Tài liệu Kỹ thuật nội soi nạo sàng qua tam giác tấn công qua 300 trường hợp thực hiện tại bệnh viện nhân dân Gia Định pdf

Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

KỸ THUẬT NỘI SOI NẠO SÀNG QUA TAM GIÁC TẤN CÔNG
QUA 300 TRƯỜNG HP THỰC HIỆN
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Phạm Kiên Hữu*
TÓM TẮT
Giả thuyết: kỹ thuật mổ nội soi xoang sàng qua tam giác tấn công trên mảnh nền cuốn mũi giữa
giảm thiểu biến chứng và tăng hiệu quả điều trò sau mổ.
Mục tiêu: thực hiện kỹ thuật nội soi xoang sàng qua tam giác tấn côngvà đánh giá kết quả trên các
bệnh nhân trong lô nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, thực hiện trên 300 bệnh nhân.
Kết luận: Kỹ thuật tỏ ra an toàn và hiệu quả đối với các trường hợp phẫu thuật còn mốc giải phẫu
tam giác tấn công.
SUMMARY
ENDOSCOPIC ETHMOIDECTOMY VIA “ATTACK TRIANGLE”: A PROPOS OF 300
SURGICAL PATIENTS AT NHAN DAN HOSPITAL HCMC
Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 57 - 60
Hypothesis: the technique of endoscopic ethmoidectomy via an anatomic landmark so called “attack
triangle” on the basal lamina decreases the intra surgical complications and enhance the post-op
outcomes.
Objective: to evaluate post operative outcomes of the patients sustained from ESS via “attack
triangle”.
Method: A prospective study on 300 consecutive cases.
Conclusion: the technique proves its efficacy and safety in cases that the “attack triangle” is
available
MỞ ĐẦU
Kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang ra đời vào năm
1978 sau 2 công trình nghiên cứu của Wigand và
Messerklinger. Với tính năng vượt trội trong việc

chiếu sáng và phóng đại phẫu trường vốn nằm trong
những ngách khuất sâu torng hốc mũi tạo điều kiện
thuận lợi cho các phẫu thuật viên khi thực hiện
những thao tác trong mũi một cách an toàn và chính
xác hơn. Đến năm 1990 phẫu thuật nội soi mũi xoang
đã phát triển rộng rãi, hình thành nên các trường
phái lớn trên khắp thế giới. Phẫu thuật nội soi mũi
xoang đã du nhập vào nước ta từ năm 1990; từ một
số trung tâm y tế lớn ban đầu, kỹ thuật nhanh chóng
được công nhận, được ứng dụng rộng rãi tại các tỉnh
trong cả nước. Trong quá trình ứng dụng và đút kết
kinh nghiệm thực tiễn, chúng tôi đã xây dụng một
quy trình mổ nội soi “nạo sàng qua tam giác tấn
công”. Các kết quả bước đầu cho thấy, kỹ thuật nội
soij nạo xoang sàng qua tam giác tấn công là một kỹ
thuật hợp lý, an toàn và hiệu quả.
* Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
57
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Thực nghiệm lâm sàng
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được chọn khi thỏa đầy đủ các tiêu
chuẩn sau:
Có 3 triệu chứng điển hình của viêm mũi
xoang mạn (nghẹt mũi, nhức đầu và cảm giác

vướng sau họng).
Bệnh đã điễn tiến nhiều tháng, nhiều năm,
không còn đáp ứng điều trò nội khoa.
Có hình ảnh gai hoặc mào ở vách ngăn qua khám
hốc mũi dưới nội soi sau khi đã đặt thuốc co mạch
Trên phim CT mũi xoang có hình ảnh tắc
nghẽn, phù nề niêm mạc ở vùng phức hợp lỗ
thông mũi xoang.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không được chọn nghiên cứu khi có 1
trong các vấn đề sau:
- Có các bệnh nội khoa chống chỉ đònh phẫu
thuật
- Đang trong mắc bệnh nhiễm trùng nặng
- Có u trong vách ngăn mũi
- Cấu trúc xoang sàng đã bò mất do các lần mổ
nạo sàng trước đó
- Dưới 16 tuổi
Chuẩn bò bệnh nhân
- Các bệnh nhân được giải thích về sự cần thiết
của phẫu thuật để điều trò bệnh và một số vấn đề có
thể gặp phải trong và sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu
cần thiết.
- Các bệnh nhân đang có tình trạng viêm
xoang chưa ổn đònh hay niêm mạc phù nề, thoái
hóa polyp được cho sử dụng thuốc corticoid trước
mổ ít nhất 7 ngày.
Qui trình kỹ thuật
Trước mổ 10 phút, bệnh nhân được tiêm dung

