Mã số: 60 72 01 55

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS.BS. ĐẶNG THANH

HUẾ - 2018


Lời Cảm Ơn
Trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và hồn thành luận văn này, tơi
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu và tận tình của quý Thầy Cô, Anh Chị bác
sĩ, đồng nghiệp cùng các cơ quan đồn thể. Cho phép tơi xin gửi lời cảm ơn chân
thành đến:
- Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
- Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Dược Huế.
Với sự kính trọng và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến Quý Thầy Cô
hướng dẫn:
- PGS.TS. Đặng Thanh - Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Bệnh viện
Trường Đại Học Y Dược Huế người đã tận tình hướng dẫn, cung cấp và bồi
dưỡng cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trong nghiên cứu.
- Ths. BSCKII. Phan Văn Dưng - Trưởng khoa Tai Mũi Họng - Mắt -Răng
Hàm Mặt. PGS.TS. Nguyễn Tư Thế - Nguyên chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng.
PGS.TS. Lê Thanh Thái - Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, BSCK II.
Nguyễn Thị Ngọc Khanh - Giảng viên chính Bộ mơn Tai Mũi Họng, Bệnh viện
Trường Đại Học Y Dược Huế là những người đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn và
cung cấp cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn và lâm sàng.
Tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô, Anh Chị Bác sĩ, bạn bè đồng
nghiệp đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tơi trong q trình học tập,
nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân đã hợp tác với tơi trong suốt q
trình nghiên cứu này.
Huế, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Lê An Khánh

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có gì sai sót, tơi xin
hồn tồn chịu trách nhiệm.

Huế, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn
Lê An Khánh


DANH MỤC VIẾT TẮT
APC

: Argon – plasma – coagulation

BC – AD

: Before Christ – Anno Domini

cs

: cộng sự

ĐM

: Động mạch

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

V.A.

: Végétation Adénoide

VAS

: Visual analogue scale


MỤC LỤC
Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử và tình hình nghiên cứu về cắt amiđan...............................3
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý amiđan khẩu cái.............................................6
1.3. Bệnh học của viêm amiđan........................................................................11
1.4. Chỉ định và các phương pháp cắt amiđan..................................................15
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................21

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá..........................................................24
2.4. Phương pháp xử lý số liệu.........................................................................31
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm amiđan mạn tính được phẫu thuật..............33
3.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt amiđan bằng phương pháp bóc
tách với đơng điện đơn cực cường độ thấp......................................................38
Chương 4. BÀN LUẬN.....................................................................................47
4.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm amiđan mạn tính được phẫu thuật..............47
4.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt amiđan bằng phương pháp bóc
tách với đơng điện đơn cực cường độ thấp......................................................52
KẾT LUẬN........................................................................................................65
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................67

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố theo địa dư........................................................................34
Bảng 3.2. Triệu chứng tồn thân.....................................................................35
Bảng 3.3. Hình thái của amiđan......................................................................36
Bảng 3.4. Phân độ quá phát của amiđan.........................................................37
Bảng 3.5. Sự liên quan giữa tuổi và độ lớn của amiđan.................................37
Bảng 3.6. Hình thức cầm máu trong phẫu thuật.............................................39
Bảng 3.7. Tai biến trong phẫu thuật................................................................39
Bảng 3.8. Lượng máu mất trong phẫu thuật ..................................................41
Bảng 3.9. Biến chứng sau phẫu thuật.............................................................41
Bảng 3.10. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật...........................................42

Bảng 3.11. Mức độ đau các thời điểm sau phẫu thuật....................................42
Bảng 3.12. Tình trạng lành thương hố mổ......................................................43
Bảng 3.13. Thời gian bám giả mạc đều..........................................................44
Bảng 3.14. Tình trạng bong giả mạc hố mổ sau 7 ngày..................................44
Bảng 3.15. Sự liên quan của tuổi và thời gian phẫu thuật .............................45
Bảng 3.16. Sự liên quan giữa độ lớn của amiđan và lượng máu mất trong
phẫu thuật........................................................................................................46
Bảng 3.17. Sự liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật và thời gian
phẫu thuật........................................................................................................46


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới........................................................................33
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi........................................................................34
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp..........................................................35
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng...................................................................36
Biểu đồ 3.5. Chỉ định cắt amiđan....................................................................38
Biểu đồ 3.6. Thời gian phẫu thuật...................................................................40
Biểu đồ 3.7. Mức độ đau các thời điểm sau phẫu thuật..................................43


