NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KHÔNG MỞ THẤT PHẢI TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI. PGS. TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
KHÔNG MỞ THẤT PHẢI TRONG ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT
TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Chuyên ngành: Ngoại Tim mạch
Mã số : 62.72.07.10

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG

Luận án Tiến sỹ Y học
Nghiên cứu sinh: Nguyễn Sinh Hiền
Nơi công tác: Bệnh viện Tim Hà Nội
Chức vụ: Phó Giám đốc bệnh viện

Luận án đã được bảo vệ thành công trước Hội đồng chấm luận án
cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi 9 giờ 00 ngày 19 tháng 9 năm 2011

(BẢN TĨM TẮT LUẬN ÁN)
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
- Thư viện thông tin Y học trung ương


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tứ chứng Fallot (TOF- Tetralogy of Fallot) là bệnh tim bẩm sinh có tím

thường gặp nhất, đặc trưng bởi 4 tổn thương chính: hẹp động mạch phổi (ĐMP),
thơng liên thất (TLT), động mạch chủ (ĐMC) cưỡi ngựa trên vách liên thất, phì
đại thất phải (TP).
Hậu quả của những bất thường giải phẫu là: lượng máu lên phổi giảm, có
sự pha trộn giữa máu đen và đỏ trong tâm thất làm giảm bão hoà oxy máu động
mạch (ĐM). Bệnh nhân tím, tăng sinh hồng cầu, rối loạn đơng máu...có thể dẫn
đến những biến chứng nguy hiểm hoặc tử vong. Theo Kirklin, nếu không được
phẫu thuật, 25% trẻ mắc bệnh chết trong năm đầu, 40% chết lúc 3 tuổi và 70%
chết lúc 10 tuổi. Tuy nhiên, bệnh có thể khỏi nếu được phẫu thuật triệt để.
Năm 1954, Lillehei công bố thành công đầu tiên trong phẫu thuật triệt để
TOF bằng cách: mở rộng đường ra TP qua mở phễu TP, vá TLT. Tuy nhiên, tỷ
lệ biến chứng và tử vong sau mổ khá cao. Nguyên nhân được xác định là do mở
TP đã làm mất đi sự toàn vẹn của khối cơ thất, dẫn tới suy TP sau mổ, lâu dài có
thể gây hở van ĐMP, giảm khả năng gắng sức cũng như tăng tỷ lệ mổ lại. Câu
hỏi được đặt ra là: có phương pháp nào khắc phục được tình trạng trên? Để trả
lời cho câu hỏi này, năm 1963 Hudspeth đã công bố phương pháp phẫu thuật
triệt để TOF không mở TP: vá TLT và cắt bỏ phần cơ phì đại gây hẹp đường ra
TP được thực hiện qua van ba lá và van ĐMP. Kĩ thuật này đã làm cho quy trình
phẫu thuật TOF trở nên hồn thiện vì đảm bảo sự tồn vẹn của tim và thực sự nó
đã đem lại những kết quả kì diệu cho bệnh nhân, tỉ lệ tử vong sau mổ TOF chỉ
còn rất thấp, về lâu dài cũng giảm đáng kể các biến chứng.
Từ năm 2004, phương pháp không mở TP được áp dụng tại Viện Tim
Thành phố Hồ Chí Minh rồi Bệnh viện Tim Hà Nội với kết quả rất khả quan.
Tuy nhiên, việc đánh giá xa sau mổ về hoạt động cơ năng, nguy cơ tái hẹp
đường ra TP, hở van ĐMP, tỷ lệ mổ lại và tử vong xa...còn chưa đầy đủ. Mặt
khác, phẫu thuật triệt để TOF ở các nước tiên tiến hầu hết cho trẻ dưới một tuổi


2
trong khi ở Việt Nam chủ yếu cho trẻ trên một tuổi. Vậy việc áp dụng kĩ thuật

này trên bệnh nhân Việt Nam kết quả ra sao và có gì cần lưu ý? Xuất phát từ
thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot
không mở thất phải.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot không mở thất
phải tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
Những đóng góp của luận án
1. Làm rõ tiêu chuẩn trong chỉ định phẫu thuật triệt để, chỉ định miếng vá
xuyên vòng van ĐMP khi áp dụng phương pháp phẫu thuật TOF không mở TP
dựa trên giá trị Z nhánh, vòng van ĐMP, chênh áp tối đa TP-ĐMP và tỷ lệ áp
lực tối đa thất phải/thất trái.
2. Làm rõ các bước tiến hành, những tiêu chuẩn cần đạt được, những lưu
ý khi áp dụng phương pháp trong điều kiện hiện tại.
3. Đánh giá tương đối đầy đủ kết quả phẫu thuật ngắn hạn và lâu dài, tìm
những yếu tố nguy cơ phẫu thuật giúp nâng cao hiệu quả điều trị, qua đó khẳng
định việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật TOF không mở TP là điều nên làm
và hoàn toàn khả thi trong điều kiện Việt Nam do tính an tồn, hiệu quả vượt
trội của nó.
Cấu trúc của luận án
Luận án được trình bày trong 136 trang (không kể tài liệu tham khảo, phụ
lục) bao gồm: phần đặt vấn đề, 4 chương (Tổng quan, Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu, Kết quả nghiên cứu, Bàn luận), kết luận và kiến nghị. Luận án
có 36 bảng, 13 biểu đồ, 24 hình ảnh minh họa. Tài liệu tham khảo có 145, gồm
tiếng Việt: 18, tiếng Anh: 114, tiếng Pháp: 13.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1888, Etienne Louis Arthur Fallot là người đầu tiên mô tả chi tiết
4 tổn thương giải phẫu và các triệu chứng lâm sàng bệnh TOF. Năm 1945,
Blalock thực hiện cầu nối chủ- phổi bằng động mạch dưới đòn. Năm 1954
Lillehei tiến hành phẫu thuật triệt để TOF bằng tuần hoàn chéo mẹ-con. Năm
1955, Kirklin thực hiện thành công phẫu thuật triệt để TOF với sự hỗ trợ của
tuần hoàn ngoài cơ thể. Năm 1963, Hudspeth công bố phương pháp sửa triệt
để TOF không mở TP.
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1970, phẫu thuật triệt để TOF được thực hiện tại Bệnh viện Việt
Đức- Hà Nội. Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, phẫu thuật triệt để TOF bắt
đầu từ năm 1992. Năm 2004, phương pháp không mở TP lần lượt được áp dụng
ở Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Tim Hà Nội.
1.2. PHÔI THAI HỌC TỨ CHỨNG FALLOT
Trong TOF, do sự di lệch ra phía trước, lên trên, sang trái của vách ngăn
động mạch chủ-phổi phần thấp (vách nón) đã dẫn đến một loạt các bất thường:
hẹp đường ra TP trong khi đường ra thất trái (TT) lại rộng, bờ dưới của vách
nón khơng tiếp nối được với vách liên thất phần cơ vì chúng khơng cùng nằm
trên một mặt phẳng dẫn đến hình thành lỗ TLT lớn ngay dưới van ĐMC. ĐMC
bị lệch phải cưỡi ngựa trên vách liên thất và nhận máu từ cả 2 thất. TP phì đại là
hệ quả của tăng áp lực trong buồng thất gây ra bởi hẹp đường ra TP.
1.3. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT
1.3.1. Hẹp đường ra thất phải: Hẹp có thể xảy ra ở những vị trí khác nhau:
phễu TP, van ĐMP, vịng van ĐMP, thân ĐMP, chỗ chia nhánh ĐMP, nhánh
ĐMP, phần xa ĐMP.


