Khảo sát bệnh thận đái tháo đường và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Quận Tân Bình (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ GIANG

KHẢO SÁT BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN
QUẬN TÂN BÌNH, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường.................................................................3
1.2. Bệnh thận do đái tháo đường...........................................................................6
1.3. Phương pháp xác định albumin, creatinin và lập tỷ số a/c.............................14
1.4. Các yếu tố liên quan bệnh thận đái tháo đường............................................15
1.6. Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới...................................................21
1.7. Giới thiệu bệnh viện Quận Tân Bình.............................................................24
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................26

2.3. Hạn chế nghiên cứu.......................................................................................39
2.4. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................................39
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................41
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................................41
3.2. Tỷ lệ bệnh thận đái tháo đường týp 2............................................................57
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN....................................................................................69
4.1. Thông tin đặc điểm của người bệnh..............................................................69
4.2. Tỷ lệ bệnh thận đái tháo đường týp 2............................................................77
4.3. Mối liên quan giữa bệnh thận đái tháo đường týp 2 với một số yếu tố..........79
KẾT LUẬN ...........................................................................................................92
KIẾN NGHỊ ..........................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thương thận đái tháo đường..............11
Bảng 2.1: Phân loại BMI.........................................................................................29
Bảng 2.2: Phân loại THA theo ESH/ESC (2013) và JNC VIII (2014).....................30
Bảng 2.3: Phân loại các giai đoạn suy thận..............................................................34
Bảng 2.4: Nguyên lý xét nghiệm lipid máu.............................................................36
Bảng 3.1: Đặc điểm nghề nghiệp của người bệnh đái tháo đường týp 2..................42
Bảng 3.2: Đặc điểm kinh tế và sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh ĐTĐtýp 2.....43
Bảng 3.3: Đặc tính nhân trắc học của người bệnh ĐTĐ týp 2.................................43
Bảng 3.4: Các số đo huyết áp của người bệnh đái tháo đường týp 2.......................44
Bảng 3.5: Đặc điểm tiền sử bệnh của người bệnh ĐTĐ týp 2.................................44
Bảng 3.6: Đặc điểm bệnh mạn tính đi kèm của người bệnh ĐTĐ týp 2..................45
Bảng 3.7: Phác đồ điều trị ngoại trú ĐTĐ của người bệnh ĐTĐ týp 2....................45
Bảng 3.8: Tiền sử sử dụng thuốc UCMC/ UCTT của người bệnh ĐTĐ týp 2.........46
Bảng 3.9: Tình trạng sử dụng bia rượu của người bệnh đái tháo đường týp2..........46

Bảng 3.10: Tình trạng hút thuốc lá của người bệnh đái tháo đường týp 2...............47
Bảng 3.11: Chế độ ăn uống đồ ngọt của người bệnh đái tháo đường týp 2..............47
Bảng 3.12: Chế độ ăn chất đạm của người bệnh đái tháo đường týp 2....................48
Bảng 3.13: Chế độ ăn chất béo của người bệnh đái tháo đường týp 2.....................49
Bảng 3.14: Chế độ ăn rau quả của người bệnh đái tháo đường týp 2.......................50
Bảng 3.15: Tuân thủ chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường týp 2.....................50
Bảng 3.16: Đặc tính vận động thể lực của người bệnh đái tháo đường týp 2...........51
Bảng 3.17: Tuân thủ vận động thể lực của người bệnh đái tháo đường týp 2..........52
Bảng 3.18: Tình trạng sử dụng thuốc viên của người bệnh đái tháo đường týp 2....52
Bảng 3.19: Tình trạng sử dụng thuốc tiêm của người bệnh đái tháo đường týp 2....53
Bảng 3.20: Tuân thủ dùng thuốc ĐTĐ của người bệnh đái tháo đường týp 2..........54
Bảng 3.21: Kết quả các thông số xét nghiệm của người bệnh ĐTĐ týp 2...............55
Bảng 3.22: Độ lọc cầu thận của người bệnh đái tháo đường týp 2..........................56
Bảng 3.23: Tình trạng rối loạn chuyển hoá Lipid của người bệnh ĐTĐ týp 2.........56


Bảng 3.24: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2..................57
Bảng 3.25: Liên quan giữa bệnh thận đái tháo đường týp 2 và tuổi.........................58
Bảng 3.26: Liên quan giữa bệnh thận đái tháo đường týp 2 và giới tính.................58
Bảng 3.27: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và nghề nghiệp...........................59
Bảng 3.28: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và trình độ học vấn.....................59
Bảng 3.29: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và tiền sử bệnh...........................60
Bảng 3.30: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và loại bệnh đi kèm....................61
Bảng 3.31: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và tình trạng dinh dưỡng............62
Bảng 3.32: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và thời gian mắc ĐTĐ................62
Bảng 3.33: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và tiền sử ĐTĐ gia đình.............63
Bảng 3.34: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và tăng huyết áp.........................63
Bảng 3.35: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và tiền sử sử dụng thuốc.............64
Bảng 3.36: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và phác đồ điều trị ĐTĐ.............64
Bảng 3.37: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và tuân thủ uống bia rượu..........65

Bảng 3.38: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và hút thuốc lá............................65
Bảng 3.39: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và tuân thủ chế độ ăn.................65
Bảng 3.40: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và tuân thủ vận động thể lực......66
Bảng 3.41: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và tuân thủ thuốc ĐTĐ...............66
Bảng 3.42: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và tuân thủ điều trị.....................67
Bảng 3.43: Liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ týp 2 và chuyển hóa lipid máu...........67
Bảng 3.44: Các yếu tố liên quan đến bệnh thận ĐTĐ týp 2 qua phân tích hồi quy đa
biến logistic.............................................................................................................68


