CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN

Chảy máu đờng tiêu hoá trên

I. Đại cơng.
1.1. Định nghĩa: Chảy máu đờng tiêu hoá trên (CMĐTHT) là
một tình trạng chảy máu do các nguyên nhân nằm ở ống
tiêu hoá từ lỗ thực quản trên đến góc tá hỗng tràng ( Treitz)
và từ các tạng đổ vào trực tiếp ở đoạn này.
1.2. CMĐTHT là một cấp cứu thờng gặp ,chiếm tỷ lệ khoảng
90% các truờng hợp chảy máu tiêu hoá . Các trờng hợp
CMĐTHT có thể gặp trong cấp cứu nội khoa hay ngoại
khoa . Biểu hiện lâm sàng tình trạng chaỷ máu cấp tính,
dữ dội hay kéo dài dới các dấu hiệu nôn máu , ỉa phân
đen hoặc thể hiện cả hai dấu hiệu trên.
1.3. Xác định CMĐTHT không khó nhng vấn đề chẩn đoán
nguyên nhân chảy máu không phải trờng hợp nào cũng dễ
và cần phải đặt ra trớc tiên sau khi đà đánh giá và xác
định đợc tình trạng mất máu.Việc xác định nguyên nhân
chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng , xét nghiệm và
các thăm dò cận lâm sàng nh nội soi, chụp X quang , siêu
âm , chụp mạch máu....Tuy nhiên cũng có nhiều trờng hợp
không tìm đợc nguyên nhân chảy máu .
1.4. Trong cấp cứu CMĐTHT cần thực hiện những bớc sau:
Xác định tình trạng CMĐTHT .
Xác định nguyên nhân .
Đánh giá tình trạng và mức độ mất máu.
Tiến hành hồi sức cấp cứu và theo dõi.
Đề ra các chỉ định điều trị thích hợp .
Tiến hành các phơng pháp diều trị nội khoa hay ngoại
khoa.
Tất cả những bớc trên đều phải thực hiện ngay khi bệnh
nhân vừa cấp cứu vào viện để kịp thời sử lý mọi trờng hợp

của CMĐTHT .
II.Phân loại nguyên nhân của CMĐTHT .
Có sự khác nhau trong các thống kê của nhiều tác giả . Các
số liệu đợc nêu ra nhằm cho tháy đầy đủ những nguyên
nhân thờng gặp , chẩn đoán đợc bằng các thăm dò có thể
thực hiện đợc trong các bệnh viên khác nhau. Theo số liệu
của các tác giả về CMĐTHT có tỷ lệ khác nhau do điều kiên
và phơng tiện chẩn đoán thay đổi trong từng giai đoạn .
Các phơng tiện thăm dò ngày càng đợc tiến bộ nhiều hơn .
Do đó việc xác định các nguyên nhân ngày càng chính
xác hơn , đầy đủ hơn . Các nguyên nhân của CMĐTHT đợc
thể hiện theo một số tác giả nh sau :


Villar
1977 với 593 trờng hợp có những
nguyên nhân sau ;
Loét DD-TT
25,6%.
Viêm DD-TT
17,9%.
Varis TQ
14,9%.
Viêm TQ
11,3%
Mallory- Weiss
7,7%.
Ung th DD
4,7%.
U lành DD

4,2%
Tổn thong khác
3,4%.
Không xác định
5,3% .

Thống kê của Anh năm 1992 với 25000 trờng hợp nh sau:
Loét HTT
40%.
Loét DD
15%.
Viêm DD
15%.
Ung th DD
5%.
Viêm TQ
5%.
Mallory - weiss

5%.

Varis TQ

3%.

Nguyên nhân khác

5%.

Không xác định

7%.

Theo Hà Văn Quyết ( 1995) tại bệnh viện Việt -Đức trong 250
bệnh nhân CMĐTHT đợc tiến hành nội soi tiêu hoá đợc thể
hiện ở bảng sau:
Vị trí / No Nguyên nhân

Số

(%)

nhân

bệnh Tỷ lệ %

Thực quản

- DÃn tĩnh mạch TQ

36

14,4

44 (17,6)

- Viêm TQ trào ngợc

3

1,2

- Viêm chớt

2

0,8

- U thực quản

2

0,8

- Thoát vị hoành

1

0,4

- Loét dạ dày

35

14,0

Dạ dày


76 (30,4)

- Viêm dạ dày

23

9,2

- Ung th

13

5,2

- Mallory - Weiss

3

1,2

- U lành

2

0,8

tá tràng

- Loét hành tá tràng

95

38,0

98 (39,2)

