Tóm tắt kiến thức Ung thu trực tràng

Ung thu trực tràng

I. Hành chính
1. Tên môn học: Ngoại bệnh lý
2. Tên tài liệu học tập: Ung th trực tràng
3. Bài giảng: Lý thuyết
4. Đối tợng: sinh viên năm thứ 6
5. Thời gan: 2 tiết
6. Địa điểm giảng: Giảng đờng
II.Mục tiêuhọc tập
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày đợc các yếu tố nguy cơ, cách phát hiện, chẩn
đoán sớm và cách phòng ngừa ung th trực tràng (UTTT).
2. Trình bày đợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và
tiêu chuẩn chẩn đoán xác định UTTT.
3. Trình bày đợc nguyên tắc, chỉ định và các phơng pháp
điều trị UTTT.
III.Nội dung
1. Mở đầu
Ung th trực tràng (UTTT) là loại ung th biểu mô tuyến nằm ở
bóng của trực tràng, là loại ung th thờng gặp của ống tiêu hoá,
đứng hàng thứ t sau ung th dạ dày, ung th đại tràng, ung th gan.
UTTT dễ chẩn đoán, nhng phần lớn đợc chẩn đoán ở giai
đoạn muộn do bệnh tiến triển âm thầm, do bệnh nhân
không chú ý tới các triệu chứng ban đầu và do thầy
thuốc dễ dàng chẩn đoán là trĩ, kiết lị mà bỏ qua
động tác thăm trực tràng. Những thăm khám đơn giản
nhng lại giúp chẩn đoán đợc hầu hết các trờng hỵp.


Điều trị UTTT chủ yếu là phẫu thuật. Trong vòng 20 năm

nay, phẫu thuật UTTT đà đạt đợc những tiến bộ rõ rệt, chỉ
định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày càng đợc mở rộng, tỉ lệ
tử vong và biến chứng sau mổ đà giảm rõ rệt (5-10%).
Việc phòng bệnh UTTT chủ yếu là phát hiện và điều trị các
bệnh lý tiền ung th ở trực tràng.
2. Dịch tễ học
UTTT là loại ung th thờng gặp của ống tiêu hoá, bệnh ít gặp
ở ngời trẻ dới 40 tuổi (2,5%), gặp nhiều ở tuổi 45 và tăng dần lên
theo lứa tuổi, bệnh gặp nhiều ở nam giới, tỉ lệ nam/nữ là 1,5.
Các yếu tố nguy cơ của UTTT bao gồm:
2.1. Các bệnh tiền ung th:
- Polyp trực tràng: nguy cơ ung th hoá tăng lên theo số lợng,
kích thớc, mức độ loạn sản và thể mô học của polyp, các
polyp dạng nhung mao có nguy cơ cao nhất.
- Bệnh viêm loét chảy máu đại trực tràng nguy cơ ung th hoá
là 25% sau 20 năm tiến triển của bệnh.
- Bệng crohn trực tràng: ít gặp ở Việt Nam.
2.2. Yếu tố di truyền: bệnh polyp đại tràng là bệnh di truyền,
có tỉ lệ ung th hoá tới 100%.
2.3. Yếu tố môi trờng:
- Chế độ ăn nhiều thịt và mỡ động vật làm tăng nguy cơ
UTTT.
- Ngợc lại, chế độ ăn nhiều ra lại làm giảm nguy cơ UTTT.
3. Giải phẫu bệnh
3.1. Đại thÓ:


- ThĨ u sïi: thĨ u sïi Ýt gỈp, khèi u sùi vào lòng trực tràng,
nhiều múi, chân rộng, thờng bị loét giữa u.
- Thể loét thâm nhiễm: là loại gặp nhiều nhất, loét có bờ

