KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC: THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH THEO BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN CAO LÃNH, TỈNH ĐỒNG THÁP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐƠ
KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC HỌC
MÃ SỐ:52720401

THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH
THEO BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN CAO LÃNH,
TỈNH ĐỒNG THÁPNĂM 2017

Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện

Ths. NGUYỄN THỊ THÚY LAN

HUỲNH MAI
MSSV: 12D720401124
LỚP: ĐH Dược 7B

Cần Thơ, năm 2017


LỜI CẢM ƠN
---------Trước hết, em xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại học Tây Đô cùng
quý thầy cô khoa Dược – Điều Dưỡng đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi để em học tập
và hoàn thành tốt khóa học.
Em xin trân trọng cám ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Cao Lãnh, tỉnh
Đồng Tháp đã nhiệt tình hỗ trợ, giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu, lấy ý kiến

bệnh nhân.
Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ths. Nguyễn Thị Thúy
Lan, người đã dành rất nhiều thời gian, cơng sức, tận tình hướng dẫn và đóng góp
nhiều ý kiến q báu để em hồn thành luận văn này.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến cha mẹ em, những người thân trong
gia đình và bạn bè đã ln quan tâm, động viên, khích lệ tinh thần, tạo điều kiện thuận
lợi để em có thời gian học tập và hồn thành luận văn.
Mặc dù đã cố gắng nỗ lực hoàn thành luận văn của mình nhưng vẫn cịn nhiều thiếu
sót. Em rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của quý thầy cơ.
Em xin kính chúc q thầy cơ dồi dào sức khỏe, công tác tốt, thành công trong sự
nghiệp cao quý.
Cần Thơ, ngày

tháng

năm 2017

Sinh viên thực hiện

HUỲNH MAI

i


TRANG CAM KẾT
---------Tôi cam đoan đề tài này là do chính tơi thực hiện, các số liệu thu thập và kết quả phân
tích trong đề tài là trung thực, đề tài không trùng với bất kỳ đề tài nghiên cứu khoa học
cùng cấp nào khác.

Cần Thơ, ngày tháng năm 2017

Sinh viên thực hiện

HUỲNH MAI

ii


TÓM TẮT
---------Nghiên cứu thực trạng khám chữa bệnh theo BHYT tại bệnh viện Đa khoa
huyện Cao Lãnh nhằm cho thấy những thuận lợi cũng như khó khăn của bệnh viện, từ
đó đề ra giải pháp để nâng cao chất lượng phục vụ khám chữa bệnh theo BHYT của y
tế địa phương. Nghiên cứu được thực hiện với 2 mục tiêu chính: khảo sát sự hài lịng
của người bệnh khi đến khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện Đa khoa huyện Cao
Lãnh, tỉnh Đồng Tháp; tìm hiểu những thuận lợi, khó khăn của bệnh viện trong việc
thực thi các qui định, chính sách về BHYT từ đó đề ra giải pháp để nâng cao chất
lượng phục vụ khám chữa bệnh theo BHYT của y tế địa phương.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: áp dụng phương pháp mơ tả cắt ngang
có phân tích qua việc phỏng vấn lấy ý kiến người bệnh có sử dụng thẻ BHYT đến
khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa huyện Cao Lãnh; kết hợp phân tích
hồi cứu thơng tin từ bệnh viện trong việc thực thi các qui định, chính sách về BHYT.
Kết quả nghiên cứu cho thấy: sự hài lòng chung về khám chữa bệnh BHYT
chiếm 81 %, trong đó hài lịng về thủ tục hành chính là 84,85%; hài lịng về tinh thần,
thái độ phục vụ, chuyên môn của nhân viên y tế chiếm 82,4%; hài lòng về cơ sở vật
chất, trang thiết bị bệnh viện chiếm 76%; hài lòng về chính sách chăm sóc bệnh nhân
sau khi khám,chữa bệnh (dành cho bệnh nhân đến khám chữa bệnh ≥ 2 lần): 100%
bệnh nhân đều trả lời bệnh viện không gọi điện thoại hỏi thăm sức khỏe và tư vấn
thêm cho bệnh nhân về tình trạng sức khỏe sau khi đã khám chữa bệnh tại bệnh viện;
63,2% bệnh nhân hài lòng về chất lượng thuốc được cấp; 74,5% bệnh nhân trở lại bệnh
việnkhám chữa bệnh vì lý do khác (nơi đăng kí BHYT ban đầu; thuận tiện, gần nhà;
bệnh viện tuyến huyện thuộc hạng cao nhất trong khu vực,…). Thuận lợi và khó khăn

của bệnh viện, về cơ sở vật chất: các phòng khám được được đầu tư xây dựng khang
trang, tuy nhiên các hành lang đi lại và sảnh chờ chưa được rộng rãi, vào giờ cao điểm
rất chật hẹp. Về trang thiết bị, máy móc: bệnh viện hiện có gần như đầy đủ các máy
móc, trang thiết bị cần thiết theo quy định của Bộ Y tế, nhưngbệnh viện vẫn còn thiếu
máy chụp CT (CT – Scanner), mặt khác chất lượng một số máy móc đã xuống cấp,
một số vẫn không đưa vào sử dụng. Về chất lượng, số lượng cán bộ y tế: bệnh viện có
175 viên chức, tuy nhiên còn thiếu nhân lực một số chuyên khoa như gây mê hồi sức,
chẩn đốn hình ảnh, sản, tai mũi họng... ; trình độ chun mơn của đội ngũ cán bộ y
bác sĩ vẫn còn hạn chế. Về thu chi quỹ BHYT của bệnh viện luôn đảm bảo số thu cao
hơn số chi nên tránh được tình trạng bội chi. Về số lượng và chất lượng thuốc dùng
cho BHYT luôn đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời, nhưng hiệu quả điều trị chưa cao.
iii


Nhìn chung, chất lượng khám chữa bệnh BHYT của bệnh viện đã đáp ứng phần
nào được sự hài lòng của bệnh nhân, tuy nhiên vẫn còn một số tồn đọng cần khắc phục
trong mỗi khía cạnh. Bệnh viện cần đầu tư xây dựng, mở rộng diện tích hành lang đi
lại và khu vực sảnh chờ. Nâng cao trình độ chuyên môn của bác sĩ, bổ sung thêm nhân
lực chuyên khoa gây mê hồi sức, chẩn đốn hình ảnh, sản, tai mũi họng…Nâng cao
hiệu quả điều trị thuốc BHYT. Nâng cấp chất lượng và số lượng máy móc, trang thiết
bị hơn nữa để phục vụ cho người dân.

