Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán: VẾT THƯƠNG PHỔI – MÀNG PHỔI

Triệu chứng lâm sàng - chẩn đoán:
VẾT THƯƠNG PHỔI – MÀNG PHỔI

Tràn khí màng phổi hở:
Khái niệm: Khi vết thương ngực làm mất một phần tổ chức thành ngực, khoang màng phổi
thông thương trực tiếp và liên tục với không khí bên ngồi gọi là vết thương tràn khí màng
phổi hở.
Sinh lý bệnh trong tràn khí màng phổi hở: Vết thương hở ở thành ngực gây ra những rối loạn
sinh lý hơ hấp của bệnh nhân, diện tích lỗ hổng càng lớn rối loạn thơng khí càng trầm trọng,
nhanh chóng dẫn đến tử vong. Loại vết thương này gây ra 2 hiện tượng quan trọng là hô hấp
đảo chiều và lắc lư trung thất.
Hơ hấp đảo chiều: khi hít vào do áp lực trong khoang màng phổi thấp xuống không bên
ngoài qua vết thương hở tràn vào ép phổi bên bị thương và làm khơng khí ở đây tràn sang
phổi lành. Khi thở ra quá trình diễn ra ngược lại: do áp lực khoang màng phổi dương hơn bên
ngồi khơng khí ở đây bị đẩy ra ngồi qua lỗ hở. Đồng thời phổi bên bị thương nở ra áp lực
hạ hơn bên lành nên khơng khí bên lành lại tràn qua. Q trình này tạo ra sự thơng khí luẩn
quẩn, hạn chế trao đổi khí trong lành ở bên ngồi làm tăng nồng độ carbonic và giảm oxy
máu.
Lắc lư trung thất: Do khơng khí ra vào khoang màng phổi một cách tự do qua vết thương hở
đã tạo ra sự tác động đẩy ép vào trung thất làm trung thất di chuyển qua lại. Sự di chuyển
của trung thất kích thích lên các trung tâm phản xạ của trung thất, phổi, màng phổi, chèn ép
các mạch máu lớn vùng trung thất, cuống tim và tim làm cản trở và ảnh hưởng nặng nề đến
hoạt động hơ hấp - tuần hồn.
Vết thương ngực hở gây ra những rối loạn nhanh chóng về hơ hấp và tuần hồn, tạo thành
một vịng luẩn quẩn ngày càng trầm trọng làm suy tim rồi ngưng tim.
Chẩn đốn: Tình trạng chung của bệnh nhân thường nặng, khó thở: thở co kéo, nhịp thở
nhanh nơng, da niêm nhợt, tốt mồ hơi, mạch nhanh, huyết áp hạ. Tại chỗ vết thương: nếu
kích thước nhỏ có hơi và đơi khi cả bọt khí – máu xì ra trên miệng vết thương, nghe tiếng phì
phị của hơi qua miệng vết thương; nếu kích thước vết thương lớn thấy được các cơ quan bên
trong lồng ngực mà thông thường là phổi.
Trên lâm sàng khi đã xác định có vết thương tràn khí màng phổi hở nên nhanh chóng xử trí

đóng kín thành ngực. Chụp Xquang ngực, hay các phương tiện chẩn đốn bằng hình ảnh học
khác (nếu cần thiết) sẽ được tiến hành sau khi xử trí vết thương ngực hở.
Tràn khí màng phổi kín:
Khái niệm: Khi vết thương ngực được tổ chức thành ngực hay máu cục bịt lại, khoang màng
phổi khơng có sự thơng thương trực tiếp với khơng khí bên ngồi.
Các dạng thương tổn trong tràn khí màng phổi kín:
Dập phổi: thành mạch bị rách, đứt, làm máu thốt vào các phế nang hoặc các túi khí do phế
nang bị vỡ tạo thành. Sau vài ngày máu này được phổi hấp thu, thương tổn được phục hồi.
Nếu dập phổi rộng, nặng mới đặt vấn đề thở oxy, giảm đau, đảm bảo thơng khí.