DANH MỤC HÌNH VẼ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1 Cấu trúc của một nephron (đơn vị chức năng của thận).............................8
Hình 1.2: Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU bằng đo độ đục miễn dịch..................15
Hình 3.1: Biểu đồ phân bố độ tuổi của người bệnh đái tháo đường týp 2................41
Hình 3.2: Biểu đồ phân bố giới tính của người bệnh ĐTĐ týp 2.............................41
Hình 3.3: Biểu đồ phân bố trình đồ học vấn của người bệnh ĐTĐ týp 2.................42
Hình 3.4: Biểu đồ tỷ lệ bệnh thận đái tháo đường týp 2..........................................57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường và những biến chứng của nó đã và đang trở thành một vấn
đề sức khỏe của oàn cầu, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng có khuynh hướng gia tăng
khơng những ở các nước phát triển mà ngay ở các nước đang hay chậm phát triển.
Trong đó bệnh đái tháo đường týp 2 là bệnh lý chuyển hóa phổ biến nhất. Theo các số
liệu từ Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) 2017, số người mắc bệnh đái tháo
đường týp 2 trên thế giới năm 2017 là 425 triệu, ước tính đến năm 2045 là 629 triệu
người, đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ 90%, trong đó 40% biến chứng bệnh thận
mạn, 12-55% dẫn đến suy thận mạn. Sự gia tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường và những

biến chứng của nó dẫn đến những gánh nặng về kinh tế- xã hội [82].
Việt Nam là một trong 22 quốc gia nằm trong khu vực Tây Thái Bình Dương
với 3,5 triệu người mắc bệnh vào năm 2017 [81]. Theo thống kê của Liên đồn đái
tháo đường quốc tế, năm 2012 Việt Nam có 3,2 triệu người mắc bệnh chiếm 5,4%
dân số trưởng thành và đến năm 2013, tỷ lệ bệnh đã lên đến 5,7% dân số, tăng từ
8% đến 10% mỗi năm và trở thành quốc gia có tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh nhất thế
giới [102]. Thống kê trong 10 năm qua (2002-2012), số người mắc bệnh ở nước ta
tăng 211%, đáng chú ý là trên 60% số người mắc bệnh trong cộng đồng khơng được
phát hiện, khi phát hiện thì đã có nhiều biến chứng nguy hiểm kể cả biến chứng trên
thận, thậm chí là tử vong [3]. Theo báo cáo năm 2014, Hà Nội và thành phố Hồ Chí
Minh là hai thành phố lớn nhất cả nước có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường lần lượt là
7,9% và 7%, tỷ lệ mắc bệnh ở các thành thị cao hơn nơng thơn [13] [20]. Riêng tại
thành phố Hồ Chí Minh (2016) một nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự
cho thấy sự gia tăng nhanh chóng đái tháo đường tại Việt Nam và tỉ lệ cao tiền đái
tháo đường và đái tháo đường trong dân số là 40,1% và 12,3% [34].
Biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường là một trong những biến chứng
mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy thận và cần phải lọc
máu để duy trì sự sống. Theo báo cáo từ 42 quốc gia trên thế giới, các nước phải đối
mặt với bệnh thận giai đoạn cuối. Năm 2011, Mexico, Mỹ và Nhật, bệnh thận mạn
chiếm tỉ lệ cao: 527,362 và 295/1 triệu người. Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân
gây suy thận mạn chiếm tỷ lệ 59-61% ở Malaysia, Mexico và Singapore. Hầu hết ở


2
các nước Châu Á, bệnh thận đái tháo đường chiếm tỉ lệ 40% tổng số những người
mắc bệnh thận, một số nước ở Châu Âu chiếm tỷ lệ 20%. Sự gia tăng số lượng bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường là một vấn đề có tính thời sự
tồn cầu [99].
Ở Việt Nam, theo một khảo sát của tác giả Hà Thị Kim Hồng và Nguyễn Thy
Khuê năm 2009, tỉ lệ biến chứng thận do đái tháo đường týp 2 là 45,9% [26]. Tác

giả Phạm Ngọc Hoa năm 2016 tại bệnh viện đa khoa An Giang, tỷ lệ biến chứng
thận do đái tháo đường týp 2 là 37,3% [25].
Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đường hết sức phức tạp và tốn kém đặc biệt là
suy thận giai đoạn cuối. Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận sẽ nhanh chóng
chuyển thành suy thận giai đoạn cuối. Biến chứng thận do đái tháo đường được đặc
trưng bởi sự xuất hiện sớm microalbumin niệu gọi là bệnh thận đái tháo đường, sau
đó là chuyển sang giai đoạn suy thận mạn. Vì vậy việc chẩn đốn sớm biến chứng
thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, còn gọi là bệnh thận đái tháo đường và tìm
hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh là việc làm rất cần thiết, tạo cơ sở để áp
dụng các biện pháp dự phịng, điều trị thích hợp nhằm làm chậm tiến triển dẫn đến
suy thận mạn giai đoạn cuối.
Hiện nay, những vấn đề về bệnh thận đái tháo đường ở bệnh viện Quận Tân
Bình chưa được quan tâm nhiều. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề
tài: Khảo sát bệnh thận đái tháo đường và một số yếu tố liên quan của bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Quận Tân Bình với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Quận Tân Bình.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh thận đái tháo đường týp 2 tại địa
điểm nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Năm 3000 năm trước Công nguyên bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã được Thầy
thuốc Hy Lạp là Arateus đặt tên là bệnh “Đái tháo” (diabetes). Từ thế kỷ thứ 3 sau

Công nguyên bệnh cũng được ghi nhận ở Trung Quốc, Nhật Bản, Ấn Độ là một
bệnh với tiểu ngọt và sau một thế kỷ Dobson chứng minh vị ngọt là do đường. Đảo
tụy đã được Langerhans mô tả vào năm 1889 và sau đó nhà khoa học Đức là Mering
và Minkowski đã phẫu thuật cắt tụy gây bệnh đái tháo đường thực nghiệm trên chó
[64]. Theo liên đoàn đái tháo đường thế giới năm 2006, định nghĩa đái tháo đường:
“Đái tháo đường týp 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự
phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin” [78].
Theo liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo
đường là nhóm những rối loạn khơng đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn
dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. Đái
tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong
hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo
đường” [79]. “Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa
glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting
Glucose- IFG) và giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance- IGF)” [82].
Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu khái niệm giảm dung nạp
glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”. Giảm dung nạp
glucose được TCYTTG và Hội đái tháo đường Mỹ (ADA) xem là giai đoạn tự
nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate.
Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giới thiệu. Cả hai
trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
đái tháo đường. Năm 2008, tình trạng trên được Hội đái tháo đường Mỹ có sự đồng
thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) [65].