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Chân dung nhà phẫu thuật Cornélio Celsus......................................3
Hình 1.2. Vị trí và hình dạng bình thường của amiđan ...................................7
Hình 1.3. Các động mạch cung cấp máu cho amiđan ......................................9
Hình 1.4. Dao điện đơn cực............................................................................18
Hình 1.5. Microdebrider ................................................................................18
Hình 1.6. Lưỡi dao siêu âm............................................................................19

Hình 2.1. Phân độ amiđan quá phát theo Brodsky, Leove và Stanievich…..25
Hình 2.2. Đánh giá thang điểm đau Wong- Baker .........................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm amiđan mạn tính là bệnh lý thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi
Họng, xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất ở lứa tuổi học phổ thông. Tại
Việt Nam, viêm amiđan chiếm khoảng 20% dân số, trong đó 90% là trường
hợp là viêm amiđan mạn tính [18]. Viêm amiđan khơng chỉ là một bệnh lý tại
chỗ mà còn gây các biến chứng tại chỗ như áp xe quanh amiđan, áp xe amiđan,
viêm tai giữa, các biến chứng xa trên tim, thận, khớp và thậm chí các biến
chứng nguy hiểm như nhiễm trùng huyết do đó cần được chỉ định đúng và kịp
thời [19].
Cắt amiđan là phẫu thuật được thực hiện đầu tiên ở Ấn Độ vào khoảng
năm 1000 trước cơng ngun và sau đó ngày càng được phát triển rộng rãi và
trở thành phẫu thuật thường quy trong Tai Mũi Họng [41]. Tại Mỹ có đến
390.000 trường hợp cắt amiđan được thực hiện mỗi năm. Ở Việt Nam, cắt
amiđan chiếm khoảng 25% trong các phẫu thuật Tai Mũi Họng [18]. Đối với
phẫu thuật này, chúng ta cần quan tâm đến việc lấy hết mô amiđan bệnh lý,
bảo vệ tổ chức lành xung quanh, sự mất máu trong quá trình can thiệp, đau
sau mổ, nuốt đau, các sinh hoạt và chế độ ăn uống hàng ngày của bệnh nhân
sau phẫu thuật.
Trong những năm gần đây, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cùng với
sự phát triển của khoa học, có nhiều phương pháp đã được áp dụng trong
phẫu thuật cắt amiđan bao gồm phương pháp bóc tách, dùng dao điện đơn cực
hay lưỡng cực, dùng dao siêu âm, Microdebrider, Coblation, Laser CO2, Gold
Laser và APC (argon - plasma- coagulation). Nhưng mỗi phương pháp đều có
những ưu điểm nổi trội tuy nhiên cũng có một số khuyết điểm nhất định. Việc

tìm cách phát huy các điểm mạnh và khắc phục những hạn chế này là điều rất
cần thiết.


2

Cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách là một phẫu thuật kinh điển ngày
này vẫn cịn được ưa chuộng vì kỹ thuật tương đối dễ, ít đau và ít biến chứng
hậu phẫu, đặc biệt trong những trường hợp chảy máu nhiều tại hố mổ mà khó
áp dụng phương pháp khác. Tuy nhiên lượng máu mất trong phẫu thuật còn
nhiều. Theo nghiên cứu của Vithayathil A.A. thì lượng máu mất trung bình là
52,23 ± 9,68 ml, Zainon I.H. nghiên cứu cho kết quả 57,4 ± 27,99 ml [56],
[55]. Cắt amiđan bằng dao điện đơn cực tuy có thời gian phẫu thuật ngắn, mất
máu trong phẫu thuật ít nhưng nhiệt độ đốt cao, lên đến 400 – 600C, gây tổn
thương mô xung quanh nhiều, làm bệnh nhân rất đau sau mổ và có nguy cơ
chảy máu sau mổ khi bong giả mạc. Từ đó có thể thấy nếu cắt amiđan bóc tách
với đơng điện đơn cực cường độ thấp thì có thể hạn chế được nhược điểm của
cả hai phương pháp trên, giúp bệnh nhân giảm chảy máu trong khi phẫu thuật
cắt amiđan đồng thời ít gây tổn thương mơ lành xung quanh, giảm mức độ đau
và nguy cơ chảy máu muộn sau phẫu thuật. Tại Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách với đơng điện đơn cực
cường độ thấp cũng đã được áp dụng trong những năm gần đây. Tuy nhiên hiện
tại vẫn chưa có cơng trình nghiên cứu nào ghi nhận cụ thể hiệu quả điều trị của
phương pháp này. Để thấy rõ những ưu điểm, nhược điểm của cắt amiđan bóc
tách với đông điện đơn cực cường độ thấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt amiđan bằng phương pháp bóc
tách với đơng điện đơn cực cường độ thấp” với mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng của viêm amiđan mạn tính được phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt amiđan bằng phương pháp
bóc tách với đơng điện đơn cực cường độ thấp.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ VÀ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CẮT AMIĐAN
1.1.1. Sơ lược lịch sử về phẫu thuật cắt amiđan
Phẫu thuật cắt amiđan đã được mô tả ở Ấn Độ từ năm 1000 trước Công
Nguyên theo ghi chép của một bác sĩ người Hindu có tên là Sishrutha [28].
Cornélio Celsus ( 25 BC - 50 AD ), một phẫu thuật viên người Hi Lạp,
người đầu tiên đã có báo cáo về phẫu thuật cắt amiđan vào năm 30 sau Cơng
ngun. Ơng đã mơ tả cách giải phóng hồn tồn khối amiđan ra khỏi hố
amiđan bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngón tay giật ra, trường
hợp khó khăn có thể nhờ móc cong và kéo hỗ trợ. Ngồi ra ơng cịn mơ tả
cách sử dụng hỗn hợp dấm chua và sữa để cầm máu [28], [41].