4
1.3.2. Thông liên thất: TLT lớn, ngay dưới van ĐMC lan rộng tới phần vách

màng, luôn kèm hiện tượng thiểu sản và di lệch vách nón.
1.3.3. Động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất: ĐMC cưỡi ngựa lệch
sang thất phải từ 10- 90%, thường là 50%.
1.3.4. Thất phải phì đại: thành TP dày tương đương thành TT, phần xoang TP
giãn rộng do tăng gánh áp lực.
1.3.5. Thất trái: Thành TT dày bình thường nhưng thể tích có thể thay đổi. Khi
thể tích cuối tâm trương TT < 30 ml/m2 là thiểu sản.
1.3.6. Những tổn thương phối hợp khác
- Quai động mạch chủ: 25% các trường hợp quai ĐMC quay phải.
- Còn ống động mạch: khoảng 1-8% bệnh nhân TOF tồn tại ÔĐM.
- Động mạch vành (ĐMV): Các bất thường vị trí xuất phát và đường đi của
ĐMV gặp ở 3- 12% các trường hợp.
- Tồn tồn tại lỗ bầu dục: gặp ở 2/3 các trường hợp TOF.
- Tuần hoàn bàng hệ chủ- phổi: rất phát triển ở thể TOF nặng,
1.4. SINH LÝ BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT
Trong TOF, do tồn tại lỗ TLT lớn và hẹp đường ra TP nên dẫn đến hai
hậu quả là xuất hiện luồng thông phải- trái và sự quá tải áp lực TP. Luồng thông
phải- trái gây ra thiếu oxy mô, được phản ánh rõ bởi các triệu chứng lâm sàng và
xét nghiêm. Quá tải về áp lực gây ra phì đại TP.
1.5. CHẨN ĐỐN TỨ CHỨNG FALLOT
Chẩn đoán xác định TOF dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
* Lâm sàng : có thể gặp các triệu chứng sau:
Tím mơi, đầu chi hoặc tồn thân. Móng tay khum và ngón tay dùi trống.
Khó thở với các mức độ khác nhau. Ngối xổm khi gắng sức. Cơn tím ngất. Nghe
tim thường thấy tiếng thổi tâm thu cường độ trung bình (3/6) ở khoang liên sườn
2,3 trái lan ra vai trái.
* Điện tâm đồ: Nhịp xoang, trục phải và dày TP do tăng áp lực TP.
* X quang ngực: Tim hình hia, phế trường sáng do giảm tưới máu, cung thứ hai
bên trái thường không thấy.

5
* Siêu âm tim: Siêu âm tim 2D và Doppler màu cho chẩn đoán xác định và
phân biệt, chỉ định phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu TOF. Những dấu hiệu giúp
chẩn đốn chính xác TOF là:
Hẹp đường ra TP với những mức độ và vị trí khác nhau: phễu TP, vòng
van, van ĐMP, thân ĐMP, hai nhánh ĐMP.
TLT lớn dưới van ĐMC, luồng thông thường là hai chiều.
ĐMC cưỡi ngựa trên vách liên thất, lệch phải ít hoặc nhiều, thường là
50%. Ln có sự liên tục giữa lá trước van hai lá với thành sau ĐMC. Đây là
đặc điểm phân biệt với bệnh thất phải hai đường ra.
Thành TP dày, tương tự TT. Buồng nhận TP giãn rộng.
Các thương tổn phối hợp có thể thấy: thơng liên nhĩ, nhiều lỗ TLT, cịn
ƠĐM, quai ĐMC quay phải, bất thường ĐMV…
* Thơng tim: có chỉ định khi siêu âm chưa xác định rõ một số thương tổn: bất
thường ĐMV, TLT nhiều lỗ, hẹp tại nhánh ĐMP, tuần hoàn bàng hệ.
1.6. NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM KHI PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
TỨ CHỨNG FALLOT
1.6.1. Các yếu tố giải phẫu và các thông số cần quan tâm
Các thông số giúp đưa ra chỉ định phẫu thuật, các kỹ thuật sẽ áp dụng
cũng như tiên lượng cuộc mổ.
* Các yếu tố giải phẫu: cần được xác định qua thăm dò trước mổ (siêu âm,
chụp buồng tim), kết hợp với đánh giá trong mổ để có thái độ xử lý đúng: kích
thước và giải phẫu nhánh ĐMP; hình thái, kích thước van, vịng van ĐMP; vị trí,
độ nặng của hẹp đường ra TP; số lượng, kích thước, vị trí lỗ TLT; xuất phát,
đường đi ĐMV; nguồn gốc, phân chia, đường đi tuần hoàn bàng hệ chủ-phổi.
* Các thông số cần quan tâm: Để đánh giá kích thước vịng van, thân và
các nhánh ĐMP cần dựa trên dựa trên các chỉ số sau:
- Chỉ số Mc Goon.
- Chỉ số Nakata.

- Giá trị Z (được áp dụng trong luận án vì đơn giản,tiện dụng).


6
Giá trị Z= (kích thước đo được – kích thước trung bình của người
bình thường) / độ lệch chuẩn của kích thước trung bình.
Ở người bình thường giá trị Z dao động quanh trị số 0.
1.6.2. Gây mê: Gây mê nội khí quản. Thuốc dùng gây mê cần tránh các loại gây
giãn mạch hệ thống nhiều do có luồng thơng phải - trái.
1.6.3. Tuần hồn ngồi cơ thể (THNCT): Có hai trường phái chính.
- Làm liệt tim bằng dịch tinh thể lạnh (40C), kết hợp với hạ thân nhiệt toàn
bộ và làm lạnh tại chỗ.
- Làm liệt tim bằng máu ấm, không hạ thân nhiệt.
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT
1.7.1. Phương pháp phẫu thuật triệt để có mở thất phải:
* Chỉ định: Khi nhánh ĐMP đủ lớn ( giá trị Z nhánh ĐMP> -2)
- Ở trung tâm phẫu thuật tiên tiến: khi trẻ được 3- 12 tháng.
- Ở trung tâm chưa đủ điều kiện mổ trẻ nhẹ cân: khi trẻ được trên 10 kg (
1- 2 tuổi).
- Nếu triệu chứng nặng xuất hiện sớm: làm cầu nối Blalock cho trẻ < 6
tháng tuổi, chờ 1- 2 năm sau tiến hành sửa triệt để.
* Kỹ thuật: Loại bỏ tắc nghẽn đường ra TP, vá TLT được thực hiện qua chỗ mở
TP. Chỉ định miếng vá xuyên vòng van ĐMP khi giá trị Z vòng van < -3 (có ý
kiến là <-2) hoặc áp lực tối đa TP/TT > 0,7 sau ngưng THNCT.
1.7.2. Phương pháp phẫu thuật triệt để không mở thất phải.
* Chỉ định: Tất cả TOF hẹp phổi đều có thể phẫu thuật theo phương pháp
này, trừ trường hợp có bất thường ĐMV chạy qua phễu TP, sát vòng van ĐMP
kèm vòng van nhỏ, giá trị Z vòng van < - 3
* Kỹ thuật: Cắt bỏ cơ phì đại gây hẹp đường ra TP, vá TLT qua van ba lá
và van ĐMP. Chỉ định miếng vá xuyên vòng van ĐMP nếu giá trị Z vòng van <

- 2 hoặc chênh áp tối đa TP-ĐMP > 50 mmHg sau ngưng THNCT.


