Tài liệu Phiêú bằng chứng Dịch vụ / Phiêú chăm sóc docx
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (124.77 KB, 1 trang )
DSHS 10-104A VI (REV. 05/2007) – TRANSLATED
DIVISION OF DEVELOPMENTAL DISABILITIES
Phiếu Bằng Chứng Dịch Vụ/ Phiếu Chăm Sóc
Service Verification/ Attendance Record
TÊN KHÁCH HÀNG
TÊN NGƯỜI CHĂM SÓC
TÊN NHÂN VIÊN QUẢN LÝ HỒ SƠ
THÁNG CHĂM SÓC
NĂM
LOẠI CHƯƠNG TRÌNH: Chăm Sóc Cá Nhân Chăm Sóc Nhất Thời Chăm Sóc Hoạt Động Thân Thể Lối Sống Tự Lực
NGÀY
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15
S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C
S C
A THỜI GIAN BẮT ĐẦU
DỊCH VỤ
B THỜI GIAN KẾT
THÚC DỊCH VỤ
C TỔNG SỐ GIỜ MỖI
NGÀY
D SỐ DẶM ĐÃ ĐI CỦA
NGƯỜI CHĂM SÓC
NGÀY
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C
TỔNG SỐ
TRONG
THÁNG
A THỜI GIAN BẮT ĐẦU
DỊCH VỤ
B THỜI GIAN KẾT
THÚC DỊCH VỤ
C TỔNG SỐ GIỜ MỖI
NGÀY
D SỐ DẶM ĐÃ ĐI CỦA
NGƯỜI CHĂM SÓC
(CHỈ DÀNH CHO NHỮNG NGƯỜI LÀM DỊCH VỤ CHĂM SÓC CÁ NHÂN)
Đánh dấu vào những công việc đã thực hiện trong tháng
. Những công việc này phải có trong kế hoạch hỗ trợ khách hàng.
Chuẩn Bị Bữa Ăn*
Ăn
Hộ Tống tới Nơi Khám Chữa Bệnh*
Chuyên Chở tới Nơi Khám Chữa Bệnh*
Thay Quần Áo
Vệ Sinh Cá Nhân
Hỗ Trợ Di Chuyển/Nằm Ngồi Trên Giường
Đi Bộ/Vận Động
Chuyển Chỗ
Bôi Kem Chăm Sóc Da/Thuốc Mỡ
Tắm
Đi Vệ Sinh
Cắt Tỉa Móng Chân
Việc Nội Trợ*
Cung Cấp Củi Đun
Thay Băng Khô
Mua Sắm Vật Dụng Thiết Yếu*
Quản Lý Thuốc Chữa Bệnh*
Các Bài Tập Thụ Động trong Điều Trị
Vận Động
*Chỉ dành cho khách hàng là người lớn.
CHỮ KÝ CỦA KHÁCH HÀNG/CHA MẸ/NGƯỜI GIÁM HỘ NGÀY THÁNG CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC NGÀY THÁNG
CHỈ DẪN:
A. Ghi lại thời gian bắt đầu dịch vụ - ghi rõ buổi sáng (AM) hoặc buổi chiều (PM) cho phù hợp.
B. Ghi lại thời gian kết thúc dịch vụ - ghi rõ buổi sáng (AM) hoặc buổi chiều (PM) cho phù hợp.
C. Số dặm đã đi của người cung cấp dịch vụ: Ghi lại số dặm đã đi với mục đích cung cấp dịch vụ theo quy định của SSPS và theo kế hoạch hỗ trợ
khách hàng.
D. Quý vị hãy lưu hồ sơ các phiếu bằng chứng dịch vụ đã điền đủ thông tin trong vòng sáu (6) năm. DDD/DSHS có thể yêu cầu quý vị cung cấp các bản sao bất cứ lúc nào
Mẫu này có trong trang biểu mẫu của DSHS trên Internet tại địa chỉ:
