khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa gluxit mạn tính khá
phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trong những năm gần đây đái
tháo đường là một trong những bệnh không lây phát triển nhanh nhất.Trên thế
giới, tính đến năm 2010 hiện có khoảng 285 triệu người mắc bệnh đái tháo
đường chiếm tỷ lệ 6,4% người trưởng thành và dự báo năm 2030 sẽ có
khoảng 438 triệu người [28]. Trong số các bệnh nhân đái tháo đường thì đái
tháo đường typ 2 có tỷ lệ trên 90 %[13].
Đái tháo đường typ 2 tiến triển âm thầm, từ từ gây ra nhiều biến chứng
mạn tính nguy hiểm để lại di chứng rất nặng nề thậm trí tử vong. Nhiều
nghiên cứu cũng cho thấy có tới 50 % bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khi
được phát hiện đã có biến chứng [ 2 ]. Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường
ngày một tăng kèm theo cuộc sống được cải thiện, tuổi thọ của người đái tháo
đường tăng cũng làm cho tỷ lệ biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện và
ngày càng tăng theo thời gian bị bệnh.Trong những năm đầu của thế kỷ 21 đái
tháo đường được coi là nguyên nhân hang đầu gây suy thận giai đoạn cuối
[3]. Biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường là một trong những biến
chứng mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy thận và
cần phải lọc máu để duy trì sự sống tại các nước phát triển. Theo báo cáo Ở
Mỹ Khoảng 4000 trường hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường mới
xuất hiện hàng năm [ 6], ở Singapo năm 2000 đái tháo đường chiếm gần một
nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối. Sự gia tăng số
lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường là một vấn
đề có tính thời sự toàn cầu.
Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận tiết
niệu nói chung do ĐTĐ là 30%. Năm 1989, theo Thái Hồng Quang: Trong số
bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 là
57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [ 5]. Tác giả
Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự ( 2005 – 2006) nghiên cứu 662 bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 lần đầu tiên đến khám và điều trị tại Bệnh Viện
Nội Tiết thấy tỷ lệ biến chứng thận là 29 % [ 14].Theo nghiên cứu của

Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh (2008): Nghiên cứu 108 bệnh
nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại Bệnh Viện Nguyễn Trãi Thành Phố Hồ Chí Minh
cho thấy tỷ lệ tốn thương thận là 74,1% , trong đó: MAU ( + ): 20,4%, protein
( + ) : 53,7%, suty thận mạn tính: 22,8% [ 15].
1
Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đường hết sức phức tạp và tốn kém đặc
biệt là suy thận giai đoạn cuối. Để điều trị bệnh lý thận đái tháo đường có
hiệu quả phải có sự phối hợp của các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực như:
Nội tiết, tim mạch, thần kinh, dinh dưỡng,nhãn khoa, tiêu hóa, thận học, phẫu
thuật . Chỉ có sự phối hợp chặt chẽ và hiệu quả của các chuyên gia chúng ta
mới hy vọng việc điều trị bệnh lý cầu thận đái tháo đường có hiệu quả
[ 6].Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận sẽ nhanh chóng chuyển thành suy
thận giai đoạn cuối.Tiên lượng của biến chứng thận do đái tháo đường rất xấu
nếu không có khả năng điều trị lọc máu và ghép thận.Thời gian sống được dự
đoán cho người bệnh đái tháo đường có protein niệu kéo dài và rõ rệt vào
khoảng 5-7 năm. Trong điều kiện không thể ghép thận dễ dàng như ở Việt
Nam chỉ còn biện pháp tiến hành lọc máu chu kỳ kéo dài cho bệnh nhân với
khá nhiều biến chứng và rất tốn kém , và kể cả biện pháp lọc máu chu kỳ ở
nước ta hiện nay cũng còn rất khó khăn, đặc biệt là ở các tỉnh miền núi, vùng
sâu, vùng xa, những khu vực điều kiện kinh tế kém phát triển do thiếu cả
nguồn nhân lực cũng như cơ sở trang thiết bị y tế.
Hiện nay trong nước ta đã có một số nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên
chưa có đề tài nào nghiên cứu về biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 cao tuổi hơn nữa chúng tôi thiết nghĩ ở mỗi đơn vị cơ sở y tế trong
nghành y té của chúng ta có chức năng chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh
đái tháo đường đều nên thường xuyên chủ động có các nghiên cứu nhằm
phát hiện sớm biến chứng thận cũng như các yếu tố liên quan đến việc làm
xuất hiện và làm nặng tiến triển biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường.
Để từ đó có kế hoạch điều trị làm ngăn ngừa, làm chậm sự tiến triển biến
chứng thận do đái tháo đường ,đồng thời sẽ có phương án chủ động về nguồn

nhân lực cũng như vật lực để sẵn sàng đáp ứng nhu cầu điều trị suy thận giai
đoạn cuối cho bệnh nhân dái tháo đường. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: Khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở
bệnh nhân đái tháo đương typ 2 cao tuổi tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương
với 2 mục tiêu sau:
1 . Xác định tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
cao tuổi tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương.
2 . Khảo sát một số yếu tố liên quan đến biến chứng thận ở các đối
tượng nghiên cứu.

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG :
1.1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường typ 2:
Đái tháo đường là tình trạng rối loạn chuyển hóa gluxit gây tăng glucose
huyết mạn tính.Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt động
kém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai. Kèm theo rối loạn chuyển
hóa protit và lipid[3 ]. Tăng glucose huyết mạn tính trong đái tháo đường dẫn
đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt
là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [ 4].
Đái tháo đường là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, tim mach, đái
tháo đường) phát triển nhah nhất. Theo số liệu của hiệp hội đái tháo đường
quốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường
chiếm 4 % dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo
đường. Theo WHO, năm 2025 ước tính 300-330 triệu người mắc đái tháo
đường chiếm 5,4 % dân số toàn cầu, bệnh có tốc độ tăng 42 % ở các nước
phát triển còn ở các nước đang phát triển lên tới 170% [7]. Khu vực Tây thái
bình dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, ước
tính đến năm 2025 số người mắc bệnh đái tháo đường khoảng 56-60 triệu.