7

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
* Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm những bệnh nhân TOF, được phẫu thuật triệt
để tại Bệnh viện Tim Hà Nội bằng kỹ thuật khơng mở TP tính từ tháng 1/2005
đến tháng 12/2009.
* Tiêu chuẩn loại trừ: Những trường hợp TOF không lỗ van ĐMP
(Tetralogy of Fallot with Pulmonary Atresia), TOF mổ lại để giải quyết các tổn
thương tồn lưu, TOF kèm các bệnh lý phức tạp khác (kênh nhĩ thất chung...),
bệnh TLT có phản ứng hẹp đường ra TP.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo chiều dọc.
2.2.1 Cỡ mẫu: Dùng cơng thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ (tỷ lệ tử vong sau
mổ) trong nghiên cứu mô tả:
n≥

Z 2 .p (1  p)
d2

Trong đó: n là cỡ mẫu; p là tỷ lệ tử vong sớm sau mổ, hiện nay khoảng 0,04
(4%); Z là mức có ý nghĩa thống kê nếu lấy độ tin cậy là 95% thì Z = 1,96; d là sai
số mong muốn, trong nghiên cứu này là 4%
Áp dụng vào công thức trên, n ≥ 92 (bệnh nhân). Như vậy, cỡ mẫu 155 là
thỏa mãn yêu cầu trên.
2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng đều được ghi nhận qua các bước: chẩn
đoán xác định, chỉ định phẫu thuật, phẫu thuật, hồi sức, điều trị trước ra viện, ra
viện và tái khám theo định kì. Các thơng số được ghi nhận theo một mẫu bệnh
án và được xử lý bởi các thuật toán thống kê y học.
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu


8
* Trước phẫu thuật: lâm sàng, xét nghiệm sinh học, điện tim, X quang,
siêu âm tim, thông tim và chụp buồng tim nếu có chỉ định.
* Trong q trình phẫu thuật: thời gian THNCT, thời gian cặp ĐMC; áp
lực các buồng tim, từ đó xác định chênh áp tối đa TP- ĐMP và tỷ lệ áp lực tối đa
TP/TT sau ngưng THNCT.
* Tại phòng hồi sức: chỉ tiêu về huyết động; các xét nghiệm sinh học; thời
gian thở máy; sử dụng thuốc trợ tim mạch; biến chứng.
* Khi ra viện và tái khám: tử vong sớm sau mổ; triệu chứng lâm sàng;
điện tim; siêu âm Doppler tim; mổ lại; tử vong muộn.
2.2.4. Qui trình ứng dụng phương pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot
không mở thất phải tại Bệnh viện Tim Hà Nội
Bước 1: Chuẩn bị: xác định tổn thương và thiết lập THNCT
Bước 2: Loại bỏ tắc ngẽn trên đường ra TP.
Bước 3: Đóng lỗ TLT
Bước 4: Tái tạo lại ĐMP và đường ra TP.
Bước 5: Kết thúc phẫu thuật.
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS 17.0
Các biến số liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn,
các biến rời rạc được biểu diễn dưới dạng tần suất hoặc %, mức ý nghĩa thống
kê được tính ở mức 95%, khoảng tin cậy cũng được tính trong khoảng 95%.
Biến số rời rạc được so sánh bằng thử nghiêm ². Biến số liên tục được so sánh bằng

thử nghiệm T- student. Liên quan giữa từng yếu tố nguy cơ với biến kết quả
(outcome) được biểu diễn bằng tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95%.
Tiến hành phân tích hồi quy đa biến tuyến tính hoặc logistic để lựa chọn
những yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với mỗi biến kết quả.


9

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TOF TRƯỚC PHẪU THUẬT
3.1.1. Đặc điểm chung
Giới : 155 bệnh nhân, nữ chiếm 38,1%, nam chiếm 61,9%.
Tuổi: tuổi trung bình: 10,27 ± 8,43 tuổi (từ 8 tháng đến 44 tuổi).
Cân nặng và diện tích cơ thể bệnh nhân:
Cân nặng trung bình: 22,51 ± 13,19 kg (6,5- 54,5kg)
Diện tích cơ thể trung bình: 0,85 ± 0,37 m2 (0,33 - 1,6 m2)
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật
- Triệu chứng cơ năng: Tỷ lệ NYHA I là 0%, NYHA II là 76,13%, NYHA
III là 23,23%, NYHA IV là 0,64%. Tỷ lệ ngất là 16,1%; ngồi xổm khi gắng sức
là 45,2%.
- Triệu chứng thực thể: Khơng tím (tím độ 0) là 2,6%, tím độ 1 là 35,5%,
tím độ 2 là 52,9%, độ 3 là 9%. Ngón tay dùi trống: 70,15% ; Tiếng thổi tâm thu:
85,8%; thổi liên tục: 9,7%
3.1.3. Kết quả xét nghiệm máu: Số lượng HC: 6,23 ± 1,56 x 1012/l; Hct: 55,25
± 10,76%; Hb: 170,16 ± 29,43 g/l; Số lượng tiểu cầu: 250,78 ± 88,11 x 109 /l;
Tỷ lệ Prothrombine: 72,73 ± 16,13 %.
3.1.4. Điện tim và X quang ngực: 100% bệnh nhân có nhịp xoang; 67,7% có
dày TP; 77% có tim hình hia và 65% có phổi tăng sáng.
3.1.5. Siêu âm tim:

* Kích thước hệ ĐMP: Giá trị Z vịng van ĐMP: - 2,49 ± 1,90; thân ĐMP: 0,98 ±1,97; ĐMP phải: - 0,45 ± 1,42; ĐMP trái: - 0,04 ± 1,53
* Vị trí TLT: TLT dưới ĐMC tới phần quanh màng là 83,87%, TLT dưới hai
đại ĐM là 16,13%.
* Chênh áp TP- ĐMP: 80,68± 18,75 mm Hg.
* Chỉ số giãn thất phải: 0,61± 0,25
3.2. NHỮNG KẾT QUẢ TRONG QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT
3.2.1. Một số đặc điểm kỹ thuật


10
Bảng 3.13: Một số đặc điểm kỹ thuật
Một số đặc điểm kỹ thuật

Số BN

Tỷ lệ %

Miếng vá xuyên vòng van ĐMP

60

38,70

Tạo van ĐMP một lá (monocusp)

27

17,42

Mở rộng nhánh ĐMP

6

3,87

Can thiệp trên van ba lá

59

38,06

Can thiệp trên van ĐMC

4

2,58

Can thiệp trên van hai lá

1

0,64

Đóng lỗ bầu dục

30

19,35

Đóng lỗ thơng liên nhĩ

8

5,16

Buộc ÔĐM

29

18,7

Buộc cầu Blalock

21

13,5

Để mở xương ức

1

0,64

Hạ thân nhiệt nông (32 0C)

20

13,00

3.2.2. Thời gian cặp ĐMC và tuần hoàn ngoài cơ thể

- Thời gian cặp ĐMC: 76,55 ± 27,91 phút (31- 191 phút).
- Thời gian THNCT: 112 ± 38,03 phút (52- 224 phút).
Cầu Blalock và giai đoạn đầu của nghiên cứu làm tăng thời gian THNCT.
Trẻ lớn hay nhỏ không ảnh hưởng tới thời gian THNCT.
3.2.3. Áp lực các buồng tim sau ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể
Chênh áp tối đa TP-ĐMP: 18,87 ± 11,60 mmHg (2-54 mmHg)
Tỷ lệ áp lực tối đa TP/TT: 0,57 ± 0,16 (0,25- 0,98).
3.3. KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT
3.3.1. Thời gian thở máy: 20,0 ± 30,0 giờ (2 - 144 giờ). Các yếu tố làm tăng
thời gian thở máy: giai đoạn đầu nghiên cứu, giá trị Z vịng van < -2, có miếng
vá xun vịng van, thời gian THNCT >120 phút, có biến chứng hậu phẫu.
3.3.2 Dùng thuốc trợ tim mạch: 24,5%; không dùng thuốc là 75,5%.