Hình 1.1. Chân dung nhà phẫu thuật Cornélio Celsus [28]
Vào đầu thế kỷ XX, người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lý
amiđan và sự cần thiết phải loại bỏ toàn bộ amiđan.
Năm 1900 William Lincoln Ballenger đã giới thiệu cách lấy amiđan
bằng dao mà vẫn giữ được bao.


4

Năm 1909, George Ernest Waugh, một tác giả người Anh, được công
nhận là người đầu tiên mô tả cách cắt amiđan bằng bóc tách tỉ mỹ [41].
Năm 1917, Samuel J.Crowe của trường đại học y khoa Johns Hopkins
công bố một bài báo khoa học, trong đó ơng mơ tả rất kỹ phương pháp cắt

amiđan áp dụng cho 1000 bệnh nhân, ông dùng một chiếc banh miệng, ngày
nay vẫn còn sử dụng gọi là Crowe – Davis [47].
Từ đó trở về sau, phẫu thuật cắt amiđan trở nên phổ biến và ngày càng
phát triển. Những chỉ định cắt amiđan đầu tiên của Cornélio Celsus dành cho
những trẻ bị tật đái dầm khi ngủ, ngáy to khi ngủ và những thay đổi giọng nói
vì ơng tin rằng cắt amiđan có thể cải thiện giọng nói [28]. Sau đó phẫu thuật
này được chỉ định cho những bệnh nhân bị viêm amiđan tái phát nhiều đợt
cấp trong năm, những trẻ bị rối loạn giấc ngủ, ngáy to và các rối loạn đường
hô hấp trên.
Cùng với sự phát triển của thời đại kháng sinh, chỉ định cắt amiđan bị
hạn chế đối với các trường hợp viêm tái phát, tuy nhiên, theo thời gian thì vai
trị và chỉ định của phẫu thuật cắt amiđan trên thế giới ngày càng cụ thể và rõ
ràng hơn.
1.1.2. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật cắt amiđan trên thế giới
- Năm 1992, Salam M.A. và Cable H.R. nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu
ở 80 trẻ em và 70 người lớn. Kết quả cho thấy ở người lớn, mức độ đau sau
mổ ở bên amiđan được cầm máu bằng đông điện cao hơn đáng kể so với kỹ
thuật buộc chỉ, đặc biệt trong 24 giờ sau mổ [48].
- Năm 2001, Kevien L. Potts và cs nghiên cứu so sánh kết quả điều trị
cắt amiđan bẳng dao siêu âm với dao điện cho kết quả tỉ lệ chảy máu sau mổ
bằng dao siêu âm là thấp hơn (0,4% so với 2,4%) [46].
- Năm 2004, Lee Michael S.W. và cs nghiên cứu trên 337 bệnh nhân
cho kết quả có 12% bệnh nhân cắt amiđan bằng dao điện lưỡng cực có chảy
máu sau mổ so với 5% bệnh nhân cắt bằng bóc tách kinh điển[38].
- Năm 2006, Lister Matthew T. và cs nghiên cứu so sánh kết quả điều trị