Hiện nay, 12 quốc gia có tỷ lệ đái tháo đường trên 8 % dân số đặc biệt có nơi
tỷ lệ rất cao trên 20 % [7]. Tỷ lệ đái tháo đường typ 2 cao nhất ở người châu
Mỹ và các đảo Thái Bình Dương tiếp theo là người Mỹ gốc Mehico, người
Mỹ gốc Ân, tiếp đó là người Đông Nam Á và người Mỹ gốc Phi [7].
Ở Việt Nam thống kê ở một số bệnh viện lớn cho thấy đái tháo đường là
bệnh thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết.
Theo Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ đái tháo đường người > 15 tuổi
3
tại Hà Nội năm 2002 là 2,42 %. Điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường của
GS.TS Tạ Văn Bình Bệnh Viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn ( Hà
Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64 tuổi,cho
thấy tỷ lệ đái tháo đường là 4 %, rối loạn dung nạp glucose là 5,1 %.Điều tra
đái tháo đường toàn quốc của Bệnh Viện Nội Tiết năm 2002-2003 cho thấy
tỷ lệ đái tháo đường chung của cả nước là 2,7 % ( Tỷ lệ nữ là 3,75%, nam là
3,3 %). Ở vùng cao tỷ lệ là 2,1 %, trung du là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển
là 2,7 %, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4 , % [3]. Năm 2010 ở nhóm tuổi
20-79, có 1,646,000 người mắc đái tháo đường trên toàn quốc trong đó nhóm
tuổi 60-79 tuổi có 707,000 người [32].
Đái tháo đường là vấn đề sức khỏe quan trọng đốivới người cao tuổi. ít
nhất 20% người trên 65 tuổi bị mắc đái tháo đường, con số này gia tăng
nhanh chóng trong những thập kỷ tới đây [29].Nếu tính đến các rối loạn dung
nạp glucose khác thì có tới 40% người cao tuổi có rối loạn hằng định nội môi.
Tuổi thọ của con người ngày càng cao, nhóm tuổi này chiếm khoảng 11% dân
số và sẽ tăng lên 20% vào năm 2021. Sự thay đổi về lối sống như ít hoạt
động thể lực, chế độ ăn, béo phì làm gia tăng các bệnh chuyển hóa và đai tháo
đường trong nhóm tuổi này[7].
Người cao tuổi bị mắc bệnh đái tháo đường thì tỷ lệ tử vong, tàn tật cao
hơn so với người không mắc đái tháo đường. Ngoài ra người cao tuổi bị mắc
đái tháo đường có nguy cơ cao hơn so với người không bị đái tháo đường ở
vài hội chứng lão khoa thường gặp như : Sử dụng nhiều loại thuốc, suy giảm

trí nhớ, tiểu tiện không tự chủ, đau mạn tính…[29 ], [30 ]
Như vậy đái tháo đường với những biến chứng tim mạch,thận, mắt, thần
kinh, hoại tủ bàn chân không chỉ là vấn đề quan tâm của nghành y yế mà còn
là vấn đề kinh tế xã hội nghiêm trọng.
4
1.1.2. Chẩn đoán [4 ], [33 ]:
• Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO năm 2006 và
ADA năm 2011 đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn một
trong 4 điều kiện sau :
+ Glucose huyết tương lúc đói ( ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 7,0 mmol/l
( 126 mg/dl), hoặc :
+ Glucose huyết tương bất kì ≥ 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl), kèm theo
triệu chứng lâm sàng cổ điển : Đái nhiều, uống nhiều, sút cân, hoặc :
+ Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ( uống
nhanh trong 5 phút 75 g glucose hòa 200 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l ( 200
mg/dl).
+ HbA1C ≥ 6,5 %.
• Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 ( ngày sau) có kết quả
thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn trên ( không bắt buộc phải đúng với xét
nghiệm lần đầu), trừ tiêu chuẩn 2 ( glucose huyết tương bát kỳ) chỉ cần một
lần xét nghiệm.
Rối loạn dung nạp glucose (IGT- impaired glucose tolerance) : Khi
glucose huyết tương 2 giò sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8
mmol/l( 140 mg/dl) đến dưới 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl).
• Rối loạn glucose đói ( I FG- impaired fasting ) : Khi glucose huyết tương lúc
đói từ 5,6 mmol/l ( 100 mg/dl) đến dưới 7,0 mmol/l (126 mg/dl).
• Tiền đái tháo đường : Hiện nay thống nhất gồm 2 dạng rối loạn glucose huyết và
những trường hợp có HbA1C từ 5,7-6,4 % được gọi là tiền đái tháo đường.
1.1.3. Đái tháo đường người cao tuổi :
Người cao tuổi : Là người từ 60 tuổi trở lên theo quy ước chung của liên

hợp quốc và theo pháp lệnh người cao tuổi của nước ta [9].
Có những thay đổi về glucose tiến triển song hành với tuổi. Mức độ
giảm rõ rệt sự bài tiết insulin khi được kích thích bởi glucose. Điều này có thể
do giảm đáp ứng của tế bào β với các hormon incretin. Sự chậm trễ và kéo
5
dài quá trình ức chế sản xuất glucose ở gan qua trung gian insulin, kéo dài quá
trình thu nhận glucose ở ngoại vi. Nhiều ý kiến cho rằng quá trình lão hóa là
nguyên nhân quan trọng nhất của đề kháng insulin [ 7], [31 ].
Người cao tuổi thường mắc các bệnh kèm theo do vậy phải sử dụng
nhiều loại thuốc, có những thuốc kích hoạt các bất thường tiềm tàng về
chuyển hóa glucose thành đái tháo đường thực sự. Béo phì đặc biệt béo vùng
trung tâm và giảm hoạt động thể lực, cả 2 yếu tố này kết hợp với bất thường
về chuyển hóa glucose dẫn đến đái tháo đường typ 2 [7 ], [ 31].
Qúa trình viêm với sự tăng nồng độ cytokin như yếu tố hoại tử mô ( TNF
– α) và protein C phản ứng (CRP) làm tăng nguy cơ đái tháo đường ở người
cao tuổi. Nồng độ hormon steroid giới tính có liên quan tới sự phát triển bệnh
đái tháo đường ở người cao tuổi. Đặc biệt tăng testosterone ở nữ và giảm ở
nam làm tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường [ 31].
Hình 1.1. Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi[31 ].
6
1.1.4. Phân loại bệnh đái tháo đường [3 ], [4], [29 ]:
Theo ADA , đái tháo đường được chia làm 4 loại: Typ 1, typ 2, đái tháo
đường thai kỳ và các typ đặc biệt khác.
 ĐTĐ typ1: Do tế bào β bị phá hủy dẫn tới thiếu hụt insulin hoàn toàn nên
còn gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin. Đái tháo đường typ 1 chia làm 2
phân nhóm:
- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch( chiếm 5-10% số người bị
ĐTĐ): Đặc trưng bởi sự có mặt của các kháng thể như tự kháng thể kháng
tiểu đảo (ICA), tự kháng thể kháng glutamic acid Decarboxylase (GAD65), tự
kháng thể kháng insulin (IAA)… Bệnh có tần suất cao đối với người có