11
Bảng 3.21: Các yếu tố nguy cơ phải dùng thuốc trợ tim mạch
(Phân tích đa biến)
Yếu tố nguy cơ
Tím

Tỷ suất

Khoảng tin

chênh OR

cậy 95%

p

Độ 0, 1

1

Độ 2,3

2,47

< 60

1

≥ 60

7,19

1,78- 29,09

≤ 50

0,21

0,01- 3,66

0,283

> 50

1

Thể tích TT/BSA

< 30

0,33

0,08- 1,38

0,129

(ml/m2)

≥ 30

1

Z vịng van ĐMP

< -2

8,47

1,15- 62,44

0,036

( mổ)

≥ -2

1

Khơng

1

Có

0,48

Chênh áp TP-ĐMP

≤ 30

1

( mmHg)

>30

0,34

Áp lực TP/TT

≤ 0,7

1

> 0,7

5,46

≤ 120

1

> 120

1,29

Khơng

1

Có

17,5

Hct(%)

EF(%)

Patch xun vịng
van

THNCT (phút)

Biến chứng hậu
phẫu

0,249
0,56- 10,95
0.006

0,479
0,06- 3,67
0.216
0,06- 1,89
0,030
1,18- 25,40
0,672
0,39- 4,27
0,000
4,09- 74,88


12
3.3.3. Các biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.22: Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ%

Hội chứng cung lượng tim thấp
Chảy máu hậu phẫu
Suy hô hấp cần đặt lại NKQ

13

10
7

8,38
6,45
4,51

Tràn dịch màng phổi
Loạn nhip tim

5
5

3,22
3,22

Nhiễm trùng huyết
Tràn dịch màng tim
Viêm nội tâm mạc

1
1
1

0,64
0,64
0,64

Các yếu tố nguy cơ của hội chứng cung lượng tim thấp: Cầu Blalock; giá trị
Z vòng van < -2; miếng vá xuyên vòng van, áp lực tối đa TP/TT > 0,7, thời gian

THNCT > 120 phút.
Bảng 3.25: Phẫu thuật lại
Nguyên nhân

Xử trí

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Chảy máu hậu phẫu

Cầm máu xương ức

1

0,64

Liệt cơ hoành
Tràn dịch màng tim

Khâu căng cơ hoành
Dẫn lưu màng tim

1
1

0,64
0,64

Viêm nội tâm mạc

Vá TLT/ THNCT

1

0,64

4

2,56

Tổng số

3.3.4. Tử vong sớm sau mổ: 2 bệnh nhân tử vong chiếm 1,29%
3.4. MỘT SỐ KẾT QUẢ KHI RA VIỆN
3.4.1. Thời gian nằm viện hậu phẫu: 11,7 ± 7,2 ngày (2- 56 ngày).
3.4.2. Điện tim và X quang
- Block nhĩ thất: 0%. Loạn nhịp: 0%. Bloc nhánh phải: 63,4%
Thời gian QRS: 0,06 ± 0,028 giây (0,03- 0,14 giây).
- Chỉ số tim-ngực trung bình : 0,52 ±0,05 (0,4-0,7).
3.4.3. Kết quả siêu âm tim
- Hở van ba lá ≤ 1/4: 70,59%; hở 2/4: 23,53%; hở 3/4: 5,88%
- Hở van ĐMP ≤ 1/4: 57,52%; hở 2/4: 33,98%; hở 3/4: 8,5%


13
- TLT tồn lưu: 11,11%. Đường kính TLT < 3mm.
- Chênh áp TP- ĐMP: 25,24 ± 12,02 mm Hg (4,7- 58 mm Hg).
- Chỉ số giãn TP: 0,49± 0,14 (0,21- 1,61)

3.5. KẾT QUẢ 6 THÁNG SAU PHẪU THUẬT
153 bệnh nhân sống (98,71%). Thời gian theo dõi trung bình: 33,7 tháng ±
16,8 tháng (Ngắn nhất 6 tháng; dài nhất 66 tháng).
3.5.1. Triệu chứng cơ năng: NYHA I: 98%, NYHA II: 2%
3.5.2. Điện tim và X quang
- Loạn nhịp: 0%. Thời gian QRS: 0,07± 0,027 (giây).
- Chỉ số tim- ngực: 0,52± 0,059
3.5.3. Kết quả siêu âm tim
- Hở van ba lá ≤ 1/4: 71,9%; hở 2/4: 22,9%; hở 3/4: 5,2%.
- Hở van ĐMP ≤ 1/4: 53,6%; hở 2/4: 31,4%; hở 3/4: 15%
- TLT tồn lưu: 7,18%. Đường kính TLT < 3mm.
- Chênh áp TP- ĐMP: 21,93+13,05(2,7- 65± mm Hg)
- Chỉ số giãn TP: 0,42± 0,1 (0,15- 0,72)
3.5.4. Phẫu thuật lại: tỷ lệ phẫu thuật lại là 0%.
3.5.5. Tử vong ngoại viện: tỷ lệ tử vong là 0%.
3.6. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT
60 bệnh nhân đạt thời gian theo dõi sau mổ từ 3 năm trở lên.
3.6.1. Kết quả lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim.
Bảng 3.30: Sự thay đổi các thông số sau 6 tháng và trên 3 năm
Thông số

Sau 6 tháng

Sau ≥ 3 năm

p

NYHA trung bình

1,00 ± 0,00

1,00 ± 0,17

0,998

QRS (giây)

0,07 ± 0,028

0,07± 0,031

0,894

Độ hở ba lá

1,34 ± 0,60

1,35 ± 0,59

0,877

Độ hở van ĐMP

1,62 ± 0,74

1,65 ± 0,79

0,521

20,26 ± 12,81

0,866

0,43 ± 0,08

0,078

Chênh áp tối đa TP-ĐMP 22,53 ± 13,36
Chỉ số giãn TP

0,42 ± 0,10

3.6.2. Phẫu thuật lại: 1 bệnh nhân phẫu thuật lại, chiếm 0,65%.
3.6.3. Tử vong: Tỷ lệ tử vong xa sau phẫu thuật của 60 bệnh nhân là 0%.


