khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường là một bệnh tăng đường huyết mạn tính do thiếu
insulin tương đối hay tuyệt đối, nếu không kiểm sóat tốt, sau một thời gian
tiến triển kéo dài có thể gây nhiều biến chứng [1]. Bệnh khá phổ biến trên thế
giới cũng như ở Việt Nam.Trên thế giới, tính đến năm 2010 hiện có khoảng
285 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và dự báo năm 2030 sẽ có khoảng
438 triệu người [2]. Trong số các bệnh nhân đái tháo đường thì đái tháo
đường typ 2 có tỷ lệ khoảng 85-95 % [3].
Đái tháo đường typ 2 tiến triển âm thầm, từ từ gây ra nhiều biến chứng
mạn tính nguy hiểm [4]. Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường ngày một tăng
kèm theo cuộc sống được cải thiện, tuổi thọ của người đái tháo đường tăng
cũng làm cho tỷ lệ biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện và ngày
càng tăng theo thời gian bị bệnh.Trong đó có biến chứng thận [5]. Biến
chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường là một trong những biến chứng
mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy thận và cần
phải lọc máu để duy trì sự sống tại các nước phát triển. Theo báo cáo Ở Mỹ
Khoảng 40% trường hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường mới
xuất hiện hàng năm [5], [6], ở Singapo năm 2000 đái tháo đường chiếm
gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối. Sự
gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường
là một vấn đề có tính thời sự toàn cầu [7].
Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận
tiết niệu nói chung do đái tháo đường là 30%. Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ
Văn Bình (2006) thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
là 29%[ 8], tác giả Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) thấy tỷ lệ
biến chứng thận do đái tháo đường typ 2 là 41,5%% [9].
2
Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đường hết sức phức tạp và tốn kém
đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối [10]. Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận
sẽ nhanh chóng chuyển thành suy thận giai đoạn cuối [11]. Biến chứng thận

do đái tháo đường được đặc trưng bởi sự xuất hiện microalbumin niệu
(MAU), protein niệu, sau đó là suy thận mạn (STM) khi có tăng ure, creatinin
[3],[10]. Sự xuất hiện MAU, protein niệu và STM giai đoạn đầu thường tiềm
tàng, nếu không phát hiện kịp thời dễ bị bỏ qua. Vì vậy việc chẩn đoán biến
chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là rất cần thiết, tạo cơ sở để áp
dụng các biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp nhằm làm chậm tiến triển dẫn
đến STM giai đoạn cuối.
Hiện nay ở nước ta vấn đề biến chứng thận do đái tháo đường đã được
quan tâm hơn tuy nhiên chưa nhiều đặc biệt ở người cao tuổi và hơn nữa đái
tháo đường là vấn đề sức khỏe quan trọng đối với người cao tuổi ít nhất 20%
người trên 65 tuổi bị mắc đái tháo đường, con số này sẽ còn gia tăng nhanh
chóng trong những thập kỷ tới đây [12]. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: Khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở
bệnh nhân đái tháo đương typ 2 cao tuổi tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương
với 2 mục tiêu sau:
1 . Xác định tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
cao tuổi tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương.
2 . Khảo sát một số yếu tố liên quan đến biến chứng thận ở các đối
tượng nghiên cứu.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đường
1.1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường typ 2
Đái tháo đường là tình trạng rối loạn chuyển hóa gluxit gây tăng
glucose huyết mạn tính. Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt
động kém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai. Kèm theo rối loạn
chuyển hóa protit và lipid [5]. Tăng glucose huyết mạn tính trong đái tháo
đường dẫn đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ
quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [13].

Đái tháo đường là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, tim mạch,
đái tháo đường) phát triển nhah nhất. Theo số liệu của hiệp hội đái tháo
đường quốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo
đường chiếm 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái
tháo đường. Theo WHO, năm 2025 ước tính 300-330 triệu người mắc đái
tháo đường chiếm 5,4 % dân số toàn cầu, bệnh có tốc độ tăng 42 % ở các
nước phát triển còn ở các nước đang phát triển lên tới 170% [3]. Khu vực Tây
thái bình dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường,
ước tính đến năm 2025 số người mắc bệnh đái tháo đường khoảng 56-60
triệu. Hiện tại khu vực này trên phạm vi 12 quốc gia có tỷ lệ đái tháo đường
trên 8% dân số, đặc biệt có nơi tỷ lệ rất cao trên 20 % [3]. Tỷ lệ đái tháo
đường typ 2 cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương tiếp theo
là người Mỹ gốc Mehico, người Mỹ gốc Ân, tiếp đó là người Đông Nam Á và
người Mỹ gốc Phi [3].
Ở Việt Nam thống kê ở một số bệnh viện lớn cho thấy đái tháo đường
là bệnh thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết.
4
Theo Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ đái tháo đường người > 15 tuổi
tại Hà Nội năm 2002 là 2,42%. Điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường
của PGS.TS. Tạ Văn Bình Bệnh Viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố
lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64
tuổi,cho thấy tỷ lệ đái tháo đường là 4%, rối loạn dung nạp glucose là 5,1%.
Điều tra đái tháo đường toàn quốc của Bệnh Viện Nội Tiết năm 2002-2003 cho
thấy tỷ lệ đái tháo đường chung của cả nước là 2,7% (Tỷ lệ nữ là 3,75%, nam là
3,3%). Ở vùng cao tỷ lệ là 2,1%, trung du là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển
là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4% [5]. Báo cáo tổng quan về
chính sách chăm sóc người già thích ứng với thay đổi cơ cấu tuổi tại Việt nam
năm 2009 cho thấy tỷ lệ đái tháo đường ở nhóm tuổi từ 60-74 là 5,7%, ở
nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên là 4,2% [14].
1.1.2. Đái tháo đường người cao tuổi