- Viêm tá tràng

3

1,2

Miệng nối

- Loét miệng nối

3

1,2

6 (2,4)

- Viêm

3

1,2

Tổn thơng ở

- Đờng mật

6

2,4

vị trí khác

- Ung th hầu họng

2

0,8

(10,4%)

- U ruột non

1

0,4

- Xoắn ruột

1

0,4

không có

- Không rõ nguyên 13

5,2

nhân
tổn thơng

- Chẩn đoán sai

3

1,2

250

100

16 (6,4%)
Tæng sè


III . Các nguyên nhân thờng gặp.
3.1. Chảy máu do loét DD -TT.
I- Đại cơng :
- Chảy máu do loét dạ dầy - tá tràng (CMDLDD - TT) là
một biến chøng thêng gỈp cđa lt DD - TT, chiÕm chõng 2025 % . Không phải tất cả các ổ loét đều chảy máu mà có
khoảng 20% loét DD-TT có chảy máu . Đây là một cấp cứu nội
khoa và ngoại khoa . Bệnh cảnh xuất hiện là hậu quả của sù
tiÕn triĨn cđa ỉ lt , xÈy ra trong mäi lúc , sau những tác
động tâm lý (Stress) ,sau khi uống các loại thuốc kháng viêm (
Non Steroid) hoặc sau những lúc làm việc căng thẳng... Theo

các thống kê của các tác giả đều nhận thấy CMDLDD - TT
chiếm tỉ lệ cao trong
chảy máu đờng tiêu hoá trên
(CMĐTHT) .
II. giải phẫu bệnh lý:
1. Tổn thơng chảy máu:
- ổ loét ăn thủng vào mạch máu: mạch máu nhỏ, mạch
máu lớn (đm. vị tá tràng, đm. vành vị... )
- Chảy máu đáy ổ loét.
- Chảy ở mép và niêm mạc dạ dầy.
2. Vị trí ổ loét:
- Hành tá tràng : chiếm tỉ lệ cao , có khi nặng tự cầm
(mặt trớc , bờ trên )
- Dạ dầy : loét bờ cong nhỏ ( ít khi tự cầm ).
3. Tổn thơng phối hợp :
- LoÐt DD - TT + Varices thùc qu¶n.
- LoÐt DD - TT trên bệnh nhân xơ gan.
- Nhiều ổ loét DD - TT.
III- Lâm sàng và cận lâm sàng :
1. Đặc điểm lâm sàng:
a) Tiền sử : Có tiền sử loét DD - TT, đợc xác định LS XQ - NS.
.
Không có tiền sử rõ ràng.


b) Các dấu hiệu chảy máu :
Cơ năng : . Nôn máu
. ỉa phân đen
. Nôn máu + ỉa phân đen.
Dấu hiệu toàn thân : Mạch tăng , H.A tụt , choáng.

Thực thể : . Các dấu hiệu âm tính .
. Thăm trực tràng.
2. Cận lâm sàng :
- Xét nghiệm : Hồng cầu giảm
Hématocrit giảm
Huyết sắc tố giảm
Chảy máu nặng : ure huyết tăng
Urê niệu tăng
Hématocrit là yếu tố quan trọng .
IV - Chẩn đoán :
A. Chẩn đoán xác định :
1. Lâm sàng : . Dấu hiệu CMĐTHT
. Tiền sử
. DÊu hiƯu ©m tÝnh ( TALTMC , sái mËt )
2. Nội soi :

Có giá trị quan trọng :
. Chỉ định réng r·i
. H.A 80mmHg , M¹ch díi 120l/1phót
. Cã thĨ soi tại phòng mổ , tại giờng bệnh
. Xác định đúng vị trí tổn thơng và loại
tổn thơng 90 - 95%
. Đánh giá tình trạng chảy máu theo Forrest :
Forrest 1 : Đang phun máu
Forrest 2 : Có calllott bám
Forrest 3: Ngừng chảy
. Chỉ định điều trị thích hợp
. Tiêm cầm máu tạm thời qua soi bằng
Adrénalin 1/10.000
Polidocanol .

3. Xquang :
. Phim chụp cũ có giá trị
. Chụp cấp cứu :
Bornamson : 1929
Hanpton
: 1937
. Kết quả : 78,8% xác định loét DD - TT
. Hạn chế : Tình trạng bệnh nh©n.


khó.