5

cắt amiđan bằng dao cắt hút (Microdebrider) và dao điện chỉ ra cắt amiđan

bằng Microdebrider ít đau hơn so với bằng dao điện thông thường [39].
- Năm 2007, Ferri E. và cs nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên về cắt
amiđan bằng kỹ thuật Argon - plasma – coagulation so với phẫu thuật cắt
amiđan bóc tách ở người lớn. Nghiên cứu cho kết quả cắt amiđan bằng APC
có thời gian phẫu thuật trung bình là 6 phút 22 giây, lượng máu mất trung
bình là 12,75 ml. Với phương pháp bóc tách, con số tương ứng là 13 phút 31
giây và 144,12 ml [34].
- Năm 2007, Abdorrahim Kousha và cs nghiên cứu so sánh kết quả điều
trị cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách và dao điện lưỡng cực trên 60 bệnh
nhân từ 6-15 tuổi và cho kết luận cắt amiđan bằng dao điện lưỡng cực tốt hơn
so với phương pháp bóc tách và khuyến cáo là phương pháp cắt amiđan hoàn
hảo đặc biệt là với trẻ em [37].
- Năm 2014, Betancourt A. R. và cs nghiên cứu sự ảnh hưởng của một
vài phương pháp cắt amiđan đối với chảy máu sau cắt amiđan. Kết quả cho
thấy phương pháp bóc tách và cầm máu bằng đơng điện đơn cực có tỉ lệ chảy
máu thấp nhất, ngược lại, phương pháp cắt amiđan bằng dao điện đơn cực có
tỉ lệ chảy máu sau mổ cao nhất [29].
- Năm 2016, Pang Y. nghiên cứu hồi cứu về phẫu thuật cắt amiđan bằng
Coblation dưới kính hiển vi cho kết luận cắt amiđan bằng coblation dưới kính
hiển vi sẽ giảm được số ngày ở lại bệnh viện, tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ và
giảm mức độ đau sau mổ [44].
- Năm 2017, Konsulov S. và cs nghiên cứu so sánh mức độ đau và chảy
máu sau phẫu thuật giữa phương pháp cắt amiđan bằng kỹ thuật coblation và
phương pháp truyền thống. Kết quả chỉ ra điểm đau ngày đầu sau mổ bằng
phương pháp bóc tách là 7,4 ± 0,93 so với phương pháp cắt amiđan bằng
coblation là 2,6 ± 1,47 [36].


6

1.1.3. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật cắt amiđan tại Việt Nam
- Năm 2003, Võ Hiếu Bình và cs nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của
viêm amiđan mạn tính đối chiếu giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh. Nghiên cứu
chỉ ra các amiđan phì đại ít có khuynh hướng hốc mủ, trong khi các amiđan
xơ teo lại dễ có sang thương hốc mủ [1].
- Năm 2009, Nguyễn Tư Thế và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
và đánh giá kết quả điều trị biến chứng viêm tấy, áp xe quanh amiđan, bằng
phẫu thuật cắt nóng tại Huế. Nghiên cứu cho kết quả áp xe amiđan gặp ở nam
(78,1%) nhiều hơn nữ và đa số vi khuẩn gây bệnh là liên cầu (51,6%) [23].
- Năm 2010, Huỳnh Tấn Lộc nghiên cứu đánh giá hiệu quả cắt amiđan
trong bao bằng kiềm điện lưỡng cực tại khoa tai mũi họng bệnh viện nhân dân
Gia Định cho kết luận cắt amiđan trong bao bằng kiềm điện lưỡng cực rút
ngắn thời gian mổ, giảm lượng máu mất trong lúc mổ, ít đau sau mổ, thời gian
trở lại làm việc bình thường sớm [8].
- Năm 2011, Lê Thanh Tùng nghiên cứu về kết quả phẫu thuật cắt
amiđan ở trẻ em bằng kỹ thuật Coblation tại Bệnh viện Trung ương Huế [22].
- Năm 2014, Đặng Thanh đưa ra cải tiến cắt amiđan theo phương pháp
bóc tách kinh điển bằng phương pháp bóc tách với đông điện đơn cực cường
độ thấp [18].
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ AMIĐAN KHẨU CÁI
1.2.1. Sơ lược giải phẫu
Amiđan là tên gọi chung một số tổ chức Lymphô của vịng Waldayer
nằm ở vị trí ngã tư giữa đường thở và đường ăn. Trong đó amiđan khẩu cái
nằm ở trung tâm của vịng này, do có khối lượng lớn nhất và ở vị trí quan
trọng nhất nên amiđan khẩu cái có vai trị quan trọng trong sinh lý miễn dịch
và bệnh lý viêm amiđan.
1.2.1.1. Vị trí và hình dạng
Amiđan có hình dạng bầu dục như hạnh nhân nằm trong một khoảng tam
giác gọi là hố amiđan. Amiđan có kích thước khoảng 20 mm chiều dài, 15mm