4
1.1.2. Dịch tễ học
Theo tổ chức y tế thế giới, trong năm 2012 ước tính có khoảng 1,5 triệu ca tử
vong do đái tháo đường gây ra và con số này đã lên đến 2,2 triệu ca trong năm
2015, gần một nửa số ca tử vong do đường huyết cao xảy ra trước 70 tuổi. Tổ chức

y tế thế giới cũng dự đoán đái tháo đường là một trong 7 nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu vào năm 2030. Hầu hết hơn 80% ca tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập
thấp và thu nhập trung bình [103][104].
Ở Việt Nam, theo hiệp hội châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ đái tháo đường týp
2 của cả nước ngày càng gia tăng, năm 2002 chiếm tỷ lệ 2,7%, năm 2012 chiếm
5,4%. Riêng ở miền Bắc, năm 1994 bệnh chiếm tỷ lệ 1,4%, năm 2012 có tỷ lệ 3,7%.
Ở miền nam, bệnh đái tháo đường tăng nhanh hơn, năm 2004 có tỷ lệ 3,8%, năm
2008 có tỷ lệ 7%, năm 2010 lên đến 12,4% [91]. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường
(2005) tại khu vực thành thị của hai tỉnh đồng bằng Bắc bộ 4,2%, rối loạn dung nạp
glucose 6,6% [50]. Ở tỉnh miền trung như Quãng Ngãi (2011) có tỷ lệ mắc đái tháo
đường týp 2 chiếm 5,5%, tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường là 21,4%, tỷ lệ mắc đái tháo
đường týp 2 chưa được chẩn đoán 65,5% [46]. Năm 2012, các thành phố ở miền
nam như Biên Hồ, Vĩnh Long, có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường lần lượt là 8,1%
và 10,07% [40][10]. Năm 2016, tỷ lệ đái tháo đường và tiền đái tháo đường chưa
được chẩn đoán tại Việt Nam lần lượt là 15,3% và 55,8% [33].
1.1.3. Chẩn đốn bệnh đái tháo đường
Theo tiêu chí chẩn đoán bệnh đái tháo đường ADA của năm 2017 như sau [67]:
• HbA1c ≥ 6,5%
• Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau một đêm nhịn
đói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử)
• Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng
glucose máu (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân).
• Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL (≥ 2 lần thử)
Các xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường nên được lập lại để xác định chẩn
đoán, trừ trường hợp đã quá rõ như có triệu chứng tăng glucose máu kinh điển.


5
1.1.4. Một số biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường týp 2
Các biến chứng của đái tháo đường thường xuất hiện ngay thời điểm bị tăng

glucose huyết. Thời gian tăng glucose huyết càng dài thì nguy cơ của các biến
chứng mạn tính càng tăng. Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường có một thời gian
dài tăng glucose huyết mà không được phát hiện do vậy nhiều bệnh nhân khi mới
được chẩn đoán đã xuất hiện biến chứng [12].
Biến chứng mạn tính của đái tháo đường týp 2 được chia thành 2 nhóm chính
là biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn.
1.1.4.1 Biến chứng mạch máu nhỏ.
Biến chứng này tác động đến tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch máu
có đường kính <30 µm. Một số ́u tố đóng vai trị dẫn tới biến chứng như tăng
huyết áp làm tăng thêm áp lực mao mạch; Rối loạn huyết động, tăng tổng hợp
thromboxan A2, tăng độ kết dính và ngưng tập tiểu cầu, tăng độ quánh của máu;
Rối loạn nội tiết như tăng hormone sinh trưởng, cường insulin và cường glucagon.
Tổn thương mạch máu nhỏ do tổn thương vách mạch nhỏ, màng đáy dày lên, lắng
đọng collagen, hậu quả làm tăng tính thấm mao mạch, phù, thiếu oxy tổ chức, ngồi
ra lớp thượng bì biến mất chất glycosaminoglycan, tạo điều kiện cho tiểu cầu tập
trung. Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm: [48]
- Bệnh võng mạc đái tháo đường.
- Bệnh thận đái tháo đường.
- Bệnh thần kinh
1.1.4.2. Biến chứng mạch máu lớn:[103]
- Bệnh động mạch vành.
- Bệnh mạch máu ngoại vi.
- Tai biến mạch máu não.
- Tăng huyết áp.
- Xơ vữa mạch


6
1.2. Bệnh thận do đái tháo đường
1.2.1. Định nghĩa

Biến chứng thận của bệnh đái tháo đường gồm biến chứng ở cầu thận (cịn gọi
là xơ hóa cầu thận do đái tháo đường hoặc vắn tắt là bệnh thận đái tháo đường),
bệnh lý xơ vữa mạch máu ở thận, bệnh lý nhiễm trùng ở thận và đường niệu. Bệnh
thận đái tháo đường thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ, tổn thương chính nằm
ở cầu thận [32].
Gặp ở 20–40% bệnh nhân đái tháo đường; là nguyên nhân hàng đầu của bệnh
thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) [77].
1.2.2. Tần suất biến chứng thận do đái tháo đường
Theo nghiên cứu UKPQS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) theo
dõi hơn 5.000 người đái tháo đường mới mắc và sau 15 năm người ta thấy trong những
người này có 38% microalbumin niệu và 29% GFR 60ml/phút/1,73nghiên cứu cũng
theo dõi 20 năm ở người thổ dân châu Mỹ có bệnh đái tháo đường týp 2 cho thấy 50%
tiểu đạm đại thể [77].
Năm 2004-2005 ở các nước Ả Rập Xê Út, tần suất bệnh thận đái tháo đường dao
động khác nhau: ở Saudi Arabia có tỷ lệ microalbumin niệu là 45,6%; nghiên cứu cắt
ngang 54.670 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 người Saudi cho thấy tỷ lệ bệnh thận đái
tháo đường týp 2 là 10,8% (gồm 1,2% microalbumin niệu; 8,1% macroalbumin niệu và
1,5% suy thận mạn giai đoạn cuối). Năm 2006-2007 ở Kuwait, bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 có tỷ lệ microalbumin niệu là 58,2%. Năm 2011-2012 ở Ai Cập, bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 có tỷ lệ microalbumin niệu là 34,2% và macroalbumin là
12,8%. Năm 2013 ở Irắc, tỷ lệ microalbumin niệu là 16,1%. Năm 2014 ở Tunisia, tỷ lệ
microalbumin niệu là 23% [68].
Năm 2015, Mã Tùng Phát và Nguyễn Thuy Khuê công bố một nghiên cứu 9.647
người- năm trong thời gian theo dõi trung bình 8,5 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy, có 324
trường hợp giảm độ lọc cầu thận, tỉ suất mới mắc là 3,36/100 người-năm [43].