Cản quang 40-60ml nên xác định

. Hiện tại chỉ xử dụng chụp cấp cứu có trì
hoÃn khi không có nội soi.
B. Chẩn đoán tình trạng chảy máu.
1. Dựa vào khối lợng mất máu:
Nhẹ:
< 200ml
Vừa:
500 - 1000ml
Nặng:
> 1000ml
2. Dựa vào lâm sàng:
Nhẹ: toàn thân ổn định, không có dấu hiệu mất máu.
Mạch, HA ổn định
Hồng cầu: 3 triệu - 3,5 triệu
Hématocrit: 35%
Không cần truyền máu

Vừa: Mạch :100
HA :
80 - 100mmHg
Hồng cầu: 2,5 triệu - 3 triệu
Hématocrit:
30 - 35%
Nặng:
- Mất máu nặng
- Sốc: mạch 120 - HA. 80
- Hồng cầu: 2,5 triệu
- Hématocrit: 30%
Cần phải truyền máu 1 lít
Germain:
- Nếu HA. : 80-100mmHg mất 1/3 khối lợng máu
HA : 60mmHg mất 1/2 Sedhwict (1968)
- Chảy máu nặng: cần truyền 1500ml hồi phục.
Nguyễn Trinh Cơ:
- Toàn thân mất máu nặng: HA
Mạch
- Hồng cầu 2 - 2,5 triệu
- Cần truyền nhanh một khối lợng máu lớn mới tăng
đợc HA.
Weinberg:
- Hồng cầu 2,5 triệu - HÐmatocrit 30%
- Ph¶i trun 3 lä x 400 trong 12 giờ hoặc 6 lọ
cùng thời gian nếu không thì truỵ m¹ch


C. Chẩn đoán phân biệt:
1. Các bệnh chảy máu tiêu hoá ngoài loét DD - TT

YUDIN:
11%
Finsterrer: 10%
Bệnh viện Việt Đức:
35%
- Viêm dạ dày: + ercsion (viêm chớt)
+ Corrosion (viêm do ASD Corticoid)
+ Hémorragique (exulceration simplex
Dieulafoi)
- Ung th dạ dày.
- U lành: Leiomyome sarcome
Schownome
- Viêm loét thực quản
- Thoát vị hoành
- Mallony-Weiss
- Varices thực quản: 10%
+ GIÃn TMTQ đơn thuần
+ GiÃn TMTQ + loét DD - TT
- Chảy máu đờng mật
2. Các bệnh gây chảy máu tiêu hoá
- Nhiễm trùng huyết: vàng da, urê huyết cao
- Cao huyết áp
- Bệnh a chảy cháu: Hémophylie - Hémozenie
ở lâm sàng cần phân biệt:
CMDLDDTT
Varices thực quản
Chảy máu đờng mật
Viêm dạ dày cấp tính (sau
dùng thuốc).
D. Chẩn đoán tổn thơng:

1. Loét mÃn tính:
- Xơ chai: 50% chảy máu
- Loét mềm mại: 20% biểu hiện lần ®Çu
2. LoÐt cÊp tÝnh:
- LoÐt cÊp: Strest lcer
- Thuèc: Salisilate, Corticoid
- PhÉu tht
- Báng (Curlengs)
- NhiƠm trïng suy thËn
3. T×nh trạng chảy máu: Dựa vào nội soi theo Forressu


IV. điều trị:
1. Nguyên tắc chung:
1.1. Hồi sức tích cực:
- Căn cứ vào tình trạng mất máu
- Khối lợng máu mất
- Diễn biến của chảy máu
- XN: HC Hematocrit
- Điều trị:
+ Khôi phục chất lợng tuần hoàn
+ Truyền máu:
* Lúc đầu: Truyền nhiều
* Sau: ít dần
+ Chất thay thế máu: Plasma, Dextran
+ Thuèc: * Cimetidin 200 mg x 4 èng
* azantac 300 mg x 2 èng
* Omeprazol 20 mg
* Gastrogen, Gastropulsit (bọc niêm mạc)
1.2. Nội soi cấp cứu:

Chỉ định: HA 80 mmHg
Mạch 120 lần phút
Huyết động ổn định
Mục đích:
- Xác định ổ loét
- Vị trí tổn thơng
- Mức độ chảy máu
- Dự đoán diễn biến
- Chỉ định điều trị: Nội khoa hay phẫu thuật
- Cầm máu tạm thời, tiêm xung quanh ổ loét, xung
quanh mạch máu dung dịch Adrenalin 1/10.000 hay
polidocanol (Aetoxisclrol 1%)
2. Chỉ định điều trị:
2.1. Điều trị nội khoa:
- Chảy máu lần đầu
- Tuổi còn trẻ
- ổ loét non, vừa
- Có khả năng tự cầm máu
- Cha điều trÞ néi khoa
- Thuèc: HCl, AZANTAC Cimetidin)