HLA-DR/DQ. Có thể kèm theo các bệnh tự miễn khác như: Basedow, viêm
tuyến giáp tự miễn Hashimoto…
- Đái tháo đường typ 1 vô căn: Chưa rõ nguyên nhân gây bệnh. Yếu tố di
truyền được thể hiện rõ. Thiếu bằng chứng về kháng thể kháng tê bào β của
đảo tụy, không lien quan tới HLA. Bệnh nhân thiếu insulin tuyệt đối nên điều
trị bằng liệu pháp insulin.
 ĐTĐ typ 2:
Đái tháo đường typ 2( ĐTĐ không phụ thuộc insulin) chiếm 90-95%
trong số người bị đái tháo đường. Tế bào β của đảo tụy không bị phá hủy bởi
cơ chế tự miễn, bệnh đắc trưng bởi tình trạng kháng insulin ở gan, mô mỡ và
cơ vân. Vì vậy giai đoạn đầu tiên của bệnh nồng độ insulin trong máu bình
thường hoặc cao, sau thời gian dài mắc bệnh thì tế bào β bị suy kiệt lúc này
nồng độ insulin trong máu giảm. Bệnh có liên quan tới tuổi, tình trạng béo
phì, ít hoạt động thể lực.
 Đái tháo đường thai kỳ:
Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong
thai kỳ. Nguyên nhân là sự tăng nhu cầu insulin khi thai phát triển do nhu cầu
7
cung cấp năng lượng của người mẹ. Hơn nữa trong giai đoạn này cơ thể người
mẹ cũng sản xuất ra các nội tiết tố khác gây kháng insulin.
 Các typ đái tháo đường đặc biệt khác:
Bao gồm các nguyên nhân hiếm gặp khác có thể gây bệnh đái tháo
đường như:
- Khiếm khuyết gen của tế bào β .
- Khiếm khuyết gen quy định hoạt tính của insulin.
- Bệnh lý tụy nội tiết.
- Bệnh lý tụy ngoại tiết.
1.1.5. Một số biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường typ 2 :
Các biến chứng của đái tháo đường thường xuất hiện ngay sau khoảng
10 ngày bị tăng glucose huyết. Thời gian tăng glucose huyết càng dài thì nguy

cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng. Bệnh nhân đái tháo đường typ 2
thường có một thời gian dài tăng glucose huyết mà không được phát hiện do
vậy nhiều bệnh nhân khi mới được chẩn đoán đã xuất hiện biến chứng [ 2].
Biến chứng mạn tính của đái tháo đường typ 2 được chia thành 2 nhóm
chính là biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn[4],[ 8], [ 16].
1.1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ:
Biến chứng này tác động đến tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch
máu có đường kính < 30 µm. Một số yếu tố đóng vai trò dẫn tới biến chứng
như tăng huyết áp làm tăng thêm áp lực mao mạch; rối loạn huyết động , tăng
tổng hợp thromboxan A2, tăng độ kết dính và ngưng tập tiểu cầu, tăng độ
quánh của máu; rối loạn nội tiết như tăng hormone sinh trưởng, cường insulin
và cường glucagon. Tổn thương mạch máu nhỏ do tổn thương vách mạch
nhỏ, màng đáy dày lên, lắng đọng collagen, hậu quả làm tăng tính thấm mao
mạch, phù, thiếu oxy tổ chức, ngoài ra lớp thượng bì biến mất chất
glycosaminoglycan, tạo điều kiện cho tiểu cầu tập trung.
8
• Biến chứng võng mạc:
• Biến chứng thận đái tháo đường:
• Bệnh thần kinh đái tháo đường:
1.1.5.2. Biến chứng mạch máu lớn:
• Suy mạch vành.
• Hẹp, tắc động mạch chi dưới.
• Tai biến mạch máu não.
• Tăng huyết áp.
• Xơ vữa mạch
1.2. Biến chứng thận do đái tháo đường:
Biến chứng thận do đái tháo đường được các nhà lâm sàng và bệnh học (
Cotunnius và Bright) đề cập rất sớm vào đầu thế kỷ 19. Biến chứng thận do
đái tháo đường là một trong những biến chứng rất quan trọng trong số biến
chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là không những ngoài tổn thương

thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hưởng rất xấu
tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác : Tăng HA,
bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt…[ 6]
1.2.1. Dịch tễ học bệnh lý thận do đái tháo đường.
Các nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mắc mới bệnh thận dái tháo
dường đã từng được công bố, thường có những kết quả rất khác nhau. Đó là
vì tỷ lệ hiện mắc bệnh thận đái tháo đường chịu ảnh hưởng mạnh bởi các yếu
tố khi tiến hành nghiên cứu như cách lựa chọn quần thể ( ở bệnh viện hay từ
cơ sở chăm sóc ban đầu), yếu tố dân tộc,các yếu tố liên quan đến số lượng và
các loại test được thực hiện, các tiêu chuẩn để chẩn đoán, đánh giá.
Tỷ lệ hiện mắc của bệnh thận lâm sang cũng khác nhau đáng kể giữa các
nghiên cứu, tùy theo đối tượng nghiên cứu ở bệnh viện hay trong quần thể.
Tức là những kết quả này khác nhau là do có sự khác biệt về tiêu chuẩn lựa
9
chọn, phương pháp sử dụng để xác định microalbumin niệu và chủng tộc, các
giá trị khác biệt này giao động từ 6-27% tùy theo nghiên cứu [7 ].
Suy thận do bệnh đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính
thường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đường.
Ở Mỹ: Khoảng 4000 trường hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo
dường mới suất hiện hàng năm[ 6].
Ở Singapo năm 2000 đái tháo đường chiếm gần một nửa trong số các
nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối.
Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận tiết
niệu nói chung do ĐTĐ là 30%. Năm 1989, theo Thái Hồng Quang: Trong số
bệnh nhân ĐTĐ týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là 57,14%, týp 2
là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối[20 ] . Tác giả Lê Quang
Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự ( 2005 – 2006) nghiên cứu 662 bệnh nhân đái
tháo đường typ 2 lần đầu tiên đến khám và điều trị tại Bệnh Viện Nội Tiết
thấy tỷ lệ biến chứng thận là 29 %[14 ].Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị
Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh (2008): Nghiên cứu 108 bệnh nhân ĐTĐ

typ 2 điều trị tại Bệnh Viện Nguyễn Trãi Thành Phố Hồ Chí Minh cho thấy
tỷ lệ tốn thương thận là 74,1% , trong đó: MAU ( + ): 20,4%, protein ( + ) :
53,7%, suty thận mạn tính: 22,8%[15 ].
1.2.2. Giai phẫu sinh lý thận[1 ]:
Đơn vị giải phẫu và chức năng thận được gọi là nephron, mỗi thận chứa
khoảng 1 đến 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron cấu tạo gồm cầu thận và ống
thận ( Ông lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp). Máu đi vào cầu thận
qua tiểu động mạch đến và rời khỏi cầu thận bằng tiểu động mạch đi. Cầu
thận là một múi mao mạch gồm trên 50 nhánh mao mạch song song.Các mao
mạch nối thông nhau và được bao bọc trong bao bowman. ống thận gồm ống
lượn gần, quai henle, ống lượn xa, và ống góp.
10
Bao quanh hệ thống ống thận có một mạng mao mạch rất phong phú, gọi
là mạng lưới mao mạch quanh ống. Máu sau khi qua cầu thận sẽ theo tiểu
động mạch đi đến mạng lưới mao mạch quanh ống. Chức năng của nephron là
lọc sạch những chất có hại hoặc vô ích ra khỏi huyết tương sau khi máu chảy
qua thận. Lưu lượng máu qua cả hai thận vào khoảng 1200 ml/ phút. Ap suất
các động mạch nhỏ và tiểu động mạch đến vào khoảng 100 mmhg, khi đến mao
mạch quanh ống thận áp suất chỉ còn 13 mmhg. Ap suất trong mao mạch cầu
thận cao ( do tiểu động mạch đi có sức cản lớn) làm cho dịch lọc liên tục vào bao
Bowman, áp suất trong mao mạch quanh ống thận thấp giúp cho dịch được tái
hấp thu liên tục vào các mao mạch.Lưu lượng lọc cầu thận là lượng dịch lọc
được tạo ra trong một phút ở cả hai thận: Khoảng 125 ml/phút. Một ngày lượng
dịch lọc được tạo ra từ cầu thận khoảng 180 lít ở người bình thường
Hình 1.2. Cấu trúc của một nephron – đơn vị chức năng của thận).
1.2.3. Điểm qua một số mốc lịch sử nghiên cứu về biến chứng thận do đái
tháo đường ở trên thế giới và trong nước:
11
Trên thế giới [6 ]:
1882 Lundback và Ehrlich, dùng Iode phát hiện sự lắng đọng nhiều

glycogen tế bào ở ống thận ở bệnh nhân đai tháo đường
1883, Ebstein cho thấy có hiện tượng giãn mạch, hoại tử và lắng đọng
nhiều glucogen ở cầu thận được gọi là “ Glycogen nephrosis).
1936 Kimmelstiel và Wilson mô tả cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường
có biểu hiện lắng đọng nhiều hyaline ở mạch máu cầu thận. Cầu thận có hiện
tượng hoại tử đám và hoại tử lan tỏa.
1951 Iversen và Brun: áp dụng phương pháp sinh thiết thận qua da để
chản đoán bệnh lý cầu thận do đái tháo đường.
1969 Keen và cộng sự: áp dụng phương pháp mới để chẩn đoán sớm
bệnh lý cầu thận do đái tháo đường typ1 bằng định lượng vi đạm niệu trong
nước tiểu. Kết luận với lượng vi đạm niệu từ 30-150 mg/ngày được chẩn đoán
là có tổn thương cầu thận.Vi đạm niệu này được gọi là microalbumin niệu.
1971 Mogensen có nhiều nghiên cứu về microalbumin niệu và đã phân
loại cụ thể từng mức độ của vi đạm niệu ở bệnh nhân đái thái đường. Ông
nhận thấy rằng ở giai đoạn có vi đạm niệu thì mức lọc cầu thận ở bệnh nhân
đái tháo đường typ1 tăng tới trên 40 % so với bình thường.
1973 Mogensen và Andersen nghiên cứu bệnh lý cầu thận ở bệnh nhân
đái tháo đường cho thấy ở giai đoạn microalbumin niệu thì có hiện tượng thận
to ra. Bệnh nhân được điều trị tích cực bằng insulin thì microalbumin niệu
giảm xuống và kích thước thận cũng nhỏ lại.
1984 Mauer và cộng sự: Xác định ở giai đoạn sớm của biến chứng thận
do đái tháo đường cho thấy có microalbumin niệu, tăng mức lọc càu thận và
thận to ra. Nghiên cứu ở mặt mô học phân tử của cầu thận do đái tháo đường
các tác giả đều xác định vai trò của tăng glucose huyết lên tổn thương cầu
12
thận rất đặc trưng và tăng nhanh tổn thương nếu không dược quản lý tốt
glucose huyết.
Trong nước:
Tác giả Đào Văn Chinh, đã tổng kết bệnh nhân đái tháo đường nằm điều trị
nội trú tại khoa Nội Tiết Bệnh Viện Bạch Mai trong 2 năm (1963 – 1964),