Người cao tuổi: Là người từ 60 tuổi trở lên theo quy ước chung của
liên hợp quốc và theo pháp lệnh người cao tuổi của nước ta [15].
Có những thay đổi về glucose tiến triển song hành với tuổi. Mức độ
giảm rõ rệt sự bài tiết insulin khi được kích thích bởi glucose. Điều này có thể
do giảm đáp ứng của tế bào β với các hormon incretin. Sự chậm trễ và kéo
dài quá trình ức chế sản xuất glucose ở gan qua trung gian insulin, kéo dài quá
trình thu nhận glucose ở ngoại vi. Nhiều ý kiến cho rằng quá trình lão hóa là
nguyên nhân quan trọng nhất của đề kháng insulin [3],[16].
Người cao tuổi thường mắc các bệnh kèm theo do vậy phải sử dụng
nhiều loại thuốc, có những thuốc kích hoạt các bất thường tiềm tàng về
chuyển hóa glucose thành đái tháo đường thực sự. Béo phì đặc biệt béo vùng
trung tâm và giảm hoạt động thể lực, cả 2 yếu tố này kết hợp với bất thường
về chuyển hóa glucose dẫn đến đái tháo đường typ 2 [3],[16].
5
Quá trình viêm với sự tăng nồng độ cytokin như yếu tố hoại tử mô
(TNF – α) và protein C phản ứng (CRP) làm tăng nguy cơ đái tháo đường ở
người cao tuổi. Nồng độ hormon steroid giới tính có liên quan tới sự phát
triển bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi. Đặc biệt tăng testosterone ở nữ và
giảm ở nam làm tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường [16].
Hình 1.1. Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi [16]
Đái tháo đường là vấn đề sức khỏe quan trọng đối với người cao tuổi. ít
nhất 20% người trên 65 tuổi bị mắc đái tháo đường, con số này sẽ gia tăng
nhanh chóng trong những thập kỷ tới đây [12]. Nếu tính đến các rối loạn dung
nạp glucose khác thì có tới 40% người cao tuổi có rối loạn hằng định nội môi.
Tuổi thọ của con người ngày càng cao, nhóm tuổi này chiếm khoảng 11% dân
số và sẽ tăng lên 20% vào năm 2021. Sự thay đổi về lối sống như ít hoạt
6
động thể lực, chế độ ăn, béo phì làm gia tăng các bệnh chuyển hóa và đai tháo
đường trong nhóm tuổi này [3].
Người cao tuổi bị mắc bệnh đái tháo đường thì tỷ lệ tử vong, tàn tật cao

hơn so với người không mắc đái tháo đường. Ngoài ra người cao tuổi bị mắc
đái tháo đường có nguy cơ cao hơn so với người không bị đái tháo đường ở
vài hội chứng lão khoa thường gặp như: Sử dụng nhiều loại thuốc, suy giảm
trí nhớ, tiểu tiện không tự chủ, đau mạn tính…[12],[17].
Như vậy đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đường ở người cao tuổi với
những biến chứng tim mạch,thận, mắt, thần kinh, hoại tử bàn chân không chỉ là
vấn đề quan tâm của ngành y yế mà còn là vấn đề kinh tế xã hội nghiêm trọng.
1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường [5],[13],[18]
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO năm 2001. Đái
tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn một trong các điều kiện sau:
- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 7,0 mmol/l
(126 mg/dl), làm ít nhất 2 lần.
- Glucose huyết tương ở thời điểm bất kì ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl),
kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển: Đái nhiều, uống nhiều, sút cân.
- Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (uống
nhanh trong 5 phút 75 g glucose hòa 200 ml nước) ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA - 2012) có thêm 1 tiêu chuẩn
là HbA1c ≥ 6.5% làm với phương pháp sắc ký lỏng ở phòng thí nghiệm theo
chương trình chuẩn hóa HbA1c quốc gia của Hoa Kỳ Chuẩn hóa theo DCCT.
1.1.4. Phân loại bệnh đái tháo đường [1],[5],[13]
Đái tháo đường được chia làm 4 loại: Typ 1, typ 2, đái tháo đường thai
kỳ và các typ đặc biệt khác.
• ĐTĐ typ1: Do tế bào β bị phá hủy dẫn tới thiếu hụt insulin hoàn toàn
nên còn gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin. Đái tháo đường typ 1 chia
làm 2 phân nhóm:
7
- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch (chiếm 5-10% số người bị
ĐTĐ): Đặc trưng bởi sự có mặt của các kháng thể như tự kháng thể kháng
tiểu đảo (ICA), tự kháng thể kháng glutamic acid Decarboxylase (GAD65), tự
kháng thể kháng insulin (IAA)… Bệnh có tần suất cao đối với người có

HLA-DR/DQ. Có thể kèm theo các bệnh tự miễn khác như: Basedow, viêm
tuyến giáp tự miễn Hashimoto…
- Đái tháo đường typ 1 vô căn: Chưa rõ nguyên nhân gây bệnh. Yếu tố
di truyền được thể hiện rõ. Thiếu bằng chứng về kháng thể kháng tế bào β của
đảo tụy, không liên quan tới HLA. Bệnh nhân thiếu insulin tuyệt đối nên điều
trị bằng liệu pháp insulin.
• ĐTĐ typ 2:
Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) chiếm 90-95%
trong số người bị đái tháo đường. Tế bào β của đảo tụy không bị phá hủy bởi
cơ chế tự miễn, bệnh đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin ở gan, mô mỡ và
cơ vân. Vì vậy giai đoạn đầu tiên của bệnh nồng độ insulin trong máu bình
thường hoặc cao, sau thời gian dài mắc bệnh thì tế bào β bị suy kiệt lúc này
nồng độ insulin trong máu giảm. Bệnh có liên quan tới tuổi, tình trạng béo
phì, ít hoạt động thể lực.
• Đái tháo đường thai kỳ:
Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên
trong thai kỳ. Nguyên nhân là sự tăng nhu cầu insulin khi thai phát triển do
nhu cầu cung cấp năng lượng của người mẹ. Hơn nữa trong giai đoạn này cơ
thể người mẹ cũng sản xuất ra các nội tiết tố khác gây kháng insulin.
• Các typ đái tháo đường đặc biệt khác:
Bao gồm các nguyên nhân hiếm gặp khác có thể gây bệnh đái tháo
đường như:
- Khiếm khuyết gen của tế bào β .
8
- Khiếm khuyết gen quy định hoạt tính của insulin.
- Bệnh lý tụy nội tiết.
- Bệnh lý tụy ngoại tiết.
1.1.5. Một số biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường typ 2
Các biến chứng của đái tháo đường thường xuất hiện ngay sau khoảng
10 ngày bị tăng glucose huyết. Thời gian tăng glucose huyết càng dài thì nguy

cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng. Bệnh nhân đái tháo đường typ 2
thường có một thời gian dài tăng glucose huyết mà không được phát hiện do
vậy nhiều bệnh nhân khi mới được chẩn đoán đã xuất hiện biến chứng [4].
Biến chứng mạn tính của đái tháo đường typ 2 được chia thành 2 nhóm
chính là biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn.
1.1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ [1],[13].
Biến chứng này tác động đến tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch
máu có đường kính <30 µm. Một số yếu tố đóng vai trò dẫn tới biến chứng
như tăng huyết áp làm tăng thêm áp lực mao mạch; Rối loạn huyết động , tăng
tổng hợp thromboxan A2, tăng độ kết dính và ngưng tập tiểu cầu, tăng độ
quánh của máu; Rối loạn nội tiết như tăng hormone sinh trưởng, cường
insulin và cường glucagon. Tổn thương mạch máu nhỏ do tổn thương vách
mạch nhỏ, màng đáy dày lên, lắng đọng collagen, hậu quả làm tăng tính thấm
mao mạch, phù, thiếu oxy tổ chức, ngoài ra lớp thượng bì biến mất chất
glycosaminoglycan, tạo điều kiện cho tiểu cầu tập trung.Biến chứng mạch
máu nhỏ bao gồm:
- Bệnh võng mạc tiểu đường.
- Bệnh thận đái tháo đường.
- Bệnh thần kinh
1.1.5.2. Biến chứng mạch máu lớn [1],[13].
- Bệnh động mạch vành.
9
- Bệnh mạch máu ngoại vi.
- Tai biến mạch máu não.
- Tăng huyết áp.
- Xơ vữa mạch.
1.2. Biến chứng thận do đái tháo đường
Biến chứng thận do đái tháo đường được các nhà lâm sàng và bệnh học
(Cotunnius và Bright) đề cập rất sớm vào đầu thế kỷ 19. Biến chứng thận do
đái tháo đường là một trong những biến chứng rất quan trọng trong số biến

chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là không những ngoài tổn thương
thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hưởng rất xấu
tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác: Tăng HA,
bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt…[10].
1.2.1. Giai phẫu sinh lý thận [19]
Đơn vị giải phẫu và chức năng thận được gọi là nephron, mỗi thận chứa
khoảng 1 đến 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron cấu tạo gồm cầu thận và ống
thận (Ông lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp). Máu đi vào cầu thận
qua tiểu động mạch đến và rời khỏi cầu thận bằng tiểu động mạch đi. Cầu
thận là một múi mao mạch gồm trên 50 nhánh mao mạch song song. Các mao
mạch nối thông nhau và được bao bọc trong bao bowman. ống thận gồm ống
lượn gần, quai henle, ống lượn xa, và ống góp.
Bao quanh hệ thống ống thận có một mạng mao mạch rất phong phú,
gọi là mạng lưới mao mạch quanh ống. Máu sau khi qua cầu thận sẽ theo tiểu
động mạch đi đến mạng lưới mao mạch quanh ống. Chức năng của nephron là
lọc sạch những chất có hại hoặc vô ích ra khỏi huyết tương sau khi máu chảy
qua thận. Lưu lượng máu qua cả hai thận vào khoảng 1200 ml/ phút. Lưu lượng
lọc cầu thận là lượng dịch lọc được tạo ra trong một phút ở cả hai thận: Khoảng
125 ml/phút. Một ngày lượng dịch lọc được tạo ra từ cầu thận khoảng 180 lít ở
người bình thường.
10
Hình 1.2. Cấu trúc của một nephron (đơn vị chức năng của thận) [19]
1.2.2. Khái quát sinh lý thận ở người cao tuổi [20]
Mặc dù có những thay đổi lớn về mặt giải phẫu và chức năng trong quá
trình già hóa, nhưng hệ thống thận-tiết niệu vẫn duy trì được sự điều hòa dịch
và các chất điện giải tốt, trừ trường hợp thay đổi do các yếu tố bên ngoài. Từ
30-80 tuổi trọng lượng thận giảm đi từ 25-30%; Bị xơ hóa mỡ thay thế một
phần nhu mô thận. Về già nhu mô thận mất đi từ 1/3-1/2 đơn vị thận
(Nephron). Tạo nên xơ cứng thận. Vỏ thận là nơi bị tổn thương nhiều nhất.
Xơ cứng rải rác ở các cầu thận tiến triển rất nhanh, đến nỗi 30% trong tổng số

cầu thận bị phá hủy ở tuổi 75,
Những biến đổi giải phẫu đã để lại hậu quả về mặt chức năng đáng kể:
Độ thanh thải creatinin giảm theo một đường thẳng khi tuổi tăng lên; giảm độ
acid trong nước tiểu, biến đổi bài tiết acid Điều hòa thần kinh có vai trò đặc
biệt đối với hoạt động thận cũng bị giảm. Chức năng hormon thận cũng bị
biến đổi theo tuổi.
11
1.2.3. Điểm qua một số mốc lịch sử nghiên cứu về biến chứng thận đái
tháo đường ở trên thế giới và trong nước
Trên thế giới [10]:
1882 Lundback và Ehrlich, dùng Iode phát hiện sự lắng đọng nhiều
glycogen tế bào ở ống thận ở bệnh nhân đai tháo đường
1883, Ebstein cho thấy có hiện tượng giãn mạch, hoại tử và lắng đọng
nhiều glucogen ở cầu thận được gọi là “Glycogen nephrosis).
1936 Kimmelstiel và Wilson mô tả cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường
có biểu hiện lắng đọng nhiều hyaline ở mạch máu cầu thận. Cầu thận có hiện
tượng hoại tử đám và hoại tử lan tỏa.
1951 Iversen và Brun: áp dụng phương pháp sinh thiết thận qua da để
chẩn đoán bệnh lý cầu thận do đái tháo đường.
1969 Keen và cộng sự: áp dụng phương pháp mới để chẩn đoán sớm
bệnh lý cầu thận do đái tháo đường typ1 bằng định lượng vi đạm niệu trong
nước tiểu. Kết luận với lượng vi đạm niệu từ 30-150 mg/ngày được chẩn đoán
là có tổn thương cầu thận.Vi đạm niệu này được gọi là microalbumin niệu.
1971 Mogensen có nhiều nghiên cứu về microalbumin niệu và đã phân
loại cụ thể từng mức độ của vi đạm niệu ở bệnh nhân đái thái đường. Ông
nhận thấy rằng ở giai đoạn có vi đạm niệu thì mức lọc cầu thận ở bệnh nhân
đái tháo đường typ1 tăng tới trên 40 % so với bình thường.
1973 Mogensen và Andersen nghiên cứu bệnh lý cầu thận ở bệnh nhân
đái tháo đường cho thấy ở giai đoạn microalbumin niệu thì có hiện tượng thận
to ra. Bệnh nhân được điều trị tích cực bằng insulin thì microalbumin niệu