iv


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................................. i
TRANG CAM KẾT .......................................................................................................ii
TÓM TẮT .................................................................................................................... iii
MỤC LỤC ...................................................................................................................... v

DANH SÁCH BẢNG .................................................................................................... ix
DANH SÁCH HÌNH ..................................................................................................... xi
DANH MỤC TỪ VIẾT TẲT ......................................................................................xii
CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU .................................................................................................1
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................2
2.1 Tổng quan về BHYT.............................................................................................. 2
2.1.1 Khái niệm BHYT ............................................................................................2
2.1.2 Lịch sử hình thành BHYT ...............................................................................2
2.1.3 BHYT ở một số nước trên thế giới .................................................................3
2.2 Tổng quan về BHYT ở Việt Nam ..........................................................................7
2.2.1 Lịch sử hình thành và phát triển ......................................................................7
2.2.2 Nguyên tắc BHYT ở Việt Nam .......................................................................8
2.2.3 Đối tượng và mức đóng BHYT.......................................................................8
2.2.4 Quyền lợi khám chữa bệnh BHYT ............................................................... 11
2.2.5 Quản lý và sử dụng quỹ BHYT ....................................................................16
2.3 Một số nghiên cứu liên quan................................................................................17
2.4 Vài nét về bệnh viện Đa khoa huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp .......................21
CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................23
3.1 Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................................23
3.1.1 Tiêu chí chọn mẫu .........................................................................................23
3.1.2 Tiêu chí loại trừ ............................................................................................. 23
3.1.3 Thời gian nghiên cứu ....................................................................................23
3.1.4 Địa điểm nghiên cứu .....................................................................................23
3.2 Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................23
3.2.1 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................23
3.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................................24
3.2.3 Phương pháp chọn mẫu .................................................................................24
3.2.4 Nội dung nghiên cứu .....................................................................................24
3.2.5 Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................30
3.2.6Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .........................................................31

3.2.7 Phương pháp kiểm soát sai số .......................................................................32
3.3 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................. 32
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ.............................................................................................. 33
v


4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ....................................................................33
4.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới .......................................................33
4.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi .......................................................33
4.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn ...................................33
4.1.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ..........................................34
4.1.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hơn nhân .............................. 35
4.1.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại hình BHYT tham gia ....................35
4.1.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần đến khám chữa bệnh bằng thẻ
BHYT .....................................................................................................................35
4.1.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lý do đến khám chữa bệnh ...................36
4.2 Đánh giá sự hài lòng ............................................................................................ 36
4.2.1 Hài lịng về thủ tục hành chính .....................................................................36
4.2.2 Hài lòng về tinh thần, thái độ phục vụ, chuyên mơn của nhân viên y tế ......38
4.2.3 Hài lịng về cơ sở vật chất, trang thiết bị của bệnh viện ............................... 42
4.2.4 Hài lịng về chính sách chăm sóc bệnh nhân sau khi khám chữa bệnh (dành
cho bệnh nhân đến khám chữa bệnh ≥ 2 lần) .........................................................45
4.2.5 Đề nghị để BHYT Việt Nam tiến bộ hơn .....................................................47
4.2.6 Hài lòng chung về khám chữa bệnh BHYT ..................................................48
4.3 Những thuận lợi, khó khăn của bệnh viện trong việc thực thi các qui định, chính
sách về BHYT ............................................................................................................48
4.3.1 Về cơ sở vật chất ........................................................................................... 48
4.3.2 Về trang thiết bị, máy móc của bệnh viện.....................................................49
4.3.3 Về chất lượng và số lượng cán bộ y tế ..........................................................51
4.3.4 Về việc thu chi quỹ BHYT của bệnh viện ....................................................52

4.3.5 Về số lượng và chất lượng thuốc dùng cho BHYT .......................................52
CHƯƠNG 5. THẢO LUẬN ........................................................................................56
5.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ....................................................................56
5.2 Mức độ hài lòng của bệnh nhân ...........................................................................57
5.2.1 Sự hài lòng về thủ tục hành chính .................................................................57
5.2.2 Sự hài lịng về tinh thần, thái độ phục vụ, chuyên môn của nhân viên y tế ..59
5.2.3 Sự hài lòng về cơ sở vật chất, trang thiết bị của bệnh viện ........................... 61
5.2.4 Sự hài lòng về chính sách chăm sóc bệnh nhân sau khi khám chữa bệnh ....62
5.2.5 Đề nghị để BHYT Việt Nam tiến bộ hơn .....................................................63
5.2.6 Hài lòng chung về khám chữa bệnh BHYT ..................................................65
5.3 Những thuận lợi, khó khăn của bệnh viện trong việc thực thi các qui định, chính
sách về BHYT ............................................................................................................65
5.3.1 Về cơ sở vật chất ........................................................................................... 65
vi


5.3.2 Về trang thiết bị, máy móc của bệnh viện.....................................................65
5.3.3 Về chất lượng, số lượng cán bộ y tế.............................................................. 66
5.3.4 Về việc thu chi quỹ BHYT của bệnh viện ....................................................66
5.3.5 Về số lượng và chất lượng thuốc dùng cho BHYT .......................................67
5.4 Giới hạn của đề tài ............................................................................................... 67
CHƯƠNG 6. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................. 68
6.1 Kết luận ................................................................................................................68
6.1.1 Tỉ lệ hài lòng của người khám chữa bệnh BHYT ngoại trú tại bệnh viện Đa
khoa huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp .................................................................68
6.1.2 Những thuận lợi, khó khăn của bệnh viện trong việc thực thi các qui định,
chính sách về BHYT .............................................................................................. 69
6.2 Kiến nghị..............................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................... 71

vii


DANH SÁCH BẢNG
Bảng 2.1 Mức hưởng BHYT .........................................................................................13
Bảng 2.2 Đánh giá sự hài lịng của người có thẻ BHYT khám chữa bệnh tại trạm y tế
xã Bình Thạnh, huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp năm 2015.......................................17
Bảng 2.3Tỉ lệ hài lòng của người cao tuổi sử dụng thẻ BHYT với công tác khám chữa
bệnh ...............................................................................................................................19
Bảng 2.4Tỉ lệ người bệnh sử dụng thẻ BHYT hài lịng với cơng tác khám chữa bệnh
ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Phong Điền, Cần Thơ.................................................20
Bảng 4.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ........................................................33
Bảng 4.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi ........................................................33
Bảng 4.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn ....................................33
Bảng 4.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ...........................................34
Bảng 4.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hơn nhân ...............................35
Bảng 4.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại hình BHYT tham gia .....................35
Bảng 4.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần khám chữa bệnh bằng thẻ bảo
hiểm y tế ........................................................................................................................35
Bảng 4.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lý do đến khám chữa bệnh ....................36
Bảng 4.9 Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh................................................36
Bảng 4.10 Mức độ hài lịng về thời gian chờ làm thủ tục thanh tốn viện phí .............36
Bảng 4.11 Mức độ hài lịng về thời gian chờ lãnh thuốc ..............................................37
Bảng 4.12 Mức độ hài lòng về cách tổ chức làm thủ tục hành chính ...........................37
Bảng 4.13 Mức độ hài lòng về sự nghiêm túc, trật tự nơi làm thủ tục hành chính .......37
Bảng 4.14 Mức độ hài lịng chung về thủ tục hành chính .............................................38
Bảng 4.15 Mức độ hài lòng về thái độ nhân viên khi tiếp đón bệnh nhân BHYT ........38
Bảng 4.16 Mức độ hài lòng về thái độ của nhân viên khi bệnh nhân hỏi thăm, nhờ
hướng dẫn ......................................................................................................................39
Bảng 4.17 Mức độ hài lòng về thái độ phục vụ của điều dưỡng phòng khám ..............39

Bảng 4.18 Mức độ hài lòng về thái độ của bác sĩ khi điều trị .......................................40
Bảng 4.19 Mức độ hài lịng về trình độ chun mơn của bác sĩ điều trị .......................40
viii


Bảng 4.20 Mức độ hài lòng về thái độ của nhân viên thu viện phí ............................... 40
Bảng 4.21 Mức độ hài lòng về thái độ phục vụ của nhân viên cấp phát thuốc ............. 41
Bảng 4.22 Mức độ hài lòng chung về tinh thần, thái độ phục vụ, chuyên môn của
nhân viên y tế ................................................................................................................. 41
Bảng 4.23 Mức độ hài lịng về phịng, sảnh chờ rộng rãi, sạch sẽ, thống mát, có đủ
ghế ngồi cho bệnh nhân ................................................................................................. 42
Bảng 4.24 Mức độ hài lịng về phịng, sảnh chờ có khu vực bắt số, có nhân viên
hướng dẫn để đảm bảo công bằng cho bệnh nhân theo thứ tự đến khám ..................... 43
Bảng 4.25 Mức độ hài lòng lối đi trong khoa, hành lang bằng phẳng, rộng rãi, dễ đi .. 43
Bảng 4.26 Mức độ hài lòng về phòng khám bệnh rộng rãi, sạch sẽ.............................. 44
Bảng 4.27 Mức độ hài lòng về phòng khám bệnh được trang bị trang thiết bị, máy
móc hiện đại, tân tiến ..................................................................................................... 44
Bảng 4.28 Mức độ hài lòng chung về cơ sở vật chất, trang thiết bị của bệnh viện....... 44
Bảng 4.29 Mức độ hài lòng về việc bệnh viện gọi điện thoại hỏi thăm sức khỏe bệnh
nhân sau thời gian đã khám chữa bệnh tại bệnh viện .................................................... 45
Bảng 4.30 Mức độ hài lòng về việc bệnh viện gọi điện thoại tư vấn thêm cho bệnh
nhân về tình trạng sức khỏe sau khi đã khám chữa bệnh tại bệnh viện ........................ 46
Bảng 4.31 Mức độ hài lòng về chất lượng thuốc được cấp ........................................... 46
Bảng 4.32 Mức độ hài lòng về lý do bệnh nhân trở lại bệnh việnkhám chữa bệnh ...... 47
Bảng 4.33 Trang thiết bị, máy móc của bệnh viện năm 2016 ....................................... 50
Bảng 4.33 Số lượng cán bộ y tế của bệnh viện ............................................................. 52
Bảng 4.35 Số thu, chi quỹ BHYT của bệnh viện qua các năm ..................................... 52
Bảng 4.35 Số thu, chi quỹ BHYT của bệnh viện qua các năm ..................................... 66

ix

DANH SÁCH HÌNH

Hình 2.1 Bản đồ tỉnh Đồng Tháp ................................................................................22
Hình 2.2 Bệnh viện Đa khoa huyện Cao Lãnh ............................................................22
Hình 4.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp .........................................34
Hình 4.2 Mức độ hài lòng chung về thủ tục hành chính .............................................38
Hình 4.3 Mức độ hài lịng chung về tinh thần, thái độ phục vụ, chuyên môn của nhân
viên y tế .......................................................................................................................42
Hình 4.4 Mức độ hài lịng chung về cơ sở vật chất, trang thiết bị củabệnh viện ........45
Hình 4.5 Mức độ hài lòng chung về khám chữa bệnh BHYT .....................................48

x


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT TẮT

CỤM TỪ

BC

Bạch cầu

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

CMND

Chứng minh nhân dân

DC

Dụng cụ

DĐ

Di động

HC

Hồng cầu

TMH

Tai mũi họng

xi


CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU
Xã hộingày càng phát triển, nhu cầu về chăm sóc sức khỏe càng nâng cao.
Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển, ngành y tế cũng có bước