trong số 61 bệnh nhân thấy biến chứng thận ở 5 trường hợp ( 7,6 %).
Nhgiên cứu hồi cứu của Mai Thế Trạch ở 391 bệnh nhân đái tháo đường
điều trị nội trú tại Bệnh Viện Bạch Mai ( 1996 – 1997) thấy biến chứng thận
chiếm tỷ lệ 13,3 % bệnh nhân.
Theo Lê Huy Liệu và Mai Thế Trạch (1991), tỷ lệ biến chứng thận tại
Bệnh Viện Bạch Mai là 30 %[19 ].
Theo Thái Hồng Quang, biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 1 là 57,14 %, và đái tháo đường typ 2 là 42,85 %, 14,2 % suy thận giai
đoạn cuối ở những bệnh nhân điều trị nội trú[20 ].
Tác giả Nguyễn Thị Thịnh, Lê Đình Roanh và Lê Huy Liệu (1984)
nghiên cứu trên 91 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội Tiết Bệnh Viện
Bạch Mai (1980 – 1983), thấy rằng những bệnh nhân có mức đường máu cao
và đường niệu khi sinh thiết thận thì 100 % có tổn thương vi mạch cầu thận.
Tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân ( 1999 ) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân
bằng định lượng microalbumin niệu thấy rằng tỷ lệ sinh thiết thận và MAU
( + ) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 là 33.1%, và typ 2 là 34,6 %[ 18].
Tác giả Nguyến Thị Thanh Nga ( 2008), nghiên cứu trên 108 bệnh nhân
đái tháo đường typ 2 được chẩn đoán theo dõi và điều trị tại Bệnh Viện
Nguyễn Trãi Thành Phố Hồ Chí Minh, thấy rằng tỷ lệ tổn thương thận nói
chung là 74,1 % : MAU (+) là 20,4 %, Protein (+) là 53,7 %, suy thận mạn
các giai đoạn là 22,8 %[15 ].
13
Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự ( 2005 – 2006) nghiên
cứu 662 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 lần đầu tiên đến khám và điều trị tại
Bệnh Viện Nội Tiết thấy tỷ lệ biến chứng thận là 29 %[14 ].
1.2.4. Sinh lý bệnh học bệnh thận đái tháo đường[7 ]:
1.2.4.1 Đặc điểm tổn thương và thay đổi chức năng thận nói chung.
Chỉ một thời gian ngắn sau khi mắc bệnh đái tháo đường, tỷ lệ lọc cầu
thận và lưu lượng máu đến thận đều tăng.Để thích ứng, thận tất yếu phải tăng
cả về trọng lượng và kích thước. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tăng

tỷ lệ lọc máu ở thận có liên quan đến nồng độ glucose máu và tỷ lệ này giảm
xuống khi glucose máu được kiểm soát tốt.
Lượng creatinin và ure có thể được giảm nhẹ vì có sự tăng của khối
lượng thận. Cũng nên lưu ý, do hiện tượng tăng lọc nên có thể có protein niệu
thoáng qua. Hiện tượng này sẽ mất đi sau khi điều chỉnh tốt glucose máu.
Ở giai đoạn sớm, hình thái học của thận vẫn bình thường mặc dù thận có
bị phì đại(về kích thước). Khi có tổn thương tăng sinh tế bào gian mạch và
dày màng đáy, có thể đã có ảnh hưởng đến tỷ lệ lọc cầu thận, dòng máu đến
thận tăng nhưng vẫn không có protein niệu. Khi nồng độ albumin >30mg/24
giờ được xem là có protein vi thể - microalbumin. Ngày nay, người ta cho
rằng đây là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương vi thận.
Có nhiều yếu tố có thể làm tăng lượng microalbumin niệu như kiểm soát
glucose máu kém, người bệnh bị các stress, bị nhiễm trùng, hoặc do chế độ ăn
tăng protid, do tăng luyện tập thể lực v.v.
Vì thế khi đặt chẩn đoán xác định có microalbumin niệu dương tính cần
loại bỏ các yếu tố này.Thận trọng hơn người ta thường phải làm lại nhiều lần
trước khi kết luận. Ngày nay, người ta coi microalbumin niệu là một test sàng
lọc để tiến hành sớm các thăm dò, chẩn đoán bệnh lý mạch máu nhỏ. Khi đã có
microalbumin niệu dương tính, nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên rất đáng kể.
14
Ngay sau khi đã có protein niệu, tỷ lệ lọc cầu thận có thể vẫn tăng, tỷ lệ
này sẽ giảm khoảng 50% sau 3 năm có protein niệu. Thông thường lúc này
creatinin máu sẽ tăng trên 2mg/dl(<177,0 mmol/l ) và ure máu sẽ vượt trên 40
mg/dl. Ở giai đoạn này, thông thường có khoảng 50% số người bệnh tiến triển
tới suy thận giai đoạn cuối.
Những yếu tố tham gia cải thiện tiên lượng bệnh là hạ thấp nồng độ
LDL-c, tăng nồng độ HDL-c, thực hiện có kết quả liệu pháp chống tăng huyết
áp, không hút thuốc lá, phối hợp chế độ ăn, dùng thuốc đa trị liệu với luyện
tập thể lực có kế hoạch.
Cho đến nay người ta vẫn chưa tìm thấy mối liên quan giữa bệnh lý võng