7

chiều rộng, 12 mm bề dày, nặng khoảng 1,5 gam. Có hai cực trên và cực dưới,
hai bờ trước và sau, hai mặt trong và ngồi. [12].

Hình 1.2. Vị trí và hình dạng bình thường của amiđan [54]
1.2.1.2. Cấu trúc giải phẫu của amiđan
- Khối mô amiđan:
Về cấu trúc amiđan gồm ba phần cấu tạo
+ Mô liên kết cấu tao như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ
mô cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
+ Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho
non và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm
+ Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa
ở các giai đoạn khác nhau [7].
- Bao:
+ Amiđan được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi
amiđan chỉ trừ mặt tự do là khơng có bao.
+ Có mơ lỏng lẽo ngăn cách mơ amiđan với lớp cơ phía ngồi và rất
dễ bóc tách ở phía trên amiđan và nơi đó dễ phát sinh áp xe quanh amiđan.
- Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
khơng có mơ cơ và phải lấy đi khi cắt amiđan [7].


8

- Hốc amiđan:
Hốc amiđan như những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vào nhu mơ amiđan

đến tận bao. Có 10-30 hốc cho mỗi bên amiđan. Các hốc làm tăng diện tích tiếp
xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được với các nang
lympho [7].
- Hố amiđan:
Hố amiđan được hình thành từ ba cơ chủ yếu: cơ khẩu cái lưỡi, cơ khẩu
cái hầu, cơ khít hầu trên.
1.2.1.3. Mạch máu, bạch huyết và thần kinh
- Động mạch:
Nuôi dưỡng amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia 2 nhóm chính: [9]
+ Cực trên của amiđan
 ĐM hầu lên.
 ĐM khẩu cái xuống thuộc động mạch hàm trong.
+ Cực dưới của amiđan
 ĐM mặt: sau khi uốn vòng cung cách cực dưới của amiđan
khoảng 10mm, sinh ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh
amiđan và tưới máu cho thành bên họng [9].
 ĐM lưỡi: cũng có khi có một nhánh đi tới amiđan.
Nhóm động mạch cực dưới của amiđan quan trọng hơn so với cực
trên vì hay gây chảy máu trong và sau cắt amiđan vì chúng đi sát cực dưới của
amiđan, ngồi ra những vị trí này thường gây khó khăn cho phẫu thuật viên
trong vấn đề cầm máu.


9

Hình 1.3. Các động mạch cung cấp máu cho amiđan [27]
- Tĩnh mạch: Sự dẫn lưu tĩnh mạch (TM) qua tĩnh mạch quanh amiđan
và các tĩnh mạch đổ về đám rối họng hoặc qua các tĩnh mạch nhỏ xuyên qua
cơ xiết họng đến TM mặt. Sau đó có sự nối thông với đám rối chân bướm rồi

đi vào hệ thống TM mặt và TM cảnh trong [7].
- Bạch huyết: Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cân
quanh họng đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.
- Thần kinh:
+ Nhánh amiđan của dây thần kinh (TK) thiệt hầu cho cảm giác chủ
yếu ở vùng dưới amiđan.
+ Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây TK hàm dưới, nhánh của dây
TK sinh ba (V) cho cảm giác ở phần trên của amiđan [7].
1.2.1.4. Liên quan của amiđan
- Phía trước và phía sau amiđan liên hệ với cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu
cái hầu. Một số sợi cơ khẩu cái hầu làm nền cho hố amiđan.
- Phía dưới amiđan dính với phần bên của lưỡi.


