ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG DO SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Ở BN MANG VAN TIM CƠ HỌC PGS.TS.Lê Quang Thứu

HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG
DO SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K
Ở BN MANG VAN TIM CƠ HỌC
PGS.TS.Lê Quang Thứu
Phó Giám Đốc Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Trung Ương Huế
Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược Huế

08/08/2019

2


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

ĐẶT VẤN ĐỀ
•
•
•
•
•

Anti-vitamin K ưu tiên đối sau thay van nhân tạo
Acenocumarol, chỉ số INR trong theo dõi
Nhiều biến chứng nguy hiểm
Cần theo dõi và kiểm tra định kỳ INR
Xuất huyết và huyết khối

HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

ĐẶT VẤN ĐỀ
• Chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm:
• Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các biến
chứng do sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K và
đánh giá kết quả điều trị các biến chứng


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 92 cases biến chứng anti-K sau phẫu thuật van tim cơ học
• Bệnh viện Trung Ương Huế
• 1/2018 - 5/2019


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Đặc điểm chung: tuổi, giới tính
• Đặc điểm lâm sàng:
▪ dấu XH: dưới da, chân răng, tiểu máu, rong kinh kéo dài, XH
não…
▪ kẹt van do huyết khối, huyết khối tắc mạch
• Đặc điểm cận lâm sàng:

• Tỷ prothrombine, INR, siêu âm tim
• Có chỉ định: CTscan sọ não, NS tiêu hóa


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Mức độ xuất huyết - Hội PT lồng ngực Hoa Kỳ [10]
• Nhẹ:
▪ XH dưới da đk > 10cm
▪ chảy máu mũi, chân răng
▪ chảy máu kết mạc, giác mạc

• Vừa:
▪ XH tiêu hóa hct 30% khơng cần truyền máu (rong kinh, tiểu máu)

• Nặng:
▪ XH tiêu hóa hct < 20% phải truyền máu
▪ XH nguy hiểm tính mạng, khó phát hiện: chảy máu ổ khớp, cơ, sọ não


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT:
1.
2.
3.
4.

Ngưng chống đông đang dùng, XĐ thời gian, liều cuối cùng
Chất trung hòa / đối kháng
Bù tuần hồn và chế phẩm máu (nếu có chỉ định)
Tìm vị trí chảy máu, cầm máu tại chỗ nếu thuận lợi


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI (KẸT VAN):

1. Tiêu sợi huyết:
• huyết khối kẹt van kt 5 – 10mm, không di động
• BN có triệu chứng lâm sàng.
• Đánh giá: siêu âm qua thành ngực / thực quản trước và sau dùng tiêu sợi
huyết, chưa đạt dùng liều hai

2. Điều trị phẫu thuật:
• Điều trị nội khoa thất bại.
• Phẫu thuật thay lại van dưới CEC


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm về tuổi và giới
Xuất huyết

Huyết khối

Tổng số

Tuổi

P
Số BN

Tỷ lệ %

Số BN

Tỷ lệ %

Số BN

Tỷ lệ %

20 < 40

9

14,3

13

44,8

22

23,9

40 – 60

49

77,8

14

48,3

63

68,5

> 60

5

7,9

2

6,9

7

7,6

Tổng

63

100

29

100

92

100

0,006


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm vị trí và kiểu van tim cơ học

Vị trí và kiểu van

Vị trí

Xuất huyết

Huyết khối

Tổng số

Số BN

Tỷ lệ %

Số BN

Tỷ lệ %

Số BN

Tỷ lệ %

Hai lá

44

69,8

26

89,7

70

76,0

ĐMC

11

17,5

0

0

11

12,0

Hai lá+ĐMC

8

12,7

3

10,3

11

12,0

Tổng

Kiểu van

Tổng

63

29

92

Một đĩa

1

1,6

3

10,3

4

4,3

Hai đĩa

62

98,4

26

89,7

88

95,7

63

29

92


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Thời gian thay van tim đến khi xảy ra biến chứng

Tỉ lệ phần trăm

50
40
30
20
10
0
< 1 năm

1 - < 5 năm
Xuất huyết

5 - < 10 năm
Huyết khối

≥ 10 năm


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Ý thức bệnh nhân khi sử dụng thuốc kháng đơng
Tn thủ tái khám
Có
Khơng
Tổng

Xuất huyết
Số bệnh
Tỷ lệ %
nhân
54
85,7
9
14,3
63
100

Huyết khối
Số bệnh
Tỷ lệ %

nhân
17
58,6
12
41,4
29
100

Tổng số
Số bệnh
Tỷ lệ %
nhân
71
77,2
21
22,8
92
100

Hiểu biết đúng về các biến chứng khi dùng thuốc chống đơng
Hiểu biết về biến
chứng
Có
Khơng
Tổng

Xuất huyết
Số bệnh
Tỷ lệ %
nhân

45
71,4
18
28,6
63
100

Huyết khối
Số bệnh
Tỷ lệ %
nhân
23
79,3
6
20,7
29
100

Tổng số
Số bệnh
Tỷ lệ %
nhân
68
73,9
24
26,1
92
100

HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Số lần bị biến chứng do anti-vitamin K (n=92)
100

92.4

90

tỉ lệ phần trăm

80
70
60
50
40
30
20

6.5

10

1.1

0

Lần đầu

Lần 2

Lần 3


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Biến chứng xuất huyết
Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Chảy máu chân răng
Chảy máu mũi
Chảy máu dưới da
Chảy máu miệng
Chảy máu kết mạc
Chảy máu lưỡi
Chảy máu ổ khớp
Tiểu máu