- Co thắt atropin, Baralzin
- Truyền máu
- An thần
2.2. Điều trị ngoại khoa:
2.2.1. Chỉ định: Phải hồi sức tích cực trớc khi phẫu thuật, căn
cứ vào các yếu tố sau:
- Yếu tố quyết định:
+ Chảy máu nặng và tiếp tục chảy máu

+ Chảy máu kéo dài
+ Chảy máu tiêu phát
- Yếu tố tham khảo:
+ Tuổi: Già, tuổi trung niên
Trẻ: thận trọng
+ Tiền sử: Có loét nhiều năm
+ Hoàn cảnh trang bị
- Trờng hợp đặc biệt cần phẫu thuật:
+ Chảy máu có thủng ổ loét
+ Chảy máu có hẹp môn vị
2.2.2. Xác định tổn thơng khi phẫu thuật:
- Thăm dò khi mổ bụng: vị trí, kích thớc loại tổn thơng
- Mổ dạ dày thăm dò.
2.2.3. Phơng pháp phẫu thuật:
a. Loét dạ dày:
Cắt 2/3 dạ dày
- Cắt dới môn vị (Pouchet) ổ loét cao
- Cắt toàn bộ
b. Loét hành tá tràng:
- Cắt 2/3 dạ dày: điều trị triệt để
- Cắt TK X
+ Cắt TK chọn lọc ( Weinberg)
+ Khâu ổ loét
+ Cắt TK: tạo hình môn vị ( Heineke Mikulicz)
+ Cắt TK + GE + khâu ổ loét
- Cắt 2/3 dạ dày để lại ổ loét
- Khâu: Khâu đáy ổ loét
+ ổ loét sâu không cắt 2/3 dạ dày đợc
+ Thể trạng bệnh nhân nặng
+ Khả năng kỹ thuật không cho phép

2.2.4. Chiến lợc điều trị của Hurt: Các bớc tiến tiến hành khi
cấp cứu
- Xác định CMD + Hvvvv: ( đặt sond dạ dày. Theo dõi)
- Đánh giá tình trạng mÊt m¸u: XN. HC (Hematocris)
- Håi søc tÝch cùc: Trun máu, HA> 80 mmHg
- Xác định tổn thơng: Nội soi - X. quang
- Đánh giá diễn biến: lâm sàng - nội soi
- Chỉ định điều trị hợp lý.
VI. Kết luận:
- CMDLDD - TT là cấp cứu thờng gặp
- Có nhiều tiến bộ trong chuẩn đoán là nội soi cấp cứu
- Cã nhiỊu tiÕn bé trong håi søc, chđ u lµ điều trị nội
khoa (hơn 50%) với nhiều loại thuốc có khả năng cầm máu kịp
thời.
Phác đồ điều trị của HUNT
Loại I :
Chảy máu nhiều, nặng
+ Hồi sức nhanh, hiệu quả
- Soi cấp cứu tại phòng mổ
- Cầm máu tạm thời ngay lập tức
Loại II:
Chảy máu vừa, mất máu trung bình
- Hồi sức
- Soi cấp cứu
- Chỉ định điều trị theo soi cấp cứu.
Loại III:
Chảy máu ít, không sốc
- Soi cấp cứu

Truyền máu
ổn định
Không phẫu thuật

Không cầm máu
Tiếp tục chảy máu


ĐIều trị nội khoa
cứu

Phẫu thuật cấp

3.2. Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
I- Đại cơng :
- Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là
một biến chứng thờng gặp trong cấp cứu CMĐTHT. Tổn thơng
chủ yếu là vỡ búi tĩnh mạch thực quản.
- TALTMC tăng do nhiều nguyên nhân :
+ Tăng sức cản dòng máu qua gan, trong xơ gan, tắc
tĩnh mạch cửa, u.
+ Tăng cung cấp máu cho hệ thống cửa.
- Chẩn đoán và điều trị :
+ 1867 : Charcot chảy máu ở bệnh nhân x¬ gan cỉ chíng do TALTMC
+ 1902 : F. Gilbert mô tả đầy đủ về lâm sàng : cổ ch ớng, tuần hoàn bàng hệ.
+ 1945 : Blackmor và Whipele : phÉu tht nèi cưa chđ
+ 1950 : Senstaken - Blackmore dùng bóng ép cao su
vào thực quản
+ 1953 : Linton c¶i tiÕn bãng Ðp cao su
+ 1989 : Crafoor và Frennen tiêm xơ búi tĩnh mạch để

cầm máu
+ 1988 : Stiegmann và Hommond tiến hành thắt các búi
tĩnh mạch cầm máu.
+ Hiện nay trong cấp cứu chỉ định rộng rÃi thắt và
tiêm xơ cầm máu. Không chỉ định phẫu tht cÊp cøu v× tØ
lƯ tư vong cao.
+ ViƯt Nam :