mạc, thần kinh, tăng huyết áp với bệnh lý thận của người đái tháo đường
trong giai đoạn sớm, còn ở giai đoạn bệnh thận tiến triển thì tổn thương của
bệnh lý thận sẽ là song song với các rối loạn trên.
Có nhiều bằng chứng để đưa đến giải thiết là chính tình trạng đái tháo
đường đã ảnh hưởng đến bệnh lư về thận, đó là:
- Thứ nhất: Ở giai đoạn khởi bệnh của đái tháo đường, không thấy có
tổn thương thận qua hình ảnh sinh thiết.
- Thứ hai: Những thay đổi cục bộ ở bệnh thận đái tháo đường xảy ra ở tất
cả các type khác nhau của bệnh đái tháo đường.
- Thứ ba: Bệnh lý thận đái tháo đường xảy ra ở tất cả các động vật thực
nghiệm, thậm chí ở cả những thận được ghép.
- Thứ 4: Ở động vật thực nghiệm đái tháo đường, liệu pháp điều trị
insulin tăng cường (liệu pháp tích cực) hoặc cấy ghép tế bào beta có thể ngăn
ngừa được những tổn thương mô bệnh học ở thận, thậm chí nếu can thiệp sớm
những tổn thương mới có thể được phục hồi.
- Thứ năm: Kiểm soát tốt glucose máu, có thể làm chậm tổn thương của thận.
1.2.4.2 Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường
15
Cho đến nay cơ chế tổn thương thận do đái tháo đường còn chưa rõ. Có
giả thiết cho rằng tổn thương thận là hậu quả của tăng glucose máu lâu dài,
cũng có giả thiết khác cho rằng đó là hậu quả của một số rối loạn chuyển hóa
đã khởi phát quá trình tổn thương ở thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố
gen cũng có vai trò trong phát triển bệnh lý của thận. Các rối loạn chuyển hóa
khởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý của thận. Các rối loạn chuyển hóa khởi đầu
cho các đáp ứng bệnh lý thận đái tháo đường trên cơ sở các tổn thương xơ hóa
tiểu cầu thận do bệnh lý gen. Cũng có giả định rằng các tổn thương gen này
có liên quan đến bệnh tăng huyết áp vô căn có tính gia đình.
Tuy các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường đối với type 1 và type 2
sẽ được mô tả riêng rẽ theo mức bài tiết albumin niệu (UAER), nhưng điều
quan trọng cần ghi nhớ rằng protein niệu là một biến số chịu ảnh hưởng của

nhiều yếu tổ rất khác nhau, cũng như bất kỳ ngưỡng chẩn đoán nào, về một
khía cạnh nào đó, cũng còn nhiều bất cập cần được cố gắng khắc phục về mặt
kỹ thuật
Giai đoạn tăng lọc của cầu thận
Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng tỷ lệ lọc cầu thận và tăng dòng máu
đến thận ở giai đoạn sớm dù chưa làm thay đổi chức năng cũng có thể đã bắt
đầu quá trình phá hủy thận, bởi chúng đã làm tăng áp lực lọc ở cầu thận.
Giai đoạn này thường kết hợp với tăng kích thước cầu thận, tăng thể tích
thận, tăng tỷ lệ lọc cầu thận. Giai đoạn tổn thương này sẽ có khả năng phục
hồi, nếu kiểm soát tốt glucose máu.
Giai đoạn microalbumin niệu dương tính
Thường kèm theo tăng huyết áp nhẹ (≥140/90 mmHg), lúc này có thể đã
có phì đại tim trái. Tổn thương giai đoạn này có thể làm chậm lại nhờ điều trị
bằng các thuốc ức chế men chuyển.
Giai đoạn tổn thương thận
16
Tổn thương thận từ giai đoạn này là một quá trình tịnh tiến, quá trình
này sẽ tiến triển nhanh hơn nếu có những đợt nhiễm trùng kèm theo, tình
trạng huyết áp xấu đi rõ rệt, protein niệu xuất hiện, có thể kèm theo hội chứng
thận hư, có tăng lipid máu, tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim. Các tổn thương ở
giai đoạn này sẽ chậm lại nếu dùng các thuốc ức chế men chuyển và giữ
không để nhiễm trùng tiết niệu.
Giai đoạn cuối
Lúc này buộc phải lọc máu thận hoặc ghép thận. Các tổn thương kèm theo
là bệnh lý mạch máu ngoại vi lan tỏa, bệnh lý võng mạc tăng sinh, bệnh lý thần
kinh. Tiên lượng giai đoạn này xấu, thường kéo dài được khoảng 3 năm.
1.2.5. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường[6 ], [ 7]:
* Cơ chế chuyển hóa
Giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường là sự liên quan đến thời gian
mắc bệnh và mức độ của các rối loạn chuyển hóa. Gần đây người ta đưa ra

một số quan điểm về cơ chế , giải thích tác động của tăng glucose huyết tới
những thay đổi cấu trúc và chức năng protein kinase C trong mạch máu thận
và sự kích hoạt theo con đường polyol. Các cơ chế này có thể kích hoạt các
thay đổi huyết động, tác động những thay đổi trong yếu tố tăng trưởng và biểu
hiện cytokine.
+ Sự glycat hóa bậc cao
Quá trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phức
tạp xảy ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein, lipid
và các acid nucleic, cả ngoài và trong tế bào. Sự glycat hóa bậc cao là một cơ
chế liên quan tới tăng glucose huyết dẫn tới những bất thường cấu trúc và
chức năng của thận đái tháo đường. Những hiện tượng này cũng có trong quá
trình lão hóa và suy thận trên những người không đái tháo đường.
+ Tác động của protein kinase C
17
Protein kinase C (PKC) là các serinethreonine kinase, chất này điều
khiển các chức năng khác nhau của các tế bào mạch máu bao gồm sự co
mạch, dòng máu chảy, sự tăng trưởng và sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu
mạch máu và sự tổng hợp các protein matrix ngoại tế bào. Sự kích hoạt tính
PKC là cơ chế chủ yếu gây biến đổi chức năng trong bệnh nhân thận đái
tháo đường.
+ Con đường Polyol
Trong các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăng
glucose huyết sẽ kích thích con đường Polyol và kết quả là sự tích tụ sorbitol
và giảm myoinositol tự do, giảm hoạt tính men ATP-ase Na/K. Con đường
Polyol được quy cho là gây bệnh thận đái tháo đường trên người.
Khi ức chế men khử aldose (men này điều chỉnh sự chuyển đổi glucose
thành sorbitol) cho thấy có tác dụng làm giảm protein niệu trong đái tháo
đường thực nghiệm. tuy nhiên, một số nghiên cứu khác với ức chế men khử
aldose, sorbinil được sử dụng các liều khác nhau đủ để làm giảm mức sorbitol
thận, không chỉ tác động có ý nghĩa trên độ lọc cầu thận, độ bài tiết albumin