dòch xylocain1% + adenalin 1/100.000 vào ngay hố
chân bướm-hàm, thần kinh sàng trước và khe mũi
giữa. Lượng thuốc tê cần thiết là 8ml cho mỗi bên.
Dùng patule, nhẹ nhàng bẻ cuốn mũi giữa vào
trong, bộc lộ “tam giác tấn công”. . Tam giác tấn công
là một vùng hình tam giác trên mảnh nền cuốn mũi
giữa, được có 3 cạnh là: bờ ngoài cuốn mũi giữa ở phía
trong, bờ trong bóng sàng ở phía ngoài và đường thẳng
phân chia giữa 2 bình diện tạo bởi phần đứng dọc và
phần nằm ngang của mảnh nền cuốn mũi giữa
Dùng ống hút thẳng chọc lỗ thủng trên tam
giác này rồi mở rộng lỗ thủng bằng hay kìm
Blakesley để tiếp cận và lấy sạch bệnh tích trong
các tế bào sàng sau.
Ngay sau khi các bệnh tích ở sàng sau đã được
làm sạch, 3 mốc giải phẫu quan trọng của mê đạo
sàng sẽ được bộc lộ rõ ràng: xương giấy, cuốn mũi
giữa, và trần xoang sàng.
Dùng kìm blakesley và thìa nạo tiếp tục mở
rộng và làm sạch bệnh tích ở các tế bào sàng trước
theo hướng từ sau ra trước.
Kiểm tra hố mổ, nhét bấc cầm máu.
Săn sóc sau mổ
- Cho bệnh nhân dùng kháng sinh và thuốc
giảm đau trong 1 tuần.
- Bấc mũi được rút ra vào ngày thứ 2
Hút sạch máu đông và mô hoại tử còn sót lại
trong hố mổ.
Hẹn tái khám bệnh nhân theo sau 1 tuần, 1
tháng, 3 tháng.

KẾT QUẢ
Từ 1998 đến đầu năm 2002 chúng tôi đã tiến
hành kỹ thuật mổ nội soi xoang sàng qua tam giác
tấn công cho cho 300 trường hợp gồm 187 nam và
113 nữ.
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
58
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Chẩn đoán trước mổ
Bảng 1: chẩn đoán trước mổ
Chẩn đoán trước mổ Tổng số BN Tỉ lệ %
Viêm đa xoang mạn tính 159 53
Viêm xoang hồi viêm 141 47
Các phẫu thuật kết hợp
Bảng 2: Các phẫu thuật kèm theo (bệnh nhân có thể
chòu nhiều phẫu thuật cùng một lần mổ, nhiều bệnh
nhân được mổ cả 2 bên)
Phẫu thuật kèm theo N=520 Số trường hợp Tỉ lệ %
Mở khe giữa 360 70
Chỉnh hình vách ngăn 46 9
Phẫu thuật chỉnh hình các cuốn 44 8
Phẫu thuật xoang trán 30 6
Phẫu thuật xoang bướm 40 7
Thời gian phẫu thuật
Bảng 3: Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (phút) Số trường hợp Tỉ lệ %
20 - 30 87 29
30 - 40 142 47

40 - 50 71 34
Lượng máu mất trong phẫu thuật
Bảng 4: Lượng máu mất trong phẫu thuật
Lượng máu mất trong
mổ
Số trường hợp Tỉ lệ %
<50 ml 65 22
50 – 100 ml 146 49
>100 ml 89 29
Biến chứng phẫu thuật
Bảng 5: Biến chứng phẫu thuật
Biến, di chứng Số trường hợp Tỉ lệ %
Chảy máu trong mổ 1 0,3
Chảy máu sau rút bấc 1 0,3
Dính 4 1
Mất khứu 0 0
Tình trạng niêm mạc sau mổ 6 tháng
Bảng 6: Tình trạng niêm mạc sau mổ 6 tháng
Tình trạng niêm mạc đánh
giá qua nội soi
Số trường hợp Tỉ lệ %
Bình thường 199 66
Dày,xơ hoá 98 33
Polyp tái phát 3 1
Sự thuyên giảm triệu chứng nhức đầu
sau mỗ
Bảng 7: Sự thuyên giảm triệu chứng nhức đầu sau
mổ
Sự thuyên giảm triêu chứng
nhức đầu

Số bệnh nhân Tỉ lệ $
Khỏi 135 45
Giảm 150 50
Không giảm 15 5
Sự thuyên giảm triệu chứng nghẹt mũi
sau mổ
Bảng 8: sự thuyên giảm triệu chứng nghẹt mũi sau
mổ
Sự thuyên giảm triêu chứng
nghẹt mũi
Số bệnh nhân Tỉ lệ
Khỏi 192 64
Giảm 96 32
Không giảm 12 4
Sự thuyên giảm triệu chứng chảy mũi
sau sau mổ
Bảng 9: Sự thuyên giảm triệu chứng chảy mũi sau
mổ
Sự thuyên giảm triêu chứng chảy mũi
sau
Số bệnh
nhân
Tỉ lệ
Khỏi 123 41
Giảm 123 41
Không giảm 54 18
BÀN LUẬN
Về các ưu và nhược điểm của phương
pháp nạo sàng từ sau ra trước của
Wigand