Xu hớng chảy máu do TALTMC ngày càng tăng do viêm
gan, rợu.
ứng dụng nội soi chẩn đoán và cầm máu trong cấp cứu
rộng rÃi.
Phẫu thuật tiến hành từ nhiều năm nhng kết quả cha
cao.
Theo thống kê tại Bệnh viện Việt Đức năm 1995 với 250
bệnh nhân CMĐTHT có các nguyên nhân sau (có bảng)
II- Giải phẫu và sinh lý bệnh học
2.1. Tuần hoàn phụ và vòng nối tĩnh mạch :
- Vòng nối quanh thực quản : gồm hệ thống vành vị
- Azygos tạo nên giÃn tĩnh mạch thực quản
- Vòng nối quanh rốn
- Vòng nối phúc mạc thành
- Vòng nối quanh trực tràng
2.2. Tổn thơng chảy máu :
- GiÃn tĩnh mạch thực quản : 71% giÃn tĩnh mạch thực
quản, hệ tĩnh mạch thực quản gồm đám rối tĩnh mạch trong
và ngoài. Cả hai nối với tĩnh mạch vành vị của hƯ thèng cưa
víi tÜnh m¹ch Azygos cđa hƯ thèng chđ tĩnh mạch giÃn và
chảy máu thể hiện nh sau :

+ Vết dát màu đỏ (Macules rouges)
+ Những vết hằn đỏ (Zebruis rouges)
+ ChÊm ®á lan táa (Taches rouges diffuses)
Pascal chia ra 4 độ giÃn nh sau :
+ Độ 1 : Búi giÃn < 5mm là tĩnh mạch chạy dọc có
khoảng trống, ít chảy máu < 10%.
+ Độ 2 : Búi tĩnh mạch > 5mm có khi to bè giữa các chuỗi
dọc có vài chuỗi nằm ngang.
+ Độ 3 : Búi tĩnh mạch giÃn to, thành đám không còn
khoảng trống.


+ Độ 4 : Nhiều búi giÃn thành chùm, không còn khoảng
trống chiếm hết toàn bộ thực quản.
- GiÃn tĩnh mạch phình vị lớn : 63 - 70% có giÃn tĩnh
mạch phình vị lớn kèm theo dễ chảy máu.
- Viêm thực quản trào ngợc : tổn thơng thờng gặp trong
TALTMC kèm theo với giÃn tĩnh mạch thực quản là những
quầng nhỏ (Macule Erythemateurs) phẳng, hình bầu dục. Có
thể chảy máu do viêm mà không vỡ búi tĩnh mạch thực quản.
2.3. Mức độ chảy máu :
Theo Buset (1987) có mô tả các tổn thơng chảy máu do
vỡ TMTC ở mức độ khác nhau :
Độ 1 : - Máu phun thành tia theo mạch đập
- Máu chảy dữ dội, ào ạt
Độ 2 : - Máu cục bám bề mặt
- Đám tiểu cầu, fibrin màu trắng bám trên bề mặt.
Có nhiều máu cục đen bám ở thực quản và dạ dày.
Độ 3 : - Có tổn thơng nh giÃn tĩnh mạch TQ nhng không
còn chảy máu nữa.

2.4. Tổn thơng phối hợp :
- GiÃn TMTQ + loét ĐTT : 10% xơ gan có loét D D-TT. Do
vậy phải xác định chảy máu ở vị trí nào.
- GiÃn TMTQ + HC. Mallory-Weiss : Do nôn và rách niêm
mạc tâm vị gây chảy máu.
- Hội chứng Banti : Tỉ lệ nôn máu do giÃn TMTQ vỡ trong
hội chứng Banti khá cao

Chẩn đoán và chỉ định điều trị chảy máu
doTALTMC
I.Chẩn đoán xác định : Lâm sàng + Néi soi