7
1.2.3. Cấu trúc và chức năng thận
Thận là cơ quan đóng vai trị rất quan trọng trong cơ thể. Thận tham gia điều

hịa chuyển hóa muối nước, điện giải, điều hòa huyết áp, bài xuất các chất độc nội
sinh và ngoại sinh khỏi cơ thể. Đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có
khoảng 1- 2 triệu nephron. Mỗi nephron gồm một tiểu cầu thận và hệ thống ống
thận. Cầu thận gồm 1 lưới mao mạch nhận máu từ các tiểu động mạch đến và đưa
máu ra khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi. Thành mao mạch cầu thận đóng vai trị
hàng rào lọc hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác động của các áp lực lọc, cầu thận
lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các phân tử nhỏ. Chức
năng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá bằng mức lọc cầu thận
trên lâm sàng. Mức lọc cầu thận thường biến đổi trong khoảng 80-120 ml/phút [36].
Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp lát trong là các tế bào nội mô,
màng đáy và lớp bên ngồi là các tế bào biểu mơ. Tổ chức nâng đỡ hay còn gọi là
vùng gian mạch bình thường khơng tham gia vào hàng rào mao mạch song có thể
tác động đến chức năng lọc khi thành phần này tăng lên như trong biến chứng thận
do đái tháo đường. Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức năng của hàng rào
lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành phần sinh hóa của dịch lọc
qua cầu thận và một trong các thành phần quan trọng nhất trên lâm sàng là protein,
đặc biệt là albumin. Khi thành mao mạch cầu thận không bị tổn thương các phân tử
albumin khơng có trong dịch siêu lọc và nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được
coi là một chỉ số hữu ích đánh giá tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [36].


8

Hình 1.1 Cấu trúc của một nephron (đơn vị chức năng của thận)

1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường
* Cơ chế chuyển hóa
Giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường là sự liên quan đến thời gian mắc
bệnh và mức độ của các rối loạn chuyển hóa. Gần đây người ta đưa ra một số quan
điểm về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose huyết tới những thay đổi cấu

trúc và chức năng protein kinase C trong mạch máu thận và sự kích hoạt theo con
đường polyol. Các cơ chế này có thể kích hoạt các thay đổi huyết động, tác động
những thay đổi trong yếu tố tăng trưởng và biểu hiện cytokine.
+ Sự glycat hóa bậc cao
Q trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phức tạp xảy
ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein, lipid và các acid
nucleic, cả ngoài và trong tế bào. Sự glycat hóa bậc cao là một cơ chế liên quan tới
tăng glucose huyết dẫn tới những bất thường cấu trúc và chức năng của thận đái
tháo đường. Những hiện tượng này cũng có trong q trình lão hóa và suy thận trên
những người khơng đái tháo đường.
+ Tác động của protein kinase C


9
Protein kinase C (PKC) là các serinethreonine kinase, chất này điều khiển các
chức năng khác nhau của các tế bào mạch máu bao gồm sự co mạch, dòng máu
chảy, sự tăng trưởng và sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu và sự tổng
hợp các protein matrix ngoại tế bào. Sự kích hoạt tính PKC là cơ chế chủ yếu
gây biến đổi chức năng trong bệnh nhân thận đái tháo đường.
+ Con đường Polyol
Trong các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăng glucose
huyết sẽ kích thích con đường Polyol và kết quả là sự tích tụ sorbitol và giảm
myoinositol tự do, giảm hoạt tính men ATP-ase Na/K. Con đường Polyol được quy
cho là gây bệnh thận đái tháo đường trên người.
Khi ức chế men khử aldose (men này điều chỉnh sự chuyển đổi glucose thành
sorbitol) cho thấy có tác dụng làm giảm protein niệu trong đái tháo đường thực
nghiệm. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác với ức chế men khử aldose, sorbinil
được sử dụng các liều khác nhau đủ để làm giảm mức sorbitol thận, khơng chỉ tác
động có ý nghĩa trên độ lọc cầu thận, độ bài tiết albumin mà còn trên mức lọc cầu
thận và phì đại thận sau 7 tháng trên các chuột đái tháo đường do streptozotocin.

Gần đây, một ức chế men khử aldose khác là epalrestat cho thấy làm giảm bớt sự
tăng hoạt tính TGF-β và PKC gây bởi glucose trên các tế bào trung mô nuôi cấy.
Con đường Polyol được quy cho gây ra những thay đổi mạch máu sớm của bệnh
thận đái tháo đường. Ủng hộ điều này, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sự
tăng lọc cầu thận trên chuột đái tháo đường có thể phòng ngừa được khi sự ức chế
men khử aldose.
*Cơ chế huyết động
- Yếu tố tăng áp lực cầu thận
Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với sự giãn mạnh của tiểu động mạch đến
cầu thận và co các tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của bệnh thận đái tháo
đường giai đoạn sớm.
- Yếu tố tăng tưới máu: bất thường đầu tiên của bệnh nhân đái tháo đường có
thể là sự tăng tưới máu thận mãn tính. Sự giãn động mạch cầu thận đến và đi khỏi
cầu thận làm tăng lưu lượng huyết tương qua thận, làm tăng gradient áp lực thủy
tĩnh qua mao mạch, qua màng đáy cầu thận, gây ra protein niệu. Vai trò tăng tưới