cao, thành đờng, đáy cứng và dễ chảy máu.
- Thể thâm nhiễm cứng: ít gặp.
3.2. Vi thĨ:
- Ung th biĨu m« tun: 97%
+ Ung th liên bào trụ biệt hoá: 80%
+ Ung th liên bào trụ biệt hoá vừa và ít biệt hoá: ít gặp
+ Ung th liên bào chế nhày: 15%
- Sacom: 3%
3.3. Phân chia giai đoạn ung th theo Dukes:
- Giai đoạn Dukes A: ung th cha vợt qua thành trực tràng.
- Giai đoạn Dukes B: ung th vợt qua thành trực tràng nhng
cha có di căn hạch.
- Giai đoạn Dukes C: UTTT đà di căn hạch.
- Giai đoạn Dukes D: UTTT đà di căn xa.
4. Chẩn đoán UTTT
4.1. Các hoàn cảnh phát hiện bệnh:
* Các triệu chứng lâm sàng:
- ỉa máu: ỉa máu tơi hoặc nhầy máu dễ nhầm với ỉa
máu do bệnh trĩ hoặc lị.
- Rối loạn tiêu hoá:
+ Hội chứng trực tràng: cảm giác đau tức ở hậu môn,
tiểu khung kèm theo mót rặn nhng không ra phân mà
chỉ có nhµy bät.


+ ỉa táo, lỏng hoặc xen kẽ giữa ỉa táo và lỏng.
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc
hình lòng máng.
* Các biến chứng gợi ý:
- Tắc ruột thấp.

- Rò trực tràng-bàng quang hoặc trực tràng âm đạo.
- Viêm phúc mạc toàn thể do thủng đại tràng trên khèi u.
- ¸p xe tiĨu khung quanh khèi u.
* TriƯu chứng toàn thân:
- Gầy, mệt mỏi, chán ăn, sốt kéo dài, thiếu máu mÃn
tính.
- Giai đoạn muộn: suy kiệt, di căn gan, phúc mạc,
phổi ...
* Thăm trực tràng: thăm trực tràng có thể phát hiện đợc hầu
hết các UTTT ở giai đoạn 9 - 10cm cách rìa hậu môn. Tổn thơng
ung th là pổ loét có thành cao, đáy cứng hoặc là u sùi, nhiều
múi, chân rộng và dễ chảy máu.
4.2. Các phơng tiện chẩn đoán xác định:
- Soi trực tràng ống cứng + sinh thiết:
+ Soi trực tràng: xác định hình ảnh đại thể của tổn
thơng, kể cả các tỉn th¬ng sím: u sïi, lt cøng.
+ Sinh thiÕt: sinh thiết bao giờ cũng đợc thực hiện qua
nội soi, phải lấy nhiều mảnh ở các vị trí khác nhau của
tổn thơng. Kết quả của sinh thiết giúp chẩn đoán xác
định UTTT về mô học.
- định lợng kháng nguyên ung th: ACE, CA 19-9: độ đặc
hiệu thấp, chủ yếu để tiên lợng và theo dõi sau mổ.


- Chụp cản quang đại - trực tràng:
+ Hình ảnh: hình khuyết nham nhở, hình chít hẹp
vặn vẹo, hình cắt cụt trực tràng.
+ Phát hiện các tổn thơng phối hợp ở đại tràng.
4.3. Các thăn dò đánh giá mức độ bệnh:
- Siêu âm qua soi trực tràng: xác định mức độ xâm lấn

thành trực tràng và di căn hạch khu vực.
- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá xâm lấn các tạng lân cận và
di căn hạch.
- Siêu âm bụng: là phơng pháp tốt nhất để phát hiện di căn
gan và xâm lấn niệu quản.
- Soi bàng quang: khi nghi ngờ UTTT xâm lấn bàng quang.
- Chụp phổi: tìm di căn phổi.
5. Điều trị
5.1. Điều trị triệt căn:
* Nguyên tắc:
- Cắt bỏ rộng rÃi đoạn trực tràng có u, vợt qua bê díi u ≥
2cm.
- LÊy bá réng tỉ chøc mỡ và nạo vét hạch.
* Các phơng pháp phẫu thuật:
- Cắt cụt trực tràng đờng bụng và tầng sinh môn.
+ Chỉ định: UTTT bờ dới cách rìa hậu môn < = 6cm.
+ Kỹ thuật: Cắt bỏ toàn bộ hậu môn, trực tràng, đại tràng
sigma + làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đầu trên đại tràng
sigma.
- Cắt đoạn trực trµng:


+ Chỉ định: UTTT bờ dới cách rìa hậu mộ < = 6cm.>
+ Kỹ thuật: với u cách rìa hậu môn > 10cm, sau khi cắt bỏ
đoạn trực tràng, đại tràng sigma, nối đại tràng và trực tràng đợc
thực hiện qua đờng mổ bụng. Đối với u cách rìa hậu mô 6 10cm, sau khi cắt đoạn trực tràng, việc nối đại-trực tràng hoặc
đại tràng ống hậu môn qua đờng mổ bụng hoặc qua đờng hậu
môn.
- Phẫu thuật Hartman: sau khi cắt đoạn trực tràng có u,
đầu dới trực tràng đợc khâu kín lại, đầu đại tràng sigma đợc đa ra ngoài hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái. Phẫu thuật thờng đợc chỉ định cho các trờng hợp tắc ruột hoặc bệnh nhân già

yếu.
5.2. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật
- Điều trị tia xạ trớc mổ và sau mổ để làm giảm tỷ lệ tái
phát tại chỗ. Điều trị tia xạ thờng đợc phối hợp điều trị
hoá chất.
- Điều trị hoá chất: phối hợp 5 FU với acide folic đà làm giảm
tái phát và kéo dài thời gian sống sau mổ đối với UTTT
giai đoạn Dukes B và C.
5.3. Điều trị tại chỗ:
- Chỉ định:
+ Mục đích điều trị triệt căn cho các UTTT < 3cm.
Dukes A rất biệt hoá, cách rìa hậu môn < 10cm.
+ Mục đích điều trị tạm thời đối với UTTT không cắt
bỏ đợc, đà di căn, u cách rìa < 10cm để tránh phải
làm hậu môn nhân tạo.
- Các phơng pháp:
+ Phá huỷ u: đốt điện, Laser, tia xạ.


+ Cắt u: qua hậu môn hoặc qua đờng tầng sinh môn.
5.4. Điều trị phẫu thuật tạm thời:
- Cắt đoạn trực tràng hoặc phẫu thuật Hartman: UTTT đÃ
di căn nhng còn khả năng cắt bỏ.
- Hậu môn nhân tạo đại tràng sigma: UTTT không còn khả
năng cắt bỏ hoặc đẻ xâm nhiễm cơ thắt.
6.Phát hiện sớm UTTT ở cộng đồng
UTTT giai đoạn sớm thờng không có biểu hiện lâm sàng.
Việc phát hiện bệnh ở giai đoạn này có ý nghĩa rất quan trọng
vì có thể chữa khỏi bệnh. Nhng làm thế nào để phát hiện UTTT
ở giai đoạn này.

Tầm soát bằng thử nghiệm tìm máu trong phân và soi trực
tràng, đại tràng sigma là phơng pháp đợc chấp nhận ở nhóm có
nguy cơ cao.
Tầm soát bằng các xét nghiệm này một cách có hệ thống
cho quần thể dân c không có nguy cơ cao thì cha đợc ủng hộ
vì tốn kém và hiệu quả thấp.
Hội Ung th quốc tế, Tổ chøc Y tÕ thÕ giíi, ViƯn Ung th qc
gia Mü khuyến cáo nên xét nghiệm tìm máu trong phân và thăm
trực tràng hàng năm cho lứa tuổi > 50, soi đại tràng sigma và
trực tràng 3 năm 1 lần cho các bệnh nhân riêng lẻ. Đối với những
ngời thuộc độ 1 với ngời bệnh, tầm soát bằng khám thực thể
hàng năm và tìm máu trong phân cho tuổi > 40 và kết hợp với
soi trực tràng, đại tràng sigma 3-6 năm một lần đợc đề xuất.
7. Phòng ngừa
Việc phát hiện, theo dõi và điều trị các bệnh tiền ung th
đại trực tràng có vai trò quan trọng trong phòng bệnh. Cắt polyp
trực tràng đà làm giảm tần suất ung th, ®èi víi bƯnh polyp ®¹i


tràng gia đình, cắt toàn bộ đại trực tràng hay cắt đại tràng và
theo dõi trực tràng có giá trị nh nhau.
Chế độ ăn có liên quan về dịch tễ học đối với ung th đại
trực tràng, nhng việc thay đổi chế độ ăn không làm giảm đợc
tần suất ung th, tuy nhiên cũng nên ăn chế độ ăn ít thịt, nhiều
rau.
Tài liệu tham khảo.
1.Bệnh học Ngoại khoa, Bộ môn Ngoại, Trờng Đại học Y Hà Nội, Nxb
Y học 2001.