14

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TOF TRƯỚC PHẪU THUẬT
4.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 10,27 ± 8,43 tuổi, phổ biến nhất là từ
1 đến 5 tuổi (29%), trên 15 tuổi chiếm 25,2%. Hầu hết các trung tâm phẫu thuật
tim tiên tiến đều sửa triệt để cho bệnh nhi dưới 1 tuổi. Mổ sớm sẽ hạn chế được
nhiều biến chứng: tắc mạch não, áp xe não, cơn ngất, tử vong... đồng thời giúp
trẻ phát triển thể chất và tinh thần tốt hơn. Tại nước ta vẫn có những bệnh nhân
TOF được phát hiện và phẫu thuật rất muộn (trên 40 tuổi). Vậy ở độ tuổi nào thì
khơng nên phẫu thuật triệt để? Presbitero cho rằng bệnh nhân TOF tới 67 tuổi
vẫn nên phẫu thuật triệt để vì độ an tồn cao, tỷ lệ tử vong thấp và có sự cải

thiện rõ rệt chức năng tim cũng như giảm tỷ lệ loạn nhịp tim sau phẫu thuật.
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân TOF ít khi suy tim nặng, mệt chủ yếu là do thiếu oxy mạn. Cơn
ngất thể hiện tình trạng thiếu oxy nặng khi phễu thất phải đột ngột co thắt làm
giảm máu lên phổi, tăng luồng thông phải-trái. Cơn ngất hiếm khi xảy ra, nhưng
khi xuất hiện thì thường tái phát và nặng dần, đơi khi đe doạ tính mạng.
* Triệu chứng thực thể
Tím mơi, đầu chi thường xuất hiện sau sinh 6 tháng và tăng dần, cũng có
thể xuất hiện sớm hơn khi có hẹp nặng đường ra TP. Mức độ tím liên quan tới
lượng Hemoglobin và độ bão hồ oxy máu động mạch. Khi đường thốt TP
càng hẹp, lượng máu lên phổi trao đổi oxy càng ít thì tím càng nặng. Bệnh nhân
tím nặng thường mệt nhiều, hay có cơn thiếu oxy, ngất và nguy cơ tắc mạch
cao. Dấu hiệu ngón tay dùi trống ln đi kèm tím, là hậu quả của việc tăng sinh
mao mạch đầu chi do phản ứng trước tình trạng thiếu oxy mơ.


15
4.1.3. Kết quả xét nghiệm máu trước phẫu thuật
Số lượng hồng cầu, lượng Hemoglobin (Hb) và tỷ lệ Hematocrit (Hct) tăng
cao. Mức độ tăng liên quan chặt chẽ tới thời gian và độ tím trên lâm sàng cũng như
mức độ hẹp đường ra TP. Theo Friedelie, dù số lượng hồng cầu nhiều nhưng bão
hòa oxy máu động mạch thấp, cùng lượng Hemoglobin khử tăng cao (> 5g/dl) nên
bệnh nhân luôn có biểu hiện thiếu oxy. Đây cũng là những yếu tố làm tăng nguy cơ
tắc mạch não, phổi, và tổn thương cơ tim không hồi phục. Thiếu oxy mô đã kích
thích tủy xương tăng sinh dịng hồng cầu, từ đó ức chế dịng tiểu cầu. Tỷ lệ Hct
càng cao thì tỷ lệ huyết tương trong máu giảm, các yếu tố đông máu cũng giảm,
kết hợp với giảm tiểu cầu càng làm tăng nguy cơ chảy máu phẫu thuật.
4.1.4. Điện tim và X quang ngực trước phẫu thuật
Dày TP trên điện tim không phải triệu chứng đặc hiệu nhưng thường gặp

trong TOF. Trên phim X quang ngực, các dấu hiệu kinh điển ở bệnh nhân TOF
là: phổi sáng, tim hình hia, cung ĐMP lõm. Khi quan sát vùng rốn phổi có thể
đánh giá sơ bộ kích thước các nhánh ĐMP và khả năng phẫu thuật triệt để.
4.1.5. Siêu âm Doppler tim trước phẫu thuật
Siêu âm Doppler tim là một thăm dò khơng xâm nhập, có giá trị quan trọng
trong chỉ định phẫu thuật, tiên lượng, theo dõi hậu phẫu. Với độ phân giải cao,
những thế hệ máy siêu âm hiện đại có thể dễ dàng chẩn đốn xác định TOF cũng
như xác định các thương tổn phối hợp và gần như có thể thay thế hồn tồn
thơng tim chẩn đốn. Việc dùng giá trị Z để đánh giá kích thước hệ mạch phổi
có tính bao qt cao và ít sai số vì ngồi việc xác định giá trị Z qua siêu âm tim,
thơng tim, cịn có thể đo trực tiếp trong lúc phẫu thuật. Có thể nói, giá trị Z đã
đóng một vai trị quan trọng trong việc chuẩn hố qui trình phẫu thuật TOF.
4.2 NHỮNG KẾT QUẢ TRONG Q TRÌNH PHẪU THUẬT
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật
- Kỹ thuật cắt khoét hẹp đường ra thất phải:
Ưu điểm của phương pháp phẫu thuật triệt để TOF khơng mở TP so với có
mở TP đã được chứng minh. Tuy nhiên, có một điểm cần lưu ý là: nếu giải


16
phóng hẹp tắc đường thốt TP khơng tốt thì tỷ lệ hẹp tồn lưu sẽ cao và do đó tỷ
lệ phẫu thuật lại do hẹp sẽ cao hơn phương pháp có mở TP. Để tận dụng ưu
điểm và tránh các hạn chế, người mổ cần nắm rõ kỹ thuật cắt khoét phễu TP và
chỉ định mở rộng vòng van ĐMP khi cần.
Về kỹ thuật, nên kết hợp hai đường: qua van ĐMP và van ba lá để cắt bỏ cơ
phì đại phễu TP. Việc kết hợp này cho phép nhìn rõ tổn thương hơn, vì thế giải
phóng hẹp đường ra TP hiệu quả và tránh làm tổn thương một số cấu trúc quan
trọng (van ĐMP, van ĐMC, thành trước TP...). Mốc cắt cơ phì đại cách vịng
van ĐMC khoảng 5 mm. Đường cắt lan dần sang trái và lên trên để gặp đường
cắt qua vòng van ĐMP. Những bè cơ phì đại dọc bờ trái đường ra TP cũng cần

phải cắt bỏ. Trong nhiều trường hợp, cơ TP phì đại rất nhiều, cột cơ van ba lá
che lấp đường ra TP, lúc này ngồi việc cắt cơ phì đại vùng phễu TP, cịn phải
cắt cả bè cơ phì đại thành tự do TP để tránh hẹp tồn lưu giữa phần buồng nhận
và buồng tống TP.
Ở trẻ nhỏ, việc giải phóng đường ra TP khơng khó hơn ở trẻ lớn và người
lớn, tuy nhiên cần những dụng cụ nhỏ hơn để cắt khoét cho hiệu quả.
- Miếng vá xuyên vòng van ĐMP:
Tỷ lệ miếng vá xuyên vòng van trong nghiên cứu này là 38,7%, thấp hơn
nhiều so với số liệu của Lê Quang Thứu hoặc Vũ Ngọc Tú (được phẫu thuật
theo phương pháp có mở TP). Chỉ định miếng vá xuyên vịng van ĐMP có sự
khác nhau giữa hai phương pháp. Phương pháp có mở TP chỉ định mở rộng
vịng van ĐMP khi giá trị Z vịng van < -3 (có tác giả là <-2) hoặc áp lực tối đa
TP/TT > 0,7 và/ hoặc chênh áp tối đa TP- ĐMP > 30 mmHg sau khi ngưng
THNCT. Phương pháp không mở TP do bảo tồn được khả năng co bóp TP nên
chỉ định có điểm khác, đó là khi giá trị Z vòng van < -2 hoặc chênh áp tối đa TPĐMP > 50 mm Hg khi ngưng THNCT; áp lực tối đa TP/ TT > 0,7 không phải là
chỉ định miếng vá xuyên vòng van. Sau khi mở rộng, giá trị Z của vòng van (mới)
phải đạt từ 0 đến +2, nhưng cũng khơng nên rộng hơn vì làm tăng nguy cơ hở
van ĐMP nặng. Riêng ở trẻ nhỏ có BSA < 0,5 m2, nên chỉ định mở rộng vòng
van ĐMP khi giá trị Z < 0.