giảm xuống và kích thước thận cũng nhỏ lại.
1984 Mauer và cộng sự: Xác định ở giai đoạn sớm của biến chứng thận
do đái tháo đường cho thấy có microalbumin niệu, tăng mức lọc càu thận và
thận to ra. Nghiên cứu ở mặt mô học phân tử của cầu thận do đái tháo đường
12
các tác giả đều xác định vai trò của tăng glucose huyết lên tổn thương cầu
thận rất đặc trưng và tăng nhanh tổn thương nếu không dược quản lý tốt
glucose huyết.
Từ năm 2000 trở về đây ở các nước trong khu vực Châu Á có nhiều tác
giả như: Onyechi Modebe cùng cộng sự ( Ả rập xê út) [21]; Varghese A cùng
cộng sự (Ấn độ) [22]; Wu AY cùng cộng sự (Singapo) [23]; Peera
Buranakitjaroen MD cùng cộng sự (Thái Lan) [24]; Kong NC cùng cộng sự
(Malaysia) [25]; Yokoyama H cùng cộng sự (Nhật bản) [26],…Đã có những
nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng thận và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái
tháo đường typ 2.
Trong nước:
Tác giả Nguyễn Thị Thịnh, Lê Đình Roanh và Lê Huy Liệu (1984),
nghiên cứu biến chứng vi mạch thận trong đái tháo đường [27].
Tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999), nghiên cứu giá trị của
Microalbumin niệu trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do đái tháo đường [11].
Tác giả Nguyễn Thị Lam Hồng (2006), Bước đầu nghiên cứu một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng
thận điều trị tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch mai [28].
Tác giả Nguyến Thị Thanh Nga, Hoàng Trung Vinh (2008), nghiên cứu
"Tỷ lệ và đặc điểm tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị
tại Bệnh viện Nguyễn Trãi Thành Phố Hồ Chí Minh"[29].
Tác giả Lê Thị Phương (2011), Nghiên cứu biến chứng cầu thận ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thái bình [30].
Tác giả Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013), Khảo sát tỷ lệ
và đặc điểm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2[9].

13
1.2.4. Dịch tễ học bệnh lý thận do đái tháo đường
Các nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mắc mới bệnh thận dái tháo
đường đã từng được công bố, thường có những kết quả rất khác nhau. Đó là
vì tỷ lệ hiện mắc bệnh thận đái tháo đường chịu ảnh hưởng mạnh bởi các yếu
tố khi tiến hành nghiên cứu như cách lựa chọn quần thể (ở bệnh viện hay từ
cơ sở chăm sóc ban đầu), yếu tố dân tộc,các yếu tố liên quan đến số lượng và
các loại test được thực hiện, các tiêu chuẩn để chẩn đoán, đánh giá [3].
Tỷ lệ hiện mắc của bệnh thận lâm sàng cũng khác nhau đáng kể giữa
các nghiên cứu, tùy theo đối tượng nghiên cứu ở bệnh viện hay trong quần
thể. Tức là những kết quả này khác nhau là do có sự khác biệt về tiêu chuẩn
lựa chọn, phương pháp sử dụng để xác định microalbumin niệu và chủng tộc,
các giá trị khác biệt này giao động từ 6-27% tùy theo nghiên cứu [3].
Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tỷ lệ biến chứng thận do
đái tháo đường typ 2:
Nghiên cứu của một số tác giả ở các nước trong khu vực châu Á cho
thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 như sau:
Nghiên cứu ở châu Á MAP (Microalbuminuria prevalence study), thực
hiện trên 5549 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ở 10 quốc gia hoặc vùng lãnh
thổ của châu Á (Gồm Trung Quốc, Hongcong, Indonesia, Malaysia, Pakistan,
Phi-lip-pin, Singapo, Hàn quốc, Đài loan, Thái Lan), được công bố mới đây
cho thấy tần suất lưu hành của microalbumin niệu lên đến 39,8% và của
albumin niệu lâm sàng là 18,8% [31]; Onyechi Modebe cùng cộng sự (2000),
ở Ả rập xê út) [21] cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 42,3%, trong đó
microalbumin niệu là 25%, macroalbumin niệu là 10,6%, thận hư là 6,7%;
Varghese A cùng cộng sự (2001), ở Ấn độ [22], cho thấy tỷ lệ biến chứng thận
chung là 36,3%.Wu AY cùng cộng sự (2006) ở Singapo [23], cho thấy tỷ lệ biến
chứng thận chung là 72%, trong đó microalbumin niệu là 48,5%, protein niệu là
23,5%. Peera Buranakitjaroen MD cùng cộng sự (2005) ởThái Lan [24], cho
14

thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 56,7%, trong đó microalbumin niệu là
43,3%, protein niệu là 13,4%; Ngarmukos C, Bunnag P (2006), [32] ở Thái
Lan cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 42,9%, trong đó microalbumin
niệu là 19,7%, protein niệu là 23,25%. Kong NC cùng cộng sự (2006), ở
Malaysia [25] cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 53,6%. trong đó
microalbumin niệu là 37,9%, protein niệu là 15,7%; Yokoyama H cùng cộng
sự (Nhật bản) [26], cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 42,1% trong đó
microalbumin niệu là 31,6%, protein niệu là 10,5%.
Suy thận do bệnh đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính
thường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đường.
Ở Mỹ: Khoảng 40% trường hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo
dường mới suất hiện hàng năm [6],[10].
Ở Singapo năm 2000 đái tháo đường chiếm gần một nửa trong số các
nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối [7].
Tại Việt Nam: Nhgiên cứu hồi cứu của Mai Thế Trạch ở 391 bệnh nhân
đái tháo đường điều trị nội trú tại Bệnh Viện Bạch Mai (1966-1979) [33], cho
thấy biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường chiếm tỷ lệ 13,3%. Theo Lê
Huy Liệu và Mai Thế Trạch (1991), nghiên cứu bệnh đái tháo đường tại bệnh
viện Bạch Mai, thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường tại
Bệnh Viện Bạch Mai là 30% [34]. Năm 1989, theo Thái Hồng Quang: Trong
số bệnh nhân đái tháo đường týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là
57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [35]. Tác giả
Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự (2005-2006) cho thấy tỷ lệ biến chứng
thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viên Nội tiết là 29% [8]. Tác giả
Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh (2008), cho thấy tỷ lệ tốn
thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh Viện Nguyễn Trãi
Thành Phố Hồ Chí Minh là 74,1% [29]. Tác giả Lê Thị Phương (2011) [30],
15
cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh
viện Đa khoa Tỉnh Thái bình là 29% .Tác giả Nguyễn Thu Hương, Nguyễn

Tiến Dũng (2013) cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái nguyên là 41,5% [9].
1.2.5. Sinh lý bệnh học bệnh thận đái tháo đường [3]
1.2.5.1. Đặc điểm tổn thương và thay đổi chức năng thận nói chung
Chỉ một thời gian ngắn sau khi mắc bệnh đái tháo đường, tỷ lệ lọc cầu
thận và lưu lượng máu đến thận đều tăng. Để thích ứng, thận tất yếu phải tăng
cả về trọng lượng và kích thước. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tăng
tỷ lệ lọc máu ở thận có liên quan đến nồng độ glucose máu và tỷ lệ này giảm
xuống khi glucose máu được kiểm soát tốt.
Lượng creatinin và ure có thể được giảm nhẹ vì có sự tăng của khối
lượng thận. Cũng nên lưu ý, do hiện tượng tăng lọc nên có thể có protein niệu
thoáng qua. Hiện tượng này sẽ mất đi sau khi điều chỉnh tốt glucose máu.
Ở giai đoạn sớm, hình thái học của thận vẫn bình thường mặc dù thận có
bị phì đại (về kích thước). Khi có tổn thương tăng sinh tế bào gian mạch và
dày màng đáy, có thể đã có ảnh hưởng đến tỷ lệ lọc cầu thận, dòng máu đến
thận tăng nhưng vẫn không có protein niệu. Khi nồng độ albumin >30mg/24
giờ được xem là có protein vi thể - microalbumin. Ngày nay, người ta cho
rằng đây là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương vi thận.
Có nhiều yếu tố có thể làm tăng lượng microalbumin niệu như kiểm soát
glucose máu kém, người bệnh bị các stress, bị nhiễm trùng, hoặc do chế độ ăn
tăng protid, do tăng luyện tập thể lực v.v.
Vì thế khi đặt chẩn đoán xác định có microalbumin niệu dương tính cần
loại bỏ các yếu tố này.Thận trọng hơn người ta thường phải làm lại nhiều lần
trước khi kết luận. Ngày nay, người ta coi microalbumin niệu là một test sàng
16
lọc để tiến hành sớm các thăm dò, chẩn đoán bệnh lý mạch máu nhỏ. Khi đã có
microalbumin niệu dương tính, nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên rất đáng kể.
Ngay sau khi đã có protein niệu, tỷ lệ lọc cầu thận có thể vẫn tăng, tỷ lệ
này sẽ giảm khoảng 50% sau 3 năm có protein niệu. Thông thường lúc này
creatinin máu sẽ tăng trên 2mg/dl (<177,0 mmol/l) và ure máu sẽ vượt trên 40

mg/dl. Ở giai đoạn này, thông thường có khoảng 50% số người bệnh tiến triển
tới suy thận giai đoạn cuối.
Những yếu tố tham gia cải thiện tiên lượng bệnh là hạ thấp nồng độ
LDL-C, tăng nồng độ HDL-C, thực hiện có kết quả liệu pháp chống tăng
huyết áp, không hút thuốc lá, phối hợp chế độ ăn, dùng thuốc đa trị liệu với
luyện tập thể lực có kế hoạch.
Cho đến nay người ta vẫn chưa tìm thấy mối liên quan giữa bệnh lý võng
mạc, thần kinh, tăng huyết áp với bệnh lý thận của người đái tháo đường
trong giai đoạn sớm, còn ở giai đoạn bệnh thận tiến triển thì tổn thương của
bệnh lý thận sẽ là song song với các rối loạn trên.
Có nhiều bằng chứng để đưa đến giả thiết là chính tình trạng đái tháo
đường đã ảnh hưởng đến bệnh lý về thận, đó là:
- Thứ nhất: Ở giai đoạn khởi bệnh của đái tháo đường, không thấy có
tổn thương thận qua hình ảnh sinh thiết.
- Thứ hai: Những thay đổi cục bộ ở bệnh thận đái tháo đường xảy ra ở tất
cả các type khác nhau của bệnh đái tháo đường.
- Thứ ba: Bệnh lý thận đái tháo đường xảy ra ở tất cả các động vật thực
nghiệm, thậm chí ở cả những thận được ghép.
- Thứ 4: Ở động vật thực nghiệm đái tháo đường, liệu pháp điều trị
insulin tăng cường (liệu pháp tích cực) hoặc cấy ghép tế bào beta có thể ngăn
ngừa được những tổn thương mô bệnh học ở thận, thậm chí nếu can thiệp sớm
những tổn thương mới có thể được phục hồi.
- Thứ năm: Kiểm soát tốt glucose máu, có thể làm chậm tổn thương của thận.
17
1.2.5.2. Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường
Cho đến nay cơ chế tổn thương thận do đái tháo đường còn chưa rõ. Có
giả thiết cho rằng tổn thương thận là hậu quả của tăng glucose máu lâu dài,
cũng có giả thiết khác cho rằng đó là hậu quả của một số rối loạn chuyển hóa
đã khởi phát quá trình tổn thương ở thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố
gen cũng có vai trò trong phát triển bệnh lý của thận. Các rối loạn chuyển hóa

khởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý của thận. Các rối loạn chuyển hóa khởi đầu
cho các đáp ứng bệnh lý thận đái tháo đường trên cơ sở các tổn thương xơ hóa
tiểu cầu thận do bệnh lý gen. Cũng có giả định rằng các tổn thương gen này
có liên quan đến bệnh tăng huyết áp vô căn có tính gia đình.
Tuy các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường đối với type 1 và type 2
sẽ được mô tả riêng rẽ theo mức bài tiết albumin niệu (UAER), nhưng điều quan
trọng cần ghi nhớ rằng protein niệu là một biến số chịu ảnh hưởng của nhiều yếu
tổ rất khác nhau, cũng như bất kỳ ngưỡng chẩn đoán nào, về một khía cạnh nào
đó, cũng còn nhiều bất cập cần được cố gắng khắc phục về mặt kỹ thuật.
Giai đoạn tăng lọc của cầu thận
Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng tỷ lệ lọc cầu thận và tăng dòng máu
đến thận ở giai đoạn sớm dù chưa làm thay đổi chức năng cũng có thể đã bắt
đầu quá trình phá hủy thận, bởi chúng đã làm tăng áp lực lọc ở cầu thận.
Giai đoạn này thường kết hợp với tăng kích thước cầu thận, tăng thể tích
thận, tăng tỷ lệ lọc cầu thận. Giai đoạn tổn thương này sẽ có khả năng phục
hồi, nếu kiểm soát tốt glucose máu.
Giai đoạn microalbumin niệu dương tính
Thường kèm theo tăng huyết áp nhẹ (≥140/90 mmHg), lúc này có thể đã
có phì đại tim trái. Tổn thương giai đoạn này có thể làm chậm lại nhờ điều trị
bằng các thuốc ức chế men chuyển.
18
Giai đoạn tổn thương thận
Tổn thương thận từ giai đoạn này là một quá trình tịnh tiến, quá trình
này sẽ tiến triển nhanh hơn nếu có những đợt nhiễm trùng kèm theo, tình
trạng huyết áp xấu đi rõ rệt, protein niệu xuất hiện, có thể kèm theo hội chứng
thận hư, có tăng lipid máu, tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim. Các tổn thương ở
giai đoạn này sẽ chậm lại nếu dùng các thuốc ức chế men chuyển và giữ
không để nhiễm trùng tiết niệu.
Giai đoạn cuối
Lúc này buộc phải lọc máu thận hoặc ghép thận. Các tổn thương kèm theo

là bệnh lý mạch máu ngoại vi lan tỏa, bệnh lý võng mạc tăng sinh, bệnh lý thần
kinh. Tiên lượng giai đoạn này xấu, thường kéo dài được khoảng 3 năm.
1.2.5.3. Diễn biến lâm sàng của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [3],[8]
* Vào thời điểm chẩn đoán
Bệnh đái tháo đường typ 2 trong thực tế đã có nhiều năm trước khi có
biểu hiện, chẩn đoán lâm sàng, vì thế mức lọc cầu thận vào thời điểm chẩn
đoán có thể bình thường hoặc cao. Khi glucose máu được kiểm soát tốt, bài
xuất albumin lại về giới hạn bình thường trong nhiều trường hợp. Có từ 10-
48% người bệnh đái tháo đường týp 2 có MAU tồn tại dai dẳng. Đây được
cho là dấu hiệu phản ánh thời gian dài bị đái tháo đường trước khi có biểu
hiện lâm sàng và tổn thương cấu trúc thận là không còn khả năng cải thiện.
Một số nghiên cứu thấy rằng tại thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường nếu
người bệnh có MAU dai dẳng thì mức huyết áp và HbA1c luôn cao.
* Microalbumin niệu
Trong các nghiên cứu cắt ngang, tỷ lệ hiện mắc MAU rất khác nhau từ
10-42%. Tỷ lệ này phụ thuộc vào sự lựa chọn quần thể nghiên cứu. Mối liên
quan giữa tỷ lệ mắc MAU với thời gian mắc đái tháo đường týp 2 không rõ
19
ràng như với đái tháo đường typ 1. Các nghiên cứu theo chiều dọc thấy rằng
tốc độ tiến triển từ bài xuất albumin bình thường đến MAU là 2-4% năm. Các
yếu tố liên quan hằng định với sự tiến triển của bệnh lý thận bao gồm tình
trạng bài xuất albumin lúc mới được phát hiện, tình trạng kiểm soát glucose
máu (HbA1c), kiểm soát huyết áp và nồng độ cholesterol huyết thanh.
* Bệnh thận lâm sàng
Cho đến nay có rất ít thông tin về quá trình tiến triển từ MAU đến
protein niệu ở người bệnh đái tháo đường typ 2. Theo một số nghiên cứu
khoảng 1/3 số người bệnh đái tháo đường typ 2 có MAU phát triển đến bệnh
thận lâm sàng trong thời gian 5 năm. Sau 20 năm mắc đái tháo đường typ 2,
tỷ lệ mắc mới tích lũy bệnh thận lâm sàng là 27%, tỷ lệ này tương tự như ở
đái tháo đường typ 1.