mà còn trên mức lọc cầu thận và phì đại thận sau 7 tháng trên các chuột đái
tháo đường do streptozotocin. Gần đây, một tức chế men khử aldose khác là
epalrestat cho thấy làm giảm bớt sự tăng hoạt tính TGF- β và PKC gây bởi
glucose trên các tế bào trung mô nuôi cấy. Con đường Polyol được quy cho
gây ra những thay đổi mạch máu sớm của bệnh thận đái tháo đường. ủng hộ
điều này, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sự tăng lọc cầu thận trên
chuột đái tháo đường có thể phòng ngừa được khi sự ức chế men khử aldose.
18
*Cơ chế huyết động
- Yếu tố tăng áp lực cầu thận
Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với sự giãn mạnh của tiểu động mạch
đến cầu thận và co các tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của bệnh thận
đái tháo đường giai đoạn sớm.
- Yếu tố tăng tưới máu: bất thường đầu tiên của bệnh nhân đái tháo
đường có thể là sự tăng tưới máu thận mãn tính. Sự giãn động mạch cầu thận
đến và đi khỏi cầu thận làm tăng lưu lượng huyết tương qua thận, làm tăng
gradient áp lực thủy tĩnh qua mao mạch, qua màng đáy cầu thận, gây ra
protein niệu Vai trò tăng tưới máu thận được ủng hộ bới những quan sát về
sự giảm tưới máu thận giường như bảo vệ khỏi bệnh thận đái tháo đường.
- Yếu tố tăng huyết áp
Ở thận các tiểu động mạch vòng liên thùy, liên tiểu thùy và các động
mạch tới và đi khỏi cầu thận có thể co dãn độc lập, để điều chỉnh áp lực và
lượng máu ở cầu thận. Nếu huyết áp hệ thống giảm, động mạch tới cầu thận
sẽ giãn nở để duy trì độ lọc cầu thận. khi huyết áp hệ thống tăng, động mạch
tới cầu thận sẽ co thắt để giảm áp lực ở cầu thận. Trên bệnh nhân đái tháo
đường do ảnh hưởng của prostaglandin tại chỗ và 1 số yếu tố như atrial
natriuretic peptid động mạch tới cầu thận giãn nở nhiều hơn, do đó huyết áp
hệ thống được truyền trực tiếp tới cầu thận và tăng huyết áp hệ thống là mối
đe dọa trực tiếp làm tăng áp lực cầu thận.
- Yếu tố tăng trưởng

Liên quan đến bệnh thận đái tháo đường là đặc trưng bởi sự tổng hợp
tăng và sự thoái biến giảm của matrix ngoại bào gây ra sự phát triển trung mô
và sơ hóa mô kẽ ống thận. Sự giảm độ lọc cầu thận do mất bề mặt lọc cầu
thận là kết quả của sự tăng sinh trung mô ngoài ra còn có mối quan hệ gần
19
giữa thể tích mô kẽ và chức năng thận suy giảm. có bằng chứng rằng các ống
thận góp phần trong sự bài tiết albumin thận và dẫn tới sự tiến triển của đạm
niệu trong đái tháo đường thực nghiệm. các tài liệu này gợi ý rằng sự kích
thích các yếu tố tăng trưởng và các cytokine trong mô kẽ thận cũng có tầm
quan trong như vai trò của cầu thận.
- Yếu tố di truyền
Có sự ấn định trước về di truyền đối với bệnh thận đái tháo đường. Có tỷ
lệ xuất hiện bệnh thận đái tháo đường khác nhau trong những dân tộc khác
nhau. Sự khác nhau đó khiến người ta nghĩ đến các yếu tố di truyền, cũng có
một số gia đình cũng có thành viên bị bệnh đái tháo đường nhưng có ít người
bị bệnh thận đái tháo đường, trong khi đó ở các gia đình khác hơn 80% bị ảnh
hưởng bởi bệnh thận đái tháo đường.
- Yếu tố rối loạn lipid máu
Tăng lipid máu được coi là nguyên nhân gây tổn thương cầu thận tiến
triển trong bệnh thận đái tháo đường. sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường
có thể dẫn tới tăng lipid máu . Tuy nhiên, có một sô tài liệu gợi ý rằng tăng
lipid máu được quy là gây ra sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường. trên các
động vât thí ngiệm sự tăng cholesterol khẩu phần ăn dễ gây phát triển sơ hóa
cầu thận, nhiễm ure máu và hội chứng thận hư, trong khi điều trị giảm lipid
máu sử dụng clofibrate hay lovastatin làm giảm tổn thương cầu thận.
lovastatin cũng làm giảm sự tiến triển của sự sơ hóa cầu thận ở những con
chuột Zucker mập phì có tính chất di truyền, một mẫu động vật đái tháo
đường type 2. trong bệnh thận đái tháo đường, sự lắng động lipid ống thận,
mạch máu và cầu thận đã được tìm thấy dẫn đến giả thuyết rằng lipid có thể
giữ một vai trò bệnh sinh quant trọng trong tổn thương thận tiến triển, đó là sự

dày trung mô đặc trưng có thể là do sự kết hợp của tăng lipid máu và tăng áp
lực cầu thận. Những số liệu cùng với tác động của điều trị làm giảm lipid máu
20
trên động vật thực nghiệm gợi ý rằng điều trị tăng lipid máu có thể cải thiện
sự tiến triển bệnh thận trong các bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ[ 6]:
Bệnh lý cầu thận do đái tháo đường bao gồm cả ĐTĐ typ1 và ĐTĐ
typ2. Trong một số nghiên cứu lớn cho thấy có vai trò của gen và sự kích hoạt
các gen này bởi yếu tố bên ngoài như:
+ Tăng glucose huyết mạn tính.
+ Tăng huyết áp.
+ Hút thuốc lá.
+ Nhiễm vius.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh lý cầu thận do đái tháo
đường đã được công nhận, trong nhiều nghiên cứu cho thấy ở người đái tháo
đường typ 2 có hút thuốc lá khi có biến chứng cầu thận do đái tháo đường thì
mặc dù điều trị tích cực khả năng giảm creatinin huyết kém hơn so với người
không hút thuốc.
1.2.7. Yếu tố liên quan tới bệnh lý thận do đái tháo đường[ 6]:
- Tăng huyết áp.
- Bệnh lý mạch máu nhỏ.
- Rối loạn mỡ máu.
1.2.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn[6], [ 7]:
* Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Biểu hiện lâm sàng: Bệnh lý thận đái tháo đường đầy đủ bao gồm:
+ Protein niệu dương tính.
+ phù
21
+ Tăng huyết áp.
+ Suy thận.

