HƯỚNG dẫn KIỂM SOÁT LIỀU HEPARIN

HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT LIỀU HEPARIN
Khoa Tim mạch – Lồng ngực BV. Việt Đức
Heparin và LMW- Heparin
1. Unfractionated Heparin (UFH)= hỗn hợp aminoglycan, 3000-30.000 Da
Ức chế Thrombin gián tiếp thông qua kết hợp với Antithrombin III (AT III) và
tăng hoạt tính của AT III --> tăng ức chế Thrombin và Xa + IXa, XIa, XIIa.
- Tỉ lệ ức chế Xa:IIa = 1:1 UFH tác dụng lên IIa mạnh hơn LMWH (Low
Mocular Weight Heparin) vì cấu trúc chuổi dài, gắn với cả IIa và AT. Trung hồ
hồn tồn bằng protamin
- Khơng qua hàng rào nhau thai --> tối hơn wafarin/thai phụ
- Trọng lượng phân tử lớn, khơng đồng đều --> khó hấp thu khi tiêm dưới da,
tác dụng không hằng định do sự gắn kết với protein huyết tương không đều như
LMWH --> cần XN theo dõi.
- Khả năng ức chế kém đối với "IIa đã gắn với fibrin" và "Xa đã gắn với tiểu
cầu trong cục huyết khối --> cục huyết khối có thể tiếp tục lớn lên khi đang
dùng UFH, và tiểu cầu tiếp tục kết tập sau khi ngưng UFH.
- Có thể gây nguy cơ giảm tiểu cầu (Thrombocytopenia) lớn hơn nhiều so với
LMWH
Cách dùng UFH:
* Khởi đầu 80U/kg bolus (4000U), duy trì 18 U/kg/h (900U/h)
* Theo dõi: TCK (aPTT: ative partial thromboplastine) mỗi 6h --> TCK = 50'70' (1.5-2 lần bình thường) --> theo dõi 12-24h. Đếm tiểu cầu 2-3 ngày / lần
theo dõi thrombocytopenia.
*Note: Sau mỗi lần chỉnh liều phải theo dõi lại sau 6h. 12h đầu thưo2ng chỉnh
khó khăn.
Phối hợp UFH với Wafarin thì TCK tăng 16' --> INR tăng 1.0
Tác dụng chống động mất sau 3-4h ngưng heparin. Half life = 30'-60'
* Chỉnh liều: aPTTT 80U/kg bolus (4000U) + Tăng thêm 4U/kg/h (200U/h)


35'-49' --> 40U/kg bolus + tăng 2U/kg/h
50'-70' --> giữ nguyên tốc độ truyền

71'-100' --> giảm 2U/kg/h
>100' --> ngưng truyền 1h + giảm 3U/kg/h
2. LMWH= thuỷ giải UFH, 2000-9000Da
Ức chế Xa:IIa=4:1 (enoxaparin) --> protamin trung hồ khơng hồn tồn tác
dụng ức chế Xa của LWMH nhưng khắc phục biến chứng chảy máu cũng khá
hiệu quả (vì trung hồ các phần tử có TLPT lớn trong LWMH, ngun nhân
chính gây chảy máu).
Tiêm dưới da tối tơn UFH khả dụng sinh học cao 95%
Ít liên kết với protein huyết tương --> tác dụng chống đơng ổn định theo liều
tính theo trọng lượng và tác dụng kéo dài --> khơng cần theo dõi TCK
Ít gây thrombocytopenia
Ảnh hưởng chức năng thận hơn UFH --> không dùng khi Cre> 2.5 ở nam và
>2.0 ở nữ
Cách dùng LWMH
* Khởi đầu 0.5g/kg bolus (thơờng dùng 30mg). Duy trì TDD 1mg/kg/12h -->
xuất viện
* Bolus: 5' sau có tác dụng, kéo dài 4h. TDD 4h sau có tác dụng kéo dài 12h
* Ngưng 24h trước khi phẫu thuật tim
3. Chỉ định và chống chỉ định dùng heparin:
Chỉ định: NMCT cấp (6h). Ngừa huyết khối trong rung nhĩ, và flutter nhĩ.
Huyết khối tĩnh mạch sâu. LWMH: Khởi đầu kháng đông trên bệnh nhân thay
vancơ học và dùng kéo dài khi có chống chỉ định wafarin trong thai kỳ.
Chống chỉ định: Dị ứng. Tiền sử thrombocytopenia do heparin. Có xuất huyết.
Suy thận nặng.
4. Biến chứng khi dùng Heparin:


a. Chảy máu: Trung hoà bằng Protamin sulfat truyền TM chậm 25-50mg
(<20mg/phút và <50mg/10 phút ). 1mg Protamin=100UUFH=1mg LWMH
b. Thrombocytopenia: sau 5-10 ngày dùng UFH --> ngưng ngay heparin thay

bằng ức chế thrombin khác, sau đó là wafarin.