17
Phương pháp không mở TP làm giảm nhiều tỷ lệ miếng vá qua vịng van,
và nếu có thì hầu như khơng ảnh hưởng đến khả năng co bóp phễu TP. Trong
trường hợp bắt buộc phải dùng thì cần làm giảm nguy cơ trào ngược ĐMP-TP
bằng cách tạo hình van ĐMP một cánh (monocusp). Chúng tôi làm một cách hệ
thống cho những trường hợp phải mở trên 5mm qua vòng van về phía phễu TP.
- Bất thường ĐMV:
Tỷ lệ bất thường ĐMV trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,51% gồm 6
trường hợp có giá trị Z vịng van ĐMP > -2 khơng phải mở rộng vịng van, 1

trường hợp Z vòng van ĐMP = -4 cần mở rộng tối thiểu vòng van ĐMP. Để
tránh làm tổn thương ĐMV bất thường này, đường mở vịng van ĐMP phải song
song chứ khơng cắt ngang chúng, nghĩa là chéo về phía vách liên thất trong
trường hợp ĐM liên thất trước xuất phát từ ĐMV phải và chéo về rãnh nhĩ thất
phải nếu ĐMV phải xuất phát từ ĐM liên thất trước. Một trong những ưu điểm
nổi bật của phương pháp không mở TP là cho phép giải quyết tốt hầu hết các
trường hợp TOF có bất thường đường đi và xuất phát ĐMV.
4.2.2.Thời gian cặp động mạch chủ và tuần hoàn ngoài cơ thể
Thời gian THNCT và thời gian cặp ĐMC trung bình của chúng tôi là:
112,23± 38,03 phút và 76,55 ± 27,91 phút, tương đương với thời gian trong các
nghiên cứu khác của Lê Quang Thứu và Vũ Ngọc Tú (theo phương pháp có mở
TP). Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian THNCT chúng tôi nhận
thấy, giữa hai nhóm bệnh nhân có BSA < 0,5 m2 và ≥ 0,5 m2 khơng có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,951). Trong khi đó, những bệnh nhân có cầu nối
Blalock hoặc trong giai đoạn đầu nghiên cứu làm tăng đáng kể thời gian
THNCT (p= 0,001 và p= 0,000). Như vậy mức độ khó khăn của kỹ thuật (phản
ánh chủ yếu qua thời gian THNCT) không phụ thuộc vào cân nặng bệnh nhân,
mà phụ thuộc vào những tổn thương phối hợp phức tạp khác (TOF kèm hở van
ĐMC, cầu Blalock...) và vào khả năng làm chủ kỹ thuật của phẫu thuật viên.


18
4.2.3. Áp lực các buồng tim sau ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể
Chênh áp tối đa TP-ĐMP là 18,87 ± 11,60 mm Hg (2-54 mm Hg), tỷ lệ áp
lực tối đa TP/TT là 0,57 ± 0,16 (0,25- 0,98). Với phương pháp có mở TP, tỷ lệ
áp lực tối đa TP/TT > 0,7 và chênh áp tối đa TP-ĐMP > 30 mm Hg sẽ có nguy
cơ suy TP và tăng tỷ lệ tử vong sau mổ, về lâu dài sẽ giảm khả năng gắng sức và
tăng nguy cơ phẫu thuật lại do hẹp đường ra TP. Theo Kirklin, tỷ lệ tử vong luôn
quan hệ chắt chẽ với tỷ lệ áp lực TP/TT cao.
Với phương pháp không mở TP, chúng tôi thấy nếu có ba yếu tố: đường

ra TP đã được cắt kht tốt, nong Hegar có kích thước theo lý thuyết qua dễ
dàng, tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định thì tỷ lệ áp lực TP/TT ≤ 1 và
chênh áp TP-ĐMP ≤ 50 mm Hg là có thể chấp nhận được. Do thành trước TP
không bị phá huỷ nên trương lực cơ và khả năng co bóp TP cịn cao ngay sau
mổ. Tỷ lệ áp lực tối đa TP/TT và chênh áp tối đa TP - ĐMP sẽ giảm thấp sau mổ
24- 48 giờ cũng như thời gian dài sau đó do có sự tái cấu trúc của TP. Tuy
nhiên, tỷ lệ áp lực TP/TT cao sau mổ là một trong các yếu tố làm tăng nguy cơ
phải dùng thuốc trợ tim mạch tại phòng hồi sức.
4.3 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT
4.3.1. Thời gian thở máy
Thời gian thở máy là 20,0± 30,0 giờ (2-144 giờ), trong đó rút nội khí quản
sớm (trong vịng 8 giờ) có tỷ lệ cao nhất: 47,1%. Những yếu tố làm tăng thời
gian thở máy là: giai đoạn đầu nghiên cứu, kích thước vịng van ĐMP nhỏ (giá
trị Z<-2), có miếng vá xun vịng van, thời gian THNCT >120 phút, và đặc biệt
có biến chứng hậu phẫu. Thời gian thở máy này ngắn hơn so với một số nghiên
cứu khác phẫu thuật theo phương pháp có mở TP.
4.3.2. Dùng thuốc trợ tim mạch
Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trợ tim mạch là 24,5%, thấp hơn nhiều
so với các nghiên cứu được mổ theo phương pháp có mở TP. Các yếu tố


19
làm tăng nguy cơ phải dùng thuốc là: tím độ 2 và 3, tỷ lệ Hct trước mổ ≥ 60%,
giá trị Z vịng van ĐMP < -2, có miếng vá xuyên vòng van, tỷ lệ áp lực TP/TT >
0,7 sau ngừng THNCT, thời gian THNCT > 120 phút, có biến chứng hậu phẫu.
Trong số các yếu tố nguy cơ trên, có thể hạn chế một số yếu tố, đó là: pha lỗng
máu cho bệnh nhân có tỷ lệ Hct cao trước mổ, hạn chế miếng vá xuyên vòng van
ĐMP bằng việc cắt khoét hợp lý tắc nghẽn đường ra TP dựa trên giá trị Z; hoàn
thiện kỹ thuật mổ và hồi sức để giảm thời gian THNCT và biến chứng hậu phẫu.
4.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật

43 biến chứng xảy ra ở 32 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,64%, trong đó suy
tim và hội chứng cung lượng tim thấp có tỷ lệ cao nhất: 8,38%. Hội chứng
cung lượng tim thấp là tình trạng suy tim, cung lượng tim < 2 lit/ m2/phút. Trên
lâm sàng biểu hiện bởi tình trạng giảm huyết áp, thiểu niệu, toan chuyển hóa.
Các yếu tố nguy cơ của hội chứng cung lượng tim thấp là: cầu nối Blalock,
kích thước vịng van ĐMP nhỏ và có miếng vá qua vòng van, tỷ lệ áp lực tối đa
TP/TT > 0,7, thời gian THNCT > 120 phút. Để hạn chế biến chứng, chúng tơi
từng bước hồn thiện kỹ thuật để giảm dần thời gian THNCT, đồng thời hạn
chế tối đa những nguy cơ do THNCT gây ra: hạn chế tối đa dung dịch mồi và
pha lỗng máu, khơng hạ thân nhiệt bệnh nhân, dùng dung dịch liệt tim bằng
máu ấm.
Chảy máu hậu phẫu gặp ở 10 bệnh nhân. 9/10 trường hợp đã được điều trị
nội khoa bằng truyền máu và các chế phẩm của máu.
Tràn dịch màng phổi gặp ở 3,22% trường hợp. Để hạn chế và giảm nhẹ
hậu quả nếu biến chứng xảy ra, chúng tôi chủ động mở màng phổi hai bên và
dẫn lưu cho tất cả các bệnh nhân có BSA < 0,5 m2, để dẫn lưu 48 giờ hoặc dài
hơn nếu có hiện tượng tăng tiết dịch.
Tỷ lệ phẫu thuật lại sớm là 2,56% gồm một trường hợp cầm máu, một
khâu căng cơ hoành do liệt, một dẫn lưu màng ngoài tim do tràn dịch, một vá lại
lỗ TLT do viêm nội tâm mạc làm bung miếng vá. Diễn biến sau mổ các bệnh
nhân tốt, không để lại di chứng nào.


20
4.3.4. Tử vong sớm sau phẫu thuật
Có 2 bệnh nhân tử vong chiếm 1,29%, 1 do sặc sữa, 1 do chảy máu phế
quản nặng. Nguyên nhân tử vong không liên quan đến kỹ thuật mổ. Tỷ lệ tử
vong này tương đương với tỷ lệ được thông báo bởi các tác giả tiến hành cùng
phương pháp (Nguyễn Hoàng Định, Airan) và thấp hơn một số tác giả tiến hành
theo phương pháp có mở TP (Lê Quang Thứu, Vũ Ngọc Tú, Cobanoglu,

Dyamenahalli ). Theo Kirklin, có thể giảm thấp tỷ lệ tử vong nếu bảo vệ cơ tim
tốt trong lúc phẫu thuật, hạn chế tối đa những tác động xấu của quá trình chạy
THNCT, hồn thiện kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ.
4.4. MỘT SỐ KẾT QUẢ KHI RA VIỆN
Trên siêu âm tim, tỷ lệ hở ba lá ≤ 2/4 chiếm 94,12%, hở 3/4 là 5,88%,
khơng có trường hợp nào hở 4/4. Tỷ lệ hở van ba lá 3/4 là tương đối cao so với
một số nghiên cứu khác. Điều này có thể liên quan tới việc mép trước-vách van
ba lá bị giãn ra khi dùng dụng cụ vén lá trước và lá vách van ba lá lên để cắt
khoét phễu TP và vá TLT. Với hy vọng làm giảm tỷ lệ hở, chúng tôi đã khâu
mép trước vách van ba lá một cách hệ thống trước khi đóng nhĩ phải ở giai đoạn
sau của nghiên cứu. Tỷ lệ hở van ĐMP ≤ 2/4 chiếm 91,5%; hở 3/4 là 8,5%, thấp
hơn so với tỷ lệ ở một số nghiên cứu khác. Tạo hình van một cánh trong những
trường hợp có miếng vá xuyên vòng van là cần thiết để hạn chế hở van ĐMP
nặng. Tỷ lệ TLT tồn lưu là 11,11%, tất cả các lỗ thơng có kích thước < 3 mm.
Chỉ số giãn TP là 0,49 ± 0,14 (0,21-1,61), giảm nhiều so với trước phẫu thuật,
chứng tỏ khi áp lực TP giảm thì kích thước TP cũng giảm theo.
Điện tim cho thấy, khơng có loạn nhịp và block nhĩ thất. Block nhánh
phải là 63,4%. Dấu hiệu này được coi là “lành tính” vì khơng dẫn đến những rối
loạn nhịp nặng.
4.5. KẾT QUẢ 6 THÁNG SAU PHẪU THUẬT
Tỷ lệ bệnh nhân NYHA I là 98%, NYHA II là 2%. Những yếu tố làm
giảm khả năng hoạt động thể lực sau mổ là: tuổi phẫu thuật đã lớn ( >12 tuổi),


21
chênh áp TP- ĐMP > 50 mm Hg, tỷ lệ áp lực TP/TT > 0,7, hở van ĐMP do có
miếng vá xuyên vòng van, còn TLT tồn lưu lớn. Nếu phẫu thuật theo phương
pháp có mở TP, độ đàn hồi của thất giảm kết hợp với di động nghịch thường của
miếng vá vùng phễu sẽ làm chức năng TP giảm nhiều so với phương pháp
không mở TP.

Trên điện tim, thời gian QRS sau 6 tháng có tăng lên so với khi ra viện.
Tuy nhiên, sự tăng này khơng có ý nghĩa thống kê.
Trên siêu âm, độ hở van ba lá, van ĐMP hầu như không thay đổi so với
khi ra viện. Tỷ lệ TLT tồn lưu giảm còn 2/3 so với khi ra viện. Kích thước các lỗ
thơng khơng tăng lên theo thời gian. Chênh áp TP-ĐMP là 21,93+13,05 mmHg.
Độ chênh áp này ổn định từ khi bệnh nhân ra viện tới thời điểm 6 tháng. Chỉ
số giãn TP giảm dần một cách có ý nghĩa từ trước phẫu thuật tới thời điểm 6
tháng sau mổ. Điều này chứng tỏ sau mổ cơ tim có q trình tái cấu trúc theo
hướng bình thường. Bệnh nhân mang trái tim với cấu trúc và chức năng trở về
bình thường. Đó cũng là mục đích của phẫu thuật triệt để TOF.
Tỷ lệ phẫu thuật lại và tử vong là 0 % sau 6 tháng theo dõi.
4.6. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT
4.6.1. Một số kết quả lâm sàng, điện tim và siêu âm
60 bệnh nhân theo dõi trên 3 năm đều có hoạt động cơ năng bình thường,
so với thời điểm 6 tháng sau mổ, khơng có sự khác biệt về phân độ NYHA.
Thời gian QRS sau 3 năm không thay đổi so với 6 tháng.
Độ hở van ba lá, van ĐMP, chỉ số giãn TP tăng nhẹ sau 3 năm so với 6
tháng, tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Có thể nói,
kết quả phẫu thuật của các bệnh nhân là ổn định qua thời gian theo dõi trên 3
năm. Norgaard cho rằng, phương pháp không mở TP làm giảm tổn thương khối
cơ TP, giảm tỷ lệ (và diện tích) miếng vá đường ra TP, giảm giãn TP, loạn nhịp
thất, cũng như nguy cơ rối loan chức năng TP, tăng khả năng gắng sức cho bệnh
nhân. Đó là bằng chứng thuyết phục để khẳng định tính ưu việt của phương
pháp phẫu thuật khơng mở TP.