chuyển biến lớn đi sát với sự phát triển đó, các phương tiện khám chữa bệnh ngày
càng hiện đại và cũng vì thế chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng cao. Vì vậy, khi
ốm đau khơng phải ai cũng có đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa
bệnh, đặc biệt là những người nghèo. Lúc đó, người bệnh cần có sự sẻ chia và BHYT
là một tổ chức có thể chia sẻ gánh nặng cùng bệnh nhân, có thể thực hiện việc huy
động sự đóng góp của số đơng để bù đắp cho số ít những người ốm đau, giúp các gia
đình, doanh nghiệp và xã hội tháo gỡ khó khăn. Do đó, Đảng và Nhà nước ta đã xác
định BHYT là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng
đồng cần phải được triển khai (Ngô Thị Thúy Nhi, 2015).
Trong lĩnh vực y tế, sự hài lòng của người bệnh là cấu phần quan trọng trong
việc đánh giá chất lượng và hiệu quả của hoạt động chăm sóc sức khỏe nói chung cũng
như cơ sở khám chữa bệnh nói riêng. Các cơ sở chăm sóc y tế cần đo lường sự hài
lòng của người bệnh để thực hiện các biện pháp nhằm khắc phục các vấn đề cịn thiếu
sót từ đó cải cách hệ thống, cơ cấu tổ chức, nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức
khỏe(Ngơ Thị Thúy Nhi, 2015).
Người bệnh chính là đối tượng trực tiếp đánh giá chất lượng phục vụ tại các cơ
sở y tế vì thế Bộ Y tế đã không ngừng đề ra các biện pháp cụ thể nâng cao y đức,
nhiều đợt thi đua nâng cao y đức tại các cơ sở điều trị (Bộ Y tế, 2008). Bên cạnh đó,
Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo cơng tác chăm sóc tồn diện tại các
cơ sở khám chữa bệnh và ban hành chương trình "Nâng cao chất lượng khám chữa
bệnh vì mục tiêu đáp ứng sự hài lòng của người bệnh BHYT” (Bộ Y tế, 2009).
Cao Lãnh là một huyện của tỉnh Đồng Tháp. Bệnh viện Đa khoa huyện Cao
Lãnh tọa lạc tại đường 30/4, ấp Mỹ Tây, thị trấn Mỹ Thọ, huyện Cao Lãnh là nơi
khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe chủ yếu cho người dân trên địa bàn huyện. Hiện
tại chưa có cơng trìnhnghiên cứu nào về tình hình khám chữa bệnh BHYT cũng như ý
kiến phản hồi của người bệnh về sự hài lòng của họ khi sử dụng thẻ BHYT đến khám
tại bệnh viện Đa khoa huyện Cao Lãnh. Do đó đề tài “Thực trạng khám chữa bệnh
theo BHYT tại bệnh viện Đa khoa huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp năm 2017” được
thực hiện với mục tiêu:
● Xác định tỉ lệ hài lòng của người khám chữa bệnh BHYT ngoại trú tại bệnh

viện Đa khoa huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp.
● Tìm hiểu những thuận lợi, khó khăn của bệnh viện trong việc thực thi các qui
định, chính sách về BHYT.Từ đó đề ra giải pháp nâng cao chất lượng phục vụ
khám chữa bệnh theo BHYT của y tế địa phương.
1


CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1 Tổng quan về BHYT
2.1.1 Khái niệm BHYT
BHYT là một hình thức huy động sự đóng góp của mọi người trong cộng đồng
nhằm tạo một quỹ dự trữ để bù đắp chi phí khám chữa bệnh, điều trị khi ốm đau cho
những người tham gia (Bộ Y tế, 2012).
BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện mang tính chất xã hội, khơng vì mục
đích lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn
dân tham gia. BHYT hoạt động dựa trên ngun tắc: số đơng bù số ít; tất cả vì quyền
lợi của người tham gia bảo hiểm và bảo đảm an toàn sức khỏe cho cộng đồng. Chi phí
bảo hiểm cho những rủi ro khơng thể lường trước được, không bảo hiểm cho những rủi
ro chắc chắn xảy ra hoặc đã xảy ra(Lê Quang Trung, 2013).
Trong hoạt động BHYT, tính cộng đồng đồn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó
là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa
người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có
thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Sự đồn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT
là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết chặt chẽ với nhau. Tính
nhân đạo của hoạt động đồn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của xã hội. Đây
chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT.
Quỹ BHYT có nguồn gốc từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao
động và sự bảo trợ của Nhà nước. Mức đóng BHYT căn cứ vào thu nhập nhưng mức
hưởng theo bệnh tật, do đó không được ấn định trước bởi một mức cụ thể mà phụ
thuộc vào tình trạng sức khỏe và bệnh lý của đối tượng thụ hưởng (Hải Nguyên,

2007). BHYT giúp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, mang tính nhân đạo và cộng
đồng sâu sắc, giúp cho mỗi thành viên của quỹ BHYT khắc phục được những khó
khăn về tài chính và có cơ hội tiếp cận được những dịch vụ y tế khi không may ốm
đau, bệnh tật(Thanh Tâm, 2007).
2.1.2 Lịch sử hình thành BHYT
Cùng với sự phát triển kinh tế, khoa học kỹ thuật, đời sống con người cũng
ngày càng nâng cao thì dường như tai nạn cũng xuất hiện nhiều hơn. Nhằm có một
nguồn quỹ xã hội để bồi thường hay bù đắp cho những tổn thất do thiên tai, tai nạn bất
ngờ gây ra, các tổ chức BHXH lần lượt xuất hiện ở khắp các quốc gia trên thế giới.
Do mục đích hoạt động giàu lịng nhân ái mà công tác BHXH ngày càng được
quan tâm, từ đó dẫn đến sự ra đời của Cơng ước quốc tế về an toàn xã hội vào ngày
28/6/1952 tại Genève. Đây là công ước đầu tiên của thế giới về Bảo Hiểm Lao Động
2