Tỷ lệ THA ở người đái tháo đường typ 2 luôn cao, mối liên quan giữa
THA với MAU cũng phức tạp hơn nhiều so với đái tháo đường typ 1. Hầu hết
những người có MAU hoặc protein niệu đều có THA đồng hành và trị số
huyết áp của họ cũng tiếp tục tăng lên khi mức albumin niệu tăng dần.
* Bệnh thận giai đoạn cuối
Sự tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ở người đái tháo đường typ 1
và typ 2 rất giống nhau. Mức lọc cầu thận thường ổn định hoặc hơi cao lúc bắt
đầu có MAU, và chỉ giảm khi bệnh thận lâm sàng phát triển.
Ở những người có bệnh thận lâm sàng, tốc độ giảm mức lọc cầu thận là
10-12 ml/năm.
Số lượng người bệnh đái tháo đường cần thay thế thận tiếp tục tăng lên
nhanh chóng trên khắp thế giới. Ở hầu hết các quốc gia, đái tháo đường hiện
là nguyên nhân đơn độc phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối.
20
1.2.6. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường [3],[10]
* Cơ chế chuyển hóa
Giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường là sự liên quan đến thời gian
mắc bệnh và mức độ của các rối loạn chuyển hóa. Gần đây người ta đưa ra
một số quan điểm về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose huyết tới
những thay đổi cấu trúc và chức năng protein kinase C trong mạch máu thận
và sự kích hoạt theo con đường polyol. Các cơ chế này có thể kích hoạt các
thay đổi huyết động, tác động những thay đổi trong yếu tố tăng trưởng và biểu
hiện cytokine.
+ Sự glycat hóa bậc cao
Quá trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phức
tạp xảy ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein, lipid
và các acid nucleic, cả ngoài và trong tế bào. Sự glycat hóa bậc cao là một cơ
chế liên quan tới tăng glucose huyết dẫn tới những bất thường cấu trúc và
chức năng của thận đái tháo đường. Những hiện tượng này cũng có trong quá
trình lão hóa và suy thận trên những người không đái tháo đường.

+ Tác động của protein kinase C
Protein kinase C (PKC) là các serinethreonine kinase, chất này điều
khiển các chức năng khác nhau của các tế bào mạch máu bao gồm sự co
mạch, dòng máu chảy, sự tăng trưởng và sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu
mạch máu và sự tổng hợp các protein matrix ngoại tế bào. Sự kích hoạt tính
PKC là cơ chế chủ yếu gây biến đổi chức năng trong bệnh nhân thận đái
tháo đường.
+ Con đường Polyol
Trong các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăng
glucose huyết sẽ kích thích con đường Polyol và kết quả là sự tích tụ sorbitol
và giảm myoinositol tự do, giảm hoạt tính men ATP-ase Na/K. Con đường
Polyol được quy cho là gây bệnh thận đái tháo đường trên người.
21
Khi ức chế men khử aldose (men này điều chỉnh sự chuyển đổi glucose
thành sorbitol) cho thấy có tác dụng làm giảm protein niệu trong đái tháo
đường thực nghiệm. tuy nhiên, một số nghiên cứu khác với ức chế men khử
aldose, sorbinil được sử dụng các liều khác nhau đủ để làm giảm mức sorbitol
thận, không chỉ tác động có ý nghĩa trên độ lọc cầu thận, độ bài tiết albumin
mà còn trên mức lọc cầu thận và phì đại thận sau 7 tháng trên các chuột đái
tháo đường do streptozotocin. Gần đây, một tức chế men khử aldose khác là
epalrestat cho thấy làm giảm bớt sự tăng hoạt tính TGF- β và PKC gây bởi
glucose trên các tế bào trung mô nuôi cấy. Con đường Polyol được quy cho
gây ra những thay đổi mạch máu sớm của bệnh thận đái tháo đường. ủng hộ
điều này, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sự tăng lọc cầu thận trên
chuột đái tháo đường có thể phòng ngừa được khi sự ức chế men khử aldose.
*Cơ chế huyết động
- Yếu tố tăng áp lực cầu thận
Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với sự giãn mạnh của tiểu động mạch
đến cầu thận và co các tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của bệnh thận
đái tháo đường giai đoạn sớm.

- Yếu tố tăng tưới máu: bất thường đầu tiên của bệnh nhân đái tháo
đường có thể là sự tăng tưới máu thận mãn tính. Sự giãn động mạch cầu thận
đến và đi khỏi cầu thận làm tăng lưu lượng huyết tương qua thận, làm tăng
gradient áp lực thủy tĩnh qua mao mạch, qua màng đáy cầu thận, gây ra
protein niệu. Vai trò tăng tưới máu thận được ủng hộ bới những quan sát về
sự giảm tưới máu thận giường như bảo vệ khỏi bệnh thận đái tháo đường.
- Yếu tố tăng huyết áp
Ở thận các tiểu động mạch vòng liên thùy, liên tiểu thùy và các động
mạch tới và đi khỏi cầu thận có thể co giãn độc lập, để điều chỉnh áp lực và
lượng máu ở cầu thận. Nếu huyết áp hệ thống giảm, động mạch tới cầu thận
22
sẽ giãn nở để duy trì độ lọc cầu thận. khi huyết áp hệ thống tăng, động mạch
tới cầu thận sẽ co thắt để giảm áp lực ở cầu thận. Trên bệnh nhân đái tháo
đường do ảnh hưởng của prostaglandin tại chỗ và 1 số yếu tố như atrial
natriuretic peptid động mạch tới cầu thận giãn nở nhiều hơn, do đó huyết áp
hệ thống được truyền trực tiếp tới cầu thận và tăng huyết áp hệ thống là mối
đe dọa trực tiếp làm tăng áp lực cầu thận.
- Yếu tố tăng trưởng
Liên quan đến bệnh thận đái tháo đường là đặc trưng bởi sự tổng hợp
tăng và sự thoái biến giảm của matrix ngoại bào gây ra sự phát triển trung mô
và sơ hóa mô kẽ ống thận. Sự giảm độ lọc cầu thận do mất bề mặt lọc cầu
thận là kết quả của sự tăng sinh trung mô ngoài ra còn có mối quan hệ gần
giữa thể tích mô kẽ và chức năng thận suy giảm. có bằng chứng rằng các ống
thận góp phần trong sự bài tiết albumin thận và dẫn tới sự tiến triển của đạm
niệu trong đái tháo đường thực nghiệm. các tài liệu này gợi ý rằng sự kích
thích các yếu tố tăng trưởng và các cytokine trong mô kẽ thận cũng có tầm
quan trong như vai trò của cầu thận.
- Yếu tố di truyền
Có sự ấn định trước về di truyền đối với bệnh thận đái tháo đường. Có tỷ
lệ xuất hiện bệnh thận đái tháo đường khác nhau trong những dân tộc khác