10
máu thận được ủng hộ bới những quan sát về sự giảm tưới máu thận giường như
bảo vệ khỏi bệnh thận đái tháo đường.
- Yếu tố tăng trưởng
Liên quan đến bệnh thận đái tháo đường là đặc trưng bởi sự tổng hợp tăng và
sự thoái biến giảm của matrix ngoại bào gây ra sự phát triển trung mô và xơ hóa mơ
kẽ ống thận. Sự giảm độ lọc cầu thận do mất bề mặt lọc cầu thận là kết quả của sự
tăng sinh trung mơ ngồi ra cịn có mối quan hệ gần giữa thể tích mơ kẽ và chức
năng thận suy giảm. Có bằng chứng rằng các ống thận góp phần trong sự bài tiết
albumin thận và dẫn tới sự tiến triển của đạm niệu trong đái tháo đường thực
nghiệm [48][70].
1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận do đái tháo đường và các giai đoạn
1.2.5.1. Biểu hiện lâm sàng

Bệnh thận đái tháo đường khi đã có đầy đủ các triệu chứng: protein niệu, phù,
tăng huyết áp, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn nặng nề. Lúc này biểu
hiện thường kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn chuyển hoá lipid máu trong
những thể nặng, tạo thành hội chứng thận hư điển hình hội chứng Kimmelstiel Willson. Vì vậy điều quan trọng nhất là phải tìm được MAU để dự phòng tổn
thương thận sớm [12][57].
1.2.5.2. Cận lâm sàng
Biến chứng thận được xác định khi có protein niệu kéo dài > 300 mg/24h
trong ít nhất 2 lần xét nghiệm qua một giai đoạn 3- 6 tháng.
Một tiêu chuẩn hiện nay được sử dụng nhiều để chẩn đoán biến chứng thận do
đái tháo đường là dựa vào chỉ số Microalbumin niệu (MAU ), có tổn thương cầu
thận khi MAU từ 20 - 200g/phút hay từ 30 - 300 mg/24h [48][66].
Ngoài ra một tiêu chuẩn đang được khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa vào tỷ số
Albumin/Creatinin (A/C), kết quả dương tính khi A/C > 35mg/g (3.5 mg/mmol) ở nữ
và A/C > 25mg/g (> 2.5 mg/mmol) ở nam. A/C trong khoảng 25-300 mg/g (2.5
-30mg/mmol) ở nam và 35 -300mg/g (3.5- 30 mg/mmol) ở nữ tương ứng với MAU
[80].


11
1.2.5.3. Các giai đoạn tổn thương thận đái tháo đường [32]
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thương thận đái tháo đường
Bình thường

Tiểu albumin

Tiểu đạm

Nồng độ Alb niệu

< 20 mg/l

20 - 300 mg/l

> 300 mg/l

Mẫu qua đêm

< 30 µg/min

30 -300 µg/min

> 300 µg/min

Mẫu 24h

< 20 mg/24h

20-200 mg/24h

> 200 mg/24h

mg/mmol

> 2.5-30 mg/mmol

> 30 mg/mmol

25mg/g

> 25 -300 mg/g

> 300mg/g

3.5 mg/mmol

> 3.5 -30mg/mmol

> 30 mg/mmol

35 mg/g

>35 -300 mg/g

> 300 mg/g

Mẫu

Nam

ngẫu
nhiên

Nữ

A/C

Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương theo IDF 2012 [80].
1.2.5.4. Quá trình tiến triển biến chứng thận do đái tháo đường
Bệnh có thể diễn tiến qua 5 giai đoạn [32] [48].
Giai đoạn 1: Phì đại thận với tăng lưu lượng lọc cầu thận và có thể xuất hiện

microalbumin niệu từng lúc, xuất hiện trong vòng 2 năm đầu bị bệnh đái tháo
đường.
Giai đoạn 2: Tổn thương cầu thận với microalbumin niệu nhẹ xuất hiện trong
giai đoạn kém kiểm sốt chuyển hóa hay khi có gắng sức thể lực, thường gặp sau
thời gian mắc bệnh đái tháo đường từ 2 - 5 năm.
Giai đoạn 3: Bệnh cầu thận tiềm tàng với microalbumin niệu tồn tại kéo dài, có
thể đi kèm với tăng huyết áp nhẹ. Giai đoạn này thường xuất hiện sau một thời gian
mắc bệnh 5 - 10 năm.
Giai đoạn 4: Bệnh cầu thận có biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng với protein niệu
thường xuyên, có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm thường quy (macroalbumin).


12
Tăng huyết áp được thấy trong 60% trường hợp và có kèm bệnh lý võng mạc. Giai
đoạn này thường xuất hiện sau thời gian mắc bệnh 10 – 25 năm.
Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối với giảm lưu lượng lọc cầu thận có hội
chứng ure máu cao, tăng huyết áp trong hầu hết các trường hợp và bệnh nhân có chỉ
định lọc máu hay ghép thận để duy trì cuộc sống.
Khi xem xét khả năng phục hồi nhờ điều trị với tình trạng bệnh cầu thận theo
5 giai đoạn kể trên, các tác giả nhấn mạnh là: trong giai đoạn 1 bệnh nhân có thể
phục hồi hồn tồn khi được điều trị hợp lý, giai đoạn 2 vẫn cịn có khả năng phục
hồi hoặc làm ngừng tiến triển của tổn thương cầu thận. Ở giai đoạn 3, khi bệnh
cầu thận tiềm tàng đã xuất hiện thì chỉ cịn khả năng cải thiện một phần tiến triển
của bệnh mà không thể làm hồi phục bệnh. Đến giai đoạn 4 chỉ còn khả năng làm
chậm tiến triển suy thận giai đoạn cuối.
Như vậy chỉ nỗ lực phát hiện bệnh cầu thận do đái tháo đường ở vào giai đoạn
còn khả năng hồi phục (giai đoạn 1 và 2) mới có hy vọng cải thiện tiên lượng cho
bệnh nhân đái tháo đường.
1.2.5.5. Phân biệt với bệnh thận không do đái tháo đường
Theo khuyến cáo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2014, cần loại trừ

bệnh thận không do đái tháo đường khi khơng có biến chứng võng mạc mắt do đái
tháo đường [66].
Theo khuyến cáo của Hội đồng Lượng Giá về hiệu quả bệnh thận của Mỹ
(KDOQI: Kidney Disease Outcome Quality Initiatives) năm 2007, biến chứng thận
do đái tháo đường khi bệnh nhân đái tháo đường có tiểu albumine (đại lượng hoặc
vi lượng) kèm tổn thương đáy mắt do đái tháo đường [83].
1.2.6. Microalbumin niệu và biến chứng thận do đái tháo đường
1.2.6.1.Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và microalbumin niệu
Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin huyết tương
được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận. Albumin có đi
qua được cầu thận hay khơng một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa
buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản thân màng lọc: bề mặt, kích