10

- Phía trên amiđan có thể chui sâu vào khẩu cái mềm.
- Phía ngồi amiđan liên hệ với căn họng (mạc nền hầu) và ở ngồi là cơ
khít hầu trên ở phía trên và cơ trâm lưỡi ở dưới.
- Mặt trong của amiđan là mặt tự do và nhìn vào khoang trong họng.
Khi nuốt các cơ học co lại đẩy amiđan vào trong và quay về phía khoang
miệng [7].
1.2.2. Chức năng miễn dịch của amiđan
Amiđan là một trong những khối bạch huyết thuộc vòng Waldeyer của
vùng họng, chúng nằm ở ngã tư giữa đường ăn và đường thở [19]. Vòng bạch
huyết Waldeyer bao gồm amiđan vòm hay còn gọi là V.A., amiđan vòi,
amiđan khẩu cái và amiđan đáy lưỡi. Tổ chức bạch huyết này là hàng rào đầu
tiên có phản ứng miễn dịch đối với các loại kháng nguyên trong khơng khí và
thức ăn đi vào cơ thể theo đường mũi và đường miệng, và cũng là q trình có
lợi giúp hình thành sự miễn dịch cần thiết cho cơ thể, chúng chỉ trở thành

bệnh lý khi tái phát thường xun hoặc có biến chứng. Vịng Waldeyer phát
triển trong suốt thời kì thơ ấu đến khoảng 11 tuổi thì tự động giảm dần.
Amiđan khẩu cái là thành phần lớn nhất của vịng bạch huyết Waldeyer
và có vai trị chìa khố trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống lại các
kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Chất cơ bản của nó là mơ bạch huyết với
các hốc đi sâu vào tổ chức mô. Các tế bào được sắp xếp trật tự trong các nang
bạch huyết vì vậy chúng tạo nên một bề mặt tiếp xúc lớn nhất với các kháng
ngun. Các mơ bạch huyết dính chặt vào bao amiđan nên sự viêm của
amiđan được giới hạn lại và sự đáp ứng miễn dịch của amiđan diễn ra qua 2
bước:
- Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở bề mặt amiđan, ở biểu mô lympho
ở các hốc.
- Bước 2: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở nang lympho và vùng ngoài nang
[7].


11

1.3. BỆNH HỌC CỦA VIÊM AMIĐAN
1.3.1. Nguyên nhân viêm amiđan
1.3.1.1. Viêm nhiễm
Thường do một số siêu vi rút gây bệnh như: rhinovirus, influenzaevirus,
Epstein - Barr virus cùng với các loại vi khuẩn hay gặp ở đường hô hấp trên:
liên cầu, tụ cầu, vi khuẩn lậu, bạch hầu, giang mai…
Đặc biệt nguy hiểm là bệnh liên cầu tan huyết nhóm A.
1.3.1.2. Tạng bạch huyết
Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở
cổ, ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm
amiđan [19].
1.3.1.3. Do cấu trúc và vị trí của amiđan

Amiđan có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn
nữa amiđan nằm trên ngã tư đường ăn - đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, vi
rút xâm nhập vào [19].
1.3.2. Sinh lý bệnh viêm amiđan
1.3.2.1. Thể cấp tính
- Viêm amiđan cấp
Viêm amiđan cấp thường do vi rút hoặc vi khuẩn. Nếu do vi rút thường
là nhẹ, nếu do vi khuẩn thì nặng hơn, đặc biệt là liên cầu tan huyết nhóm A.
Là bệnh rất hay gặp đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên [19].
+ Triệu chứng toàn thân:
Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác gai rét rồi sốt 38 0 - 390. Tồn thân có
hội chứng nhiễm trùng. Người mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn, nước tiểu đỏ.
+ Triệu chứng cơ năng:
 Nuốt đau, nuốt vướng.
 Cảm giác khô rát và nóng ở trong họng, ở vị trí amiđan. Sau ít giờ


12

biến thành khơ họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho [19].
+ Triệu chứng thực thể
 Lưỡi trắng bẩn, miệng khô.
 Nếu là do virus thì tồn bộ niêm mạng họng đỏ rực và xuất tiết
trong, amiđan sưng to và đỏ. Có thể kèm theo những triệu chứng khác như
chảy mũi, ho, khàn tiếng, viêm kết mạc. Thường khơng có hạch dưới góc
hàm.
 Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sưng to và đỏ, trên bề mặt
amiđan có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng. Thường có hạch dưới
góc hàm sưng đau. Cần phân biệt thể này với bạch hầu họng do đó nên quệt
giả mạc đem đi soi tươi, cấy vi khuẩn [19].