1. Lâm sàng :
- Cơ năng : Nôn đột ngột, dữ dội, nôn ra máu tơi lẫn
thức ăn
- Toàn thân : Tuỳ thuộc vào mức độ mất máu thể hiện
tình trạng nhẹ, trung bình, nặng nhng thờng biểu hiện sốc
mất máu :
+ Vật vÃ, xanh, và mồ hôi
+ Mạch nhanh > 100l/f
+ HATMTW
Nếu giai đoạn xơ gan đến muộn sẽ biểu hiện tình
trạng hôn mê hay hôn mê gan.
- Thực thể :
+ Nôn máu, ỉa phân đen
+ Bung : Ascite
+ Tuần hoàn bàng hệ
+ Lách to
+ Gan xơ teo

2. Cận lâm sàng :
- Xét nghiệm máu :
. Hồng cầu, Hb 
. HÐmatocrite 
. UreÐ huyÕt cao
- Néi soi :
. Soi TQ-Đ-TT cấp cứu (chỉ định, kỹ thuật, đánh
giá tổn thơng, mức độ chảy máu, các thơng tổn kèm theo).
chảy máu thể hiện nh sau :
+ Vết dát màu đỏ (Macules rouges)
+ Những vết hằn đỏ (Zebruis rouges)
+ Chấm đỏ lan táa (Taches rouges diffuses)
Pascal chia ra 4 ®é gi·n nh sau :


+ Độ 1 : Búi giÃn < 5mm là tĩnh mạch chạy dọc có
khoảng trống, ít chảy máu < 10%.
+ §é 2 : Bói tÜnh m¹ch > 5mm cã khi to bè giữa các chuỗi
dọc có vài chuỗi nằm ngang.
+ Độ 3 : Búi tĩnh mạch giÃn to, thành đám không còn
khoảng trống.
+ Độ 4 : Nhiều búi giÃn thành chùm, không còn khoảng
trống chiếm hết toàn bộ thực quản.
- GiÃn tĩnh mạch phình vị lớn : 63 - 70% có giÃn tĩnh
mạch phình vị lớn kèm theo dễ chảy máu.
- Viêm thực quản trào ngợc : tổn thơng thờng gặp trong
TALTMC kèm theo với giÃn tĩnh mạch thực quản là những
quầng nhỏ (Macule Erythemateurs) phẳng, hình bầu dục. Có
thể chảy máu do viêm mà không vỡ búi tĩnh mạch thực quản.
- Siêu âm : Xác định chẩn đoán TALTMC đánh giá mức

độ tiến triển. Đặc biệt siêu âm Doppler màu. Khi có các dấu
hiệu sau :
+ Tĩnh mạch cửa giÃn > 13mm
+ Tồn tại phân lu cửa chủ (TM vành vị với hớng chảy về
TM đơn hay mổ lại TM rốn)
+ Dịch trong ổ bụng, lách to, gan xơ
Các phơng pháp :
. Chụp thực quản
. Chụp hệ thống tĩnh mạch cửa
. Chụp chọn lọc mạch thân tạng
ít đợc sử dụng trong cấp cứu chảy máu
2. Phân biệt :
- Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng
- Cháy máu do viêm dạ dày - tá tràng
- Chảy máu do u dạ dày
- Hội chứng Mallory - Weiss
- Chảy máu đờng mật
3 . Mức độ chảy máu : Nhẹ, trung bình và nặng


4. Mức độ xơ gan : Child-Pugh
- Chill A : Tiên lợng tốt
- Chill B : Có khả năng cầm máu
- Chill C : Tiên lợng tồi
Bảng phân loại Child - Pugh (theo P. Calès)
Điểm số

1

2

3

NÃo - gan

0

nhẹ

Trung bình

Cổ chớng

0

ít

nhiều

Bilirubin (Mmol/l)

< 35

35 - 50

> 50

Albumin m¸u (g/l)

> 35

28 - 35

< 28

TØ lƯ prothrombin

> 54

44 - 54

< 44

TriƯu chøng

T¬ng øng víi

Child A : 5 - 6 ®iĨm
Child B : 7 - 9 điểm
Child C : 10 - 15 điểm

4 Chỉ định điều trị
1. Các phơng pháp không mổ:
. Dùng thuốc:
- Ngoài c¸c biƯn ph¸p håi søc tÝch cùc : Trun m¸u, thở
Ôxy, lợi tiểu... Trong thời kỳ đang còn chảy máu ngời ta còn có
thể dùng các thuốc nhằm làm giảm áp lực hệ cửa, hoặc trực
tiếp u tiên tác dụng giảm áp lực ở các tĩnh mạch thực quản.
+ Tính chÊt th sau tun yªn (Vasopressin :
glandutrine, pitutrine...) víi liỊu 0,4 đv/kg/ngày pha với 200ml

huyết thanh ngọt, truyền tĩnh mạch nhanh trong 30 phút, có
thể dùng nhiều đợt.
+ Bloquant tác dụng u tiên giảm áp lực tĩnh mạch thực
quản khi mạch giảm xuống còn bằng 75% nhịp mạch trớc khi
dùng thuốc thì dừng lại.