12
3
29
2
1
1
2
6

19
4,80
46
3,20
1,60
1,60
3,20
9,50

Rong kinh

3

4,80

Chảy máu tiêu hóa
Chảy máu trong não
Tổng

2
2
63

3,20
3,20
100

Vị trí xuất huyết

Mức độ xuất huyết
6.3
17.5

76.2

Mức độ nhẹ
Mức độ nặng

Mức độ vừa


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Biến chứng huyết khối (n=29)
Vị trí huyết khối
Tỉ lệ phần trăm

100
80
60
40
20
0
Kẹt van 2 lá

Nhồi máu não

Huyết khối tâm thất

HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Triệu chứng lâm sàng kẹt van
Triệu chứng lâm sàng
Có
Khó thở
Khơng
Cộng

Có
Khơng

Tiếng van tim
cơ học

Cộng

Số bệnh nhân
18
7
25

Tỷ lệ %
72
28
100

16
9
25

64
36
100


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm siêu âm tim trong kẹt van hai lá cơ học
Siêu âm tim
Vận tốc tối đa
qua van

2 – 2,5
> 2,5

Trung bình
Chênh áp qua van

5 – 10
> 10

Trung bình
Một đĩa
Số lượng đĩa van rối
loạn vận động

Hai đĩa
Cộng

Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
15
62,6
10
37,4
2,5 0,4
9
36
16
64
13,8 6,1
17
69,3
8
30,7
25
100


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não (3 trường hợp)
Đặc điểm lâm sàng

Số bệnh nhân

Yếu nửa người

2

Nói khó

1

Vị trí tổn thương não trên CTScan
Bán cầu não tổn thương
Vị trí

Số bệnh nhân

Bán cầu trái

2

Bán cầu phải

1


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Điều trị biến chứng xuất huyết (63 trường hợp)
Điều trị
Vitamin K

Huyết tương tươi đông lạnh
Phẫu thuật (2 bn máu tụ trong não + 1 bn máu
tụ dưới da)

Số bệnh nhân
24
3

Tỷ lệ %
38,1
4,8

3

4,8

Điều trị biến chứng huyết khối (29 trường hợp)
Điều trị biến chứng kẹt van
Phẫu thuật thay lại van 2 lá
Tiêu sợi huyết (20 bn kẹt van + 3bn nhồi
máu não)
Tiêu sợi huyết và phẫu thuật (1bn kẹt van)
Thay van 2 lá + lấy huyết khối thất trái
Tổng

Số bệnh nhân
4

Tỷ lệ %
13,7

23

79,3

1
1
29

3,5
3,5
100


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

BÀN LUẬN
• Chúng tơi: biến chứng do anti-K 47,9%, xuất huyết 27,1%,
khó thở 13,1%, khác 11,9%.
• Zhou[11]: INR không ổn định x 1 tháng đầu hậu phẫu van
nhân tạo.
• làm INR ít nhất 2 lần / tháng đầu, hàng tháng / 6 tháng đầu, 2 tháng
1 lần x 6 tháng tiếp theo, ít nhất 3 lần / 1 năm (khi ổn định)

• Vấn đề lớn trong hệ thống y tế?
• Bloomfield [10] : nguy cơ tăng với BN ý thức kém trong hẹn
tái khám định kỳ


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

BÀN LUẬN
• 6 tháng đầu hay gặp biến chứng nhất

• 3-6 tháng đầu: nội mạc hóa đai khâu van nhân tạo chưa hoàn
thiện + XH giảm TC do heparin trong mổ
• Guerrouij (2011, n=142, XH do warfarin):
• XH tiêu hóa (40,8%), tiểu máu (14,1%), chảy máu nội sọ (2,1%), rong kinh
(4,2%), chảy máu sau phúc mạc (2,8%)

• Raiten (2011, n=89, BN TBMMN/van cơ học):
• 77,5% XH não, 17% nhồi máu não và 8% nhồi máu ổ khuyết

• Gần đây, tỷ lệ XH anti-K van cơ học là 0,34 – 1,32% / năm


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

BÀN LUẬN
• Mức INR quá ngưỡng là quan trọng nhất, đặc biệt khi > 4-5

• Yếu tố góp phần: tuổi >75, THA, TS TBMMN và chảy máu, sử dụng
đồng thời thuốc chống ngưng tập tiểu cầu [9].
• Dùng thuốc không đủ: huyết khối tắc mạch / năm: 12% với van
ĐMC cơ học và 22% với van 2 lá [8]


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

BÀN LUẬN

• Nghe tim: quan trọng
• Lengyel: 50% khơng có triệu chứng LS
• Chúng tơi: 55,88% khơng triệu chứng LS

• Chẩn đốn tắc van cơ học[5]
• Siêu âm qua thành ngực: chênh áp qua van tăng cao, theo dõi BN
• Siêu âm qua thực quản: kt & vị trí huyết khối
• fluoroscopy


HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN MỞ RỘNG LẦN THỨ X

BÀN LUẬN
• Điều trị: Liệu pháp TSH với huyết khối, thành cơng cao, biến
chứng thấp.
• SHVD (Society for Heart Valve Disease) [6]: TSH là PP điều trị đầu
tiên với tắc van tim bên trái và huyết khối < 0,8cm2
• Nghiên cứu mới đây [4,6]: 64-89% liệu pháp TSH thành công