- Viêm tấy - áp xe quanh amiđan
Viêm tấy và áp xe quanh amiđan là sự viêm tấy tổ chức liên kết lỏng lẻo
bên ngoài bọc amiđan. Khi đã thành mủ thì gọi là áp xe quanh amiđan.
Bệnh hay gặp ở thiếu niên và người trẻ tuổi. Bệnh có nhiều thể lâm sàng:
thể trước trên, thể sau, thể dưới và thể ngồi. Thể điển hình hay gặp trên lâm
sàng là thể trước trên [19].
+ Nguyên nhân: Thường do viêm amiđan mạn tính đợt cấp, hoặc biến
chứng của răng khơn hàm dưới.
+ Triệu chứng lâm sàng: sốt cao 380 - 390 C, mệt mỏi, bơ phờ.
+ Triệu chứng cơ năng:
 Đau họng: Thường đau một bên nhiều, đau nhói lên tai nhất là khi
nuốt lên người bệnh thường để nước bọt ứ đọng trong miệng hoặc rệu ra ngoài.
 Há miệng hạn chế.
 Tiếng nói lúng túng và ngột ngạt “giọng ngậm hạt thị”, hơi thở hôi.
+ Triệu chứng thực thể:
 Thường gặp thể trước trên.
 Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề lệch sang một


13

bên.
 Trụ trước amiđan sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên. Amiđan bị đẩy
vào trong, xuống dưới và ra sau. Trụ sau bị che lấp. Bề mặt amiđan có hơi sung
huyết, đơi lúc có ít xuất tiết [19].
 Hạch góc hàm có thể sưng to và đau.
 Chọc dị thấy có mủ (áp xe) hoặc chỉ xuất hiện dịch tiết khơng có
mủ (viêm tấy).
+ Tiến triển
 Nếu để tự nhiên, bệnh nhân phải chịu đựng đau kéo dài và mủ sẽ tự

động vỡ ở chổ phồng nhất và có thể khỏi dần. Nếu chổ vỡ không đủ rộng để dẫn
lưu, bệnh sẽ kéo dài và dễ tái phát làm cho bệnh nhân suy nhược mệt mỏi.
 Nếu được chích rạch và dẫn lưu tốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày
dùng kháng sinh.
 Bệnh có thể gây các biến chứng phù nề thanh quản, viêm hạch dưới
góc hàm, áp xe thành bên họng. Đối với thể sau có thể gây nhiễm trùng huyết
hoặc tổn thương ĐM cảnh trong [19].
- Áp xe amiđan
Áp xe amiđan là sự nung mủ ngay trong tổ chức amiđan, thường gặp
một bên. Bệnh gặp ở người lớn và trẻ em .
Trên cơ sở viêm amiđan mạn tính, các khe và các hốc bị bít kín lại, chất
ứ đọng bị bội nhiễm tạo thành túi mủ ngay trong nhu mơ amiđan
+ Triệu chứng tồn thân: Có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao, người mệt mỏi.
+ Triệu chứng cơ năng: Nuốt đau, ăn uống khó khăn.
+ Triệu chứng thực thể:
 Amiđan sưng to, một phần hoặc toàn bộ amiđan căng phồng lên
làm căng trụ trước.
 Sờ vào amiđan có cảm giác lùng nhùng, đau. Chọc dị có mủ.
 Hạch góc hàm có thể sưng hoặc khơng.


14

+ Tiến triển: Nếu được dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh toàn thân,
bệnh sẽ khỏi nhanh. Áp xe sẽ tự vỡ khoảng năm sáu ngày sau nhưng để lại
một hốc. Chổ vỡ sẽ lành nhưng hay tái phát [19].
1.3.2.2. Thể mạn tính
Viêm amiđan mạn tính là hiện tượng viêm đi viêm lại của amiđan. Là bệnh
rất hay gặp ở thanh thiếu niên. Biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tái phát
thường là 4 - 5 đợt/năm, giữa các đợt hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng

và biểu hiện bằng tình trạng viêm mạn tính liên tục nhiều tuần [7], [19].
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau họng tái phát.
+ Sốt nhẹ, chán ăn, đau mỏi xương khớp.
+ Ngủ ngáy
+ Hơi thở hơi
- Triệu chứng thực thể:
+ Amiđan có thể quá phát hoặc xơ teo. Cần phải vén trụ trước và đè
vào amiđan bằng móc đầu tù mới thấy phịi chất mủ bả đậu. Chất này thường
khu trú trong khe lớn ở cực trên của amiđan [17].
+ Niêm mạc bề mặt trụ trước dầy lên, sung huyết đỏ, đậm màu hơn
niêm mạc ở phía ngồi [7].
- Đánh giá mức độ quá phát của amiđan: dựa vào mức độ thu hẹp của eo
họng để xác định độ quá phát của amiđan chia thành 4 độ theo Brodsky,
Leove và Stanievich [32]:
+ Độ I: Hẹp eo họng 25%
+ Độ II: Hẹp eo họng > 25 -50%
+ Độ III: Hẹp eo họng > 50 - 75%
+ Độ IV: Hẹp eo họng > 75%
- Biến chứng:


15

+ Biến chứng tại chỗ: Áp xe amiđan, viêm tấy quanh amiđan, áp xe
quanh amiđan.
+ Biến chứng gần: Viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang,
viêm tai giữa, viêm tấy hạch dưới hàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng.
+ Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim, cá biệt có thể
nhiễm trùng huyết.

+ Biến chứng tồn thân: Hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ.
+ Amiđan quá lớn gây ảnh hưởng đến nuốt, hô hấp và phát âm [19].
1.4. CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN
1.4.1. Chỉ định cắt amiđan
Bệnh nhân được chỉ định cắt amiđan khi có 1 trong các chỉ định [24]:
- Amiđan viêm mạn tính nhiều lần (thường là 5-6 lần trong 1 năm).
- Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm tấy, áp xe quanh amiđan.
- Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm mũi, viêm xoang, viêm
tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tấy hạch dưới hàm hoặc thành bên
họng…
- Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng xa: viêm màng trong tim, viêm
cầu thận, viêm khớp, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩn huyết.
- Amiđan viêm mạn tính q phát gây khó thở (hội chứng ngạt thở khi
ngủ - hội chứng Pickwick sleep), khó nuốt, giọng nói như miệng ngậm một
vật gì (khó nói).
1.4.2. Các phương pháp cắt amiđan
Các phương pháp cắt amiđan không ngừng được phát triển theo thời
gian. Mỗi phương pháp đều có những ưu, khuyết điểm riêng và đều mang lại
những hiệu quả nhất định đối với người bệnh. Sau đây là vài phương pháp
được sử dụng trong thời gian gần đây.
1.4.2.1. Cắt amiđan bằng bóc tách


16

Đây là phương pháp cắt amiđan kinh điển, phẫu thuật viên chỉ dùng các
dụng cụ kẹp, dụng cụ bóc tách và kéo để giải phóng khối nhu mơ amiđan ra
ngồi dựa trên cơ sở là bóc tách theo bình diện mô liên kết lỏng lẻo giữa
amiđan và hốc chứa amiđan để lấy hết amiđan cùng với bao amiđan. Ngày
nay, phương pháp này vẫn cịn được ưa chuộng vì kỹ thuật tương đối dễ, ít

đau và ít biến chứng hậu phẫu.
1.4.2.2. Cắt amiđan bằng dao điện
Các khái niệm cơ bản trong phẫu thuật điện.
Dịng điện là dịng chảy của điện tích trong dây dẫn điện, có đơn vị là
ampe (A). Dịng điện sử dụng trong mổ điện là dòng điện xoay chiều có tần
số 50 – 60 Hz.
Điện trở (Trở kháng): Là sự cản trở dòng điện chảy trong dây dẫn và có
đơn vị ơm (Ω).
Điện áp có thể hiểu là lực đẩy dòng điện thắng được sức cản của điện trở
để chảy trong dây dẫn. Đơn vị là Volt (V).
Công suất biểu thị cho khả năng sinh công cắt, cầm máu của dao điện, có
đơn vị là Watt (W). Cơng suất của dao điện được hiển thị trên máy và có thể
điều chỉnh được.
Số được hiển thị trên máy thể hiện công suất của dao điện. Công suất
dao điện càng lớn thì năng lượng sinh ra để cắt, đơng điện càng cao, nhiệt độ
tỏa ra càng lớn. Trong phạm vi luận văn này, để giúp đánh giá mức độ mạnh
nhẹ của khả năng đông điện của dao điện dễ dàng hơn, chúng tôi dùng từ
“cường độ”. Cụm từ “cường độ thấp” ở đây khơng có ý nghĩa chỉ cường độ
dịng điện qua dao điện thấp, mà để chỉ mức độ cao, thấp của công suất của
dao điện.
Dao điện dùng trong cắt amiđan thường chỉ dùng chức năng đông điện,
không dùng chức năng cắt bao gồm:
- Dao điện đơn cực
Đối với dao điện đơn cực, dòng điện chạy qua 2 điện cực có hình dạng