nhau. Sự khác nhau đó khiến người ta nghĩ đến các yếu tố di truyền, cũng có
một số gia đình cũng có thành viên bị bệnh đái tháo đường nhưng có ít người
bị bệnh thận đái tháo đường, trong khi đó ở các gia đình khác hơn 80% bị ảnh
hưởng bởi bệnh thận đái tháo đường.
- Yếu tố rối loạn lipid máu
Tăng lipid máu được coi là nguyên nhân gây tổn thương cầu thận tiến
triển trong bệnh thận đái tháo đường. sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường
có thể dẫn tới tăng lipid máu. Tuy nhiên, có một số tài liệu gợi ý rằng tăng
23
lipid máu được quy là gây ra sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường. trên các
động vât thí ngiệm sự tăng cholesterol khẩu phần ăn dễ gây phát triển sơ hóa
cầu thận, nhiễm ure máu và hội chứng thận hư, trong khi điều trị giảm lipid
máu sử dụng clofibrate hay lovastatin làm giảm tổn thương cầu thận.
lovastatin cũng làm giảm sự tiến triển của sự sơ hóa cầu thận ở những con
chuột Zucker mập phì có tính chất di truyền, một mẫu động vật đái tháo
đường type 2 trong bệnh thận đái tháo đường, sự lắng đọng lipid ống thận,
mạch máu và cầu thận đã được tìm thấy dẫn đến giả thuyết rằng lipid có thể
giữ một vai trò bệnh sinh quan trọng trong tổn thương thận tiến triển, đó là sự
dày trung mô đặc trưng có thể là do sự kết hợp của tăng lipid máu và tăng áp
lực cầu thận. Những số liệu cùng với tác động của điều trị làm giảm lipid máu
trên động vật thực nghiệm gợi ý rằng điều trị tăng lipid máu có thể cải thiện
sự tiến triển bệnh thận trong các bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
- Béo phì:
Có những nghiên cứu về mối liên quan giữa BMI và sự phát triển bệnh
thận ở người bệnh đái tháo đường typ 2.Một vài nghiên cứu cắt ngang về đái
tháo đường typ 1 cũng thấy rằng BMI tăng lên ở những người bệnh có bệnh
thận đái tháo đường. Song có lẽ khó nhất là sự phân tách ảnh hưởng của các
yếu tố; Ví dụ với người bệnh béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp có bệnh
thận tiến triển người ta sẽ khó mà phân tách đâu là ảnh hưởng của rối loạn
chuyển hóa lipid, đâu là ảnh hưởng của Tăng huyết áp.

* Các ảnh hưởng khác:
- Nhiễm trùng đường tiết niệu.
- Bệnh lý thần kinh tự động bàng quang.
- Nhồi máu đài bể thận.
- Dùng các thuốc độc với thận.
24
1.2.7. Các yếu tố nguy cơ [10]
Bệnh lý cầu thận do đái tháo đường bao gồm cả đái tháo đường typ1
và đái tháo đường typ 2. Trong một số nghiên cứu lớn cho thấy có vai trò của
gen và sự kích hoạt các gen này bởi yếu tố bên ngoài như:
+ Tăng glucose huyết mạn tính.
+ Tăng huyết áp.
+ Hút thuốc lá.
+ Nhiễm vius.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh lý cầu thận do đái tháo
đường đã được công nhận, trong nhiều nghiên cứu cho thấy ở người đái tháo
đường typ 2 có hút thuốc lá khi có biến chứng cầu thận do đái tháo đường thì
mặc dù điều trị tích cực khả năng giảm creatinin huyết kém hơn so với người
không hút thuốc.
1.2.8. Yếu tố liên quan tới bệnh lý thận do đái tháo đường [10]
- Tăng huyết áp.
- Bệnh lý mạch máu nhỏ.
- Bệnh lý võng mạc mắt.
- Bệnh lý thần kinh.
- Rối loạn mỡ máu.
1.2.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn [3],[10]
* Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Biểu hiện lâm sàng: Bệnh lý thận đái tháo đường đầy đủ bao gồm:
+ Protein niệu dương tính.
+ phù.

+ Tăng huyết áp.
25
+ Suy thận.
Những dấu hiệu và triệu chứng này chỉ xảy ra ở những người bệnh mắc
bệnh lâu ngày (Thường là trên 10 năm). Điều quan trọng nhất là phải tìm thấy
protein niệu, lúc này biểu hiện thường là kết hợp với giảm albumin máu và rối
loạn lipid máu – Trong những thể nặng tạo thành hội chứng thận hư điển hình
– Hội chứng Kimmelstiel – Willson.
- Cận lâm sàng: Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiết từ 150 đến
200 mg đạm trong nước tiểu. Tuy nhiên chỉ có 10-20 mg của lượng đạm này
là albumin. Nếu lượng albumin bài tiết trong nước tiểu ≥30 mg/24h thì là bất
thường: trong khoảng 30-299 mg/24h thì gọi là albumin niệu vi thể
(microalbuminurin) và trên 300mg/24h trở lên thì gọi là albumin niệu lâm
sàng hay bệnh thận rõ (Macroalbumin niệu).
Bảng 1.1. Các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu
(theo Hiệp Hội Đại tháo đường Hoa Kỳ 2005)
Lấy mẫu nước tiểu
ngẫu nhiên
(µg/mg creatinin)
Lấy nước tiểu
24 giờ
(mg/24 giờ)
Lấy nước tiểu
qua đêm hoặc
trong 4 giờ
(µg/phút)
Bình thường < 30 < 30 < 20
Albumin niệu vi thể 30 - 299 30 - 299 20 - 199
Albumin niệu lâm sàng ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200
Phương pháp chuẩn để chẩn đoán các bất thường bài tiết albumin trong

nước tiểu là xét nghiệm định lượng albumin. Theo Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ, có 3 phương pháp tìm albumin niệu vi lượng là: (1) Đo tỉ số
albumin/creatinin trong nước tiểu với mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên; (2) Đo
lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ (phải lưu nước tiểu 24 giờ); (3) Đo