13
thước các lỗ, điện tích. Bình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu <
10mg/ngày [36].
Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện nhiều hơn
trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ đánh giá được
khi có protein niệu 300 mg/24h. Năm 1963 Keen và Chlouverakis là người đầu
tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ cho phép phát hiện thấy các nồng
độ nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ microalbumin niệu (MAU) được sử
dụng kể từ năm 1982.
1.2.6.2. Vai trò của Microalbumin niệu
Microalbumin niệu được xác được định bằng tốc độ bài xuất albumin qua
nước tiểu khoảng 20-200 µg/phút hoặc 30-300 mg/24 giờ. Nó được coi là cơng cụ
chẩn đoán sớm biến chứng thận [60].
Microalbumin niệu thường xuyên thường phát hiện sau một năm chẩn đoán
đái tháo đường týp 1 và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh
đái tháo đường týp 2. Ý nghĩa của sự xuất hiện microalbumin niệu trong thời gian

ngắn chưa rõ nhưng ở một số bệnh nhân thời gian phát hiện bệnh trên 5 năm có
microalbumin niệu được xem là có tổn thương thận. Một khi MAU được xác nhận
thì bài xuất albumin theo nước tiểu có chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung
bình khoảng 25% hàng năm [83].
1.2.6.3. Tỷ số Albumin/Creatinin (A/C) với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên
Xét nghiệm định lượng albumin niệu 24 giờ là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá
microalbumin niệu, song việc thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ là rất khó khăn, bất
tiện đối với bệnh nhân và có thể thu thập không đầy đủ đặc biệt là đối với bệnh
nhân ngoại trú. Hơn nữa sự bài tiết albumin niệu là thay đổi trong ngày, biến đổi từ
mẫu này sang mẫu khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong khi tỷ số
albumin/creatinin hầu như là khơng thay đổi. Do đó, một tiêu chuẩn được NKF
(National Kidney Foundation) khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa vào tỷ số
albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để gián tiếp đánh giá sự bài tiết
albumin niệu 24 giờ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan chặt chẽ
giữa tỷ số A/C với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên và albumin niệu 24h. Đo tỷ số A/C sử


14
dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên rất thuận tiện cho bệnh nhân và có giá trị trong chẩn
đốn biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường [29][48].
1.2.7. Độ lọc cầu thận
Độ lọc cầu thận là lưu lượng máu lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian,
do các nephron hoạt động độc lập với nhau, nên độ lọc cầu thận sẽ bằng độ lọc cầu
thận của từng nephron, nhân với tổng số nephron còn đang hoạt động của từng cá
thể. Độ lọc cầu thận sẽ giảm dần theo tuổi với tốc độ trung bình 1ml/phút/năm [30]
[31].
Để ước đốn độ lọc cầu thận một cách chính xác hơn, người ta không đơn
thuần dựa trên creatinin huyết thanh, mà họ đưa ra nhiều công thức hiệu chỉnh hệ số
creatinin theo tuổi, cân nặng và giới tính. Một trong những cơng thức ước đoán độ
thanh lọc creatinin (CLcr) tương đối dễ áp dụng, được chấp nhận và khuyến cáo áp

dụng bởi Hội thận học Hoa Kỳ 2012 là tính theo cơng thức Cokcroft Gault có hiệu
chỉnh theo diện tích da như sau :[31]
CLcr (ml/phút) =
Nếu là nữ : nhân với 0,85
Độ lọc cầu thận ước tính hiệu chỉnh theo diện tích da ;
eGFR (ml/phút/) = (CLcrx1,73)/ diện tích da ()
Với diện tích da () = [chiều cao (cm) x cân nặng (kg)/3600]1/2
1.3. Phương pháp xác định albumin, creatinin và lập tỷ số a/c
1.3.1. Định lượng albumin niệu
Xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích sinh hố, dựa trên phương pháp
miễn dịch đo độ đục (immunoturbidimetry)
Nguyên lý của phương pháp: Kháng thể kháng albumin người kết hợp với
kháng nguyên (albumin) có trong mẫu bệnh phẩm nước tiểu hình thành phức hợp
kháng nguyên - kháng thể. Tiến hành đo ngưng kết bằng phương pháp đo độ đục ở
bước sóng 340nm. Tồn bộ quy trình xét nghiệm được tóm tắt trong hình sau:


15

Hình 1.2: Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU bằng đo độ đục miễn dịch
1.3.2. Định lượng creatinin niệu
Xét nghiệm được tiến hành trên máy phân tích sinh hố, dựa trên phương
pháp so màu động học.
Nguyên lý: creatinin phản ứng với acid picric trong môi trường kiềm tạo hợp
chất picrat - creatinin có màu vàng cam (phản ứng Jaffé). Đậm độ màu tỷ lệ thuận
với nồng độ creatinin được đo ở bước sóng 520nm.
1.4.3. Lập tỷ số A/C
=>Tỷ A/C: Albumin/Creatinin = x 1000 (mg/g)
Đánh giá kết quả: Chỉ số A/C < 30 mg/g được xem là âm tính, A/C trong
khoảng [30-300] mg/g được xem là MAU, A/C >300 mg/g được xem là

macroalbumin niệu. Nếu tuân thủ đúng kỹ thuật sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu
của phương pháp này được coi là thích hợp, cho phép phát hiện MAU trong những
lần khám định kỳ cho bệnh nhân
1.4. Các yếu tố liên quan bệnh thận đái tháo đường
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ
1.4.1.1. Giới tính
Có nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ giới tính giữa nam và nữ liên quan đến bệnh
thận đái tháo đường có sự khác biệt. Nguy cơ mắc bệnh cũng như tiến triển bệnh