Tụ máu nhu mô phổi: khi phổi bị rách, máu từ các mạch máu bị đứt và phế nang bị rách
chảy vào các khoang do nhu mô phổi bị rách tạo thành.
Tràn khí màng phổi: khơng khí từ phổi bị rách hoặc phế quản bị thủng hoặc từ bên ngoài qua
vết thương vào trong khoang màng phổi.
Tràn máu màng phổi: máu từ nơi thương tổn của các mạch máu phổi, mạch máu của thành
ngực như động mạch liên sườn, mạch máu nuôi cơ thành ngực, động mạch vú trong… tràn
vào khoang màng phổi. Mỗi bên khoang ngực có thể chứa đựng 3 lít máu.
Chẩn đốn:
Ngồi tình trạng chung của một vết thương ngực như đau ngực, khó thở, sốc… với nhiều
mức độ khác nhau. Mỗi dạng thương tổn cũng có một số biểu hiện đặc trưng:
−
Dập phổi: triệu chứng rất khác nhau tùy thuộc mức độ dập phổi. Nếu dập phổi nhẹ,
lâm sàng khơng có gì đặc biệt nhưng nếu dập phổi nặng trên diện rộng sẽ có rì rào phế nang
giảm, có thể ho ra máu lẫn bọt.
−
Tụ máu nhu mơ phổi: khó phát hiện trên lâm sàng đơn thuần. Một số bệnh nhân có
thể có đau ngực, ho ra máu.
−
Tràn khí màng phổi: nếu lượng khí trong khoang màng phổi ít khó phát hiện trên lâm

sàng. Lượng khí nhiều sẽ làm thay đổi bên ngoài lồng ngực như: lồng ngực căng to và nhô
cao hơn bên lành, khoảng gian sườn giãn rộng. Đặc trưng là: gõ vang, rung thanh giảm, rì
rào phế nang giảm.
−
Tràn máu màng phổi: nếu lượng máu nhiều, lồng ngực cũng có biểu hiện bên ngồi
như ngực căng, khoảng liên sườn giãn rộng, có thể kèm sốc mất máu. Đặc trưng là: rì rào
phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục. Xác định tràn máu màng phổi khi chọc dị ra máu
trong ống chích.
Chẩn đốn bằng Xquang:
Đụng dập phổi: có một hoặc nhiều đám mờ đậm, đôi khi cả một vùng mờ đậm, đều một bên
hoặc cả hai bên phổi. Các tổn thương này mờ dần rồi mất hẳn, phổi sáng trở lại trong vòng
7-10 ngày.
Tụ máu nhu mô phổi: là một vùng mờ đậm, đều tương tự đụng dập phổi nhưng khác ở chỗ
ngày càng trở nên đậm hơn, bờ của vùng tụ máu rõ dần theo thời gian. Sau khoảng 2 tuần
khối máu tụ có hình ảnh rõ: khối mờ tương đối đồng nhất, bờ thường đều đặn, đôi khi thấy
được thành ổ tụ máu này mỏng. Cần chẩn đoán phân biệt với u phổi. Những khối máu tụ có
đường kính nhỏ hơn 2cm thường được hấp thu trong vịng 2 tháng.
Tràn khí màng phổi: Xquang ngực giúp chẩn đốn xác định có tràn khí màng phổi. Qua phim
chụp thẳng, chuẩn giúp đánh giá một cách tương đối mức độ tràn khí màng phổi:
Tràn khí màng phổi lượng ít: lượng khí chiếm khoảng 1/3 ngồi phế trường.
Tràn khí màng phổi lượng vừa: phổi co lại, lượng khí chiếm tối đa khoảng 2/3 phế trường.


Tràn khí màng phổi lượng nhiều: phổi co lại nhiều về phía rốn phổi, lượng khí chiếm lớn hơn
2/3 phế trường.
Tràn máu màng phổi: Xquang giúp chẩn đốn có tràn dịch màng phổi. Qua phim chụp thẳng,
chuẩn giúp đánh giá một cách tương đối mức độ tràn dịch màng phổi:
Tràn dịch màng phổi lượng ít: mờ góc sườn hồnh, khoảng 200ml dịch.
Tràn dịch màng phổi lượng vừa: mức dịch mờ tới rốn phổi hoặc mỏm xương bả vai, lượng
dịch khoảng 700-1000ml.