Phương pháp nạo sàng từ sau ra trước kinh điển
của Wigand có một số ưu điểm sau:
- Ngay từ đầu đã xác đònh được 2 mốc giải phẫu
quan trọng là trần và thành ngoài xoang bướm; từ đó
phẫu thuật viên có thể tiếp tục nạo sạch các bệnh
tích trong mê đạo sàng theo hướng từ sau ra trước.
- Hạn chế được tai biến do tổn thương ổ mắt và
màng não.
- Giảm được thời gian phẫu thuật.
Tuy nhiên, kỹ thuật mổ của ông có một số nhược
điểm là:
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
59
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

- Làm tổn thương đuôi cuốn mũi giữa
- Tăng nguy cơ chảy máu trong và sau mổ do tổn
thương động mạch bướm khẩu cái.
- Lấy bỏ quá nhiều tổ chức trong xoang sàng
nên chỉ thíach hợp với các trường hợp viêm xoang
mạn tính đã có thoái hóa toàn bộ niêm mạc của
xoang sàng.
Về các ưu và nhược điểm của phương
pháp nạo sàng từ trước ra sau của
Kennedy
Phương pháp nạo sàng từ trườc ra sau của
Kennedy có một số ưu điểm sau
- Phẫu thuật được thực hiện theo hướng từ trước
ra sau, phù hợp với quá trình phát triển lan rộng của
bệnh lý viêm xoang.

- Bảo tồn được niêm mạc và các cấu trúc bình
thường của xoang sàng.
Tuy vậy phương pháp nạo sàng từ trước ra sau có
một số hạn chế sau:
- Hạn chế xác đònh trần xoang sàng ngay từ đầu
nên phẫu thuật viên có thể làm tổn thương trần
xoang sàng, dò dòch não tuỷ sau mổ.
- Hạn chế xác đònh thành ngoài xoang sàng từ
đầu, nên phẫu thuật viên có thể làm tổn thương
xương giấy, gây các biến chứng ổ mắt.
Về các ưu và nhược điểm của phương
pháp nạo sàng qua tam giác tấn công
của chúng tôi.
Phương pháp nạo sàng qua “tam giác tấn công”
nhằm phát huy ưu điểm và hạn chế các nhược điểm
của cà 2 phương pháp phẫu thuật trên:
Tránh được tai biến chảy máu động mạch bướm
khẩu cái và tình trạng xơ dính do không cắt cuốn
mũi giữa.
Xác đònh ngay từ đầu các mốc giải phẫu
quan trong; nhất là trần xoang sàng và thành ngoài
ổ mắt nên hạn chế được các biến chứng ở ổ mắt và
màng não.
Phương pháp mổ nạo sàng qua “tam giác tấn
công” có một vài hạn chế sau đây:
Không thích hợp cho các trường hợp viêm xoang
giới hạn ở xoang sàng trước do tắc nghẽn phức hợp lỗ
thông mũi xoang; các trường hợp trên thích hợp với
phương pháp mổ nội soi mũi xoang chức năng.
Đối với các trường hợp polyp mũi to, các bệnh

nhân mổ lại, các mốc giải phẫu bình thường của tam
giác tấn côn bò mất hay đẩy lệch đi do khối polyp
không thích hợp với kỹ thuật nội soi nạo sàng qua
tam giác tấn công; các trường hợp trên nên được
phẫu thuật bằng phương pháp từ sau ra trước của
Wigand.
KẾT LUẬN
Qua quá trình nghiên cứu, dựa trên các kết quả
thu được chúng tôi nhận thấy kỹ thuật nội soi nạo
sàng qua tam giác tấn công rất an toàn và hiệu quả
khi đối với cáctrường hợp viêm xoang sàng mạn tính
hay tái phát. Các trường hợp viêm xoang trước khu
trú, hay viêm đa xoang nặng, các trường hợp mổ lại
thích hợp với các phẫu thuật chức năng hay nạo sàng
từ sau ra trước của Wigand.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus
disease: the endoscopic approach (review). Ann Otol
Rhinol Laryngol Suppl. 1988;134:3-23.
2. Sluder G. Nasal Neurology, Headaches and Eye
Disorders. St Louis, Mo: CV Mosby Co; 1927.
3. Wolff HG. The nasal, paranasal, and aural structures
as sources of headache and other pain. In: Headache
and Other Head Pain. New York, NY: Oxford
University Press; 1948:532-560.
4. Kennedy DW, Loury MC. Nasal and sinus pain:
current diagnosis and treatment (review). Semin
Neurol. 1988;8:303-314.
5. Clerico DM. Sinus headaches reconsidered: referred
cephalgia of rhinologic origin masquerading as

refractory primary headaches. Headache. 1995; 35:
185-192.
6. Clerico DM, Evan K, Montgomery L, Lanza DC, Grabo
D. Endoscopic sinonasal surgery in the management
of primary headaches. Rhinology. 1997; 35: 98-102.



Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
60