22
4.6.2. Phẫu thuật lại và tử vong
Có 1 trường hợp phẫu thuật lại sau lần mổ đầu 2 năm do hẹp đường ra TP
tái phát, chiếm 0,65%. Mức chênh áp TP- ĐMP thời điểm mổ lại là 65 mmHg.

Kết quả sau mổ lại tốt, hiện tại bệnh nhân có NYHA I, chênh áp TP- ĐMP là 8
mm Hg.
Chỉ định phẫu thuật lại khi có hẹp tồn lưu hoặc tái phát đường ra TP nếu
chênh áp TP-ĐMP > 50 mm Hg. Chỉ định phẫu thuật đối với TLT tồn lưu khi
đường kính lỗ thơng > 5 mm và lưu lượng tuần hoàn phổi/tuần hoàn hệ thống >
1,5. Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMP khi có hạn chế hoạt động thể lực
(NYHA II, III), có loạn nhịp (rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất, ngoại tâm thu
thất...) và siêu âm thấy buồng TP giãn tiến triển (chỉ số giãn TP > 1), giảm chức
năng TP (< 40%), hở van ĐMP nặng, có thể hở van ba lá nặng. Tỷ lệ tử vong
muộn sau mổ ở 60 bệnh nhân là 0%.
4.7. TIÊU CHUẨN CÁC BƯỚC KHI ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU
THUẬT TRIỆT ĐỂ TOF KHÔNG MỞ THẤT PHẢI
Bước 1 (chuẩn bị): nhận biết đầy đủ tổn thương bên ngoài của tim, xác
định điều kiện có thể sửa triệt để (giá trị Z nhánh ĐMP ≥ -2). Khi có chỉ định
phẫu thuật triệt để thì phải thiết lập cho được hệ thống THNCT và khống chế
cầu nối Blalock (nếu có).
Bước 2 (loại bỏ tắc ngẽn trên đường ra TP): đánh giá toàn bộ tổn thương
bên trong TP; giải phóng tất cả các vị trí hẹp trên đường ra TP qua van ĐMP và
van ba lá. Có thể đưa Bougie có kích thước theo lý thuyết qua buồng tống TP
một cách dễ dàng. Không được làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu khác: van
ĐMC, van ba lá, vách liên thất, thành trước TP..
Bước 3 (đóng lỗ TLT): nhận rõ các bờ và vá chắc chắn lỗ TLT
Bước 4: tái tạo đường ra TP vừa đủ, không hẹp tồn lưu, không quá rộng.
Bước 5 (kết thúc phẫu thuật): Tỷ lệ áp lực TP/TT ≤ 1, chênh áp TP-ĐMP
≤ 50 mm Hg; Huyết động ổn định (huyết áp ĐM trung bình > 60 mm Hg), có
nước tiểu, khơng có toan chuyển hóa nặng.


23

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 155 bệnh nhân tứ chứng Fallot được phẫu thuật triệt để
tại Bệnh viện Tim Hà Nội theo phương pháp không mở thất phải từ tháng
1/2005 tới tháng 12 năm 2009 với thời gian theo dõi trung bình là 33,7 tháng
chúng tơi xin đưa ra những kết luận sau:
1. Những lưu ý khi ứng dụng phương pháp phẫu thuật triệt để tứ
chứng Fallot không mở thất phải:
Về chỉ định, phương pháp phẫu thuật triệt để không mở TP có thể áp dụng
ở mọi bệnh nhân TOF hẹp đường ra TP. Ưu điểm nổi bật so với phương pháp
kinh điển là nó có khả năng bảo tồn tối đa TP và rất hữu ích khi có bất thường
mạch vành chạy ngang phễu TP.
Về qui trình kỹ thuật cần tuân theo 5 bước: chuẩn bị, loại bỏ tắc nghẽn
trên đường ra TP, đóng lỗ TLT, tái tạo lại ĐMP và đường ra TP, kết thúc phẫu
thuật. Bước thứ hai khơng cần cắt lá trước van ba lá mà có thể dùng dụng cụ vén
lá van lên dễ dàng. Bước thứ tư cần khâu mép trước-vách van ba lá một cách hệ
thống để tránh hở van.
Phương pháp này thực hiện trong phẫu trường hẹp nên người mổ cần nắm
rõ kỹ thuật để tránh những biến chứng có thể xảy ra: cắt vào van ĐMC, van
ĐMP, thủng vách liên thất, thủng thành tự do TP, hoặc giải phóng khơng đủ
rộng dẫn đến hẹp tồn lưu đường ra TP. Để tránh những sai sót trên, bác sỹ phẫu
thuật cần được đào tạo kỹ về phương pháp và tơn trọng qui trình kỹ thuật.
Áp dụng phương pháp không mở TP, áp dụng giá trị Z vào chỉ định mổ,
chỉ định miếng vá xuyên vịng van, dùng dung dịch liệt tim máu ấm, khơng hạ
thân nhiệt làm cho qui trình phẫu thuật triệt để TOF trở nên đơn giản, chuẩn hóa
và mang lại kết quả rất khả quan.
2. Kết quả phẫu thuật:
Dù mới được áp dụng tại Việt Nam nhưng phương pháp phẫu thuật triệt
để TOF khơng mở TP tỏ ra an tồn và hiệu quả. So với kết quả một số nghiên
cứu khác theo phương pháp có mở TP, trong nghiên cứu này, tỷ lệ miếng vá

24
xuyên vòng van thấp hơn (38,7%), các chỉ số kĩ thuật khác thì tương đương:
chênh áp tối đa TP- ĐMP (18,82 mmHg), tỷ lệ áp lực tối đa TP/TT (0,57),
thời gian cặp ĐMC (76 phút), thời gian THNCT (112 phút). Thời gian thở
máy trung bình thấp (20 ± 30,04 giờ). Bệnh nhân được rút nội khí quản sớm
chiếm tỷ lệ cao (47,1%). Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trợ tim mạch thấp
(24,5%). Biến chứng hậu phẫu chiếm 20,64%, trong đó hội chứng cung lượng
tim thấp là 8,13%. Tỷ lệ phẫu thuật lại sớm là 2,56%. Tỷ lệ tử vong trong
bệnh viện thấp (1,29%).
Sau phẫu thuật, cơ năng bệnh nhân được cải thiện rõ, 100% ra viện có
cuộc sống bình thường, khơng có biến chứng loạn nhịp tim và block nhĩ thất. Tỷ
lệ TLT tồn lưu là 7,2%, lỗ thông nhỏ dưới 3 mm không cần can thiệp. Van ba lá
hở 3/4 chiếm 5,2%, khơng có hở van 4/4. Van ĐMP hở 3/4 chiếm 15%, khơng
có hở 4/4. Mức độ hở van ba lá và van ĐMP ổn định trong thời gian theo dõi.
Chỉ số giãn TP giảm dần sau mổ chứng tỏ có sự tái cấu trúc TP theo hướng bình
thường. Tỷ lệ phẫu thuật lại muộn là 0,65%. Tỷ lệ tử vong cho tới thời điểm
hiện tại là 0%.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

ĐMV

: Động mạch vành

NYHA (New York Heart Association) : Hiệp hội tim mạch New York
THNCT

: Tuần hoàn ngoài cơ thể

TOF (Tetralogy of Fallot)

:Tứ chứng Fallot

TLT

: Thông liên thất

TP

: Thất phải

TT

: Thất trái