16
thận mạn ở nam giới cao hơn nữ giới [31]. Nghiên cứu của Ngamukos C, Bunnagp
(2006) của Thái Lan trên 4.875 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cho thấy tỷ lệ bệnh
thận đái tháo đường ở nam giới cao hơn ở nữ giới [90].
1.4.1.2. Tuổi
Nguy cơ đái tháo đường tăng theo dần theo q trình lão hóa. Ở các nước phát
triển đái tháo đường thường tập trung ở lứa tuổi trên 45. Những thay đổi cấu trúc cơ
thể với tình trạng tích mỡ bụng, giảm vận động ở tuổi trung niên và già làm giảm
năng lượng tiêu hao dễ dẫn đến tích lũy mỡ bụng gây tình trạng đề kháng Insulin.
Tỷ lệ bệnh thận đái tháo đường gia tăng theo tuổi. Năm 2011, ở Malaysia, Đài
Loan, Singapore và Mỹ, những người mắc bệnh thận đái tháo đường là 868;
771,763 và 584 người/triệu người trong độ tuổi 65-74 tuổi. Trong khi ở Singapore,
Đài Loan và Mỹ, bệnh nhân > 75 tuổi mắc bệnh thận đái tháo đường là 757, 683 và
521 người/triệu người. Ngược lại, ở Mỹ thì bệnh nhân lứa tuổi 20-44 tuổi là 44
người/triệu người, tuổi 45-64 là 266 người/triệu người [99].
1.4.1.3. Yếu tố gia đình
Có sự ấn định trước về di truyền đối với bệnh thận đái tháo đường. Có tỷ lệ
xuất hiện bệnh thận đái tháo đường khác nhau trong những dân tộc khác nhau. Sự
khác nhau đó khiến người ta nghĩ đến các yếu tố di truyền, ở người da đen mắc
bệnh đái tháo đường thì nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối nhiều hơn so với

người da trắng, cũng có một số gia đình cũng có thành viên bị bệnh đái tháo đường
nhưng có ít người bị bệnh thận đái tháo đường, trong khi đó ở các gia đình khác hơn
80% bị ảnh hưởng bởi bệnh thận đái tháo đường [31][48].
1.4.1.4. Hút thuốc lá
Chất nicotin trong thuốc lá có thể gây tổn thương thận qua một số cơ chế trực
tiếp và gián tiếp.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh lý cầu thận do đái tháo
đường đã được công nhận, trong nhiều nghiên cứu cho thấy ở người đái tháo đường
týp 2 có hút thuốc lá khi có biến chứng cầu thận do đái tháo đường thì mặc dù điều
trị tích cực khả năng giảm creatinin huyết kém hơn so với người khơng hút thuốc.
1.4.1.5. Béo phì


17
Có những nghiên cứu về mối liên quan giữa BMI và sự phát triển bệnh thận ở
người bệnh đái tháo đường týp 2. Một vài nghiên cứu cắt ngang về đái tháo đường
týp 1 cũng thấy rằng BMI tăng lên ở những người bệnh có bệnh thận đái tháo đường
[22][72].
1.4.1.6. Chế độ ăn và hoạt động thể lực
Nhiều cơng trình nghiên cứu dịch tễ học cho thấy: những người có thói quen
dùng nhiều đường sacarose, ăn nhiều chất béo, ít chất rau sẽ có nguy cơ bị đái tháo
đường týp 2. Tình trạng ăn quá nhiều chất béo đã được nhiều tác giả chứng minh là
những yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường týp 2. Những người có thói quen
uống nhiều rượu, có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 lớn hơn những người
uống ít rượu và ăn uống điều độ [1][2].
Chế độ ăn hạn chế protein có thể làm giảm áp lực cầu thận và làm chậm tiến
triển bệnh lý cầu thận đái tháo đường. Một số nghiên cứu nhỏ trên bệnh nhân đái
tháo đường có biến thận cho thấy chế độ ăn hạn chế protein 0.8g/kg/ngày có thể làm
chậm tốc độ giảm của mức lọc cầu thận [48].
Những người đi bộ dưới 30 phút/ ngày có tỷ lệ mắc đái tháo đường thấp hơn

những người đi bộ trên 30 phút/ ngày [1].
1.4.1.7. Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
Tổn thương cầu thận làm thay đổi t̀n hồn vi mạch, do đó làm tăng mức lọc
cầu thận ở phần còn lại do tăng áp lực lọc cầu thận và tăng độ nhạy với angiotensin
II, từ đó sẽ gây phá huỷ cầu thận [48].
Theo IDF 2017, để ngăn ngừa sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường nên bắt
đầu điều trị bằng thuốc có tác dụng làm giảm hoạt tính của hệ renin-angiotensinaldosterone khi xuất hiện albumin niệu, mặc dù không kèm tăng huyết áp [82].
Nghiên cứu RENAL (Reduction in Endpoints in NIDDM with Angiotensin
Antagonist Losartan) trên 1.513 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh lý thận,
cho thấy chẹn thụ thể giảm nguy cơ suy thận giai đoạn cuối 28% [73].

1.4.1.8. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường


18
Theo IDF 2017, tiểu đạm vi thể xuất hiện giai đoạn sớm ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 [82].
Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian mắc bệnh đái tháo đường càng dài thì tỷ
lệ biến chứng thận càng tăng [53][54].
1.4.1.9. Kiểm sốt đường huyết
Glucose huyết tương đói
Glucose hút tương đói (Go) một tiêu chí để chẩn đốn đái tháo đường và tiêu
chí đánh giá có cải thiện điều trị hay khơng. Đánh giá glucose máu đói theo Hiệp hội
đái tháo đường Hoa Kỳ ADA 2017, chia Go chia thành hai nhóm: [67]
- Nhóm kiểm sốt tốt khi Go < 126mg/dl (7mmol/l)
- Nhóm kiểm sốt khơng tốt khi Go ≥ 126mg/dl (7mmol/l)
HbA1c
Glucose máu tăng thì gia tăng glucose trong hồng cầu, dẫn đến tỷ lệ HbA1c
liên kết với glucose cũng tăng. HbA1c cho phép đánh giá hồi cứu nồng độ glucose
máu trung bình trong 2-3 tháng trước đó. Về mục tiêu HbA1c ở người lớn, giảm