Những dấu hiệu và triệu chứng này chỉ xảy ra ở những người bệnh mắc
bệnh lâu ngày ( Thường là trên 10 năm). Điều quan trọng nhất là phải tìm
thấy protein niệu, lúc này biểu hiện thường là kết hợp với giảm albumin máu
và rối loạn lipid máu – Trong những thể nặng tạo thành hội chứng thận hư
điển hình – Hội chứng Kimmelstiel – Willson.
- Cận lâm sàng:
Theo ADA – Diab care năm 2003: Hai trong số 3 lần xét ngiệm
microalbumin niệu dương tính trong thời gian 1 đến 3 tháng.
Giá trị
Nước tiểu bất kỳ
µg/mg creatinin
Nước tiểu 24
giờ
mg/24 giờ
Nước tiểu buổi
sáng
( µg/phút )
Bình thường < 30 < 30 < 20
Microalbumin 30 – 299 30 – 299 20 – 199
Protein ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200
Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương thận theo StephenC.Jones và cộng sự
năm 2004 cũng tương tự như ADA.
* Phân chia giai đoạn : Trong thực hành lâm sàng, thực tế người ta chia
các giai đoạn tổn thương thận của của người đái tháo đường ra các mức độ
theo giai đoạn như sau :
Giai đoạn 1 : Chưa có albumin niệu.
• Albumin niệu âm tính, albumin máu bình thường.
• Creatinin huyết thanh bình thường.
22
Giai đoạn 2: Có microalbumin niệu.

• Albumin niệu tăng, thử bằng que thử vẫn âm tính.
• Creatinin huyết thanh bình thường.
Giai đoạn 3: Có macroalbumin niệu.
• Thử protein niệu bằng que thử thấy dương tính.
• Creatinin huyết thanh bình thường.
Giai đoạn 4: Macroalbumin niệu kèm theo tăng creatinin.
Creatinin huyết thanh tăng.
Giai đoạn 5: Suy thận.
Sơ đồ tiến triển bệnh lý thận do đái tháo đường.
Microalbumin niệu
↓
Protein niệu
↓
Suy thận
↓
Suy thận giai đoạn cuối

1.2.9. Vai trò của MAU ( MICROALBUMIN NIỆU) trong đái tháo đường .
Theo WHO năm 1985 tần suất xuất hiện protein niệu sau 15 năm bị đái
tháo đường là 33,1 %. Ở bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu dự báo
sớm tiên lượng bệnh xấu. Theo một số nghiên cứu 50 % các trường hợp có
protein niệu sẽ tử vong trong vòng 20 năm.
* Định nghĩa: MAU là tình trạng bài xuất bệnh lý albumin trong nước tiểu.
23
* Năm 1982 MAU được định nghĩa: là lượng bài xuất albumin trong
nước tiểu khoảng 20 – 200 µg/min hay một bài xuất albumin trong nước tiểu
trong khoảng 30 -300 mg/24 h [23 ], [ ] .
Ở bệnh nhân đái tháo đường khi MAU dương tính thì tổn thương thận và
mức độ tiến triển biến chứng thận dẫn đến suy thận cũng nhanh hơn.
* Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu:

Một lượng nhỏ albumin huyết tương được lọc qua cầu thận và tái hấp thu
trên 95% tại mức các ống thận gần nhờ một hiên tượng tích cực. Albumin có
đi qua được cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn
tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch , mặt khác là bản thân màng lọc: Bề
mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường lượng albumin được bài xuất
trong nước tiểu < 10 mg/ngày[ 25] .
* Cơ sở bệnh lý của xuất hiện MAU.
Phì đại của tiểu cầu thận và tăng lọc cầu thận ( Bệnh cầu thận giai đoạn I
của Mogensen) xẩy ra trước khi có dày màng đáy ( Giai đoạn II) và xuất hiện
MAU ( Giai đoạn III).
MAU là hậu quả của tình trạng dò rỉ albumin huyết thanh qua màng đáy
cầu thận. Collagen typ IV của màng đáy dày lên do quả trình bị đường hóa
( Glycosylat), các lỗ và các rãnh nứt được hình thành ở màng. Cùng lúc lớp
lát chọn lọc ion phủ màng đáy bao gồm các heparin sulphat và proteoglycan
bị mất ổn dịnh hay bị phá hủy. Cả hai rối loạn “ Tấm chắn anion” và xuất hiện
hay mở rộng các lỗ tồn tại từ trước gây dò rỉ albumin huyết thanh vào nước
tiểu[27 ] .
24
Hình 1.3. Cơ sở bệnh lý của MAU ở bn ĐTĐ)
Các lỗ của tế bào nội mô và các nếp lọc bình thường được một lớp
proteoglycan bao phủ. Lớp phủ này và màng ở dưới có cấu trúc glycoprotein,
trải rộng từ phần bên ngoài của các lỗ nội mô tới tận khoang bowman. Toàn
bộ hệ thống trên trong tình trạng bình thường hình thành một hang rào tích
điện tích âm, có tác dụng ngăn các phân tử cation như albumin đi qua.
Các proteoglycan heparin-sulfat ( PHS) có thể được gắn ( theo kiểu đồng
hóa trị) với 4 hay 5 glycosaminoglycan ( glucosamine hay acid glucuronique).
Điện tích âm của màng cơ bản bị phá hủy ( như trong bệnh đái tháo
đường) do PSH hay các thành phần khác của màng cơ bản,laminine, collagen
IV và V bị biến đổi sẽ gây biến đổi tính thấm của hang rào lọc cầu thận và
khiến xuất hiện albumin trong nước tiểu.

25