Tràn dịch màng phổi lượng nhiều: mức dịch mờ quá rốn phổi hay mỏm xương bả vai, lượng
dịch thường trên 1000ml. Khi lượng dịch nhiều cịn có những triệu chứng gián tiếp: đẩy lệch
trung thất sang bên đối diện, khoảng gian sườn giãn rộng.
Chẩn đốn bằng CT Scan: có thể dùng CT Scan để xác định được các tràn khí màng phổi
lượng ít, kín đáo. Nhưng trong thực tế lâm sàng do khả năng hấp thu khí của màng phổi nên
với lượng khí ít mục đích này khơng cần thiết và tốn kém. Nếu có tụ máu trong nhu mơ phổi
đây là phương tiện hữu ích để xác định vị trí khối máu tụ, xác định mức độ cản quang của
chất nằm bên trong để chẩn đoán phân biệt với u phổi.
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: tùy bệnh cảnh lâm sàng, tuỳ điều kiện trang bị ở cơ sở
mà cần làm những xét nghiệm cơ bản khác như: cơng thức máu, khí – máu động mạch, nước
- điện giải…
Tràn khí có van:
Khái niệm: Dạng này ít gặp các tổn thương do vết thương phổi – màng phổi. Do vết thương
thấu ngực tạo ra thương tổn hoạt động như một cái van làm khơng khí đi qua vết thương vào
khoang màng phổi khơng ra được. Có 2 loại van: trong và ngoài. Dạng van trong: tổn thương
nằm ở phổi – màng phổi. Dạng van ngoài: tổn thương nằm ở thành ngực.
Sinh lý bệnh: Do khơng khí đi vào khoang màng phổi vào mà không ra được nên lồng ngực bị
căng phồng rất nhanh. Phổi bị ép lại, trung thất bị đẩy sang bên lành gây rối loạn nặng hô
hấp - tuần hoàn. Áp lực trong khoang màng phổi tăng cao làm thốt một phần khơng khí ra
ngồi gây tràn khí dưới da hoặc tràn vào trung thất nhanh chóng gây chèn ép các cơ quan
trong trung thất.
Chẩn đốn:
Khó thở tăng dần: trạng thái chung ngột ngạt, thở co kéo, phải ngồi để thở, nhịp thở trên 40
lần/phút. Vật vã, khó chịu, niêm tím tái. Có lâm sàng tương tự tràn khí màng phổi: lồng ngực
gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh tăng (?). Có thể có tràn khí dưới da nhiều, nhanh.
Chẩn đốn bằng Xquang: tràn khí màng phổi nhiều, trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Nếu
có tràn khí trung thất sẽ có một đường sáng viền quanh các cơ quan trong trung thất. Có thể
có các đường khí mỏng tách các tổ chức dưới da khi có tràn khí dưới da.
Máu đơng trong khoang màng phổi:

Khái niệm: Máu từ các thương tổn của thành ngực hay cơ quan trong lồng ngực chảy vào
khoang màng phổi và đông lại gọi là máu đông trong khoang màng phổi hay máu cục màng
phổi.
Cơ chế hình thành và thay đổi sinh lý của máu màng phổi đông:
Giả thiết về sự hình thành máu đơng là do sự ức chế khơng đầy đủ của kháng sinh và sự dẫn
lưu kín khơng hiệu quả một tràn máu màng phổi. Nhưng có những trường hợp máu chảy
nhanh nhiều, không kịp mất fibrin, cơ chế hoạt động của hệ thống đông máu được phát huy
làm máu đóng lại thành khối nhanh chóng ngay sau khi bị thương.
Máu đông trong khoang màng phổi tiến triển theo thời gian: lớp fibrin đọng trên màngphổi
trong những ngày đầu mỏng, yếu ớt. Sau vài tuần được tổ chức hóa trở nên dày, chắc bao
bọc lấy phổi làm hạn chế co giãn của phổi nên cần phải bóc ra. Khối máu đơng thối hóa có
thể tạo ra một hay nhiều khoang khác nhau với tiến triển không đồng đều: khoang cịn máu
lỗng, khoang là huyết tương vàng trong hay đục, khoang là máu đã hóa mủ.
Chẩn đốn: thường là những trường hợp đã bị vết thương phổi – màng phổi mà khơng được
xử trí, hoặc xử trí khơng hiệu quả. Nhập viện trong tình trạng tương đối ổn định: một số có
nặng ngực, khó thở thường là nhẹ, có thể có hội chứng 3 giảm hoặc có xẹp phổi. Thường có
sốt: đa số sốt ở 38-39oC. Nếu cịn bình dẫn lưu nhưng có hoạt động kém hoặc khơng hoạt
động, có thể có dây máu đơng trong lịng ống dẫn lưu. Màu máu trong bình lúc này thường là
đỏ nâu, đậm thậm chí đen hoặc vàng trong có khi hơi đục.
Chọc hút là yếu tố chẩn đốn có giá trị: có thể hút ra máu hoặc dịch với màu như trên nhưng
có khi khơng hút được gì cũng là triệu chứng âm tính do kim chọc vào cục máu đông.
Xquang cho các triệu chứng không đặc hiệu chỉ gợi ý, có 3 dạng có thể gặp phải: hình ảnh
mờ đồng nhất dễ nhầm với tràn dịch khoang màng phổi, mờ khơng đồng nhất cịn thấy được
bóng sáng của các xương sườn hoặc hình ảnh mờ có hoặc khơng đồng nhất kèm theo mức
khí dịch. Siêu âm tổng quát với đầu dị thường dùng hiện nay có khả năng phát hiện chính
xác khối máu cục trong khoang màng phổi.
Biến chứng giãn dạ dày cấp tính:
Khái niệm: Giãn dạ dày cấp tính là một biến chứng thường xuất hiện trong vết thương phổi –
màng phổi hoặc chấn thương ngực nặng.