dưới hoặc xung quanh 7% đã được chứng minh là giảm các biến chứng vi mạch. Vì
vậy theo ADA, mục tiêu HbA1c hợp lý cho người lớn không mang thai < 7%,
không đạt mục tiêu ≥ 7% [67]. Theo nghiên cứu UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) trên những bệnh nhân mới phát hiện đái tháo đường
cho thấy kiểm sốt tích cực đường hút làm giảm HbA1c, có thể giảm 25% biến
chứng vi mạch và giảm 33% nguy cơ tiểu albumin. Nghiên cứu ACCORD (The
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) và VADT (Veterans Affairs
Diabetes Trial) trên bệnh nhân đã bị đái tháo đường thời gian dài cho thấy kiểm sốt
đường hút tích cực cũng giảm có ý nghĩa thống kê về tiểu đạm so với những bệnh
nhân điều trị thường quy. ADVANCE (Preterax and Diamicron Modified Release
Controlled Evaluation) là nghiên cứu duy nhất trên đái tháo đường týp 2 cho thấy
kiểm sốt đường hút tích cực có thể giảm tiểu đạm, giảm tiến triển suy thận và
đặc biệt có thể giảm 65% tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối khi so sánh với
nhóm kiểm sốt thơng thường [38].


19
1.4.1.10. Tăng huyết áp
Ở thận các tiểu động mạch vòng liên thùy, liên tiểu thùy và các động mạch tới
và đi khỏi cầu thận có thể co giãn độc lập, để điều chỉnh áp lực và lượng máu ở cầu
thận. Nếu huyết áp hệ thống giảm, động mạch tới cầu thận sẽ giãn nở để duy trì độ
lọc cầu thận. Khi huyết áp hệ thống tăng, động mạch tới cầu thận sẽ co thắt để giảm
áp lực ở cầu thận. Trên bệnh nhân đái tháo đường do ảnh hưởng của prostaglandin
tại chỗ và 1 số yếu tố như atrial natriuretic peptid động mạch tới cầu thận giãn nở
nhiều hơn, do đó huyết áp hệ thống được truyền trực tiếp tới cầu thận và tăng huyết
áp hệ thống là mối đe dọa trực tiếp làm tăng áp lực cầu thận [48].
Tăng huyết áp được xem là một yếu tố nguy biến chứng thận do đái tháo
đường týp 2, thực tế tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 thường đi kèm nhau, khó
phân biệt tăng huyết nguyên phát hay thứ phát do đái tháo đường týp 2. Quan sát
trên 20 ngàn người ở United Kingdom, cho thấy 4,4% người chết do bệnh tiểu

đường hoặc biến chứng của nó, trong đó có biến chứng thận, liên quan với bệnh tiểu
đường và tăng huyết áp. Microalbumin niệu thường tiến triển ở giai đoạn tăng huyết
áp trên bệnh nhân tiểu đường, làm xấu đi chức năng thận và ảnh hưởng lên tim
mạch [89].
1.4.1.11. Tăng lipid máu
Tăng lipid máu gây xơ vữa mạch máu nói chung và mạch máu thận nói riêng.
Trong 94 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 theo dõi trong 5 năm, người ta thấy rằng
sự phát triển albumin niệu 24 giờ liên quan tới mức cholesterol tồn phần trung bình
ban đầu và trong suốt quá trình nghiên cứu, gợi ý rằng tăng cholesterol máu có thể
thúc đẩy bệnh thận đái tháo đường. Có những nghiên cứu gợi ý rằng điều trị tăng
lipid máu có thể cải thiện sự phát triển bệnh thận trong các bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 [48]. Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy rối loạn lipid máu thường gặp
trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh thận [92].
1.4.2. Yếu tố liên quan tới bệnh thận do đái tháo đường
- Bệnh lý mạch máu nhỏ.
- Bệnh lý võng mạc mắt.
- Bệnh lý thần kinh.


20
- Rối loạn chuyển hoá lipid. [103]
1.5. Điều trị bệnh thận đái tháo đường týp 2
Để làm giảm nguy cơ và/ hoặc làm chậm tiến triển biến chứng thận thì cần:
Thay đổi lối sống là phương pháp điều trị đầu tiên bao gồm giảm cân, chế độ
ăn hạn chế muối và kiêng bia rượu, tập thể dục.
Kiểm soát tốt glucose máu là đưa glucose máu về mức bình thường và nồng
độ HbA1c xuống khoảng 7%. Có thể sử dụng thuốc viên hoặc thuốc tiêm insulin
hoặc kết hợp cả hai.
Kiểm soát tốt huyết áp là duy trì huyết áp tâm thu < 130mmHg và huyết áp
tâm trương < 80mmHg. Nếu sau 4-6 t̀n khơng đạt được hút áp mục tiêu thì phải

bổ sung thêm thuốc.
Sàng lọc xét nghiệm microalbumin niệu định kỳ hàng năm ở tất cả bệnh nhân
đái tháo đường từ khi mới chẩn đốn.
Khi có tăng hút áp kèm microalbumin niệu nên sử dụng ức chế men
chuyển hoặc chẹn thụ thể có tác dụng làm chậm tiến triển đến giai đoạn có
macroalbumin niệu.
Khi có tăng huyết áp kèm macroalbumin niệu và suy thận (Creatinine huyết
thanh > 1,5mg/dl) thì dùng nhóm chẹn thụ thể có tác dụng làm chậm tiến triển bệnh
lý thận.
Đối với bệnh nhân có albumin hoặc bệnh lý thận mà không dung nạp với ức
chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể thì sử dụng nhóm ức chế men chuyển + nondihydropyridine, chẹn beta hoặc lợi tiểu để điều trị huyết áp.
Đối với những bệnh nhân bắt đầu có bệnh lý thận rõ rệt trên lâm sàng, nên
khởi đầu điều trị bằng chế độ ăn hạn chế protein 0,8g/kg/ ngày (khoảng 10% lượng
calo hàng ngày). Khi mức lọc cầu thận bắt đầu giảm thì chế độ ăn hạn chế protein
xuống 0,6g/kg/ngày có thể làm chậm sự giảm mức lọc cầu thận.