(BHXH). Mục tiêu của Công ước là “Cần phải huy động mọi thành viên trong xã hội
cùng đóng góp tiền của nhằm làm giảm đi gánh nặng cho ngân sách quốc gia trong
việc khắc phục thiên tai, bệnh tật. Đó là nhu cầu khách quan của công tác bảo hiểm”.
Chúng ta đều thừa nhận rằng sức khỏe là vốn quý nhất của con người, hẳn ai
cũng muốn mình sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Song trong đời sống không phải
lúc nào cũng được như ý muốn và dù cho khoa học có phát triển tới đâu đi nữa bệnh
tật, rủi ro vẫn cứ xảy ra. Việc dành những khoản chi đột xuất cho khám chữa bệnh
luôn là nỗi lo của các gia đình có thu nhập thấp. Hơn nữa, cùng với sự phát triển kinh
tế, yêu cầu được chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng tăng, chính vì thế mà
BHYT đã nhanh chóng phát triển, trưởng thành và ngày càng được hoàn thiện, nhằm
đáp ứng tốt nhất nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân và làm tốt hơn vai trị là
một cơng cụ của Nhà nước trong việc đảm bảo công bằng xã hội.
BHYT được hình thành như một phần của BHXH và cũng có lịch sử hàng trăm
năm nay. Ở một số nước, BHYT là một bộ phận của BHXH. Chức năng nhiệm vụ của
tổ chức BHYT là vừa kinh doanh, vừa bảo trợ xã hội với nguồn vốn do cá nhân, cơ

quan xí nghiệp và Nhà nước đóng góp để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh, phục hồi
sức khỏe cho nhân dân.
2.1.3 BHYT ở một số nước trên thế giới
2.1.3.1 BHYT ở Đức
Đức là nước ban hành Luật BHYT và BHXH đầu tiên trên thế giới vào những
năm 80 của thế kỷ XIX.Trước khi có Luật BHYT theo Luật định (cịn gọi là BHYT
cơng), ở Đức tồn tại nhiều nhóm tương trợ lẫn nhau mang tính chất tự nguyện, họ
đóng góp một khoản tiền nào đó để hỗ trợ nhau khi gặp rủi ro, ốm đau (Dương Tất
Thắng, 2005).
Năm 1883, nước Đức dưới thời Thủ tướng Bismark đã ban hành đạo Luật
BHYT. Đạo Luật này phát triển dần theo đà phát triển của xã hội. Dân số hầu hết đã
được bảo hiểm bởi BHYT tư hoặc công đang tồn tại và phát triển. BHYT cơng, là hình
thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ
cộng đồng: người giàu hỗ trợ tài chính cho người nghèo, người khơng có con hoặc ít
con hỗ trợ cho người có con hoặc nhiều con. BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại,
bảo hiểm căn cứ vào rủi ro của cá nhân, công ty tư nhân về tổng thể là cao hơn và do
đó lợi ích của người bệnh cũng nhiều hơn. Ngày nay nếu tính cả BHYT cơng và
BHYT tư nhân thì gần như 100% người dân Đức đã được BHYT (Võ Thị Thanh
Thúy, 2014).
2.1.3.2 BHYT ở Pháp(Đặng Thảo, 2008)
Hệ thống an sinh xã hội của Pháp được xây dựng từ những năm 1945 - 1946,
ngay sau khi Chiến tranh Thế giới thứ II kết thúc. Mục đích của hệ thống này là bảo
3


đảm cho người dân trong mọi hồn cảnh đều có thể có những phương tiện cần thiết để
tồn tại trong những điều kiện chấp nhận được. Hệ thống an sinh xã hội của Pháp bao
gồm các quỹ BHYT (bệnh tật thông thường, bệnh nghề nghiệp và cả trường hợp tai
nạn lao động), quỹ dành cho người già, quỹ dành cho trợ cấp gia đình và quỹ cho trợ
cấp thất nghiệp. Nghĩa là xã hội đặt ra một mức sống tối thiểu nào đó, nếu khả năng

của bạn khơng đạt được mức đó thì Nhà nước sẽ hỗ trợ để bạn có quyền được sống với
đúng phẩm giá con người và không phải quá lo sợ về một tương lai bấp bênh, mờ mịt.
Chế độ BHYT ở Pháp có tính bắt buộc và độc quyền. Bắt buộc vì tồn dân và
cả những người nước ngoài cư trú tại Pháp đều phải đóng góp vào hệ thống BHYT
này, khơng có sự chọn lựa nào khác. Độc quyền vì mặc dù các cơng ty tư nhân đứng ra
phụ trách việc thu, quản lý và phân phát lại quỹ BHYT nhưng họ hoạt động cho Nhà
nước và hồn tồn khơng có sự cạnh tranh của các cơng ty khác. Về chi phí khám bệnh
quỹ sẽ chi từ 35 – 70%, chi phí thuốc men từ 15 – 100%, do đó hầu như mọi người vẫn
phải mua thêm bảo hiểm sức khỏe ở ngoài để tất cả các chi phí khám chữa bệnh được
hồn lại 100%. Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe thì có sự tự do cạnh tranh, các công
ty bảo hiểm thỏa sức đưa ra các sản phẩm hấp dẫn để thu hút khách hàng.
2.1.3.3 BHYT ở Nhật Bản(Từ Nguyễn Linh, 2007)
Nhật Bản là quốc gia triển khai BHYT bắt buộc theo Luật sớm nhất ở Châu Á
năm 1922, sau đó lần lượt các Luật BHYT quy định riêng cho từng đối tượng được
hình thành như: Luật BHYT cộng đồng năm 1938, Luật BHYT cho người lao động,
Luật BHYT cho ngư dân năm 1939. Đến năm 1961, Nhật Bản hoàn thành việc thực
hiện BHYT toàn dân.
Chế độ BHYT về cơ bản được chia ra làm 2 loại hình chính:
-

BHYT cho người lao động, thực hiện theo nơi làm việc. Đây là đối tượng có thu
nhập thường xuyên và ổn định. Quỹ do Chính phủ quản lý, ngân sách Nhà nước
hỗ trợ: 13% chi phí của các dịch vụ y tế, trợ cấp thương tật, ốm đau, thai sản,
dịch vụ y tế chi phí cao, 16,4% cho các dịch vụ y tế cho người già và bảo hiểm
chăm sóc dài ngày.