+ Sandostatin, có tác dụng tốt để giảm áp lực tÜnh m¹ch
chđ víi liỊu 250mg/giê trong 48 giê liỊn, nhng giá thành quá
đắt.
.2. Biện pháp cơ học
- Chèn bóng Sengstaken-Blackmore đối với các búi giÃn
tim mạch thực quản.
+ Bóng dạ dày : 150cm3 có tác dụng cố định.
+ Bóng thực quản : 60cm3 có tác dụng chèn thực quản
để cầm m¸u.
a) Sonde Sengstaken- Blackmore
b) Sonde Linton- Nachlas
Chó ý thêi gian xì hơi tránh gây hoại tử thực quản.
- Bóng Linton- Nachlas : có một bóng ở dạ dày đợc giữ
tăng ¸p lùc kÐo 1kg cã t¸c dơng cÊm m¸u ®èi với búi dÃn tĩnh
mạch ở dới tâm vị vỡ.
- Kiểm tra hiệu quả cầm máu bằng sonde dạ dày.
3. Các can thiệp qua nôi soi.
. Tiến hành các kỹ thuật cầm máu tạm thời (tiêm xơ, thắt búi
tĩnh mạch).
Các thủ thuật cầm máu qua nội soi
- Đốt điện (Electro Coagulation)
- Lazer (La photo coagulation par lazer)
- Tiêm xơ (Sclerosant) :

+ 1939 : Crofoor và Frenken tiêm xơ dẫn tĩnh
mạch thực quản (DTMTQ)
+ 1985 : Saehendra tiêm xơ ổ loét dạ dày - tá
tràng (DD-TT)
- Thắt búi tĩnh mạch bằng vòng cao su (Ligation varices
oesophgienne : LVO) : G.V. Stiegmann thùc hiện năm 1988 với
các hình ảnh sau :
. Các can thiệp dựa vào các phơng tiện X- quang.


- Làm tắc tĩnh mạch thực quản dÃn vỡ bằng các chất liệu
đặc biệt đợc thực hiện dới màn huỳnh quang tăng sáng : gây
huyết khối tĩnh mạch vành vị hoặc làm tắc bằng Spongel.
- Làm Shunt giữa tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch cửa
gan trong gan nhờ có màn huỳnh quang tăng sáng, bằng cách
luồn cathéter vào tĩnh mạch cổ.
6-2. Các biện pháp phẫu thuật. Khi tình trạng bệnh
nhân ổn định .Không chỉ định trong cấp cứu
6-2-1. Các biện pháp can thiệp vào vùng chảy máu
+ Phẫu thuật Crile- Linton : Khâu tĩnh mạch thực quản,
kể cả tĩnh mạch vỡ và cha vỡ.
+ Phẫu thuật cắt dạ dày cực trên và 1/3 dới thực quản.
+ Phẫu thuật đặt ống Wosschule : gồm 5 mảnh kim loại
đợc xếp thành hình ống đặt vào trong lòng thực quản, phía
ngoài thực quản đợc thắt bằng 2 sợi Catgut để ép các tĩnh
mạch thực quản vỡ, khi Catgut tiêu đi các mảnh kim loại này sẽ
rời nhau và theo ống tiêu hoá ra ngoài kết hợp với mở thông dạ
dày.
6-2-2. Các phẫu thuật ngăn cách cửa chủ.
- Thắt tĩnh mạch vành vị nhánh phình vị lớn.

- Cắt ngang dạ dày rồi nối lại (Phẫu thuật Tanner).
- Cắt ngang lớp niêm mạc và dới niêm mạc của thực quản
(Phẫu thuật Xalker stelzne).
6-2-3. Phẫu thuật làm giảm dòng máu cung cấp cho hệ
cửa
- Thắt động mạch lách.
- Cắt lách.


