KẾ HOẠCH CHĂM sóc BỆNH NHÂN sỏi mật

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỎI MẬT
Ths.Bs Trần Quế Sơn
Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội
Khoa phẫu thuật gan mật – BV Việt Đức

Mục tiêu học tập
1. Phát hiện được các bệnh nhân có triệu chứng bệnh sỏi
mật,
2.

đặc

biệt

các

trường

hợp

cấp

cứu.

Biết lập kế hoạch chuẩn bị bệnh nhân mổ sỏi mật

3. Lập được kế hoạch và tổ chức thực hiện được kế hoạch
chăm sóc sau mổ sỏi mật, phát hiện được các biến chứng để
xử trí kịp thời.

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
BỆNH NHÂN SỎI MẬT
Ths.Bs Trần Quế Sơn
Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội
Khoa phẫu thuật gan mật – BV
Việt Đức


Mục tiêu học tập


Một số đặc điểm bệnh lý sỏi mật


Mục
tiêu
học
tập
GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT


Một số đặc điểm bệnh lý sỏi mật

–

Cơ chế tạo sỏi
•
•

–

Ở Âu Mĩ: chuyển hóa tạo sỏi Cholesterol
Ở Việt Nam: nhiễm trùng

Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
sỏi mật
 Lâm sàng: đau bụng, sốt, vàng da
 Cận lâm sàng:SÂ, CLVT, MRI, ERCP

–

Một số biến chứng thường gặp: Tùy thuộc vào
vị trí của sỏi



iờu tr ni khoa
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Điều chỉnh lại các rối loạn về chức năng gan,
đặc biệt chức năng tổng hợp Prothrombine (tiêm
vitamin K).
- Tẩy giun trớc mổ, dùng kháng sinh chống
nhiễm khuẩn đng mật.


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1/ LÊy sái qua ®êng néi soi sau khi làm ERCP và mở cơ
thắt qua nội soi (ES)

2/ Mở ống mật chủ, lấy sỏi, DL Kehr (NS, mổ mở):



3/ Nội soi tán sỏi đường mật, Kehr


IU TR NGOI KHOA
Những thủ thuật kết hợp với mở OMC, LS, dẫn l
u Kehr:
Mở cơ thắt Oddi qua tá tràng .
Nong cơ thắt Oddi
Nối đờng mật với đờng tiêu hoá
Cắt túi mật
Mở nhu mô gan lÊy sái
 Cã thĨ dÉn lu qua nhu m« gan sau khi mở nhu mô lấy sỏi để
rửa đờng mật sau mổ loại sỏi mật trong gan kết hợp.
C¾t gan


1/ Nối mật ruột, DL trong gan

2/ Mật ruột, đầu ruột dưới da

3/ Tạo hình cơ thắt Oddi
qua mở tá tràng


4/ Cắt thùy gan có sỏi

THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC TRƯỚC MỔ
 Trường hợp theo dõi để chẩn đốn
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ sỏi mật hoặc
chẩn đoán lâm sàng đã rõ, cần xác định vị trí của sỏi.
– Làm các xét nghiệm theo chỉ định.
– Chuẩn bị bệnh nhân làm các thủ thuật chẩn đoán.
o Nội soi tá tràng và chụp đường mật ngược dòng:
o Chụp đường mật qua da:
o Siêu âm gan mật
o CT scanner, MRI đường mật


 Trường hợp nghi ngờ có biến chứng của sỏi mật: Cần theo dõi sát bệnh
nhân nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời:

o Viêm phúc mạc: đau bụng, ấn đau, phản ứng
o Sốc nhiễm trùng: M nhanh, HA thấp, nổi vân tím
o Chảy máu đường mật: nơn máu, ỉa phân đen.


CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN MỔ MẬT
(Mổ theo kế hoạch-mổ phiên)
 Các chuẩn bị thường quy như trong phẫu thuật ổ bụng.
 Đánh giá tình trạng chức năng gan, đặc biệt chức năng đông

máu, nếu tỉ lệ Prothrombin < 40% phải điều trị vitamin K
cho tới khi trở lại bình thường.
 Đánh giá tình trạng chức năng thận: thử urê, creatonin máu

và niệu ... điều chỉnh các rối loạn nếu có.
 Đánh giá hội chứng huỷ hoại tế bào gan : Thử SGOT, SGPT
 Điều chỉnh rối loạn điện giải nếu có.
 Dùng kháng sinh theo chỉ định.


CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN MỔ CẤP CỨU
Các chuẩn bị như trong phẫu thuật cấp cứu
bụng, lưu ý đặt ống thông dạ dày hút để tránh
trào ngược dịch dạ dày lên phổi gây bỏng đường
hô hấp do axit, gây viêm phổi (hội chứng
Mendelson)
Thử các xét nghiệm như trên và điều chỉnh các
rối loạn nếu có.
Trong những trường hợp có biến chứng, tình
trạng bệnh nhân nặng, tỉ lệ tử vong cao cần giải
thích kỹ cho cho gia đình bệnh nhân biết.


CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SAU MỔ MẬT
Các chăm sóc sau mổ thường qui của phẫu thuật ổ
bụng:
o Phòng hồi tỉnh: Tụt lưỡi, tắc đờm rãi, trào ngược
o 24 giờ đầu: Nước tiểu, vết mổ, các dẫn lưu
o Những ngày sau: Nhiễm khuẩn(vết mổ, VPM), bục
thành bụng, gas, cắt chỉ vết mổ.

Các chăm sóc đặc biệt của phẫu thuật sỏi mật
o Ống dẫn lưu Kehr, Voeleker
o Ống dẫn lưu khác: dưới gan

 Mục đích:
o Dẫn lưu giảm áp lực đường mật tránh bục chỗ khâu đường
mật.
o Tiếp tục dẫn lưu dịch mật nhiễm khuẩn.
o Chụp kiểm tra đường mật sau mổ.
o Điều trị sỏi sót (nếu có) qua Kehr và đường hầm của Kehr.
 Ngun tắc dẫn lưu: Kín, vơ trùng, một chiều, dịch chảy ra
được theo ngun tắc bình thơng nhau, do vậy lọ đựng phải
ln thấp hơn vị trí nằm của bệnh nhân để tránh trào ngược
dịch từ lọ vào đường mật.
 Cố định : Do ống Kehr thường để lâu (> 7 ngày)


THEO DÕI
 Hàng ngày, ghi hồ sơ: số lượng, màu sắc và tính chất dịch chảy

ra. (Bình thường 400-500 ml, những ngày sau ra ít hơn, dịch mật
có mầu xanh hoặc vàng trong, để khơng lắng cặn, khơng có máu.
nếu dịch ra ít hoặc khơng ra phải kiểm tra xem có bị tắc Kehr? )
 Nếu Kehr ra nhiều, bệnh nhân có nguy cơ bị mất nước và điện

giải, nguyên nhân có thể do tắc nghẽn đường mật hay do viêm
nhiễm tăng xuất tiết.
 Dịch mật rò theo chân ống Kehr → thơng thương bất thường của

đường mật ra ngồi đường mật. Trong những ngày đầu sau mổ
có nguy cơ viêm phúc mạc cần cho bệnh nhân nằm đầu thấp
ngay, và báo cho bác sĩ

THEO DÕI
 Ống dẫn lưu ổ bụng: dưới gan: số lượng dich, màu sắc

o Bình thường: dịch hồng nhạt, ít dần sau 24-72 giờ sau
mổ
o Bất thường:
– Dịch mật: màu xanh
– Dịch máu cục, nóng nhiều >50-100ml/j sau mổ


BƠM KEHR
Găng tay vô trùng, pince, gạc, cồn 70*C,NaCl 9‰ vô
trùng, bơm tiêm, khay quả đậu.
 Kỹ thuật: Tháo chỗ nối Kehr với ống nối, sát trùng hai đầu, bơm
dung dịch NaCl 9o/oo đến khi hết số lượng dịch cần bơm theo
chỉ định, nối lại hai ống, sát trùng chỗ nối rồi quấn băng vô
trùng xung quanh. Ghi nhận xét các thao tác vào hồ sơ.
 Bơm thông Kehr: khi Kehr tắc, dùng bơm tiêm loại 20 ml bơm 20
ml NaCl 9o/oo từ từ nhẹ tay vào Kehr để thông lịng ống, nếu
thấy nặng tay thì hút ra, khơng cố bơm tiếp.
 Bơm rửa Kehr: dùng bơm tiêm loại 20 ml bơm 20 ml NaCl 9o/oo
nhiều lần để làm sạch đường mật, hay để cầm máu trong
trường hợp chảy máu đường mật (khi đó dung dịch bơm rửa
nóng 40oC)
 Dụng cụ:


CHỤP ĐƯỜNG MẬT QUA KEHR

Dụng cụ: như bơm thông Kehr và thuốc cản quang.
Kỹ thuật tương tự bơm rửa. Chú ý khơng được bơm
hơi vào đường mạt vì gây hình ảnh giả sỏi. Nếu
phim chưa đạt yêu cầu cần chụp lại ngay. Sau chụp
mở Kehr cho thuốc chảy ra ngoài.