BHYT Quốc gia (BHYT cộng đồng), thực hiện theo vị trí địa lý. Áp dụng cho
lao động tự do, nông dân, người không có nghề nghiệp. Chính phủ tài trợ 50%
chi phí dịch vụ y tế cho quỹ BHYT của chính quyền địa phương, 47% quỹ
BHYT của hiệp hội. Số tiền giảm phí đóng góp cho một số đối tượng của quỹ

BHYT cộng đồng được hỗ trợ 50% từ ngân sách Nhà nước, 25% từ ngân sách
địa phương và 25% từ ngân sách của thành phố.
Nguồn quỹ BHYT được hình thành từ đóng góp của người lao động, chủ sử
dụng lao động và tài trợ của Nhà nước. Mức đóng góp chung cho người lao động là
8,2%, ngư dân 9,1%, người lao động tại các hiệp hội từ 3% đến 9,5%, người lao động
-

4


làm việc theo ngày 1,31 lần mức tiền công trung bình hàng ngày nhân với tỉ lệ đóng
góp chung, BHYT cộng đồng là 530.000 n/năm/hộ gia đình. Trách nhiệm đóng góp
phí BHYT được chia đều, người lao động đóng một nửa, chủ sử dụng lao động đóng
một nửa, nhưng phần đóng góp của người lao động tham gia các quỹ hiệp hội BHYT
không được vượt quá 4,5% tiền công.
Người tham gia BHYT được tự do lựa chọn nơi khám chữa bệnh và phải thực
hiện cùng chi trả chi phí cho các dịch vụ y tế nhận được. Mức cùng chi trả hiện nay là
30% và có áp dụng mức thấp hơn cho một số đối tượng như: 20% đối với trẻ em dưới
3 tuổi, với hộ gia đình có mức thu nhập nhất định theo quy định, 10% đối với người
già từ 70 tuổi trở lên. Các phúc lợi bằng tiền được quỹ BHYT chi trả cho người tham
gia BHYT bao gồm: trợ cấp ốm đau và tai nạn lao động, trợ cấp thai sản, trợ cấp sinh
con, chi phí tang lễ, trợ cấp tuất, chi phí vận chuyển bệnh nhân. Mức trợ cấp được xác
định theo tỉ lệ phần trăm tiền lương, tiền công hoặc mức cố định, và có sự khác nhau
giữa các loại hình BHYT. Riêng đối tượng tham gia BHYT cộng đồng chỉ được hưởng
các loại phúc lợi bằng tiền: trợ cấp sinh con, chi phí tang lễ, chi phí vận chuyển bệnh
nhân.
2.1.3.4 BHYT ở Hàn Quốc(Đồn Tường Vân, 2007)
Tháng 12/1963, Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu được thực thi tại Hàn Quốc.
Đến tháng 12/1976 Luật BHYT đã được sửa đổi gần như hoàn toàn. Sau khi Luật
BHYT được sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng

nhanh chóng. Nếu như năm 1977 chỉ triển khai đến các cơng ty/hãng lớn có từ trên
500 cơng nhân trở lên, đến năm 1988 đã mở rộng đến các công ty nhỏ và bước đầu thí
điểm đến những người lao động tự do. Đầu tiên thí điểm BHYT cho những người lao
động tự do ở khu vực nơng thơn, sau đó đến năm 1989, triển khai đến tất cả người lao
động tự do ở khu vực thành thị. Quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHYT cũng bị
tác động bởi các yếu tố về chính trị và kinh tế. Năm 1963, quân đội Hàn Quốc lên nắm
chính quyền, Luật BHYT đã nhanh chóng được xây dựng và đưa vào thực thi ngay
trong năm đó (1963). Năm 1987 là năm mở rộng BHYT đến người lao động tự do thì
cũng là lúc Hàn Quốc bầu cử Tổng thống mới.
Về tỉ lệ đóng góp, cơng nhân cơng nghiệp tương ứng với thu nhập, khoảng
4,5% năm 2005 (trong đó chủ sử dụng lao động đóng 50%, người lao động đóng
50%). Trong khi đó, đóng góp của người lao động tự do dựa trên tài sản và thu nhập
của từng cá nhân (hoặc ước tính thu nhập), Chính phủ trợ cấp một phần đến người lao
động tự do đã tham gia để dễ dàng mở rộng đối tượng tham gia. Chính phủ đóng vai
trị chủ yếu trong:
● Trợ cấp: trợ cấp cho người lao động tự do hoặc người nghèo. Bù đắp thêm cho
phần thiếu hụt của quỹ.
5


● Hướng dẫn và quy định các tỉ lệ đóng góp.
● Thiết lập ưu tiên và thiết kế quyền lợi: mặc dù người lao động trong khu vực
chính qui và người lao động tự do được bảo hiểm ở các chương trình riêng biệt
nhưng quyền lợi của họ phần lớn là như nhau.
● Quy định về giá thuốc và giá các dịch vụ y tế.
Chương trình BHYT ở Hàn Quốc đã góp phần nâng cao sức khỏe cho nhân dân
bởi việc giảm gánh nặng về chi phí y tế và cải thiện dịch vụ chăm sóc y tế. Tuy nhiên
hiện nay, cơ quan BHYT Hàn Quốc đang phải đối mặt với các thách thức trong việc
khống chế chi phí mà nguyên nhân chủ yếu là do lĩnh vực tư nhân phát triển mạnh
trong cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Vì vậy, Hàn Quốc vẫn phải tiếp tục cải

tiến chương trình BHYT để hồn thiện hơn, phù hợp hơn với sự phát triển kinh tế của
đất nước.
2.1.3.5 BHYT ở Thái Lan
Thái Lan có 4 hệ thống chính về BHYT và phúc lợi:
-

Hỗ trợ công cộng cho học sinh, người già và những người ăn lương có thu nhập
thấp.

-

Hệ thống phúc lợi của Chính phủ cho các cơng chức và nhân viên xí nghiệp
Nhà nước.

-

BHYT bắt buộc: hệ thống BHXH và quỹ bồi thường của người lao động và
nhân viên các ngành chính thức.

BHYT tự nguyện (chương trình sức khỏe và bảo hiểm tư nhân): hiện nay Thái
Lan có 14,6 triệu người có thu nhập thấp và người già được ngân sách thanh
tốn chi phí y tế.
Chính phủ đã tổ chức các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu ở các làng, bản
có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh ban đầu cho người dân ở tuyến cơ
sở. Ngân sách hoạt động của các trung tâm này huy động từ nhiều nguồn, trong đó
BHYT chiếm từ 13 – 20% quỹ này dùng cho các hoạt động khám chữa bệnh thơng
thường và các hoạt động phịng bệnh.
Qua tìm hiểu hoạt động BHYT ở một số nước trên thế giới cho thấy: mặc dù
-

mỗi nước có các mức độ, phạm vi, hình thức tổ chức và hoạt động khác nhau, song tất
cả đều có chung mục đích là huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội để chăm sóc,
bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân trong cộng đồng, giảm bớt phần nào khó khăn cho
những gia đình nghèo có thu nhập thấp (Ngơ Thị Thúy Nhi, 2015).