- Thắt động mạch lách + thắt động mạch vành vị +
cắt bỏ toàn bộ bờ cong lớn dạ dày (cắt bỏ phần lớn các vùng có
cầu nối tắt động - tĩnh mạch).
6-2-4. Phẫu thuật phân lu cửa chủ.
- Phân lu trùc tiÕp :
* Nèi cưa chđ tËn - bªn hoặc bên - bên.
+ Có tác dụng giảm áp lực tĩnh mạch cửa tốt.
+ Dự phòng chảy máu tái phát tốt.
+ Hộ chứng nÃo - cửa chủ tăng.
- Phân lu gián tiếp :
+ Warren :

* Thắt tĩnh mạch vành vị môn vị và vị

mạc nối.
* Cắt đôi tĩnh mạch lách thắt đầu trong nối
đầu ngoài với

tĩnh mạch thận trái.

+ Nối tĩnh mạch MTTT - tĩnh mạch chủ dới. áp dụng các

trờng hợp nhiều dịch cổ chớng.
6-2-5. Các phẫu thuật kích thích vòng nối cửa - chủ.
Nguyên tắc : đa một tạng từ vị trí này đến vị trí khác,
gây dính và tạo tuần hàon nhân tạo.
Kỹ thuật :
- Cố định MNL vào cổ lách, thận (Phẫu thuật Talma)
- Đa lách lên lồng ngực (Phẫu thuật Nilander).
6-2- 6. Đông mạch hoá tÜnh m¹ch cưa trong gan kÌm nèi
cưa chđ
- Nèi cưa chủ tận bên.
- Nối động mạch lách hoặc động mạch vành vị vào
đầu tĩnh mạch cửa trong gan.
Mụch đích : Vấn đảm bảo dòng máu qua gan đồng thời
giảm áp lùc hƯ cưa.


Sơ đồ 5 : Một số dạng phân lu cửa - chủ đà áp
dụng :
6-2-7. Ghép gan:
Là biện pháp lý tởng nhất. Hiện taị chúng ta cha thể áp
dụng đợc
7. Kết luận:
Chảy máu do Taltmc
Chảy máu đờng mật
1. Đại cơng
Chảy máu đờng mật (CMĐM) là một bệnh lý đặc trng ở
Đông nam á nên còn gọi là CMĐM nhiệt đới. Đây là một bệnh lý
thờng gặp ở Việt Nam đặt ra những vấn đề khó khăn trong
chẩn đoán và điều trị. Rất hiếm gặp ở các nớc Âu, Mỹ v.v..
Sandblom phát hiện năm 1948.

Năm 1969 đợc nêu lên ở Triều Tiên.
Năm 1957 đợc phát hiện ở Việt Nam
2. Nguyên nhân và GPBL
2.1. Các nguyên nhân thờng gặp.
- Thông thờng giữa động mạch gan và ống mật trong gan.
- Thông thờng giữa động mạch cửa và ống mật trong gan
- Thông thờng giữa động mạch trên gan và ống mật trong gan
- Thông thờng giữa động mạch và ống mật gan trái.
- Viêm tắc tĩnh mạch cửa.
- Viêm đờng mật nhiễm khuẩn chảy máu.
Tất cả những nguyên nhân trên từ sỏi và giun đũa.
2.2. Các thơng tổn GPBL.
- Viêm đờng mật do giun đũa : 30- 60% trứng và xác giun
trong CMĐM
- áp xe đờng mật do giun.
- Viêm đờng mật do sái.
- LoÐt èng mËt chñ do dÉn lu Kehr.
- ¸p xe ®êng mËt do sái.


- Tụ máu dới bao, trong nhu mô gan.
- Viêm túi mật chảy máu.
- U gan.
- Chấn thơng gan.
- Phồng động mạch.
3. Chẩn đoán.
3.1. Lâm sàng.
Chảy máu đờng tiêu hoá trên.
Đau không thờng xuyên.
Vàng da

Bệnh lý về gan mật : GCOM, áp xe đờng mật....
3.2.Cân lâm sàng.
- Xét nghiệm : Bilirubin, VSS, US.
- Siêu âm.
- Nội soi DD-TT
- Chụp X- quang : Tele gan
Chụp động mạch gan
- Chụp đờng mật qua da.
- Scanner
4. Điều trị.
4.1. Nguyên tắc điều trị.
Hồi sức tích cực
Kháng sinh
Chỉ định phẫu thuật sớm khi xác định đợc nguyên nhân.
4.2. Các loại phẫu thuật.
- Mở OMC lấy sỏi, giun....và đặt Kehr
- Cắt túi mật : Viêm túi mật
- Thắt động mạch gan.
- Cắt gan