Nguyên nhân bệnh sinh: do dạ dày bị mất trương lực, chất tiết của dịch dạ dày và các chất
không hấp thu được cộng với hơi trong dạ dày làm dạ dày giãn ra nhanh chóng. Sự giãn này
làm bụng trên căng trướng, có thể có chảy máu niêm mạc, mất nhiều nước điện giải.
Chẩn đoán: đau thượng vị, bụng trên căng trướng. Nôn nhiều với chất dịch màu nâu đen, gõ
và nghe bụng có thể thấy tiếng óc ách. Khi ói nhiều mất nước điện giải nặng dễ bị trụy
mạch.
Xquang vùng ngực - bụng có hình ảnh căng trướng của dạ dày với mực nước hơi.
Biến chứng tràn khí dưới da:
Khái niệm: do khơng khí lách vào tổ chức dưới da.


Ngun nhân bệnh sinh: khơng khí từ phổi thốt ra, vào tổ chức dưới da qua những vết rách,
thủng của phổi – màng phổi. Trong vết thương tràn khí màng phổi có van, tràn khí dưới da
lan rộng và nhanh.
Lâm sàng: vùng da có tràn khí dưới da căng phồng, sờ có cảm giác lép bép. Lúc đầu có ở
bên bị tổn thương, sau đó lan rộng có khi lan khắp người.
Xquang: đường viền khí ở thành ngực.
Điều trị:
Hướng điều trị chung:
Điều trị bảo tồn:
Giống như mọi trường hợp vết thương - chấn thương khác trong cấp cứu, việc điều trị trước
hết bắt đầu từ chống sốc, bù máu - nước điện giải đảm bảo thể tích máu lưu thơng phù hợp,
giảm đau, thở oxy...
Trong điều trị bảo tồn: chọc hút khí hoặc máu trong khoang màng phổi có thể thực hiện
nhanh chóng mọi lúc, mọi nơi. Trước kia, đây là phương pháp chủ yếu để điều trị hút khí và
máu trong khoang màng phổi. Do có những hạn chế của phương pháp chọc hút như phải
chọc kim nhiều lần gây đau đớn, nguy cơ nhiễm trùng cao, không đảm bảo chọc hút hết khí
hoặc máu nên ngày nay, chủ yếu là dùng phương pháp dẫn lưu kín khoang màng phổi.
Phương pháp này đã khắc phục được những nhược điểm trên. Vì vậy việc chọc hút này chỉ
hạn chế ở những bệnh nhân có lượng khí hoặc máu khơng đáng kể, hoặc nơi xảy ra tai nạn ở

xa trung tâm y tế nên Bn được chọc hút cấp cứu sau đó chuyển lên tuyến cao hơn để dẫn
lưu.