6


2.2 Tổng quan về BHYT ở Việt Nam
2.2.1 Lịch sử hình thành và phát triển
Đầu những năm 80, ở Việt Nam các cơ sở khám chữa bệnh từ trung ương đến
địa phương đều thiếu kinh phí một cách trầm trọng, cơ sở hạ tầng xuống cấp, đời sống
của cán bộ nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn đã có ảnh hưởng nghiêm trọng đến tinh
thần phục vụ và chất lượng khám chữa bệnh của các cơ sở y tế trong cả nước (Tất
Thắng - Hải Hồng, 2007).
Trước tình hình đó, thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế với
phương châm "Nhà nước và nhân dân cùng làm" theo tinh thần Nghị Quyết Đại hội VI
của Đảng, để bổ sung nguồn kinh phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở
khám chữa bệnh, từ năm 1989 Nhà nước cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một
phần viện phí, nhằm huy động sự đóng góp của một bộ phận người dân có khả năng
chi trả, hạn chế sự bao cấp tràn lan của ngân sách Nhà nước để tập trung cho những
đối tượng ưu đãi xã hội, người nghèo. Tuy nhiên, giải pháp thu một phần viện phí đã
bộc lộ nhiều vấn đề mang tính xã hội, nhân đạo, tác động đến khả năng tiếp cận dịch
vụ y tế và gánh nặng về chi phí trong khám chữa bệnh của người dân, nhất là những
người có thu nhập thấp, những người nghỉ hưu, mất sức lao động, trẻ em(Tất Thắng Hải Hồng, 2007).
Để giải quyết những bất cập của việc thu viện phí trực tiếp, chính sách BHYT
đã được Bộ Y tế nghiên cứu và tổ chức thực hiện thí điểm từ cuối năm 1989 ở một số
tỉnh, thành phố như Hải Phòng, Vĩnh Phú, Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre... Trên cơ sở
những kết quả đạt được và kinh nghiệm rút ra trong q trình thí điểm, ngày 15/8/1992
Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định 299/HĐBT kèm theo

Điều lệ BHYT, đánh dấu sự ra đời chính sách BHYT ở nước ta(Tất Thắng - Hải Hồng,
2007).
Trong thời bao cấp, BHXH (trong đó bao gồm BHYT) nằm trong sự bao cấp
hoàn toàn của Nhà nước và lồng vào chế độ tiền lương, do đó việc thu và chi nguồn
quỹ bảo hiểm đều do Trung ương chỉ định. Ngày nay, Nhà nước đã thực hiện việc xóa
bỏ bao cấp trong quản lý kinh tế và thực hiện nền kinh tế nhiều thành phần. Do sự thay
đổi này mà nền kinh tế Việt Nam đã có sự cải thiện ở nhiều mặt, đã đẩy mạnh việc
phát triển công tác BHYT. Nhờ thế dù còn rất non trẻ nhưng BHYT Việt Nam đã phát
triển khá vững mạnh và đã tạo được niềm tin trong nhân dân.
Cơ sở pháp lý của việc thực hiện BHYT ngày càng được củng cố khi Quốc hội
nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam ban hành Luật BHYT nhằm pháp chế
hóa việc thực thi, quản lý chế độ BHYT Nhà nước vào14/11/2008 và Luật số
46/2014/QH13 13/6/2014 về việc sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT. Đây là sự
kiện đánh dấu một bước phát triển quan trọng trong việc thực hiện BHYT toàn dân.
7


2.2.2 Nguyên tắc BHYT ở Việt Nam (Quốc hội, 2008)
Đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT;
-

Mức đóng BHYT được xác định theo tỉ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công,
tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính;

-

Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền
lợi của người tham gia BHYT;

-

Chi phí khám chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng
chi trả;

-

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bảo
cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.

2.2.3 Đối tượng và mức đóng BHYT
BHYT ở Việt Nam được tổ chức theo 2 hình thức
- BHYT Nhà nước: là một bộ phận của BHXH, được gọi tắt là BHYT, do Nhà
nước tổ chức mang tính chất xã hội, khơng vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới
mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh. Bao gồm:
 BHYT bắt buộc: là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở bắt buộc
của người tham gia.
 BHYT tự nguyện: là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở tự nguyện
của người tham gia.
BHYT tư nhân: là một hình thức của bảo hiểm kinh doanh. Những người tham
gia BHYT tự nguyện có thể tự chọn công ty BHYT tư nhân. Với trường hợp
này thì mệnh giá, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm sẽ là sự thỏa thuận
giữa công ty bảo hiểm và cá nhân người tham gia bảo hiểm. Những cơng ty bảo
hiểm tư nhân do hoạt động vì lợi nhuận nên quyết định mệnh giá dựa trên tình
trạng sức khỏe của từng thành viên mua bảo hiểm chứ không phải tình trạng sức
khỏe chung của cộng đồng. Thường những người khá giả mới áp dụng hình
thức bảo hiểm này vì họ sẽ được nhận mức bảo hiểm cao khi họ đóng bảo hiểm
nhiều (Nguyễn Thị Kim Chúc, 2007).
2.2.3.1 BHYT bắt buộc
-

Là hình thức bảo hiểm trong đó tồn bộ thành viên trong một tổ chức, cộng
đồng nào đó dù muốn hay khơng cũng phải mua BHYT với mức phí qui định (Nguyễn
Thị Kim Chúc, 2007).
Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi Nghị
định, đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có cơng với cách mạng; cán bộ xã
phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp,
chống Mỹ; người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người đang
hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất
8


hàng tháng; người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài Nhà nước không phân biệt
số lượng lao động đều tham gia BHYT bắt buộc. Mức phí tùy theo các đối tượng khác
nhau thuộc nhóm tham gia BHYT bắt buộc được qui định trong Luật BHYT. Đặc biệt,
những cá nhân tham gia thuộc hộ nghèo nằm trong diện BHYT bắt buộc nhưng được
ngân sách Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT. Các đối tượng bắt buộc khác được
qui định mức đóng, trách nhiệm đóng theo Luật BHYT cụ thể như sau (Quốc hội,
2014):
Nhóm 1:do người lao động và người sử dụng lao động đóng , bao gồm

-



Người lao động (kể cả người lao động nước ngồi); cán bộ, cơng chức,
viên chức với mức đóng tối đa 6% tiền lương tháng, trong đó người sử
dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian
người lao động hưởng chế độ thai sản thì mức đóng hàng tháng tối đa
bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và
do BHXH đóng.



Người hoạt động khơng chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định
của pháp Luật với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó
người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3.

Nhóm 2: nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm các đối tượng

-



Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng với mức
đóng tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động.

-



Người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng; người từ đủ 80 tuổi trở lên
đang hưởng trợ cấp tuất mỗi tháng với mức đóng tối đa bằng 6% mức
lương cơ sở.



Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng
tháng với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.



Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp với mức đóng tối đa bằng 6% tiền
trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm 3: nhóm do ngân sách Nhà nước đóng, bao gồm các đối tượng
 Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại
ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn,
kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công
an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong cơng an nhân
dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học
viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối
với học viên ở các trường qn đội, cơng an với mức đóng tối đa bằng 6%
tiền lương tháng với người hưởng lương, 6% mức lương cơ sở với người
hưởng sinh hoạt phí.
9


 Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ
ngân sách Nhà nướcvới mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
 Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng
tháng từ ngân sách Nhà nước với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ
sở.
 Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh với mức đóng tối đa 6%
mức lương cơ sở.
 Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm với
mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
 Trẻ em dưới 6 tuổi với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
 Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng với mức đóng
tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
 Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại

vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống
tại xã đảo, huyện đảo với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
 Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ với mức đóng tối
đa bằng 6% mức lương cơ sở.
 Thân nhân của người có cơng với cách mạng, trừ các đối tượng là cha đẻ,
mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ
với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
 Thân nhân của các đối tượng sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ
sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ đang phục vụ có thời
hạn trong lực lượng công an nhân dân với mức đóng tối đa bằng 6% mức
lương cơ sở.
 Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp Luật với mức
đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
 Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ
sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng.
-

Nhóm 4:nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm các đối
tượng
 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo với mức đóng tối đa bằng 6% mức
lương cơ sở trong đó đối tượng tự đóng và được ngân sách địa phương hỗ
trợ 50%.
 Học sinh, sinh viên (thực hiện từ 1/1/2010) với mức đóng tối đa bằng 6%
10


mức lương cơ sở trong đó học sinh, sinh viên đóng tối đa 70% mức phí và

được ngân sách địa phương hỗ trợ tối thiểu 30%.
 Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp (thực hiện từ 1/1/2012)với mức đóng tối đa bằng 6% mức
lương cơ sở trong đó đối tượng tự đóng và được ngân sách Nhà nước hỗ
trợ tối thiểu 30% đối với đối tượng có mức sống trung bình.
2.2.3.2 BHYT tự nguyện
Là hình thức bảo hiểm trong đó các cá nhân là cơng dân Việt Nam (trừ các đối
tượng đã có thẻ BHYT theo qui định) được quyền quyết định mua hay không mua
BHYT (Nguyễn Thị Kim Chúc, 2007). Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện thuộc
nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, gồm những người thuộc hộ gia đình (trừ các
đối tượng đã có thẻ BHYT bắt buộc theo qui định).
Mức đóng hàng tháng của đối tượng tự nguyện tham gia BHYT thuộc hộ gia
đình được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau (Nguyễn Lê Kim
Huỳnh, 2014; Quốc hội, 2014):
-

Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;

-

Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của
người thứ nhất;

-

Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.Mức
đóng thay đổi khi lương tối thiểu chung thay đổi. Lương tối thiểu chung từ ngày
1/7/2017 là 1.300.000 đồng/tháng (Quốc hội, 2016).

→ Mục đích chung của hai loại hình BHYT này là nhằm tạo ra dịch vụ y tế tốt

hơn và cơng bằng hơn về mặt tài chính, có nghĩa là mức thanh toán cho các dịch vụ y
tế sử dụng phân bổ theo thu nhập chứ không phụ thuộc vào nhu cầu khám chữa bệnh.
2.2.4 Quyền lợi khám chữa bệnh BHYT
2.2.4.1 BHYT bắt buộc
Quyền lợi, phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (Chính phủ, 2005)
-

Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT.

-

Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu.

-

Được tổ chức BHYT thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ
BHYT.

-

Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và cơ quan liên
quan giải thích, cung cấp thơng tin về chế độ BHYT.

-

Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp Luật về BHYT.

-

Hưởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế

Nhà nước và tư nhân có hợp đồng với cơ quan BHXH về khám chữa bệnh cho
người bệnh BHYT, gồm:
11


 Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều
trị tại cơ sở khám chữa bệnh.
 Xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng.
 Cấp thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.
 Máu, dịch truyền.
 Các thủ thuật, phẫu thuật.
 Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.
 Chi phí khám thai, sinh con.
 Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu và ở những cơ sở khám
chữa bệnh khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn
kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế hoặc trong những trường hợp cấp cứu
tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT, được cơ quan BHXH thanh tốn chi phí
khám chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước.

12


Mức hưởng BHYT(Quốc hội, 2014):
Bảng 2.1 Mức hưởng BHYT
Mức thanh toán

Đối tượng được thanh toán

Ghi chú

100%

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, Ngân sách chi trả
binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan 100%
nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân
dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến
sỹ phục vụ có thời hạn trong cơng an nhân dân;
người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối
với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế
độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học
viên ở các trường qn đội, cơng an;
- Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội
mỗi tháng.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh
tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó
khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có cơng với cách mạng là
cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ;
người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- Khám chữa bệnh tại tuyến xã; chi phí một lần
khám chữa bệnh thấp hơn 15% lương tối thiểu.
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm
liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí
khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng
lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh,

chữa bệnh không đúng tuyến.

95%

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao Đồng chi trả 5%
động hàng tháng.
- Thân nhân của người có cơng với cách mạng.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

80%

Các đối tượng còn lại

Đồng chi trả 20%

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng
quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh khơng đúng tuyến
được quỹ BHYT thanh toán theo tỉ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu
13